Tratamiento del cáncer
Cirugía
Quimioterapia
Radioterapia
No se cura el cáncer
Búsqueda de nuevas estrategias que mejoren los resultados
Terapias dirigidas
Inmunoterapia
Agentes demetilantes Inhibidores de deacetilasas de histonas Inhibidores MAPK Inhibidores mTOR Inhibidores c-kit
El Sistema Inmune defiende al organismo frente a enfermedades infecciosas - Por virus - Por bacterias
El Sistema Inmune TAMBIEN está implicado en el desarrollo de tumores
- La inmunosupresión AUMENTA el riesgo de cáncer
- Se ha descrito regresiones espontáneas (melanoma, TGI, pulmón, mama)
- Infiltración linfocitaria en tumores
- Se han identificado/aislado Ag tumorales
- La incidencia de tumores aumenta con la edad INMUNOSENESCENCIA
1890 Coley: Remisiones en sarcomas asociadas a infecciones
bacterianas
1908 Ehrlich: Modelos animales de vacunación con antígenos
Inmunoterapia en cáncer
Sistema inmune y cáncer
II Mecanismos intrínsecos
Mecanismos extrínsecos
Daño en el DNA Inducción de mutaciones Activación de protooncogenes Inactivación de de genes supresores de tumores
Linfoma no Hodgkin
Edad: Envejecimiento
Exposición a sustancias químicas
Exposición a radiaciones
Factores de riesgo
Linfoma no Hodgkin
Edad: Envejecimiento
Exposición a sustancias químicas
Exposición a radiaciones
Infecciones
• Infecciones que transforman directamente linfocitos
Factores de riesgo
Linfoma no Hodgkin
Edad: Envejecimiento
Exposición a sustancias químicas
Exposición a radiaciones
Infecciones
• Infecciones que transforman directamente linfocitos
Factores de riesgo
SISTEMA INMUNITARIO
• Deficiencia del sistema inmune:
• Infecciones
• Alteraciones genéticas
• Estimulación crónica:
• Infecciones crónicas
• Enfermedades autoinmunes
Linfoma no Hodgkin
¿Factores de riesgo?
MUTACIONES:
• Mutaciones adquiridas
Radiación Químicos
Infecciones ¿?
Traslocación 14:18: SOBREEXRESIÓN BCL-2
Genes implicados en la modificación de la cromatina
Linfoma no Hodgkin
¿Factores de riesgo?
MUTACIONES:
• Mutaciones adquiridas
Radiación Químicos
Infecciones ¿?
Traslocación 14:18: SOBREEXRESIÓN BCL-2
Genes implicados en la modificación de la cromatina
Mutaciones en CREBP Inicio proceso linfoma
Linfoma no Hodgkin
¿Factores de riesgo?
MUTACIONES:
• Mutaciones adquiridas
Radiación Químicos
Infecciones ¿?
Traslocación 14:18: SOBREEXRESIÓN BCL-2
Genes implicados en la modificación de la cromatina
Mutaciones en CREBP Inicio proceso linfoma
Evita la vigilancia inmunológica
Aporta la respuesta • No depende del paciente • Vida corta
Anticuerpos Células efectoras
Inmunoterapia pasiva Inmunoterapia activa
Vacunas
Desarrollo de estrategias de inmunoterapia en cáncer
Induce respuesta endógena • Depende del paciente • Vida larga (memoria)
Inhibidores de los checkpoint
Anticuerpos anti-CTLA-4 y anti-PD1/anti-PDL estrategias muy prometedoras en cáncer
Inhibidores de los checkpoint
Inmunoterapia en cáncer
Inmunoterapia celular pasiva
Trasplante de médula ósea
Current Opinion in Immunology, Volume 27, 2014, 38
Células T modificadas genéticamente
CAR T Células T con TCR trasgénicos
Células T efectoras
LAK/CIK Células T antígeno específicas
1ª GENERACIÓN
Inmunoterapia celular pasiva
Células T con CAR
• Limitada expansión in vivo • Modesta actividad antitumoral • Excasa persistencia in vivo
Necesidad de SEÑALES DE COESTIMULACION
Cancer Letters 316 (2012) 1–5
Células T con CAR
Inmunoterapia celular pasiva
Incluye un dominio citoplasmático de una molécula de co-estimulación
• Aumenta la supervivencia de las células • Aumenta la producción de IL-2 • Aumenta la capacidad de lisar células diana
• CD28: Aumenta la resistencia a la supresión por Treg • 41BB:
Persisten más in vivo Tienen mas actividad citotóxica Llegan mejor al tumor
Cancer Letters 316 (2012) 1–5
Células T con CAR
Inmunoterapia celular pasiva
Incluyen dos dominios citoplasmáticos de moléculas de co-estimulación
• Disminuye umbral de activación • Aumenta la potencia • Aumentan los efectos adversos
Clinical & Translational Immunology (2014)
Clinical application of genetically modified T cells in cancer therapy Michael H Kershaw, Jennifer A Westwood, Clare Y Slaney1 and Phillip K Darcy
Inmunoterapia celular pasiva
Inmunoterapia celular pasiva
No Restricción MHC Se pueden usar frente a todo tipo de antígenos (glicolípidos, carbohidratos, proteínas) Muchos tumores disminuyen la expresión de MHC
Pueden reconocer proteínas intracelulares mutadas (AET)
¿Cómo podemos mejorar el efecto de los anticuerpos utilizados en pacientes con cáncer?
Hay pacientes que NO se benefician del tratamiento con anticuerpos monoclonales
¿Qué son los anticuerpos? ¿Cómo actúan?
Inmunoterapia pasiva con anticuerpos
Célula tumoral
FcR Célula dendrítica
3) Opsonización y presentación antigénica
Célula T
Anticuerpos monoclonales
1) Anti-proliferación 2) Citotoxicidad dependiente de complemento
Células NK
Monocitos
4) Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC)
FcR (CD16)
¿Cómo podemos mejorar el efecto de los anticuerpos
utilizados en pacientes con cáncer?
Administración de células efectoras junto con los anticuerpos monoclonales
Anticuerpos monoclonales
Transferencia adoptiva de linfocitos efectores autólogos expandidos in vitro (células LAK) junto con el anticuerpo monoclonal
En los pacientes con cáncer las poblaciones NK y CTL pueden estar disminuídas
En pacientes con LF también disminuida la actividad ADCC y más aún después del tratamiento con Rituximab
Inmunoterapia en linfoma folicular
Estudios demuestran la posible eficacia de la administracion combinada de IL-2 + Rituximab
Estudio piloto que demuestra mayor actividad ADCC tras combinación de rituximab, células LAK e IL-2 sistémica (Berdeja et al 2007)
(EUDRACT 2009-017829-19)
Ensayo clínico fase II controlado de inmunoterapia combinada con linfocitos efectores autólogos en pacientes con linfoma no Hodking folicular en tratamiento de mantenimiento con rituximab tras respuesta a primera línea de quimioterapia.
Anticuerpos monoclonales
Criterios de inclusión
Linfoma folicular CD20-positivo confirmado histológicamente de
grado 1, 2 ó 3
Estadio de Ann Arbor II, III o IV antes de recibir el tratamiento de
quimioterapia con R-CHOP.
Pacientes no tratados previamente. El tratamiento con R-CHOP de
inducción debe ser el de primera línea para los pacientes que sean
incluidos en el estudio.
El paciente debe de haber alcanzado una respuesta parcial o
completa al tratamiento de inducción.
Tratamiento de mantenimiento previsto con ciclos de rituximab
bimensuales
Inmunoterapia celular adoptiva
ENSAYO CLÍNICO (EUDRACT 2009-017829-19)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Rituximab
2 meses
Extracción PBL
Expansión in vitro con IL-2
Infusión células 5*108-9*109
Extracción PBL
Expansión in vitro con IL-2
Extracción PBL
Expansión in vitro con IL-2
Extracción PBL
Expansión in vitro con IL-2
Extracción PBL
Expansión in vitro con IL-2
Extracción PBL
Expansión in vitro con IL-2
Inmunoterapia celular adoptiva
ENSAYO CLÍNICO (EUDRACT 2009-017829-19)
¿Qué podemos decir hasta ahora?
• PRONTO para tener resultados clínicos
• Es posible expandir número adecuado de células LAK
• Ausencia de toxicidad asociada a la infusión
• Características de las células infundidas:
Células activadas
Fenotipo de células NK-T
Importante actividad citotóxica
Importante actividad ADCC
Situación actual
• 25 pacientes incluidos en el ensayo
19 han acabado el tratamiento
4 están en tratamiento
2 excluidos
Inmunoterapia celular adoptiva
ENSAYO CLÍNICO (EUDRACT 2009-017829-19)
El cultivo in vitro de PBL con IL-2 aumenta significativamente el porcentaje de citotoxicidad
p<0.05 p<0.05
p<0.05
% C
itoto
xici
dad
Línea celular
19.5%
39.5% 39.6%
21.1%
11.9%
1.5% 1,77%
33,9%
20,5% 23,2%
0
10
20
30
40
Rituximab LAK LAK+Rituximab LAK+Cetuximab
**
CRL-1596
% C
itoto
xici
dad
La capacidad citotóxica de las LAK aumenta cuando se combinan con Rituximab
Inmunoterapia celular adoptiva
ENSAYO CLÍNICO (EUDRACT 2009-017829-19)
Las vacunas son productos biológicos que inducen al sistema inmunitario del paciente a elaborar una respuesta inmune frente a
antígenos presentes e la vacuna
Inmunoterapia activa con vacunas puede ser un tratamiento COMPLEMENTARIO útil en cáncer
Vacunas
Inmunoterapia activa con vacunas
Las vacunas aprovechan dos propiedades del SI:
ESPECIFICIDAD
MEMORIA
Se pretende inducir en el individuo una respuesta inmune adaptativa SIN producirle un daño
Evitar la enfermedad
Bases inmunológicas de las vacunas
NO TIENEN LA ENFERMEDAD Previenen la enfermedad
Preventivas
Vacunas frente a virus Vacunas frente a bacterias
Vacunas para determinados tipos de cáncer
Terapéuticas
YA TIENEN LA ENFERMEDAD No previenen la enfermedad
Vacunas frente a microorganismos implicados en el desarrollo de tumores
Inmunoterapia activa con vacunas
MOMENTO IDÓNEO
Cuando el tumor primario haya sido erradicado tras cirugía, quimioterapia o radioterapia
< Carga tumoral > Posibilidad de éxito
NO son un tratamiento estándar
Tratamientos convencionales NO eficaces
¿Cuándo utilizar las vacunas?
1ª Generación Líneas celulares tumorales Células tumorales autólogas Vacunas de antígenos purificados Vacunas de células dendríticas
2ª Generación Células genéticamente modificadas Vacunas recombinantes
Inserción de genes en vectores
Preparación de la vacuna
Los genes se expresan en células de músculo esquelético o en adipocitos donde facilitan la respuesta inmune
Vacunas de DNA Vacunas celulares recombinantes
Obtención del tumor
Manipulación genética de las células
Irradiación de las células
Preparación de la vacuna
Inyección de la vacuna
Vacuna de líneas celulares Vacuna de células autólogas
Obtención de células tumorales
Preparación de la vacuna
Vacunas de células dendríticas
PBL
Células dendríticas
Células dendríticas pulsadas con antígenos
Obtención de células mononucleadas
Generación de células dendríticas
Pulsado con antígenos relevantes
Administración a los pacientes
Vacunas en cáncer
¿Qué estamos haciendo nosotros?
Vacunas de células dendríticas en tumores sólidos no hematológicos
Vacuna idiotípica en linfoma folicular
Vacuna idiotípica
Neoplasia hematológica actualmente incurable
Crecimiento lento
Curso indolente
Muy buena respuesta a radioterapia y quimioterapia
Recaídas frecuentes
Vacuna idiotípica en linfoma folicular
Las células del linfoma folicular expresan AET El idiotipo es el conjunto de determinantes antigénicos (idiotopos) contenidos en la inmunoglobulina expresada en la membrana de la célula tumoral (AET) Todas las células tumorales expresan el MISMO idiotipo Es diana del SI (Células CD4+, CD8+, B)
CITOPLASMA
Membrana Celular
s s s s
v v c c
v
c v
c s s s s
H L
Sitios de reconocimiento antigénico
¿Qué es el idiotipo?
Vacuna idiotípica en linfoma folicular
Kwak LW et al. N Engl J Med 1992: Respuesta inmune anti-Id tras vacunar a LF Bendandi M et al. Nat Med 1999: Respuesta molecular
Weng WK et al. JCO 2004: Asociación entre respuesta humoral y supervivencia libre de
enfermedad
¿Beneficio clínico? ¿Vale la pena vacunar?
¿Vacunar cambia la historia natural de la enfermedad?
¿Qué ha demostrado la vacuna idiotípica?
Vacuna idiotípica en linfoma folicular
Vacuna idiotípica en linfoma folicular
2 meses
QT
variable 1 mes
Id-KLH + GM-CSF (x5) Recuerdos (x5)
3 meses
2 años vacunando...
Si la vacuna no funciona > 50% recaerán a pesar de responder
50% recaídas
CHOP/CNOP ¿AutoTPH? ¿RT local?
Estudio no aleatorizado en LF en primera recaída comparando en cada paciente la 2ª RC con su 1ª RC
Controles de calidad
CDR3/bcl2 Citometría de flujo Histología
Fusión celular (hibridomas)
Cultivo a gran escala
Purificación + Conjugación a KLH
Suspensión celular
Selección hibridoma idéntico al tumor - ELISA - Secuenciación CDR3
Biopsia de ganglio linfático
+ PEG
SDS-PAGE
Producción de la vacuna mediante hibridomas
Vacuna idiotípica en linfoma folicular
1ª respuesta completa 2ª respuesta completa
Pacientes que no responden a la vacuna
Vacuna idiotípica en linfoma folicular
1ª respuesta completa 2ª respuesta completa
Pacientes que responden a la vacuna
Vacuna idiotípica en linfoma folicular
Inogés S, Rodríguez-Calvillo M, Zabalegui N, López-Díaz de Cerio A, Villanueva H, Soria E, Rodríguez-Caballero A, Pastor F, García-Muñoz R, Panizo C, Pérez-Calvo J, Rocha E, Orfao A, Bendandi M. Clinical benefit of idiotypic vaccination in follicular lymphoma. J Natl Cancer I 2006; 98(18): 1292-1301
Inogés S, López-Díaz de Cerio A, Zabalegui N, Soria E, Villanueva H, Panizo C, Rodriguez-Caballero A, Suarez L, Pastor F, Rodriguez-Calvillo M, Orfao A, Bendandi M. Prolonged idiotypic vaccination against follicular lymphoma. Leuk Lymphoma. 2009; 50 (47-53)
de Cerio AL, Inogés S, Ai WZ, Villanueva H, Pastor F, Soldevilla MM, Soria E, Bendandi M. Successful idiotypic vaccination following stem cell allotransplant in lymphoma. Leuk Lymphoma. 2013 Apr; 54 (4):881-4.
Los pacientes vacunados que responden a la vacuna consiguen beneficio clínico
En estos pacientes, la duración de la segunda respuesta completa es:
mayor que la duración de la primera respuesta completa
mayor que la esperada con QT sola
Vacuna idiotípica en linfoma folicular
Estrategias terapeúticas en linfoma
BiovaxID Imprime PGG CDX-301
KW-0761
Nivolumab
Ipilimumab
Urelumab
Pembrolizumab
Anti-LAG-3
CDX-1127
PF-05082566
NCT00840853 NCT01316146 NCT01192464 NCT01853631 NCT00586391 NCT02050347
NCT02051257 NCT02153580 NCT01865617 NCT00968760 NCT01497184 NCT01840566
Inmunoterapia
Aprovechar el efecto de determinados tratamientos que
se están utilizando actualmente como tratamiento estándar
sobre el sistema inmunológico
Combinación de distintas estrategias terapéuticas
Tratamientos convencionales: ¿Podemos mejorar los resultados?
Tratamientos experimentales: INMUNOTERAPIA Inductores de respuesta inmune Potenciadores de la respuesta inmune Inhibidores de la regulación Transferencia de células Anticuerpos
NO SI
Estrategias terapeúticas en cáncer
CUN Area de Terapia Celular (Dr. Prósper)
Dra. López Díaz de Cerio Margarita Legarrea Noemi Al Ghool
Departamento de Neurocirugía
Dr. Díez Valle Dra. Tejada Dr. Gállego
Departamento de Oncología
Dra. Santisteban Dr. Espinos Dr. Rodríguez Dr. Aramendía
Servicio de Hematología
Dr. Panizo
Departamento de Pediatría Dra. Patiño
CIMA
Fernando Pastor Marta Alonso Rubén Hernandez Sandra Hervás