AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DOS MÉTODOS DE INSTRUMENTAÇÃO ROTATÓRIA (SISTEMA K3 E
PROTAPER), ULTRA-SOM E MANUAL NA REMOÇÃO DE CORANTE ADERIDO ÀS PAREDES DE CANAIS RADICULARES COM ACHATAMENTO PROXIMAL.
ESTUDO “IN VITRO”
FFAABBIIAANNAA SSOOAARREESS GGRREECCCCAA
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Odontologia, área de Endodontia.
(Edição Revisada)
BAURU 2003
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DOS MÉTODOS DE INSTRUMENTAÇÃO ROTATÓRIA (SISTEMA K3 E
PROTAPER), ULTRA-SOM E MANUAL NA REMOÇÃO DE CORANTE ADERIDO ÀS PAREDES DE CANAIS RADICULARES COM ACHATAMENTO PROXIMAL.
ESTUDO “IN VITRO”.
FABIANA SOARES GRECCA
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Odontologia, área de Endodontia.
(Edição Revisada)
Orientador: Prof. Dr. Roberto Brandão Garcia
BAURU 2003
GRECCA, Fabiana Soares
G 799a Avaliação da eficácia dos métodos de instrumentação rotatória (Sistema K3 e Protaper), ultra-som e manual na remoção de corante aderido às paredes de canais radiculares com achatamento proximal. Estudo in vitro / Fabiana Soares Grecca. Bauru, 2003. 144p. : il.; 30 cm.
Tese. (Doutorado) –- Faculdade de Odontologia de Bauru. Universidade de São Paulo.. Orientador: Prof. Dr. Roberto Brandão Garcia
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação/tese, por processos fotocopiadores e outros meios eletrônicos. Assinatura: Data:
Data de aprovação pelo comitê de Ética em Pesquisa da FOB: 27 de novembro de 2002. Protocolo de pesquisa nº 22/02.
ii
DDAADDOOSS CCUURRRRIICCUULLAARREESS
FFAABBIIAANNAA SSOOAARREESS GGRREECCCCAA
Nascimento 22 de junho de 1970 Marília-SP 1988/1991: Curso de Odontologia – Faculdade de Odontologia de
Marília – UNIMAR – Marília – SP.
1994/1995: Curso de Pós-Graduação em Endodontia, em nível de
Especialização, na Associação Paulista de Cirurgiões
Dentistas – Regional de Bauru – Bauru – SP.
1994/1997: Professora Assistente da Disciplina de Endodontia da
Faculdade de Odontologia de Marília – UNIMAR –
Marília – SP.
1995/1998: Curso de Pós-Graduação em Endodontia, em nível de
Mestrado, na Faculdade de Odontologia de
Araraquara – UNESP – Araraquara – SP.
1998/2003: Professora Assistente da Disciplina de Clínica
Integrada da Faculdade de Odontologia de Marília –
UNIMAR – Marília – SP.
2000/2003: Curso de Pós-Graduação em Endodontia, em nível de
Doutorado, na Faculdade de Odontologia de Bauru –
USP – Bauru – SP.
iii
AAGGRRAADDEECCIIMMEENNTTOOSS EESSPPEECCIIAAIISS
AA DDEEUUSS
Dentro de nós existem talentos infinitos, e extraindo e aplicando esses
talentos, podemos ser gente. Nascemos todos com esse potencial. Deus ocultou
a genialidade dentro de cada ser humano, para que o homem pudesse se
realizar ao descobrir seus talentos com esforço próprio e utilizá-los em prol
dos seus semelhantes. Estou convicta, que a exemplo do apóstolo Paulo, eu
possa, afirmar no crepúsculo do exercício das minhas funções, que combati o
bom combate, seguindo fielmente os princípios éticos e morais que norteiam a
nossa nobre profissão. Que a luz divina continue a iluminar meu caminho.
Aos meus pais CCAARRMMEENN LLÉÉAA EE LLUUIIZZ SSÉÉRRGGIIOO, exemplos de amor e dedicação
aos filhos, pela presença e incentivos dados, fortalecendo-me para vencer
obstáculos para que o cansaço não me dominasse. E se consegui chegar a este
ideal, mais do que a todo mundo, devo a vocês.
Ao meu marido KKEERRAABBAANN
Quantas vezes foi imprescindível ficarmos distantes, porque a vontade e a
necessidade de aprender foram soberanas. Iniciei a luta por um ideal e não
podia parar porque precisávamos construir nosso castelo, e sabíamos que
aquelas despedidas serviriam para nos unir ainda mais. Quantas vezes foste
força, paciência e acalento? Juntos vencemos mais um desafio, e diante dos
próximos, estaremos ainda mais fortes, para enfrentá-los e vencê-los.
iv
Aos meus irmãos, LLUUIIZZ SSÉÉRRGGIIOO EE RROODDRRIIGGOO, com carinho e amizade, pelo
estímulo e auxílio, fundamentais na conquista de nossos objetivos.
A KKEELLLLYY EE SSÍÍLLVVIIAA, com carinho.
DDEEDDIICCOO EESSTTEE TTRRAABBAALLHHOO
Ao PPrrooff.. DDrr.. RROOBBEERRTTOO BBRRAANNDDÃÃOO GGAARRCCIIAA, pelas oportunidades
proporcionadas, pela competência, pelos ensinamentos e orientações seguras,
pelo exemplo de amizade, de dedicação e seriedade no trabalho, ensino e
pesquisas e pelos estímulos constantes para o desempenho de nossa função
docente,
MINHA ETERNA GRATIDÃO.
v
AAGGRRAADDEEÇÇOO AAIINNDDAA
À Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo –
FOB/USP, na pessoa da diretora PPRROOFFªª.. DDRRªª.. MMAARRIIAA FFIIDDEELLAA DDEE LLIIMMAA
NNAAVVAARRRROO e do vice-diretor PPRROOFF.. DDRR.. LLUUIIZZ FFEERRNNAANNDDOO PPEEGGOORRAARROO.
À Faculdade de Odontologia de Marília, na pessoa do DDRR.. MMÁÁRRCCIIOO
MMEESSQQUUIITTAA SSEERRVVAA, magnífico Reitor da UNIMAR – Universidade de Marília.
Ao PPRROOFF.. DDRR.. CCLLOOVVIISS MMOONNTTEEIIRROO BBRRAAMMAANNTTEE, pela brilhante coordenação
do Curso de Pós-Graduação em Endodontia, da Faculdade de Odontologia de
Bauru – USP.
Ao PPRROOFF.. DDRR.. AALLCCEEUU BBEERRBBEERRTT,, PPRROOFF.. DDRR.. IIVVAALLDDOO GGOOMMEESS DDEE MMOORRAAEESS
EE PPRROOFF.. DDRR.. NNOORRBBEERRTT BBEERRNNAARRDDIINNEELLLLII, docentes da Disciplina de
Endodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, pelo convívio e
acolhida durante o curso.
Ao PPRROOFF.. DDRR.. VVAALLDDIIRR GGOOUUVVEEIIAA GGAARRCCIIAA, Diretor da Faculdade de
Odontologia de Marília - UNIMAR, pelo incentivo e apoio.
A ttooddooss ooss pprrooffeessssoorreess ddaa FFaaccuullddaaddee ddee OOddoonnttoollooggiiaa ddee MMaarríílliiaa --
UUNNIIMMAARR,, em especial aos professores do Departamento de Clínica Integrada,
GGIILLBBEERRTTOO,, RREENNAATTAA,, SSÍÍLLVVIIAA EE SSÉÉRRGGIIOO, pelo estímulo, amizade,
compreensão e colaboração a mim dedicados.
vi
Aos CCoolleeggaass ddoo CCuurrssoo ddee PPóóss--GGrraadduuaaççããoo ddaa FFaaccuullddaaddee ddee OOddoonnttoollooggiiaa ddee
BBaauurruu –– UUSSPP, em especial, VVÂÂNNIIAA EE CCAARRLLOOSS, pela amizade e companheirismo
e, a LLUUCCIIAANNAA, pela ajuda na metodologia deste trabalho.
Aos FFUUNNCCIIOONNÁÁRRIIOOSS ddaa DDiisscciipplliinnaa ddee EEnnddooddoonnttiiaa ddaa FFaaccuullddaaddee ddee
OOddoonnttoollooggiiaa ddee BBaauurruu –– UUSSPP, pela atenção que me devotaram.
À SSUUEELLYY, pela ajuda na elaboração deste trabalho.
Aos meus tios MMAARRIIAA EE PPEEDDRROO EEDDUUAARRDDOO pela generosa acolhida nestes
anos de estudo.
As minhas colegas e amigas HHEELLOOÍÍSSAA EE AANNAA LLUUÍÍZZAA, pelo incentivo, apoio e
ajuda durante esta trajetória.
Ao me distanciar desta UUnniivveerrssiiddaaddee, deixo um abraço fraterno e a amizade
sincera, cultivada durante os anos de convívio. A vocês que contribuíram de
uma forma ou de outra, o meu eterno reconhecimento.
vii
SSUUMMÁÁRRIIOO LISTA DE FIGURAS ............................................................................................... viii
LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................................... x
LISTA DE TABELAS................................................................................................. xi
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS ....................................................... xii
RESUMO..................................................................................................................... xiii
1 - INTRODUÇÃO .................................................................................................. 02
2 - REVISÃO DE LITERATURA......................................................................... 10
3 - PROPOSIÇÃO .................................................................................................... 59
4 - MATERIAL E MÉTODOS .............................................................................. 61
4.1 - Métodos de instrumentação .......................................................................... 63
4.2 - Preparo para avaliação.................................................................................... 68
4.3 - Métodos de avaliação...................................................................................... 69
4.4 - Análise estatística .......................................................................................... 73
5 - RESULTADOS ................................................................................................... 76
5.1 - Avaliação qualitativa ........................................................................................ 76
5.2 - Avaliação quantitativa .................................................................................... 80
6 - DISCUSSÃO ...................................................................................................... 86
6.1 - Da Metodologia ................................................................................................. 86
6.2 - Dos Resultados............................................................................................... 103
7 - CONCLUSÃO .................................................................................................... 111
8 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................... 113
9 - ABSTRACT ....................................................................................................... 143
viii
LLIISSTTAA DDEE FFIIGGUURRAASS FIGURA 1 - Canal radicular sendo preenchido com corante tinta
nanquim ......................................................................................................62
FIGURA 2 - Micromotor elétrico para Endodontia EndoPlus...............................63
FIGURA 3 - Sistema Rotatório K 3............................................................................63
FIGURA 4 - Sistema Rotatório ProTaper.................................................................64
FIGURA 5 - Ultra-som ENAC ......................................................................................67
FIGURA 6 - Seccionamento longitudinal das raízes...............................................68
FIGURA 7 – Avaliação qualitativa global das hemissecções dos canais .............70
FIGURA 8 - Avaliação qualitativa da metade cervical dos canais........................71
FIGURA 9 - Avaliação qualitativa da metade apical dos canais...........................72
FIGURA 10a - Análise qualitativa dos canais do Grupo I..........................................77
FIGURA 10b - Análise qualitativa dos canais do Grupo II .......................................77
FIGURA 10c - Análise qualitativa dos canais do Grupo III .....................................78
ix
FIGURA 10d - Análise qualitativa dos canais do Grupo IV.......................................78
FIGURA 11a - Avaliação quantitativa das hemissecções do Grupo I (Sistema
K 3), área de remanescente de corante e área total do canal
radicular ....................................................................................................83
FIGURA 11b - Avaliação quantitativa das hemissecções do Grupo II
(Sistema ProTaper), área de remanescente de corante e área
total do canal radicular ..........................................................................83
FIGURA 11c - Avaliação quantitativa das hemissecções do Grupo III
(Oregon), área de remanescente de corante e área total do
canal radicular ..........................................................................................84
FIGURA 11d - Avaliação quantitativa das hemissecções do Grupo IV (Ultra-
som), área de remanescente de corante e área total do canal
radicular ....................................................................................................84
x
LLIISSTTAA DDEE GGRRÁÁFFIICCOOSS
Gráfico I – Avaliação qualitativa, postos médios relativos à remoção de
corante aderido às paredes dos canais radiculares ........................76
Gráfico II – Avaliação quantitativa, média, relativa à porcentagem obtida
da diferença da área total dos canais radiculares
instrumentados e da área específica de remanescente de
corante nas regiões não atingidas pelas técnicas de
instrumentação..........................................................................................81
xi
LLIISSTTAA DDEE TTAABBEELLAASS TABELA 1 - Freqüência, mediana e postos-médios da análise global para o
ordenamento dos canais segundo os grupos ......................................77
TABELA 2 - Freqüência, mediana e postos-médios do terço cervical para o
ordenamento dos canais segundo os grupos... ...................................78
TABELA 3 - Freqüência, mediana e postos-médios do terço apical para o
ordenamento dos canais segundo os grupos....... ...............................79
TABELA 4 - Média das áreas totais das paredes dos canais, do remanescente
de corante, em porcentagem segundo os grupos................................81
TABELA 5 - Freqüência, média e desvio-padrão da avaliação quantitativa
dos canais radiculares segundo os grupos .........................................82
xii
LLIISSTTAA DDEE AABBRREEVVIIAATTUURRAASS EE SSÍÍMMBBOOLLOOSS Ni-Ti níquel-titânio
ADA American Dental Association
CDC cemento-dentina-canal
NS Não significante
S Significante
nº número
% porcentagem oC graus Celsius
mm milímetros
rpm rotações por minuto
mL mililitros
mm2 milímetros ao quadrado
KHz kilohertz
D diâmetro
xiii
RREESSUUMMOO
O presente trabalho avaliou comparativamente a efetividade da
instrumentação rotatória, manual e ultrasônica. Foram utilizados 40 dentes
entre incisivos centrais, laterais e pré-molares inferiores permanentes
humanos, que apresentavam achatamento proximal bem definidos na porção
radicular. O conteúdo das cavidades pulpares foi removido e os canais
preenchidos com corante tinta nanquim vermelha. Os dentes foram
instrumentados por três métodos diferentes: mecânica rotatória, utilizando os
sistemas K3 e ProTaper, ultrasônica com técnica coroa-ápice e manual-
mecânico progressivo, coroa-ápice sem pressão apical. As raízes foram
seccionadas longitudinalmente no sentido vestíbulo-lingual. A análise qualitativa
da presença de corante remanescente aderido após o preparo biomecânico foi
realizada ordenando-se as hemissecções de forma crescente de quantidade de
corante através de três avaliações: nas paredes da metade cervical, na metade
apical e ao longo das paredes dos canais. A análise quantitativa foi realizada a
partir da digitalização das imagens das hemissecções e inseridas no programa
Sigma Scan, responsável pela mensuração da área total da cavidade pulpar
instrumentada e da área específica de remanescente de corante nas regiões
não atingidas pela instrumentação. A análise estatística da avaliação qualitativa
mostrou que em todos os grupos experimentais, as técnicas empregadas não
conseguiram a remoção total do corante das paredes; a avaliação global dos
canais radiculares mostrou não haver diferença estatística significante entre
os grupos estudados; a avaliação da metade cervical mostrou que o Sistema K3
não produziu bons resultados; e a metade apical do canal foi mais bem limpa
xiv
com o Sistema ProTaper. Na análise quantitativa, os resultados não mostraram
diferença estatisticamente significante entre os grupos.
11.. IINNTTRROODDUUÇÇÃÃOO
IInnttrroodduuççããoo 2
11.. IINNTTRROODDUUÇÇÃÃOO
O preparo mecânico dos canais radiculares é um aspecto
altamente significante na terapia endodôntica, porque envolve a remoção do
conteúdo da cavidade pulpar, propiciando a redução do número de
microorganismos presentes principalmente em dentes sem vitalidade pulpar e
com presença de lesão periapical, alargando e alisando, propiciando condições
para receber a obturação.
Como a anatomia do dente e, por conseqüência, a anatomia do
canal é importante durante o ato da instrumentação, a ação do instrumento e o
contato íntimo dele com as paredes do canal para excisá-la e modelá-la, fazem
com que o estudo para a criação de novas técnicas, métodos e instrumentos
sejam extremamente necessários, pois é nesta fase que demanda maior tempo
e maior aprimoramento do profissional.
Para se alcançar uma biomecânica cada vez mais eficiente, têm-se
proposto diferentes técnicas e métodos de instrumentação, associando-se a
estas, substâncias químicas que possam exercer uma ação desinfectante
durante a terapêutica endodôntica. Tal preparo foi por muitos anos realizado
manualmente, por meio de técnicas em que se utilizavam instrumentos de
calibres mais finos para os mais calibrosos, seqüencialmente, até a dilatação
apical, denominado de técnica clássica, que deixava o canal radicular com
formato cilíndrico (Coffae; Brilliant54, Walton232, Allison; Weber; Walton11).
Clem53, em 1969, idealizou uma técnica onde se realizava a instrumentação mais
conservadora em nível apical e com o uso de instrumentos mais calibrosos no
preparo dos terços cervical e médio, favorecendo a desinfecção e alargamento
do canal de forma cônica, demonstrando ser mais eficiente que as técnicas
IInnttrroodduuççããoo 3
clássicas, sendo preconizados por outros autores (Martin151, Schilder200,
Weine; Kelly; Lio 234, Mullaney171).
Este escalonamento, ou a necessidade de uma maior conicidade no
preparo do canal radicular é bem exposto nos princípios ditados por Schilder200
em 1974, em trabalho que se tornou clássico na literatura endodôntica,
introduzindo um novo conceito de preparo de canais radiculares e utilizando
duas palavras que o caracteriza Cleaning and Shaping, ou seja, limpando e
modelando o canal: - o preparo do canal radicular deve desenvolver um
afunilamento contínuo do acesso coronário ao ápice radicular; - o diâmetro da
secção transversal do preparo deve ser cada vez menor à medida que se
aproxima do ápice, e vice-versa; - o canal preparado deverá ser semelhante ao
canal original; - o forame deve ser mantido em sua posição espacial original e -
a abertura do forame deve ser mantida tão pequena quanto possível.
Passou-se a dar ênfase então, ao preparo dos terços cervical e
médio do canal por meio de instrumentos rotatórios, sendo que em 1978
Marshall e Pappin150 citam a técnica onde o preparo do canal radicular é
realizado iniciando-se na porção cervical e prosseguindo gradualmente ao ápice,
com o uso de instrumentos de maior para o de menor calibre e coadjuvados com
as fresas de Gates Glidden, apresentando as vantagens de um esvaziamento
progressivo do canal concomitante ao seu afunilamento; maior facilidade de
irrigação, diminuindo a possibilidade de extrusão de material necrótico à região
periapical e evitando a compactação de raspas de dentina. Mullaney171, em 1979
também preconizou a associação de fresas de Gates Glidden proporcionando
um desgaste uniforme e eficiente dos terços cervical e médio dos canais
radiculares.
IInnttrroodduuççããoo 4
Berbert et al.22 em 1989, baseado no preparo coroa-ápice,
descreveram uma técnica de instrumentação chamada de “Técnica de Oregon
Modificada”, onde se prepara os terços cervical e médio com limas manuais
mais calibrosas para menos calibrosas, trabalhando progressivamente e sem
pressão apical e uso de fresas de Gates Glidden, retornando aos instrumentos
manuais até que se atinja o comprimento de trabalho, realizando o degrau
apical e seguindo-se do escalonamento regressivo.
Estudos evidenciando a presença de microorganismos na
profundidade da massa dentinária (Ribeiro184) revelaram que, em dentes
infectados, a penetração bacteriana era variável de acordo com os terços
radiculares. No terço cervical as bactérias tomavam 77% da espessura total
dentinária, no terço médio 41,5%, enquanto no nível apical, a invasão bacteriana
foi detectada numa profundidade correspondente a 43% do volume total da
estrutura dentinária (Harran106). Esses métodos de instrumentação coroa-
ápice do canal radicular desgastam as suas paredes, promovendo um
esvaziamento progressivo, alargando-o adequadamente e diminuindo a
possibilidade de extrusão de restos necróticos e bactérias, para a região
periapical.
Trabalhos estão sendo realizados na procura da técnica de
preparo dos canais radiculares que mais se aproxime do ideal, buscando
facilitar e agilizar o alargamento destes, dando forma cônica e removendo todo
o conteúdo do seu interior. Aliado a este desenvolvimento técnico verificou-se
a necessidade do aprimoramento dos instrumentos endodônticos, no sentido de
aperfeiçoar as suas propriedades físicas e mecânicas, visando melhorar o seu
desempenho.
IInnttrroodduuççããoo 5
Nos últimos anos, tem se verificado um grande interesse na
automatização da instrumentação dos canais radiculares. Com a introdução do
ultra-som na Endodontia por Richman185, em 1957, e a partir de 1976 com
Martin152, que adaptou um aparelho sono-sinergístico para ser utilizado em
Endodontia, passou-se a estudar a sua eficiência na desinfecção do canal
radicular e remoção de dentina por meio de instrumentos endodônticos, que
incorporam energia ultra-sônica que se propaga ao longo destes (Richman185,
Martin et al. 157, Cunningham et al. 61, 62, 63, Martin; Cunninghan153, Cymermann;
Jerome; Moodnik 64, Martin; Cunninghan155, Martin; Cunninghan156, Barnett et
al. 18 , Goodman et al. 98, Pedicord; El Deeb; Messer176, Reynolds et al.183, Kiely;
Montgomery121, Sjögren; Sundqvist208, Esberard et al. 75, 76). Alguns autores
afirmam que a técnica de instrumentação com ultra-som é superior a manual
(Cunningham; Martin61, Cunningham; Martin; Forrest 62, Costa et al. 57, 58,
Stamos et al.211), outros, porém, demonstram a persistência de paredes
recobertas com resíduos dentinários (Scheibe et al. 199, Cymerman; Jerome;
Moodnik64).
As limas manuais fabricadas em liga de aço inoxidável são
consideradas, ainda, como os instrumentos mais utilizados no mundo, e esses
são muitas vezes insubstituíveis, pois oferecem boa resistência à fratura, não
oxidam, são pré-curvavéis e relativamente rígidos, permitindo sua utilização na
ultrapassagem, exploração e cateterismo de canais radiculares atresiados.
Porém, a tentativa de utilizar instrumentos endodônticos confeccionados em
aço inoxidável e movidos a motor, não atingiram o êxito esperado, tendo esse
objetivo tornado uma realidade em 1988, quando Walia; Brantley, Gerstein227
preconizaram a utilização de uma nova liga metálica, de níquel e titânio, para a
fabricação de instrumentos endodônticos manuais e rotatórios, como uma
IInnttrroodduuççããoo 6
alternativa para substituir o aço inoxidável, pois apresenta uma flexibilidade
duas a três vezes superior às limas convencionais além de uma maior
resistência à fratura, diminuindo as dificuldades da instrumentação em canais
curvos, sem, contudo, comprometer os princípios que regem o sucesso da
terapia endodôntica (Camps; Pertot42, Berry et al. 24, Schrader; Ackermann;
Barbakow 201). No entanto, o seu elevado custo é um problema que dificulta a
utilização desses instrumentos.
A despeito das vantagens apresentadas pelos instrumentos de
níquel e titânio, surgiram sistemas rotatórios que constituem a terceira
geração no aprimoramento e simplificação da Endodontia e que empregam
materiais com características especiais que incorporam novos conceitos,
objetivando amenizar os problemas que ocorrem durante a limpeza e
modelagem do sistema de canais radiculares. Esses instrumentos se ajustam à
anatomia do canal, promovendo desgaste seletivo e conferindo alto grau de
segurança, bem como contribuindo para diminuir, de maneira eficiente, o tempo
de trabalho (Mc Spadden165, Haller et al. 105, Espósito; Cunninghan77, Glosson
et al. 92, Luiten et al. 140, Korzen123, Laurichesse125, Mc Spadden166, Tharuni;
Parameswaran; Sukumaram 219, Zmener; Banegas243, Kherlakian; Ferreira;
Zuolo 120, Lopes et al. 138, Tanaka de Castro; Bramante216, Thompson;
Dummer220, 221, Beeson et al. 20, Bertrand et al. 25, Blum et al. 28, Moraes;
Aragão; Heck 169).
Atualmente são encontrados diferentes sistemas rotatórios:
Sistema Quantec Série 2000 (Analytic Endodontics), Sistema Profile
(Dentsplay/Maillefer) Sistema Profile Série 29 (Dentsplay/Tulsa), Sistem
Pow-R (Moyco-Union Broach), Sistema GT (Dentsplay/Maillefer), Sistema
IInnttrroodduuççããoo 7
Lightspeed (Lightspeed), Sistema Hero 642 (Micro-Mega), Sistema K3 (SDS
Kerr), Sistema ProTaper (Dentsplay/Maillefer), entre outros.
Esses sistemas apresentam instrumentos que, quando comparados
com as limas estandardizadas, oferecem não só um aumento de conicidade por
milímetro de comprimento de sua parte ativa, da ponta para sua base, como
alterações na sua conformação. Esse detalhe tecnológico permite a realização
de um preparo cônico do canal radicular atresiado e curvo, constituindo-se num
dos mais revolucionários avanços da Endodontia atual. Ao serem introduzidos e
acionados a motor no interior do canal, girando 360º no sentido horário com
velocidade constante em direção coroa/ápice, irão promover a limpeza, levando
restos necróticos, orgânicos e raspas de dentina para a câmara pulpar,
determinando o alargamento dos 2/3 coronários e promovendo o chamado
desgaste anticurvatura, efetuando o escalonamento durante o preparo apical.
Contudo, é necessário analisar as conseqüências da utilização desses
instrumentos no que se refere à sua ação sobre as paredes do canal,
principalmente em seus terços cervical e médio.
Daí a importância dos estudos que comparam diferentes
instrumentos com relação ao desgaste de dentina. Na tentativa de diminuir o
índice de insucessos, que se devem não somente à presença de uma microbiota
resistente, mas também às dificuldades mecânicas em se modelar o canal,
novos ensaios vêm sendo realizados.
A avaliação da literatura demonstra resultados conflitantes entre
os métodos manual, mecânico e ultra-sônico, no que tange respeito à limpeza e
desinfecção dos canais radiculares. Considerando-se que, no tratamento de
dentes sem vitalidade pulpar e com reação periapical crônica, as bactérias
alojadas no sistema de canais radiculares, e, em sua maior porcentagem, na luz
IInnttrroodduuççããoo 8
do canal principal, desempenham um papel importante no desenvolvimento e
manutenção das lesões periapicais, requerendo atenção especial no controle e
na eliminação destas, sabendo-se que a eliminação dos microorganismos é
fundamental para o processo de reparo. Julgamos oportuno avaliar a ação das
diferentes métodos de instrumentação manual e automatizados na capacidade
de tocar as paredes de canais radiculares de dentes extraídos com
dificuldades anatômicas.
22.. RREEVVIISSÃÃOO DDAA LLIITTEERRAATTUURRAA
RReevviissããoo ddee LLiitteerraattuurraa
10
22.. RREEVVIISSÃÃOO DDEE LLIITTEERRAATTUURRAA
Hall104, em 1930, já considerava o esvaziamento cirúrgico do
canal radicular, como a primeira e verdadeira etapa a nos conduzir ao
sucesso do tratamento endodôntico. Preconizou executar o preparo
mecânico por fases, sendo o terço coronário o primeiro a ser preparado,
depois o terço médio e finalmente o apical, recomendando-o para os canais
amplos e retilíneos.
Grossman99, em 1956, relatou que independente do diâmetro
original do canal, o preparo biomecânico é o método mais eficaz de limpeza,
retificação e alisamento das superfícies dos canais radiculares. O autor
propôs alguns princípios para a instrumentação: os instrumentos mais finos
devem preceder os mais calibrosos; os canais radiculares devem ser sempre
dilatados ao máximo, sendo que a dilatação mínima para qualquer tipo de
canal deve corresponder ao instrumento de diâmetro n° 30. O autor sugere
o uso dos alargadores, e em canais atrésicos, recomenda o uso alternado de
limas e alargadores, dando início com o alargador.
Foi nessa década (1957), que surgiu a primeira citação do ultra-
som na Endodontia, quando Richman185 utilizou o aparelho Cavitron associado
a uma ponta denominada PR 30 para melhorar o preparo dos canais
radiculares, ressaltando sua notável capacidade de limpeza.
A preocupação com a extrusão de material séptico através do
forame apical durante a instrumentação, tanto com o uso de limas como de
alargadores, levou Chapman; Colle; Beagrie49 , em 1968, a sugerirem que
antes de iniciar a instrumentação, os canais devem estar o mais asséptico
possível.
RReevviissããoo ddee LLiitteerraattuurraa
11
Gutiérrez; Garcia100, em 1968, observaram a presença de áreas
não instrumentadas em incisivos e caninos inferiores, relacionando com as
áreas de prolongamentos vestibular e lingual destes canais ovalados, mesmo
quando estes eram preparados com instrumentos de maior diâmetro.
Através da técnica de instrumentação escalonada (Step-
Preparation), Clem53, em 1969, introduziu o escalonamento na fase de
instrumentação dos canais radiculares. O autor comenta que os
instrumentos de menor calibre têm maior facilidade em atingir a porção
apical acompanhando facilmente a curvatura, mas com deficiência na limpeza
do terço cervical, sendo que os de maior calibre não são flexíveis para
transpor curvaturas e, portanto, deveriam ser utilizados nos terços
cervical e médio.
Considerando os requisitos para preparo de canais curvos e
atrésicos, Weine et al. 235, em 1970, verificaram que a padronização dos
instrumentos, proposta pela Segunda Conferência Internacional de
Endodontia, em 1958, não preenchia as necessidades para o preparo destes
tipos de canais e preconizaram uma técnica denominada de instrumentação
incremental (Incremental Instrumentation). Nesta técnica, os autores
sugerem o corte de um milímetro da parte ativa dos instrumentos, sendo
útil nos casos em que existia dificuldade em atingir o comprimento real de
trabalho, com o instrumento imediatamente superior ao último utilizado. O
mesmo autor233, em 1972, propôs ainda a técnica de instrumentação
escalonada (Step-Preparation) para canais curvos, pôr proporcionar uma
dilatação mais segura; e a técnica de instrumentação de forma cônica (Flare
Preparation) para canais retos. Em ambas as técnicas, o autor preconizou o
recuo progressivo de instrumentos de maior diâmetro em direção a porção
cervical.
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12
Davis; Brayton; Goldman67, em 1972, verificaram que ao
contrário do que se imaginava, após o preparo de dentes de todos os grupos,
suas paredes não estavam convenientemente limpas e que partes
consideráveis do canal não eram devidamente instrumentadas, questionando
se a presença de restos necróticos teria repercussão no resultado final do
tratamento.
Os conceitos do preparo dos canais radiculares para que se
obtenha a limpeza e conformação adequada, preparando-o para uma
obturação hermética, foi proposto por Schilder200, em 1974. Os objetivos
mecânicos a serem considerados foram: o preparo deve desenvolver um
afunilamento contínuo do acesso coronário ao ápice radicular; o diâmetro da
secção transversal do preparo deve ser cada vez menor à medida que se
aproxima do ápice e vice-versa; a forma dada ao canal preparado deve ser
semelhante ao canal original; o forame deve ser mantido em sua posição
espacial original e sua abertura deve ser mantida tão pequena quanto
possível. Além dos objetivos mecânicos, o autor salientou os objetivos
biológicos: evitar empurrar material necrótico ou não além do forame apical
durante a instrumentação; executar o preparo biomecânico de canais
unitários em sessão única; criar espaço suficiente para a medicação
intracanal. A técnica para o preparo compreenderia o uso de limas e
alargadores utilizados alternadamente e não desrespeitando a seqüência de
calibres dos instrumentos; escalonamento do canal e uso de fresas de
Gates-Glidden para alargamento do terço cervical; realização de
recapitulação com instrumentos livres no canal, evitando a formação de
degraus e a compactação de raspas de dentina e favorecer a manutenção do
forame em sua posição original; além de uma irrigação abundante e a
substituição das limas com irregularidades.
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13
Ainda na década de 70, em 1974, surgiu a técnica de
instrumentação telescópica (Telescope Preparation), preconizada por
Martin151, onde se prepara uma cavidade circular ao nível apical do canal
radicular, que gradualmente desenvolve uma forma cônica até alcançar a
porção coronária. O terço cervical é preparado com limas mais calibrosas,
proporcionando um orifício amplo na entrada do canal radicular.
Associando a instrumentação manual e mecânica, Brilliant;
Christie35, em 1975, descreveram a técnica seriada de instrumentação
(Serialization) onde o canal era preparado em toda sua extensão, depois era
utilizado a fresa de Gates-Glidden nº 2 a uma distância de 5 milímetros
aquém do comprimento de trabalho, uma lima de maior calibre antecederia o
uso de uma segunda fresa de Gates nº 3 ou 4; e após, passava-se ao uso de 3
limas obedecendo uma ordem crescente de limas de maior calibre e
diminuindo em um milímetro a cada nova lima usada durante a
instrumentação, até alcançar o limite do preparo conseguido pelas brocas.
Nesse mesmo ano, Coffae; Brilliant54, avaliaram as técnicas de
instrumentação convencional e associadas às fresas de Gates-Glidden em 56
raízes mesiais de molares inferiores. Na técnica convencional o canal era
dilatado até a lima nº 30 ou 35. Na técnica seriada, o preparo apical era
realizado também até a lima nº 30 ou 35 e instrumentos mais calibrosos, até
a lima nº 60 trabalhavam no canal com recuo programado em 1 mm, e
finalizado pelo uso das Gates-Glidden nº 2 a uma profundidade de 15 a 17
mm, seguida da nº 3 a uma profundidade de 13 a 15 mm. As raízes foram
seccionadas a 1, 3 e 5 mm do ápice e analisadas em microscópio óptico. Os
resultados mostraram diferença estatística nos três níveis avaliados e que a
preparação seriada, foi mais eficiente na remoção de tecido pulpar no terço
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cervical, seguindo-se pelos terços médio e apical, porém quando houve a
presença de istmo, as duas técnicas equivaleram-se.
Jungmann; Uchin; Bucher117, em 1975, avaliaram os preparos de
canais radiculares obtidos com as limas tipo K em movimentos de limagem ou
alargamento e o uso da instrumentação mecânica auxiliado pelo Giromatic.
Foram realizadas secções transversais a 1.5, 3, 4, 5 e 6 mm do ápice
radicular e analisadas com o auxílio da microscopia óptica. Os resultados
mostraram que quanto mais afastado do ápice, mais irregular era o preparo,
sendo que, o movimento de alargamento conferiu melhor índice de
circularidade, enquanto que a instrumentação mecânica propiciou preparos
mais irregulares.
No mesmo ano, utilizando também o Giromatic, Klayman;
Brilliant122, avaliaram e compararam com a técnica seriada e uso de fresas
de Gates-Glidden, a capacidade de remoção de restos pulpares em 65
molares. Na técnica seriada, os canais eram previamente preparados até a
lima nº 30, passando-se então a usar fresas de Gates-Glidden nº 2 e 3,
terminando o degrau apical com a lima nº 40 e realizando o recuo de 0,5mm
a cada instrumento até a lima nº 70. Para o Giromatic a instrumentação
inicial foi realizada até a lima nº 30, empregando-se, então, o instrumento
40 em peça de mão convencional para o preparo dos terços cervical e médio,
e a seguir foi utilizado uma lima nº 40 no Giromatic para finalizar o preparo
apical. Terminado os preparos, as raízes foram seccionadas
transversalmente a 1, 3 e 5 mm do ápice e analisadas ao microscópio óptico.
Os resultados mostraram que o preparo dos canais auxiliado pelas fresas de
Gates-Glidden foi mais efetivo em remover restos teciduais nos terços
cervical, médio e apical do que o realizado com o Giromatic, porém nenhuma
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15
das duas técnicas foi capaz de remover tecido pulpar na área do istmo,
interligando os canais radiculares.
A limpeza das paredes dos canais de dentes unirradiculares
preparados com alargadores, limas tipo K, associação de ambos, limas
hedströem e alargadores Giromatic, usando água como solução irrigadora,
foi analisada por McCombe; Smith163, em 1975. Os resultados através da
microscopia eletrônica de varredura mostraram canais com camada residual
(smear layer) sobrepondo-se às suas paredes e detritos em toda sua
extensão, para qualquer instrumento utilizado.
Em um experimento semelhante, Mizrahi; Tucker; Seltzer168,
em 1975, verificaram através da microscopia eletrônica de varredura, que
as limas alternadas com alargadores foram as que produziram melhor
limpeza, porém incompleta, quando comparadas com o Giromatic Broach,
Giromatic hedströem, limas tipo k, alargadores, e limas hedströem.
Comparando in vivo a eficácia da instrumentação convencional
com a telescópica, Walton232, em 1976, utilizou noventa e um canais
radiculares que foram preparados pela instrumentação convencional com
limas tipo K em movimento de limagem e alargamento, e pela telescópica com
limas tipo K em movimento de limagem com preparo apical até a lima n° 25
ou 30 e escalonamento até o nº 60. Para ambas as técnicas, o terço cervical
foi preparado com as fresas de Gates-Glidden. Após a exodontia, os dentes
foram preparados para análise. Os resultados mostraram que a
instrumentação telescópica propiciou paredes mais lisas do que a
convencional, não havendo diferença nas características dos preparos
quando se empregou o movimento de limagem ou de alargamento, sendo que
os canais retos foram melhores preparados que os curvos.
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No ano seguinte, Littman135, avaliou a limpeza dos canais
radiculares preenchidos com corante radiopaco em noventa pré-molares
inferiores instrumentados por 3 diferentes técnicas: - seriada até o
instrumento de nº 50; - seriada até instrumento memória n° 35 e
escalonamento regressivo até nº 60, e Giromatic empregando-se
alargadores próprios de maneira seriada até o nº 50. Não foi utilizada
solução irrigadora. Os resultados mostraram que não houve diferença
estatística significante entre as técnicas, porém houve diferença entre os
operadores, ocorrendo, então, maior influência do operador do que a técnica
utilizada.
A Técnica da Universidade de Oregon foi proposta em 1978,
por Marshall; Pappin150, que se apresentava em quatro fases: a-) acesso
coronário; b-) acesso radicular, correspondente ao preparo dos terços
cervical e médio por meio de limas e brocas, que além da remoção de restos
necróticos da região, proporciona acesso a região apical; c-) preparo da
matriz apical, partindo-se de uma lima de maior diâmetro; d-) preparo do
batente apical.
Pensando na compactação de raspas de dentina no ápice
durante a instrumentação, Mullaney171, em 1979, preconizou a técnica
manual escalonada ápice-coroa (Step-Back enlargement) que consistia em
dilatar o canal radicular em toda sua extensão, intercalando uma lima de
menor calibre, entre os 3 instrumentos de maior calibre, que recuam em um
milímetro e o uso das fresas de Gates-Glidden n° 2 e 3, dando maior
divergência para oclusal.
A avaliação da influência de diferentes soluções irrigadoras
associadas às limas tipo K, alargadores e fresas de Gates-Glidden na
limpeza de canais radiculares foi feita por Rubin et al. 192, em 1979, em
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dentes anteriores e pré-molares. Os resultados obtidos pela microscopia
eletrônica de varredura mostraram que, independente da solução irrigadora
utilizada, a instrumentação foi o fator mais importante na limpeza dos
canais radiculares. As paredes mesial e distal dos canais apresentavam-se
sempre limpas, porém na porção apical, as paredes vestibular e lingual,
próxima à bifurcação dos canais, mostravam restos de tecido pulpar e pré-
dentina, em função de não haver atuação dos instrumentos nessas áreas.
Posteriormente, em 1984, Harran106, avaliou a qualidade de limpeza obtida
após a instrumentação dos canais radiculares, bem como o efeito da
irrigação. Os resultados demonstraram também, que o uso do soro
fisiológico como solução irrigadora e a aspiração simultânea não foram
suficientes para eliminar resíduos originados da instrumentação.
Constataram a presença de grandes quantidades de raspas de dentina,
restos de polpa desintegrada e elementos celulares do sangue,
principalmente ao nível do terço apical do canal radicular.
A persistência da camada residual (smear layer) após a
instrumentação dos canais radiculares é uma constante. Bolanos; Jensen30,
em 1980, comprovaram esse fato utilizando técnicas de instrumentação
escalonada e seriada, coadjuvadas com diferentes soluções irrigadoras e
análise através da microscopia eletrônica de varredura. A técnica
escalonada produziu limpeza superior, sendo estatisticamente significante,
porém, em todos os grupos foi encontrado smear layer sobre as paredes do
canal. Mais tarde, Cameron39, em 1982, avaliou a eficiência do ultra-som na
remoção dessa camada residual, verificando que a ultra-sonoenergização
potencializa a limpeza proporcionada pelo hipoclorito de sódio usado como
solução irrigadora.
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Martin et al. 157, em 1980, compararam a instrumentação
manual com o uso do ultra-som na remoção de dentina das paredes dos
canais radiculares. Secções de dentina de 4 mm de comprimento por 3 mm
de largura foram obtidas de dentes humanos extraídos, desidratadas e
pesadas antes e após a instrumentação. A instrumentação manual foi
realizada com lima tipo K nº 30 em movimentos de alargamento e limagem, e
na técnica do ultra-som o movimento foi de limagem pura com freqüência de
18 KHz, sendo a biomecânica realizada em 3 minutos para ambas as técnicas.
A porcentagem de peso perdida foi determinada e os resultados mostraram
que, a técnica com o uso do ultra-som removeu uma quantidade
significantemente maior de dentina. Nesse mesmo ano, Martin et al. 158,
realizaram experimento semelhante, onde os canais foram instrumentados
manualmente e ultra-sônicamente com limas diamantadas finas, diamantadas
grossas e limas tipo K nº 30, e os resultados mostraram que as limas
diamantadas foram mais efetivas que as tipo K, com exceção à lima
diamantada fina usada manualmente. Mostraram também que as limas
ativadas ultrassônicamente foram superiores à manual.
Weller; Brady; Bernier236, em 1980, compararam a capacidade
de limpeza das técnicas manual (telescópica), ultra-sônica (unidade Cavitron
adaptada a uma sonda lisa de aço inoxidável, atuando em toda extensão de
trabalho por 20 segundos) e a associação de ambas. Trinta blocos de resina,
simulando canais radiculares de pré-molares inferiores, tiveram seus canais
preenchidos com gelatina contendo radioisótopos. Após os preparos, a perda
da radioatividade foi medida, e nenhuma diferença significante foi
observada na limpeza dos canais preparados com instrumentos manuais ou
ultra-sônicos isoladamente. Porém, o uso do ultra-som após a
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19
instrumentação manual foi o método mais eficaz, com resultados
estatisticamente significantes.
Nesta mesma década, em 1982, Cameron40 reportou o uso do
ultra-som na limpeza dos canais, ressaltando sua capacidade de
debridamento. Trezentos canais radiculares foram preparados com o uso do
ultra-som Cavitron Model 700 II, irrigados com solução de hipoclorito de
sódio a 3%, obturados e proservados por 2 anos. O autor ressalta os
cuidados como uso do aparelho e solução irrigadora.
Avaliando a capacidade de limpeza em dentes humanos
extraídos, Cunninghan; Martin; Forrest62, em 1982, compararam as técnicas
de instrumentação manual convencional com limas tipo Kerr e o ultra-som
também com emprego das limas tipo Kerr nº 10 e 15, com tempo total de
trabalho de 3 minutos. Os canais radiculares foram instrumentados e
irrigados com solução de hipoclorito de sódio a 2,5%. Após o preparo, as
raízes foram seccionadas transversalmente e os cortes histológicos
avaliados através de microscopia óptica, aos níveis de 1, 3 e 5 mm do ápice
radicular. Os resultados mostraram que os canais radiculares
instrumentados com o ultra-som apresentaram-se significantemente mais
limpos em todos os terços analisados.
Também em 1982, Cunningham et al. 63, avaliaram a capacidade
do ultra-som e da técnica de instrumentação manual, em reduzir o número
do microorganismo Bacillus subtilis em canais radiculares de dentes
humanos, extraídos e contaminados. Durante o preparo biomecânico, os
canais foram irrigados com solução de hipoclorito de sódio ou soro
fisiológico. A análise das colônias bacterianas demonstrou que o ultra-som
propiciou uma redução mais acentuada que a instrumentação manual,
principalmente quando se utilizou o hipoclorito de sódio como solução
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20
irrigadora. Barnett et al. 18, em 1985, demonstraram resultados
semelhantes trabalhando em canais radiculares de dentes de cães
previamente contaminados por placa dentária e instrumentados pelas
técnicas manual, sônica e ultra-sônica. As soluções irrigadoras utilizadas
foram soro fisiológico ou solução de hipoclorito de sódio a 2,5%. Um cone de
papel estéril foi selado no interior do canal radicular. Após 7 dias, sob
condições assépticas, os cones foram recolhidos e conduzidos ao meio de
cultura em câmara anaeróbica e incubados por 48 a 72 horas. Não houve
diferença significante entre os grupos estudados, muito embora o
hipoclorito de sódio apresentou a tendência de possuir maior ação
antibacteriana.
Reafirmando a capacidade de limpeza do ultra-som,
Cunninghan; Martin61, 1982, fizeram uma análise comparativa da
instrumentação manual com limas tipo K e ultra-sônica, com as limas tipo
Kerr nº 10 e 15 em dentes humanos anteriores. A irrigação foi realizada com
solução de hipoclorito de sódio a 2,5%. Os resultados obtidos através da
microscopia eletrônica de varredura, demonstraram que os canais
instrumentados pelo ultra-som foram significantemente mais limpos, e a
camada de resíduos dentinários foi largamente reduzida, principalmente nos
níveis apical e médio. Em experimento semelhante no mesmo ano, Scheibe et
al. 199, utilizaram o aparelho Cavitron com a ponta PR 30 somente nos terços
cervical e médio, com uma lima tipo K n° 35 acoplada a esta e sendo ativado
por 5 minutos, e na técnica manual foi utilizada lima tipo K de diâmetro 15
até 35, e escalonamento dos terços cervical e médio, com limas hedströem e
utilizando soro fisiológico como solução irrigadora. Terminado o preparo
biomecânico, as raízes foram seccionadas nos terços cervical e médio, e
posteriormente seccionadas longitudinalmente, sendo que o terço apical foi
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21
descartado. O terço médio foi preparado para análise em microscópio ótico
e o terço cervical preparado para análise em microscopia eletrônica de
varredura. Os resultados mostraram que não houve diferença estatística
significante entre os dois métodos empregados no que concerne a limpeza,
sendo que a vantagem do ultra-som foi diminuir o tempo de trabalho. Os
autores observaram que, na presença das reentrâncias e bolsões, não houve
a possibilidade de ação dos instrumentos, permanecendo aí detritos.
Evitando empurrar material necrótico para o forame apical, foi
desenvolvida a técnica coroa-ápice (Step-Down) de instrumentação por
Goerig; Michelich; Schultz93, em 1982. Nesta técnica, as porções cervical e
média são preparadas inicialmente com auxílio das limas tipo Hedströem e
fresas de Gates-Glidden, e o preparo apical realizado pela técnica
escalonada ápice-coroa (Step-Back). Os autores descrevem as seguintes
vantagens: eliminação das interferências dentinárias favorecendo a
instrumentação apical e acesso mais reto; diminuição de extrusão de restos
necróticos para o forame; maior penetração do líquido irrigador e
manutenção do comprimento de trabalho.
E pensando no formato cônico dado aos canais radiculares,
Weine233, em 1982, propôs a técnica cônica reversa (Reversal Flaring), onde
o escalonamento é realizado antes de atingir a porção apical do canal
radicular com o uso das fresas de Gates-Glidden.
Para comparar a eficiência de limpeza das técnicas de
instrumentação manual telescópica e mecânica, com o Giromatic, Turek;
Langeland224, em 1982, utilizaram amostras in vivo e in vitro. Para a análise
in vivo foram utilizados 7 dentes para a técnica telescópica e 7 dentes para
o Giromatic. Na análise in vitro, 50 dentes extraídos foram utilizados,
sendo 25 para cada técnica. E num terceiro grupo, 6 dentes anteriores e
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22
pré-molares de macacos foram instrumentados com o Giromatic. Para a
análise dos restos de tecido pulpar e detritos, foi utilizada a microscopia de
luz. Os resultados mostraram que a técnica manual foi superior ao Giromatic
quanto à capacidade de limpeza, porém nenhuma das duas técnicas foi
totalmente efetiva nesta função.
Marcano; Martinez-Berná149, em 1983, discutindo sobre o
preparo dos canais radiculares, citam que este deve eliminar o substrato
orgânico e a dentina contaminada. Os autores descrevem alguns princípios
que devem ser seguidos durante o preparo: instrumental estéril e assepsia
do campo operatório; não modificar a posição do forame e mantê-lo o mais
constrito possível; o preparo deve ser realizado com o canal úmido pela
solução irrigadora; dar forma cônica ao canal radicular através da técnica
escalonada de instrumentação e uso de fresas de Gates-Glidden, e
movimentos que não empurrem restos de material para o periápice.
No mesmo ano, Fava81, 82 em 2 estudos realizou o pré-
escalonamento dos terços cervical e médio do canal, esvaziando-o, antes de
atingir o terço apical, sugerindo assim a técnica biescalonada de preparo do
canal radicular. A técnica consiste na utilização de instrumentos calibrosos
nos terços cervical e médio em movimento de limagem suave a
profundidades crescentes, até que se chegue ao terço médio, e depois a
desobstrução do terço apical.
A comparação da eficácia da instrumentação manual com limas
tipo Kerr e instrumentação ultra-sônica com aparelho Cavitron com ponta PR
30 e irrigação com soro fisiológico foi feita por Cymerman; Jerome;
Moodnik64, em 1983. Os autores demonstraram que ambas as técnicas
produziram uma superfície com irregularidades e com alguns detritos
teciduais, não havendo diferença na aparência do canal. Foram utilizados
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dentes unirradiculares humanos extraídos, sendo a análise realizada com
microscopia eletrônica de varredura. Os mesmos resultados foram vistos
por Tauber et al. 217, em 1983, porém os dentes instrumentados ultra-
sônicamente exibiam menos detrito que os instrumentados pela técnica
manual, sendo o terço médio o mais limpo.
Baker et al. 14, no mesmo ano, utilizando o microscópio
eletrônico de varredura, concluíram também que a instrumentação ultra-
sônica não foi mais efetiva que a manual. Eles analisaram comparativamente
a eficiência de limpeza, forma e alargamento dos canais radiculares de
dentes extraídos. Verificaram que nenhuma diferença estatística entre os
dois métodos foi observada nos terços cervical e médio do canal radicular,
sendo que a instrumentação manual produziu paredes mais limpas ao nível do
terço médio. A camada de resíduos dentinários permaneceu nas paredes dos
canais em ambas as técnicas.
Voltando a enfatizar o emprego do ultra-som em Endodontia
por ser um método eficiente na limpeza, preparo e desinfecção do canal
radicular, graças à maior eficiência dos instrumentos endo-sônicos, e
também no debridamento químico devido à ação ativadora que a vibração
ultra-sônica exerce sobre a profusa irrigação com hipoclorito de sódio,
Martin; Cunninghan155, em 1984, acrescentam ainda que, a extrusão de
raspas de dentina e tecido pulpar via forame apical, é menor, propiciando,
conseqüentemente uma menor incidência de dor pós-operatória, tratando-se
de uma técnica segura, fácil e rápida. Propriedade esta que Dietschi et al.
69, em 1984, puderam observar quando avaliaram em dentes extraídos, a
eficiência na remoção de detritos das paredes dentinárias e a forma final
obtida dos canais radiculares, às técnicas de instrumentação ultra-
sonoenergizada; recapitulação de Schilder; sua associação com o ultra-som e
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debridamento manual com instrumentação ultra-sônica. Os espécimes foram
analisados pela microscopia eletrônica de varredura e pode-se constatar que
a técnica de ultra-som limpou melhor a parede dos canais radiculares, muito
embora não respeitando a sua forma anatômica, ocorrendo o oposto com a
técnica manual.
A instrumentação escalonada manual com e sem o uso do
instrumento rotatório (broca de Largo) foi avaliada por Canzani et al. 43, em
1984, em canais radiculares preenchidos com corante. A quantidade de
corante removida das paredes foi avaliada e os resultados mostraram que a
associação com as brocas de Largo teve capacidade maior de limpeza do que
a instrumentação escalonada, principalmente nos terços coronários,
facilitando a penetração e ação das limas no terço apical e diminuindo o
tempo de trabalho.
Um novo aparelho mecânico, denominado Canal Finder, podendo
ser utilizado no preparo e obturação dos canais radiculares, foi idealizado
por Levy130, em 1984. O movimento realizado pelo instrumento é
longitudinal, de pequena amplitude, associado ao movimento de rotação livre
guiado pelas lâminas da lima utilizada. Segundo o autor, a instrumentação
transcorre sem a formação de degraus, desvios ou fratura dos
instrumentos, além da diminuição do tempo operatório e demonstrando
ainda, a seqüência operatória a ser utilizada. No ano seguinte, o autor131
descreve sucintamente o método de utilização desta instrumentação
mecânica baseado na experiência de dois anos e aborda detalhes técnicos no
uso do aparelho, evitando a ocorrência de acidentes e complicações e em
1986132, apresenta um estudo no qual descreve os princípios físicos,
características, formas e cinemática dos instrumentos Canal Finder
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utilizados durante o preparo dos canais radiculares, abordando ainda as
vantagens resultantes do seu emprego.
As propriedades do ultra-som utilizadas em Endodontia foram
avaliadas clinicamente por Stamos et al. 209, em 1985. Os autores utilizaram
no preparo de canais radiculares com limas tipo K e diamantadas,
conseguindo uma amplitude e afunilamento adequado à boa limpeza. Os
autores descreveram ainda a capacidade da lima ativada ultra-sônicamente
em encontrar o caminho em canais atresiados, na desobturação de condutos,
remoção de pinos protéticos e cones de prata.
No mesmo ano, Langeland; Liao; Pascon124, avaliaram
histologicamente as técnicas de instrumentação manual, sônica e ultra-
sônica na limpeza de canais radiculares in vitro e em dentes anteriores de
macacos in vivo. A instrumentação manual foi realizada com limas tipo K na
seqüência de 6 limas, com movimentos de alargamento e limagem
circunferencial. As instrumentações sônica e ultra-sônica foram realizadas
respectivamente com limas Endostar 5 nº 15 a 35 e Endosonic nº 15, 20 e
25, circunferencialmente. Todo o preparo foi coadjuvado com solução de
hipoclorito de sódio, enquanto que para a instrumentação sônica foi utilizada
a água. Os resultados mostraram que todas as técnicas limparam totalmente
os canais retos, e não limparam na totalidade os canais curvos ou
irregulares. Os autores concluíram que a anatomia dos canais foi fator
importante na obtenção da limpeza. Fato esse também observado por
Goodman et al. 98, em 1985, que analisaram raízes mesiais de 60 molares
inferiores instrumentados com limas tipo K nº 15, 20 e 25 e escalonamento
até nº 50, seguido do uso de fresas de Gates-Glidden nº 2 e 3 e também
pela associação da técnica escalonada a um espaçador digital (finger-
spreader) nº 15 energizado ultra-sônicamente, através de um aparelho
piezoelétrico por 3 minutos, no final da instrumentação. Os canais foram
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26
irrigados com hipoclorito de sódio 2,6%. Os resultados histológicos
mostraram que a limpeza da luz do canal na associação das técnicas, foi mais
efetiva ao nível de 1 e 3 mm aquém do ápice e em relação ao istmo.
A capacidade de remoção de detritos e camada de resíduos
dentinários foi avaliada por Garcia et al. 89, em 1985. Para tanto, trinta
dentes foram dividido e instrumentado pela técnica manual com limas tipo K
nº 10 até 30, pela técnica ultra-sônica com lima tipo K nº 10 energizada por
3 minutos, e pela técnica ultra-sônica usando lima tipo K nº 10 sem espiras.
A irrigação foi realizada com água destilada. Os resultados obtidos através
da análise da microscopia eletrônica de varredura, mostraram que, a camada
de resíduos dentinários e quantidade significante de detritos foram
observadas em todos os canais, exceto nos terços cervical e médio
preparados com ultra-som e instrumentos sem espiras.
Roane; Sabala; Duncanson186, em 1985, preconizaram o emprego
da técnica da força balanceada para minimizar ou até eliminar os acidentes
que possam ocorrer durante o preparo. Relacionam a magnitude da força
aplicada pelo instrumento ao controle do corte desejável nos casos de
curvatura. Quanto à cinemática do instrumento, recomendam a rotação em
sentido anti-horário. Para analisar a validade da técnica, utilizaram cálculos
matemáticos, análise dos dentes seccionados e radiografias. O estudo
culminou com a introdução de um novo desenho para as limas K, de secção
triangular e com guia de penetração embotado.
Discutindo sobre métodos automatizados empregados em
Endodontia, Luks141, em 1986, ressalta a importância dos instrumentos
manuais, uma vez que os métodos mecânicos não são capazes de substituir a
sensibilidade presente nos dedos polegar e indicador do operador.
Em trabalho comparando as técnicas manual e ultra-sônica em
molares inferiores, Pedicord; El Deeb; Messer176, em 1986, confirmam ser a
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técnica manual de execução mais rápida que a ultra-sônica, consumindo 8,1
minutos contra 11,2 minutos para a conclusão, e também conferindo melhor
forma ao canal radicular a nível cervical e médio.
Contrariando os resultados acima, Costa et al. 57, em 1986,
avaliaram qualitativamente o efeito do corte e limpeza do canal comparando
as técnicas manual e ultra-sônica. Quinze pré-molares superiores com raízes
divergentes foram utilizados, as raízes vestibulares foram instrumentadas
manualmente e as palatinas com o uso do ultra-som. Os canais foram
irrigados com líquido de Dakin alternado com Endo-PTC. A análise através do
microscópio eletrônico mostrou que a instrumentação ultra-sônica foi mais
efetiva que a manual, porém não produziu paredes lisas, planas ou isentas de
resíduos. Ao nível do terço apical, permaneceu resíduos dentinários em
ambas as técnicas, porém em menor quantidade para o ultra-som. E,
Esberard et al. 74, no mesmo ano, avaliaram histologicamente a lisura das
paredes dentinárias, presença de detritos e contorno do canal radicular em
dentes com canais amplos, preparados com instrumentos de nº 15 a 40, em
dentes com canais atrésicos preparados pela técnica escalonada tendo como
memória o nº 25 e escalonamento final com o nº 40. A instrumentação foi
realizada com o aparelho de ultra-som Profi-Endo, atuando com limas tipo K-
flex na mesma seqüência que as manuais e complementada pelas
diamantadas. A solução irrigadora empregada foi o tergentol. Os resultados
mostraram que o ultra-som utilizado em canais amplos, propiciou paredes
mais lisas do que quando utilizados em canais atrésicos, além de promover
maior dilatação que a técnica manual.
Avaliando histologicamente a eficácia de limpeza da técnica
manual e sua associação com ultra-som, Reader et al. 182, em 1986, utilizaram
80 raízes mesiais de molares inferiores. Os dentes foram instrumentados
pela técnica manual escalonada e pela associação da manual e de 1 ou 3
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28
minutos de ultra-som. A solução irrigadora empregada foi o hipoclorito de
sódio 2,62%. Os resultados mostraram não haver diferença estatística
entre as técnicas, porém a instrumentação escalonada seguida por 3 minutos
de ultra-som limpou mais istmos aos níveis dos cortes histológicos de 1 e 3
mm do ápice radicular.
Esberard73, em 1987, ressalta a importância do uso do ultra-
som em Endodontia, citando que a sua principal vantagem é permitir uma
melhor limpeza dos canais radiculares, removendo a camada de resíduos
dentinários e detritos que possam ficar retidos nas paredes durante a
instrumentação, além da irrigação copiosa e contínua que o aparelho
permite. O autor e colaboradores75, em outro trabalho avaliaram
histologicamente as instrumentações mecânica com o aparelho Racer e
ultra-sônica com os aparelhos Cavi-Endo e Profi-Endo utilizando limas tipo
K-flex, de nº 15 a 25 com 1 minuto de atuação, complementada pelas
diamantadas em raízes de primeiros pré-molares superiores humanos
extraídos. A análise mostrou que a técnica mecânica deixou as paredes
dentinárias mais regulares, porém a instrumentação ultra-sônica foi mais
efetiva quanto à capacidade de remover a camada de pré-dentina e
aumentar a dilatação dos canais radiculares.
Através da microscopia eletrônica de varredura, Ahmad; Pitt
Ford; Crum6, em 1987, compararam a eficiência de limpeza da
instrumentação manual e ultra-sônica, em dentes anteriores humanos
extraídos. As soluções irrigadoras utilizadas foram água destilada e
hipoclorito de sódio 2,5%. Os canais radiculares foram instrumentados com
limas Endosonic nº 15, 20 e 25 e limas diamantadas nº 25, 35 e 45 com 1
minuto de energização para cada instrumento. A instrumentação manual foi
realizada com limas tipo K usando pelo menos 6 limas de calibres
subseqüentes. Os resultados mostraram que houve uma pequena diferença
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29
na quantidade de detritos deixada pelas duas técnicas de instrumentação,
sendo em menor quantidade para o ultra-som. Quando se utilizou o
hipoclorito de sódio como solução irrigadora, uma melhor limpeza foi obtida,
independente da técnica utilizada. Os autores concluíram que o grau de
limpeza parece estar relacionado com o tipo de irrigante utilizado.
Stamos et al. 211, em 1987, avaliaram histologicamente a
capacidade de limpeza das técnicas de instrumentação manual clássica,
sônica com Endostar 5 e ultra-sônica com os aparelhos Enac e Cavi-Endo, em
canais radiculares de raízes mesiais de molares humanos extraídos. Durante
o preparo, os canais foram irrigados com solução de hipoclorito de sódio
2,5% ou água destilada. Os cortes histológicos foram realizados a 1 e 3 mm
do terço apical. Os resultados mostraram que o aparelho de ultra-som Cavi-
Endo apresentou maior capacidade de limpeza ao nível de 1mm, do que os
outros métodos. Porém ao nível de 3mm e istmos não houve diferença
estatística significante entre as técnicas, apesar do ultra-som associado à
solução de hipoclorito de sódio exibir uma porcentagem maior de limpeza.
No mesmo ano, Stamos et al. 210, apresentaram dois casos clínicos de
tratamento endodôntico realizado em sessão única, usando o ultra-som Cavi-
Endo associado ao hipoclorito de sódio a 2,6% como solução irrigadora. Os
autores concluíram que a cavitação, uma propriedade física do ultra-som,
cria numerosas ondas no interior das paredes dentinárias do canal radicular,
deslocando detritos e tecidos das paredes dentinárias do canal.
Comparando quatro diferentes métodos de instrumentação,
Reynolds et al. 183, em 1987, avaliaram histologicamente a capacidade de
limpeza em 80 raízes curvas de dentes humanos extraídos. As técnicas
utilizadas foram: manual associada às fresas de Gates-Glidden, sônica com
Endostar 5 e ultra-sônica com Cavi-Endo e um protótipo experimental
designado de PZ-KTec. Os dentes foram avaliados nos terços cervical,
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30
médio e apical quanto à presença de pré-dentina e detritos remanescentes,
porcentagem de paredes de canais lisos e porcentagem do aumento da área
no canal. Os resultados mostraram que a técnica manual associado às fresas
de Gates-Glidden foi mais eficiente do que a sônica e ultra-sônica.
Lim; McCabe; Johnson133, em 1987, avaliaram com auxílio da
microscopia eletrônica de varredura o preparo de canais radiculares através
da remoção da massa residual e detritos com aparelho sônico e ultra-sônico.
Molares superiores com curvatura foram divididos em 3 grupos sendo
realizado a técnica escalonada ápice-coroa (Step Back) de instrumentação
manual, o uso do ultra-som (ENAC OE-2) e do aparelho sônico (Micro Mega
Endo Sonic Air 3000), foi usado somente com limas tipo K de diâmetro 30
por 15 segundos na recapitulação. As raízes foram seccionadas e preparadas
para avaliação em microscópio de varredura e fotomicrografias dos terços
apical e médio foram realizadas e observadas por 3 avaliadores, seguindo
uma escala de 0 (nenhum detrito) a 3 (muito detrito). Os resultados
mostraram que, nenhuma técnica produziu canais totalmente limpos e que a
técnica sônica foi superior ao ultra-som. Constatou-se ainda, não haver
diferença entre os terços médios e apical em todas as técnicas estudadas.
Em 1988, Walia; Brantley; Gerstein227, preconizaram o uso da
liga de níquel e titânio (Nitinol) na fabricação de instrumentos endodônticos
e as compararam com as limas de aço inoxidável. Os autores concluíram que
estas apresentaram uma flexibilidade duas a três vezes maior do que as de
aço inoxidável, além de serem superiores em relação à resistência à fratura
quando em torção no sentido horário e anti-horário, sendo bastante úteis
em canais curvos.
Avaliando o poder antibacteriano do ultra-som frente aos
Staphylococcus epidermidis, Streptococcus faecalis e Bacillus sp, Cerqueira
et al. 47, em 1988, cultivaram-nos em meio de cultura B.H.I. e os
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31
transportaram para tubos capilares onde foram expostos a ultrasonificação
através de uma lima tipo Kerr nº 15 acoplada ao aparelho Profi-Endo por 1,
2, 3, 5 e 10 minutos. A seguir, as amostras foram transferidas para tubos
de ensaio contendo meio de cultura e mantidas a 37 ºC, onde sucessivas
leituras foram realizadas para verificação do crescimento bacteriano. Os
autores concluíram que a instrumentação ultra-sônica não foi totalmente
eficaz na eliminação de bactérias nos tempos propostos.
Baker et al. 15, em 1988, compararam a efetividade da
instrumentação manual e ultra-sônica através da microscopia eletrônica de
varredura em dentes humanos. Onze incisivos centrais superiores foram
instrumentados ultra-sônicamente com limas tipo K e diamantadas com
irrigação constante de hipoclorito de sódio 2,62%, outros onze incisivos
centrais superiores foram instrumentados manualmente com limas tipo K e
irrigados com hipoclorito de sódio a 2,62%. Os canais foram avaliados em
três níveis quantitativa e qualitativamente com base na presença de
detritos e camada residual (smear layer). Os resultados mostraram que aos
níveis apical e cervical do canal não houve diferença estatística entre as
duas técnicas, porém no terço médio a instrumentação manual produziu
paredes mais limpas que a ultra-sônica e a camada residual remanescente
estava presente nas paredes do canal em ambos os grupos.
Yamaguchi et al. 240, em 1988, avaliaram em canais curvos
simulados a capacidade de limpeza e conformação da instrumentação ultra-
sônica. Estes canais foram preenchidos com meio de contraste e
radiografias estandardizadas foram realizadas antes do preparo
biomecânico. O meio de contraste foi removido e o aparelho de ultra-som
ENAC foi utilizado com lima 10 U pré-curvada ou não por 4 minutos. Depois
uma lima 30 U pré-curvada foi utilizada. O meio de contraste foi colocado
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32
novamente no canal e novamente, radiografias estandardizadas foram
realizadas. As radiografias pré e pós-operatórias foram ampliadas 10 vezes
e o formato do canal após a instrumentação foi avaliado. Os resultados
mostraram que a instrumentação ultra-sônica promoveu um desgaste
irregular próximo ao ápice, sendo sugerido o pré-curvamento dos
instrumentos em canais curvos. Em uma segunda parte, dentes anteriores
extraídos foram instrumentados com o uso de duas diferentes técnicas:
manual e ultra-sônica. A instrumentação manual foi realizada com lima tipo K
até nº 60, com comprimento de trabalho de 0,5 a 1,0 mm aquém do ápice
radiográfico. Após a instrumentação os canais foram irrigados
alternadamente com hipoclorito de sódio 10% e água oxigenada 3%. A
instrumentação ultra-sônica foi realizada até o diâmetro 60 no comprimento
de trabalho. Os canais radiculares foram preparados para análise em
microscópio eletrônico de varredura para análise de remoção de detritos.
Com relação à limpeza, o ultra-som se comportou melhor que a técnica
manual. Os autores concluíram que o uso do ultra-som é um método aceitável
no uso da prática endodôntica.
Haikel; Allemann103, em 1988, avaliaram a efetividade de
limpeza e conformação promovida pelo preparo de canais radiculares com
curvatura através da instrumentação manual, empregando-se limas tipo K e
hedströem alternadamente; instrumentação sônica, empregando o MM 3000
com limas Rispisonic e Helisonic e com limas Shapersonic; instrumentação
mecânica empregando o Sistema Canal Finder. Os resultados através da
análise microscópica eletrônica de varredura dos terços cervical, médio e
apical não mostraram diferença estatisticamente significante entre os
grupos.
Bolanos et al.31, em 1988, compararam 4 métodos de
instrumentação de canais radiculares: o Endosonic Air 3000 com limas
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33
Rispisonic e limas Shaper; Giromatic com limas Rispi e a instrumentação
manual com limas K-Flex na capacidade de limpeza em dentes humanos
extraídos com a presença ou não de curvatura. Os dentes, após o preparo,
foram seccionados longitudinalmente e avaliados através da microscopia de
dissecção. Os resultados mostraram que o Endosonic Air 3000 com limas
Shaper apresentou menor quantidade de detritos no terço apical nos canais
com curvatura. O aparelho com as limas Rispisonic apresentou maior grau de
limpeza nos três terços em canais retos e no terço cervical dos canais com
curvatura.
Goldman et al. 95, em 1988, avaliaram através da microscopia
eletrônica de varredura e modelos de silicone dos canais, a limpeza e a
forma dada a estes, utilizando as técnicas escalonadas com limas tipo
hedströem no escalonamento; limas unifile; ultra-sônica com o aparelho
Endosonic. Os resultados microscópicos mostraram não haver diferença
estatística significante quanto à limpeza, porém, quando se avaliaram os
modelos de silicone, a técnica onde se empregou a lima hedströem
apresentou um afunilamento mais suave que as outras técnicas.
Já, Haidet et al. 102, em 1989, compararam as técnicas de
escalonamento ápice-coroa (Step-Back) e a sua associação com o ultra-som
na limpeza de canais radiculares de molares inferiores e chegaram a
conclusão que esta associação favorece a limpeza de regiões que a
instrumentação manual não atinge.
Walker; Del Rio228, em 1989, avaliaram histologicamente a
limpeza e planificação das paredes dos canais radiculares através do uso de
aparelhos sônicos e ultra-sônicos e comparados com a técnica manual. Canais
mesiais de 50 molares inferiores foram utilizados no experimento. O
preparo ultra-sônico foi realizado com os aparelhos Cavi-Endo e Enac, e o
sônico com MM 3000 e Endostar 5, tendo a água como solução irrigadora
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34
para todas as técnicas. Os resultados mostraram não haver diferença
estatística significante entre os grupos, sendo que, as técnicas avaliadas
foram inefetivas na planificação das paredes e na remoção de detritos de
tecido mole do canal principal, istmos entre canais, reentrâncias e deltas
encontrados no terço apical. Os autores, porém salientam a necessidade de
estudos com o uso do hipoclorito de sódio como solução irrigadora e
técnicas coroa-ápice de instrumentação.
Glaser et al.91, em 1989, avaliaram através da microscopia
eletrônica de varredura a limpeza em canais de molares através da
instrumentação sônica, ultra-sônica e manual. Os aparelhos utilizados foram
o Enac, EndoSonic Air MM 3000, Endostar 5 e Cavi Endo manuseados
conforme orientação do fabricante e a instrumentação manual utilizada foi
à técnica da força balanceada e escalonada ápice-coroa (Step-back). Os
espécimes foram avaliados aos níveis de 1, 3 e 5mm do ápice e os resultados
mostraram que a instrumentação manual foi melhor nos 3 níveis estudados.
Rodrigues; Biffi189, em 1989, avaliaram o efeito bactericida do
ultra-som Profi Endo em dentes extraídos com polpa necrótica e lesão
periapical, usando o hipoclorito de sódio 0,5% como solução irrigadora. Após
o preparo biomecânico, os espécimes foram preparados para análise
histológica e avaliados através da limpeza, remanescente pulpar, presença
de microorganismos no canal e dentina tubular. Os resultados mostraram
detritos e microorganismos na região apical e túbulos dentinários, e os
autores concluíram que esta presença estava mais relacionada com a
anatomia do canal que da técnica em si.
No ano seguinte, avaliando a capacidade de limpeza através da
microscopia eletrônica de varredura de três técnicas de instrumentação em
raízes distais de molares inferiores: manual seriada, ultra-sônica e Canal
Finder, Mandell; Machtou; Friedman147, demonstraram que nenhuma técnica
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35
foi capaz de remover por completo os detritos do interior do canal
radicular, permanecendo áreas recobertas por camada residual e sem
instrumentação.
Nair et al. 174, em 1990, mostraram a presença no interior de
canais radiculares de áreas não instrumentadas abrigando microorganismos
em biópsias de dentes com lesões periapicais.
Através da remoção de corante aderido às paredes dos canais
radiculares de dentes extraídos, Aragão12, em 1991, comparou a eficiência
das técnicas de instrumentação escalonada regressiva complementada com
fresas de Gates Glidden, Oregon modificada, ultra-sônica seriada, ultra-
sônica seriada pré-escalonada com fresas de Gates-Glidden e ultra-sônica
seriada pré-escalonada com lima diamantada. Os resultados mostraram que
a técnica de Oregon modificada foi mais eficiente seguida da técnica
escalonada regressiva, sendo que, as técnicas com o uso do ultra-som foram
as que apresentaram os piores resultados. O mesmo foi visto por Nishiyama;
Garcia175, em 1993, usando a mesma metodologia e comparando as técnicas
de instrumentação de Oregon modificada e escalonada regressiva, através
dos aparelhos Canal Finder, Canal Master U. Os resultados observados
permitiram classificar a técnica de Oregon modificada como a mais
eficiente em todas as avaliações realizadas.
Brosco et al. 36, em 1991, verificaram a capacidade de limpeza
através da microscopia óptica promovida pela técnica de instrumentação
biescalonada isolada ou associada ao ultra-som em 20 incisivos. Os
resultados aos níveis de 1 e 3 mm aquém do ápice radicular mostraram que a
associação da técnica manual com o ultra-som aumenta a capacidade de
limpeza dos canais radiculares. Resultados semelhantes foram observados
por Holanda Pinto; Bramante; Berbert108, no mesmo ano, através da
microscopia eletrônica de varredura e utilizando-se a técnica manual
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36
escalonada e ultra-sônica com limas 15, 20 e 25 do tipo K-flex energizadas
durante 1,5 minutos.
Seow203, em 1991, comparou a limpeza através da
instrumentação mecânica e ultra-sônica e a combinação de ambas em dentes
decíduos uni e multi-radiculares extraídos. Foram utilizados 108 dentes
inoculados com Streptococcus sanguis. A instrumentação manual foi
realizada com limas tipo K até o diâmetro 25 a 1,5mm aquém do ápice em
movimento circunferencial. Para a instrumentação ultra-sônica foi usado o
aparelho Cavitron utilizando lima de diâmetro 15 em movimento
circunferencial, também a 1,5mm aquém do ápice. Os espécimes foram
preparados para análise através da microscopia eletrônica de varredura e os
resultados indicaram que em dentes multi-radiculares a instrumentação
ultra-sônica foi capaz de remover 81,1% da bactéria inoculada contra 65,2%
da instrumentação manual e a combinação de ambas as técnicas reduziram
95% das bactérias. O autor concluiu que o ultra-som pode ser utilizado com
sucesso em dentes decíduos.
No mesmo ano, Kasahara et al. 118, em pré-molares superiores e
através da remoção de corante preenchido no interior dos canais
radiculares, mostraram falhas do preparo biomecânico nesta remoção,
ressaltando regiões em que a instrumentação não atingia.
Murgel; Walmsley; Walton173, em 1991, avaliaram a limpeza dos
canais radiculares através da microscopia eletrônica de varredura pela
instrumentação realizada com os aparelhos ultra-sônicos magnetoestritivo
Cavi-Endo e piezoelétrico Nusonic, e um aparelho sônico MM 3000. Os
preparos foram realizados pelas técnicas de escalonamento coroa-ápice
(Step-Down) e escalonada ápice-coroa. Os autores concluíram que a técnica
de pré-escalonamento proporcionado pela técnica coroa-ápice favoreceu a
limpeza, quando utilizado o sistema piezoelétrico e o sônico, já o pior
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37
resultado no uso desta técnica com o sistema magnetoestritivo pode ser
devido às diferentes características do padrão oscilatório das limas
endosônicas quando vibradas por um ou outro sistema.
Com relação a soluções irrigadoras, hipoclorito de sódio e água,
utilizadas em associação ao ultra-som, Walker; Del Rio229, em 1991,
avaliaram histologicamente a capacidade de limpeza em vinte molares
inferiores que foram divididos em 02 grupos de 10 dentes cada, sendo
utilizadas as raízes mesiais com curvatura e comprimento de trabalho a 0,5
mm aquém do ápice. Após a instrumentação, os espécimes foram preparados
para avaliação histológica e a quantidade removida de dentina, pré-dentina,
tecido mole e detritos dos terços cervical, médio e apical foi determinada.
Os resultados mostraram que a associação do hipoclorito de sódio e ultra-
som foi mais efetivo que a água na limpeza do terço médio do canal, porém
ambos os irrigantes foram ineficientes em conjunto com ultra-som na
limpeza do canal principal, istmo e delta do terço apical.
No ano seguinte, surgiu a Técnica de Movimentos Oscilatórios,
idealizada por De Deus68, baseando-se nas técnicas Telescópica, coroa-
ápice (Crown-Down) e propondo mudança na cinemática empregada com a
lima tipo K.
Yap; Stock241, em 1992, compararam 2 técnicas de ultra-som
quanto a capacidade de limpeza e forma final em canais mésio-linguais de
molares extraídos. Foi utilizado o Cavi-Endo com limas tipo K até o diâmetro
25 no comprimento de trabalho seguido de pontas diamantadas até o
diâmetro 40 na porção reta do canal, sendo irrigado com hipoclorito de
sódio. A outra técnica utilizada foi o escalonamento coroa-ápice (Step-
Down) com o aparelho Cavi-Endo, com lima tipo K 15 no terço coronário e
sendo gradualmente avançado até o comprimento de trabalho. Após o
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38
preparo, um material à base de silicona para moldagem foi injetado e os
dentes foram cortados longitudinalmente sendo que, uma metade foi
avaliada pela quantidade de detrito e o silicone avaliado através da forma.
Os resultados mostraram que a técnica modificada produziu
significantemente canais mais limpos, e que a forma final dependeu muito
mais da sua anatomia inicial que da técnica propriamente dita.
Lumley et al.143, em 1993, avaliaram através da microscopia
eletrônica de varredura, a capacidade de remoção de detritos e camada
residual do interior de canais radiculares de pré-molares inferiores,
comparando as técnicas ultra-sônica e sônica. Foi observado que ambas as
técnicas não foram capazes de limpar completamente as paredes dos canais
instrumentados.
Um sistema composto de um motor (NT Matic) com contra-
ângulo especial que acopla instrumentos de níquel e titânio (NT Engine com
conicidade 02 e McXim com conicidade variável) para o preparo de canais
radiculares foi apresentado em 1993, por McSpadden165. O autor descreve a
seqüência de técnica, citando vantagens como economia de tempo;
eliminação de detritos via coronária; facilidade de preparo em canais
curvos; redução de estresse e ausência de desvios.
Giardino et al. 90, em 1994, compararam a capacidade de
limpeza através do exame histológico das instrumentações mecânica
escalonada e ultra-sônica em dentes de macacos recém extraídos. Os
resultados mostraram que nenhuma das duas técnicas foi eficiente na
remoção da camada de pré-dentina e na limpeza da luz dos canais. No mesmo
ano foi sugerida uma técnica de preparo biomecânico associando o ultra-som
com a instrumentação manual, enaltecendo as vantagens e eliminando
algumas desvantagens de cada técnica. Os autores, Torabinejad; Linda222,
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afirmam que esta associação proporciona canais mais limpos e menor
transporte, proporcionando menor risco de acidentes.
A técnica ultra-sônica foi avaliada quanto à capacidade de
limpeza quando utilizada até o comprimento de trabalho ou não por Costa et
al. 59, em 1994. Dez pré-molares foram selecionados e seus canais
preparados com aparelho ultra-sônico Profi-Endo, sendo que, para as raízes
palatinas, o preparo com o ultra-som foi realizado até o comprimento de
trabalho que foi estabelecido em 1mm aquém do ápice e para a raiz
vestibular o preparo apical foi realizado manualmente sendo utilizado o
ultra-som à 2mm aquém do comprimento de trabalho. Após os preparos, os
espécimes foram levados para análise histológica e os resultados mostraram
que o ultra-som utilizado até o comprimento de trabalho apresentou limpeza
significantemente mais efetiva do terço apical quando comparado à
instrumentação manual, não havendo diferença estatística na limpeza do
terço médio, sendo este significantemente mais limpo que o terço apical.
Lopes; Aguiar136, em 1994, realizaram um estudo em que
compararam o diâmetro cervical produzido pelas limas tipo K e as fresas de
Gates-Glidden de diâmetros correspondentes, quando do preparo
biomecânico dos canais radiculares. Foram utilizados 40 caninos divididos
em 4 grupos onde 10 dentes com coroa e 10 dentes sem coroa foram
instrumentados pela técnica convencional até a lima K no 55; 10 dentes com
coroa e 10 sem foram preparados com as Gates-Glidden até a no 3, sendo
utilizado o hipoclorito de sódio como solução irrigadora. Após a
instrumentação, foram removidas as coroas na junção amelocementária dos
dentes que as apresentavam e fatias transversais de 1mm de espessura da
porção cervical foram retiradas e analisadas em perfilômetro, apontando a
medida de maior diâmetro (vestibular-lingual) e de menor diâmetro (mesial-
distal) dos preparos produzidos. As comparações entre os grupos foram
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significantes em relação à distância vestibular-lingual e não significante no
sentido mesial-distal, sendo constatado que as limas tipo K promoveram
maior desgaste dentinário que as fresas de Gates de números
correspondentes.
Prati et al. 181, em 1994, avaliaram através da microscopia
eletrônica de varredura a quantidade de detritos e tecido pulpar residual e
a morfologia da camada residual no terço apical de dentes humanos após
preparo biomecânico manual (Técnica ápice-coroa - Step-back e Roane),
sônico (Excalibur) e ultra-sônico (Suprasson Piezo). As técnicas manuais
apresentaram camada residual homogênea e sem resíduos pulpares, sem
diferença estatística entre elas. A técnica ultra-sônica mostrou completa
remoção da camada residual com pequena quantidade de detritos no terço
apical, enquanto o Excalibur mostrou quase completa remoção com camada
homogênea de detritos pulpares ao longo do canal.
Criando inovações em relação ao desenho dos instrumentos
endodônticos, Buchanan37, em 1994, divulgou o emprego de instrumentos
com variação da conicidade convencional de 0,02 mm/mm para conicidades
de 0,04, 0,06, 0,08, 0,10 e 0,12 mm/mm. Também alterou o padrão do
diâmetro da sua ponta para um aumento constante de 29%, denominando-os
de instrumentos série 29.
Avaliando a eficiência de três técnicas na limpeza da porção
apical de canais curvos, Wu; Wesselink239, em 1995, utilizaram canais
mésio-vestibulares de 135 molares inferiores com curvatura entre 20 e 30º
divididos em 6 grupos. Os grupos 1 e 2 foram instrumentados pela técnica
de escalonamento ápice-coroa (Step Back) com instrumento de memória
diâmetro 25 em movimento de limagem e Gates-Glidden no preparo dos
terços cervical e médio sendo que no grupo 1, os canais foram irrigados com
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água destilada e no grupo 2, com hipoclorito de sódio 2%. Os grupos 3 e 4
foram instrumentados pela técnica escalonada coroa-ápice (Crown-Down),
usando a Gates-Glidden nos terços cervical e médio e com instrumento de
memória no 25 com movimento de limagem, sendo que no grupo 3 os canais
foram irrigados com água destilada e no grupo 4, com hipoclorito de sódio
2%. Os grupos 5 e 6 foram instrumentados pela Técnica da Força
Balanceada usando Gates-Gliden e instrumentos Flex-R com diâmetro 45, os
canais do grupo 5 foram irrigados com água destilada e no grupo 6 foram
irrigados com hipoclorito de sódio 2%. A capacidade de limpeza foi avaliada
pela quantidade de detritos através de um estereomicroscópio com um
micrômetro calibrado. Os resultados indicaram que a porção apical foi
menos limpa que os terços cervical e médio independente da técnica
utilizada, e que a técnica da Força Balanceada produziu um terço apical mais
limpo que as outras técnicas avaliadas.
Já Maniglia; Biffi148, em 1995, compararam as técnicas manual
e ultra-sônica em raízes mésio-vestibulares e palatinas de molares
superiores humanos recém-extraídos através de uma análise
computadorizada e verificaram que os detritos deixados no interior dos
canais radiculares relacionavam-se à complexidade anatômica e independeu
da técnica utilizada.
Isom; Marshall; Baumgartner113, em 1995, compararam o
preparo de canais com fresas de Gates-Glidden no 2 e 3 e dilatadores (M-
series Canal Openers) através da espessura das paredes radiculares de
molares inferiores humanos extraídos na altura da furca. Os resultados
mostraram que as Gates removeram maior quantidade de dentina que os
dilatadores manuais. Os autores sugerem que os instrumentos de maior
calibre devem ser de uso restrito a entrada dos canais, evitando-se assim
desgastes excessivos em dentes multirradiculados.
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Ainda em 1995, Kataia et al. 119, compararam a técnica ultra-
sônica utilizando o Canal Finder com a técnica rotatória usando limas de
níquel e titânio em raiz mésio-vestibular de molares superiores humanos
recém extraídos, usando o EDTA 17% associado ao hipoclorito de sódio
como solução irrigadora. As raízes foram analisadas em microscópio
eletrônico de varredura e, através de imagens computadorizadas, os autores
observaram que a técnica de instrumentação rotatória com limas de níquel e
titânio foi mais eficiente na remoção de camada residual do interior dos
canais radiculares.
Ainda em 1995, Cayón; Suñé; Monné46, descreveram sobre os
instrumentos dos sistemas Lightspeed e Profile Série 29, suas
características, mecanismo de ação e aplicação clínica. Através de exames
radiográficos pré e pós-operatórios, comprovaram os bons resultados dos
dois sistemas.
No ano seguinte e com relação aos sistemas rotatórios de
instrumentação, Laurichesse125 descreveu as características do sistema
McXim. Segundo o autor, a série é composta por instrumentos que possuem
quatro desenhos e seis conicidades diferentes para se adaptar a cada
particularidade que se pode encontrar desde o princípio até o final do
preparo. O autor ainda cita o Sistema Quantec como uma evolução da série
McXim. Sistema este idealizado por McSpadden, no mesmo ano,
denominando de Quantec série 2000, onde houve alteração de seu desenho
e ponta.
Ainda sobre o sistema Quantec, Korzen123, em 1996, ressaltou
a sua composição em níquel e titânio, a variação de conicidade, ângulo de
corte positivo, lâminas que auxiliam na remoção de detritos dentinários,
aumento da massa periférica evitando trincas no corpo do instrumento e
assimetria das lâminas cortantes para ajudar a manter a integridade do eixo
RReevviissããoo ddee LLiitteerraattuurraa
43
central. O autor ainda descreve uma seqüência de técnica reduzida. No ano
seguinte, Kherlakian; Ferreira; Zuolo120, propõem variação da técnica
preconizada com o sistema, indicando a utilização das fresas de Gates-
Glidden números 1, 2 e 3, e refinando o preparo apical com instrumentos
manuais números 30 e 35, buscando melhorar os aspectos de limpeza e
desinfecção.
O uso de instrumentos de níquel-titânio manual (Mity, J.S.
Dental) foi comparado às limas de aço inoxidável (JS Dental) por Coleman et
al. 56, em 1996, no preparo de canais radiculares utilizando raízes mesiais de
molares inferiores com curvatura de no mínimo 30 graus. As raízes,
embebidas em resina, foram seccionadas em três partes, conforme
metodologia proposta por Bramante; Berbert; Borges34, em 1987,
permitindo a avaliação antes e após a instrumentação. As secções foram
posicionadas na mufla para a instrumentação, onde não foi empregado
nenhum tipo de solução irrigadora. No interior do canal foi colocada cera
vermelha para a documentação das imagens direto no computador. As
imagens antes e após o preparo foram superpostas e analisadas em relação à
centralização, transporte, forma do canal e área de dentina removida. O
tempo de preparo também foi documentado. Os resultados mostraram não
haver diferença estatística significante em relação à área removida, ao
tempo de instrumentação e à forma final dos canais radiculares entre os
instrumentos estudados, porém os de níquel e titânio promoveram menos
transporte dos canais e permaneceram mais centralizados no terço apical.
Duarte et al. 71, em 1996, analisaram a capacidade de limpeza
através da remoção de corante das Técnicas de Oregon Modificada e de
Goerig, utilizadas manualmente ou com auxílio do aparelho CH20. Os
resultados mostraram que a técnica de Oregon modificada foi superior a de
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44
Goerig, e que o método manual foi melhor que o mecânico, apesar de não ser
estatisticamente significante.
Lopes et al. 137, em 1996, relataram as características e formas
de emprego dos instrumentos do sistema Profile no preparo de canais
radiculares. Os autores concluíram que, em função da superelasticidade da
liga de NiTi, da conicidade .04 e do aumento constante de 29% no diâmetro,
os mesmos apresentam vantagens em relação aos instrumentos ISO, sendo a
técnica mais rápida que a manual.
Sydney et al. 213, em 1996, avaliaram através da microscopia
eletrônica de varredura a remoção da camada residual após a
instrumentação de canais radiculares através da técnica manual e
automatizada. Trinta e cinco laterais superiores com moderada curvatura
foram usados no experimento e divididos em 07 grupos. O grupo 1 não foi
instrumentado, sendo somente utilizado EDTA por 5 minutos. Os grupos 2, 4
e 6 foram instrumentados pela técnica manual e irrigados com solução salina
(grupo 2), hipoclorito de sódio 1% (grupo 4) e hipoclorito de sódio 1% e
EDTA (grupo 6). Os grupos 3, 5 e 7 foram preparados com o sistema Canal
Finder e com as mesmas irrigações. Os espécimes foram preparados e
fotomicrografias foram realizadas dos terços cervical, médio e apical. Os
resultados mostraram que os preparos realizados com a associação do
hipoclorito de sódio 1% e EDTA apresentaram superfícies mais limpas do
que aqueles que foi utilizado a solução irrigadora isolada.
Valli; Lata; Jagdish225, em 1996, avaliaram a capacidade de
limpeza do Canal Master e da instrumentação manual com limas tipo K nas
paredes do canal radicular de incisivos centrais superiores extraídos.
Através da microscopia eletrônica de varredura e imagens
computadorizadas, os autores chegaram a conclusão que nenhuma das duas
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45
técnicas foi capaz de remover completamente a camada residual, mesmo
tendo o Canal Master com os melhores resultados.
A remoção de detritos através das técnicas escalonada ápice-
coroa (Step-Back) com e sem prévia dilatação cervical e usando ou não o
ultra-som na irrigação final e da técnica ultra-sônica foi avaliado por Heard;
Walton107, em 1997. Foram utilizados molares humanos, avaliados nos terços
cervical, médio e apical. Os resultados mostraram que não houve diferença
estatística entre as técnicas em qualquer dos terços avaliados, sendo que
nenhuma delas removeu completamente a camada residual do interior dos
canais radiculares. No mesmo ano, oito diferentes técnicas automatizadas e
uma manual foram avaliadas por Hüllsmann; Rümmelin; Schäfers110. Cento e
cinqüenta incisivos inferiores foram instrumentados pelas técnicas com
Endolift, Canal Leader 2000, Canal Finder System, Intra-Endo 3-LDSY,
Giromatic, ultra-som Piezon Master 400 com água oxigenada 5% ou
hipoclorito de sódio 1% , Excalibur, Endoplaner e manual com limas
hedströem e reamers. Os espécimes foram avaliados pelo microscópio
eletrônico de varredura baseado na presença ou não de camada residual e
detritos, mostrando que nenhuma das técnicas os removeu completamente.
O ultra-som mostrou melhores resultados seguido do Canal Leader 2000 e
instrumentação manual, porém o uso do Giromatic, Endolift, Canal Finder
System e Intra-Endo 3 LDSY resultou em insuficiente limpeza das paredes
do canal.
Através da análise histológica, Siqueira Jr et al.205, em 1997,
avaliaram a capacidade de limpeza de cinco técnicas de instrumentação no
terço apical de canais radiculares curvos. Canais mesiais de molares
inferiores foram instrumentados pelas técnicas escalonada ápice-coroa
(Step-Back) usando instrumentos de aço inoxidável com diâmetros de 15 a
25 e níquel titânio de diâmetro 35, ultra-som com ENAC e ponta ultra-
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46
sônica com diâmetro 15, técnica da Força Balanceada com limas flex-R com
diâmetro 25 e Canal Master U com lima do kit de diâmetro 35. Os 5mm
apicais foram processados histologicamente e examinados quanto ao
remanescente de tecido mole, pré-dentina e quantidade de detritos. Os
resultados mostraram não haver diferença estatística entre as técnicas,
sendo que todas foram efetivas na remoção da maior quantidade de tecido
do canal, porém nenhuma removeu totalmente, principalmente porque a
anatomia interna do canal era complexa.
Sobre os instrumentos manuais usados no preparo biomecânico,
Schäfer196, em 1997, realizou uma revisão e relatou que os instrumentos de
níquel e titânio inicialmente foram construídos com aproximadamente 55%
de níquel e 45% de titânio por peso no Laboratório de Artilharia Naval,
sendo o mesmo fabricado na China como Nitalloy com 56% de níquel e 44%
de titânio. Encontram-se ainda ligas denominadas de Nitinol contendo 55 ou
60% de níquel e 45 ou 40% de titânio. Ainda em 1997, Tucker; Wenckus;
Bentkover223, compararam a capacidade de desgaste destas limas, porém
acionadas a motor e as limas manuais Flexofile com movimento de limagem
anticurvatura em raízes mesiais de molares inferiores. Através de imagens
digitalizadas, foram calculadas as porções instrumentadas por meio de
cálculos percentuais do perímetro total. Os canais foram seccionados em
três níveis: 1mm; 2,5 mm e 5 mm aquém do comprimento de trabalho. Os
resultados não mostraram diferença estatisticamente significante.
Frajlich85, em 1998, afirma que a fase mais importante e difícil
da terapêutica endodôntica é a de preparo biomecânico, estando relacionada
com a complexidade anatômica dos canais radiculares. E levando em
consideração esta complexidade, Fabra Campos; Monteverde Rovira; Chordá
Martinez79, avaliaram o preparo dos 2/3 coronários através do uso de
fresas de Gates-Glidden ou instrumentos rotatórios de níquel e titânio do
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47
sistema Profile série 29 de conicidade 0,04 em raízes mesiais de molares
inferiores curvos. Após a confecção do batente apical com lima tipo K nº 25,
os canais foram preparados com fresas de Gates-Glidden 1, 2 e 3 ou
instrumentos Profile números 5, 6 e 7. Foram realizados cortes de
milímetro em milímetro para a comparação dos preparos. Os resultados
mostraram que o Profile preparou melhor os terços cervical e médio,
apresentando menor risco de fratura do instrumento, maior rapidez de
trabalho e maior poder de corte que as fresas de Gates-Glidden.
Dalton et al. 65, em 1998, avaliaram a redução bacteriana
através da instrumentação rotatória utilizando instrumentos Profile série
29, e manual pela técnica escalonada ápice-coroa (Step-Back) com limas tipo
K. O preparo biomecânico foi coadjuvado com soro fisiológico. Foram
selecionados 48 pacientes com molares e pré-molares que apresentavam
periodontite apical. Amostras foram realizadas antes, durante e após a
instrumentação e foram incubadas anaerobicamente por 7 dias a 37 ºC. Os
resultados mostraram que não houve diferença estatística significante
entre as duas técnicas, sendo que nenhuma delas proporcionou canais livres
de bactérias. No ano seguinte, Siqueira Jr. et al. 206, avaliaram esta
redução através dos instrumentos dos sistemas Profile .06 e Greater Taper
(GT) e limas manuais Nitiflex em 35 pré-molares inferiores. Todas as
técnicas se mostraram eficientes na redução do nº de bactérias, porém a
manual foi mais eficiente, pois em canais ovalados os sistemas rotatórios
preparam algumas áreas do canal, deixando outras intocadas.
Medioni et al. 167, em 1999, através da microscopia eletrônica
de varredura avaliaram a performance dos Sistemas Profile Série 29,
Quantec 2000, Hero 6.4.2 e das limas tipo K manuais. Os resultados
mostraram ser os sistemas interessantes no preparo dos terço cervical, e a
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48
superfície mais lisa foi obtida com os sistemas Quantec, depois Hero,
Profile e limas tipo K, respectivamente.
Schrader; Ackermann; Barbakow201, em 1999, descreveram a
técnica de instrumentação rotatória utilizando o sistema Profile empregado
pela divisão de Endodontia da Escola Dental de Zurique, passo a passo
usando radiografias e fotografias. Os autores citam que estes instrumentos
apresentam diferentes especificações quando comparados aos instrumentos
convencionais. Basicamente a técnica envolve o preparo do terço coronal do
canal usando em associação às fresas de Gates-Glidden removendo toda a
interferência, sendo o comprimento de trabalho estabelecido através de
limas manuais. O terço apical foi preparado usando somente Profile. Três
casos clínicos foram descritos ilustrando o potencial da técnica. No mesmo
ano, e sob o aspecto da localização de áreas de direto contato destes
instrumentos com a dentina em incisivos inferiores, Blum; Machtou;
Micallef29, observaram que para os instrumentos de conicidade .06, as áreas
de contato ficaram no corpo do instrumento e para os instrumentos .04, na
ponta, sugerindo cuidado com a fratura no uso dos instrumentos .04.
Ainda em 1999, Roggendorf et al. 190, analisaram em
microscopia eletrônica de varredura a qualidade do preparo e a capacidade
de remoção de detritos propiciada pelos sistemas Profile Série 29, Quantec
e Lightspeed e comparando-os com a instrumentação manual. Os resultados
mostraram que os sistemas rotatórios foram superiores à instrumentação
manual tanto na qualidade final do preparo, quanto na limpeza, sendo que o
Sistema Profile apresentou os melhores resultados. E, Bertrand et al.25, em
experimento semelhante, avaliaram os instrumentos Quantec 2000
comparado-os as limas tipo K manual pela técnica do escalonamento
regressivo. A solução irrigadora empregada foi o hipoclorito de sódio a 3%.
Os terços cervical, médio e apical foram avaliados e os resultados
RReevviissããoo ddee LLiitteerraattuurraa
49
apontaram menor quantidade de camada residual nos terços médio e apical
dos canais preparados com o sistema Quantec.
Bonini32, em 1999, estudou in vitro a capacidade de limpeza dos
canais radiculares através da avaliação histológica e morfométrica de
quatro diferentes técnicas de instrumentação. Foram utilizados 20 incisivos
centrais superiores, sendo divididos em 4 grupos de 5 dentes cada. As
técnicas de instrumentação utilizadas foram convencional, técnica
escalonada ápice-coroa (Step-Back), escalonada coroa-ápice (Crown-Down) e
a técnica de instrumentação ultra-sônica, sendo utilizadas as limas tipo K.
Os dentes foram seccionados transversalmente para a análise dos detritos.
As técnicas de instrumentação foram ordenadas em ordem decrescente
quanto à capacidade de limpeza do canal radicular: coroa-ápice, ápice-coroa,
ultra-sônica e convencional. O estudo mostrou não haver diferença
estatisticamente significante quanto aos terços médio e apical examinados,
sendo que nenhuma das técnicas foi capaz de proporcionar canais livres de
detritos.
Jensen et al. 116, em 1999, compararam a capacidade de limpeza
usando o ultra-som e aparelho sônico após o preparo manual de 60 molares
com curvatura. Todos os canais foram preparados nos terços cervical e
médio com as fresas de Gates-Glidden 2, 3 e 4 e instrumentados
manualmente com limas Flex R pela técnica da Força Balanceada. A solução
irrigadora utilizada foi hipoclorito de sódio 5,25%. Os espécimes foram
então divididos em três grupos sendo que no grupo 1 só foi realizado a
instrumentação manual, no grupo 2, após a instrumentação manual, o
aparelho sônico MM1500 com uma lima Ripisonic com diâmetro 15 foi
colocado 2mm aquém do comprimento de trabalho e ativado por 3 minutos.
O grupo 3, após a instrumentação manual , o ultra-som Mini-Endo com lima
15 foi colocado 2mm aquém do comprimento de trabalho e ativado por 3
RReevviissããoo ddee LLiitteerraattuurraa
50
minutos. Os espécimes foram preparados e fotomicrografias dos 6 mm
apicais foram realizadas. Uma grade transparente foi colocada sobre as
imagens projetadas e a quantidade de detritos foi contada. A média de
detritos para os canais instrumentados pela técnica manual foi de 31,6%,
15,1% para os canais instrumentados com aparelho sônico e 16,7% para o
grupo instrumentado com o ultra-som, sendo que para os grupos 2 e 3 não
houve diferença estatística significante.
Lumley142, em 2000, avaliou a limpeza de canais radiculares e
preparo apical após o uso de duas diferentes técnicas seguido do preparo
com limas manuais de conicidade (Taper) maior. Trinta canais mesiais e
trinta canais distais de molares inferiores foram preparados com limas
manuais com conicidade .08 e .10 respectivamente (GT), após este preparo
inicial, instrumentos com taper .02 foram usados incrementalmente com o
escalonamento ápice-coroa (Step-Back). Metade dos canais foram
instrumentados até o diâmetro 35, 1 mm aquém do ápice. A outra metade
até o diâmetro 60 e depois escalonado. Hipoclorito de sódio 4,5% e REDTA
17% foram usados como soluções irrigadoras para ambas as técnicas. A
limpeza foi avaliada pela quantidade de detritos remanescentes, usando
microscópio ótico com aumento de 50 vezes e micrômetro calibrado. Os
resultados apontaram que os canais preparados com diâmetro 60 foram
significantemente mais limpo que aqueles com diâmetro 35.
Em 2000, e considerando a anatomia dos canais radiculares,
Schäfer; Zapke198, compararam a eficiência do sistema Profile com a
instrumentação automatizada realizada pelo aparelho Kavo-Endo Flash
utilizando limas K-flexofile, e instrumentação manual. A completa limpeza
dos canais não foi alcançada, porém o Sistema Profile foi superior,
principalmente em canais curvos.
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51
O desgaste da parede dentinária dos terços cervical e médio
de canais radiculares durante o preparo biomecânico realizado pela técnica
cérvico-apical com a utilização de instrumentos rotatórios como as fresas
de Gates-Glidden, Largo, instrumentos Profile Orifice Shapers e Pow-R
Coronal Shapers, foi avaliado por Machado146, em 2000. Foram utilizados 56
canais mésio-vestibulares de molares superiores, com 30o de curvatura,
auxiliados pelo líquido de Dakin ou Endo- PTC em constantes renovações. Os
resultados através da análise de radiografias digitais e o programa
computadorizado ImageLab revelaram que todos os sistemas rotatórios
promoveram um aumento da área do canal nos terços cervical e médio, sendo
que os instrumentos Profile apresentaram os menores desgastes e as brocas
de Largo os maiores.
No mesmo ano, Peters; Barbakow178, observaram a limpeza de
canais propiciada pelos sistemas Profile e Lightspeed através da
microscopia eletrônica de varredura. Segundo os autores, o sistema
Lightspeed apresentou melhor remoção da camada residual. Já, Ahlquist et
al. 10, em 2001, compararam a instrumentação manual e o sistema Profile
.04/.06 e os resultados mostraram que a instrumentação manual foi
superior na limpeza do terço apical.
Hülsmann; Schade, Schäfers111, em 2001, avaliaram a
capacidade de limpeza entre outros parâmetros, de 2 diferentes sistemas
rotatórios: Hero 642 e Quantec SC. Molares inferiores apresentando
curvaturas foram utilizados no estudo e avaliados através da metodologia
proposta por Bramante; Berbert; Borges34, em 1987. Os resultados através
da microscopia eletrônica de varredura mostraram que o sistema Hero 642
obteve os melhores índices de limpeza que o sistema Quantec com relação à
remoção de detritos, e com relação à camada residual, os resultados foram
semelhantes entre as duas técnicas.
RReevviissããoo ddee LLiitteerraattuurraa
52
Em 2001, Evans; Speight; Gulabivala78, compararam através da
microscopia eletrônica de varredura o efeito da técnica manual escalonada
ápice-coroa (Step-Back) e do sistema Quantec 2000 na remoção do
conteúdo pulpar e pré-dentina. Não houve diferença estatística entre os
grupos, sendo que nas regiões polares foram registrados os maiores escores
de tecido pulpar remanescente.
A capacidade de remoção bacteriana foi avaliada por Rolison;
Barnett; Stevens191, em 2002, através da instrumentação com 2 diferentes
sistemas rotatórios: Profile e Pow-R. Molares inferiores extraídos foram
inoculados com Enterococcus Faecalis e instrumentados com o sistema Pow-
R com instrumento de memória 50 e sistema Profile com memória 35. Os
resultados sugeriram que a instrumentação com instrumento mais calibroso
como memória foi mais efetiva na remoção de bactérias. No mesmo ano,
Coldero et al. 55, compararam in vitro a redução bacteriana usando sistema
rotatório GT em canais radiculares palatinos de molares superiores
infectados com Enterococcus faecalis. Todos os canais foram preparados
pela técnica escalonada coroa-ápice (Crown-Down) sendo que em um dos
grupos, o instrumento final foi o 25.04 e no outro foi realizado o
alargamento apical adicional com instrumento 35.04. Os resultados,
contrários aos de Rollison; Barnett; Stevens191, mostraram não haver
diferença estatística quando foi utilizado o maior alargamento apical,
concluindo que não há necessidade em remover muita dentina na porção
apical.
Já, Card et al. 44, em 2002, avaliaram in vivo a efetividade do
alargamento apical maior que o padrão, na redução bacteriana em dentes
com lesão periapical. Os instrumentos utilizados foram Profile .04 e
Lightspeed, e os canais irrigados com hipoclorito de sódio 1%. Os resultados
mostraram que os 2 sistemas não foram diferentes estatisticamente e
RReevviissããoo ddee LLiitteerraattuurraa
53
concluíram que dentes com sistema de canais radiculares mais simples
podem reduzir substancialmente o nº de bactérias quando preparos deste
tipo são realizados.
Siqueira Jr. et al.207, em 2002, avaliaram in vitro a redução
bacteriana produzido por 2 diferentes técnicas de instrumentação e
diferentes soluções irrigadoras. Canais radiculares foram inoculados com
Enterococcus faecalis e preparados pelas técnicas da rotação alternada
descrito por Siqueira com limas NiTiflex e rotatória com instrumentos GT
ajustado a um aparelho com 185 rpm, sendo utilizado diferentes agentes
irrigadores: hipoclorito de sódio 2,5% e clorhexidina 2%; hipoclorito de
sódio 2,5% e ácido cítrico 10%; hipoclorito de sódio 2,5%. Amostras dos
canais foram analisadas antes e após o preparo. Os resultados mostraram
que todas as técnicas e soluções testadas diminuíram o nº de bactérias do
interior do canal, não havendo diferença estatística entre os grupos, os
autores concluíram que a solução irrigadora tem papel importante durante o
preparo biomecânico.
Com relação à complexidade anatômica dos canais radiculares,
no ano de 2002, Barbizam et al.17, compararam histologicamente o sistema
Profile .04 e a técnica manual coroa-ápice executada com limas tipo K em
canais achatados de incisivos inferiores. Os autores notaram que a técnica
manual foi mais eficiente apesar de nenhuma delas limpar completamente o
canal radicular.
Rödig et al. 188, em 2002, compararam a qualidade de preparo
do canal distal de molares inferiores ovalados usando três diferentes
sistemas de instrumentação rotatória: Lightspeed, Profile .04 e Quantec
SC. 3 grupos de 20 dentes foram preparados através da metodologia
proposta por Bramante; Berbert; Borges 34, em 1987, e as instrumentações
RReevviissããoo ddee LLiitteerraattuurraa
54
realizadas dando ênfase às paredes vestibular e lingual. Os espécimes
foram avaliados através de fotografias pré e pós-operatórias dos preparos
quanto a capacidade de limpeza e tempo de trabalho desprendido para cada
técnica. A sobreposição das imagens pré e pós-operatórias revelou extensas
áreas vestibular e lingual não instrumentadas ou incompletamente
instrumentadas pelos três sistemas. Quanto à remoção de detrito o sistema
Quantec apresentou os melhores resultados, seguidos do Profile e
Lightspeed. Os autores concluíram que os instrumentos freqüentemente
produziram forma circular, sendo que as extensões vestibular e lingual não
foram preparadas adequadamente.
Também em canais ovais, Weiger; El Ayouti; Löst237, em 2002,
determinaram a eficiência da instrumentação manual e rotatória. 75 canais
foram divididos em 3 grupos e selecionados em 2 níveis. O terço apical foi
preparado com Lightspeed, o terço médio, com a secção oval, foi preparado
com limas tipo Hedströem usando a instrumentação circunferencial;
Lightspeed pela técnica Step-back ou Hero com movimento circunferencial.
Fotografias pré e pós-operatórias foram superpostas e analisadas através
de um estereomicroscópio. Os resultados mostraram que a instrumentação
circunferencial usando limas convencionais e a instrumentação rotatória não
foram capazes de limpar completamente toda parede oval do terço médio,
sem diferença estatística significante entre as limas hedströem e os
instrumentos Hero.
Em molares inferiores com curvatura, Versümer; Hülsmann;
Schäfers226, em 2002, compararam 2 sistemas de instrumentação
rotatórias, Profile e Lightspeed. A metodologia utilizada foi proposta por
Bramante; Berbert; Borges34., em 1987. Os 2 sistemas foram utilizados
segundo orientação do fabricante, sendo que, para o Lightspeed, a técnica
escalonada ápice-coroa (Step-back) foi preconizada e para o Profile a
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55
técnica escalonada coroa-ápice (Crown-down). Dentre os parâmetros
analisados estava a capacidade de limpeza, avaliada através da microscopia
eletrônica de varredura. Os resultados mostraram que na remoção de
detritos, o sistema Lightspeed ofereceu os melhores resultados, porém sem
diferença estatística significante entre eles. Quanto à presença da camada
residual, os resultados foram semelhantes, porém em menor quantidade
para o Sistema Lightspeed.
Schäfer; Lohmann197, em 2002, avaliaram a capacidade de
limpeza em canais curvos de dentes extraídos através da instrumentação
rotatória com instrumentos de NiTi pela técnica escalonada coroa-ápice,
FlexMaster e instrumentação manual com limas Flexofile. Todo preparo
biomecânico foi realizado com irrigação de hipoclorito de sódio. Os canais
foram avaliados através da microscopia eletrônica de varredura. A limpeza
total dos canais não foi observada em nenhuma das técnicas. De uma
maneira geral, a instrumentação manual resultou menor quantidade de
detritos e camada residual no terço apical, porém sem diferença estatística
significante.
Gambarini; Laszkiewicz88, em 2002, avaliaram através da
microscopia eletrônica de varredura a quantidade de detritos e camada
residual remanescente após a instrumentação com o sistema GT. Pré-
molares com canal único foram preparados pela técnica escalonada coroa-
ápice (Crown-down) e os resultados obtidos dos terços cervical, médio e
apical mostraram não haver diferença estatística entre os terços estudados
com relação à presença de detritos, porém em relação à camada residual
remanescente, o terço coronário se apresentou mais limpo que os terços
médio e apical.
Mayer; Peters; Barbakow160, em 2002, avaliaram o efeito da
instrumentação rotatória e ultra-sônica na remoção de detritos e
RReevviissããoo ddee LLiitteerraattuurraa
56
quantidade de camada residual através da microscopia eletrônica de
varredura. Pré-molares e caninos foram divididos em 6 grupos sendo os
grupos 1, 2 e 3 preparados com o sistema Profile .04 enquanto os grupos 4,
5 e 6 com sistema Lightspeed. Ainda, os grupos 2 e 5 receberam
energização ultra-sônica com lima tipo K de diâmetro 15 e os grupos 3 e 6
energizados com instrumentos NiTi. Os resultados foram analisados a 3, 6 e
9mm do ápice e mostraram que os espécimes energizados com ultra-som não
influenciaram na remoção de detritos e camada residual, sendo que a maior
quantidade de detritos estava na porção apical.
Tan; Messer215, em 2002, compararam a qualidade do
alargamento apical de canais mésio-linguais de molares inferiores usando
limas tipo K pela técnica com e sem preparo coronal e instrumentos
rotatórios Lightspeed. O preparo apical para a técnica escalonada ápice-
coroa (Step-back) foi realizado segundo o critério de Grossman, ou seja, 3
números maior que o 1º instrumento que penetrou no comprimento de
trabalho. Para o Lightspeed, o preparo apical foi baseado na recomendação
do fabricante. A limpeza do canal, transporte e forma final foram
determinadas histologicamente. O terço apical foi preparado com
instrumento de calibre significantemente maior quando usado o Lightspeed
que com as limas manuais. A instrumentação com Lightspeed apresentou
canais mais limpos, com menor transporte e melhor forma que a
instrumentação manual, porém nenhuma das 3 técnicas utilizadas foi
totalmente efetiva na limpeza do canal radicular.
Em 2003, Gonçalves Jr. 97, comparou in vitro,
quantitativamente e qualitativamente, a eficiência das técnicas de
instrumentação Profile .04/.06, de sua associação com as limas hedströem e
da técnica de Oregon modificada na remoção de corante aderido às paredes
de canais radiculares achatados de incisivos inferiores e segundo pré-
RReevviissããoo ddee LLiitteerraattuurraa
57
molares superiores. Os resultados mostraram que nenhuma técnica removeu
completamente o corante aderido, sendo que a técnica manual obteve os
melhores resultados, e que a associação das limas hedströem ao preparo
com o sistema Profile foi superior do que quando este foi utilizado sozinho.
33.. PPRROOPPOOSSIIÇÇÃÃOO
PPrrooppoossiiççããoo
59
33.. PPRROOPPOOSSIIÇÇÃÃOO
Avaliar, comparativamente, qualitativa e quantitativamente, in vitro a
capacidade de remoção de corante aderido às paredes dos canais
radiculares, com achatamento proximal, utilizando três diferentes métodos
de instrumentação:
mecânica-rotatória coroa-ápice, com instrumentos de níquel e titânio
(Sistemas K 3 e ProTaper);
ultrassônica coroa-ápice e
manual-mecânica progressiva coroa-ápice sem pressão apical (Técnica de
Oregon Modificada).
44.. MMAATTEERRIIAALL EE MMÉÉTTOODDOOSS
MMaatteerriiaall ee MMééttooddooss
61
44.. MMAATTEERRIIAALL EE MMÉÉTTOODDOOSS
Para esse estudo foram selecionados 40 dentes entre incisivos
centrais, laterais e pré-molares inferiores permanentes humanos, extraídos
por razões diversas, oriundos do arquivo de dentes da disciplina de Anatomia
Dental da Faculdade de Odontologia de Marília – UNIMAR, que apresentavam
achatamento proximal bem definido na porção radicular, de tamanho e formas
aproximados, com raízes íntegras, retas e ápices totalmente formados. Os
dentes ficaram armazenados em solução de formol a 10% até o momento da sua
utilização, quando foram lavados abundantemente em água corrente e, em
seguida, radiografados nos sentidos vestíbulo-lingual e proximal, utilizando-se
filme radiográfico periapicalα, com a finalidade de selecioná-los, avaliando as
condições anatômicas das cavidades pulpares. Foram feitas as aberturas
coronárias, objetivando o acesso livre e direto ao canal radicular, com turbina
de alta rotação e refrigeração ar-água, com broca diamantada esférica e
tronco-cônica, de maneira convencional. Concluídas as aberturas, o conteúdo
das cavidades pulpares foi removido com lima tipo K nº 15β, e os forames
apicais desobstruídos com uma lima tipo K nº 10β; os canais foram irrigados com
solução de hipoclorito de sódio a 2,5% e aspirados com auxílio de uma cânula 25
x 5, acoplada a uma ponta de aspiração, completando-se a secagem com pontas
de papel absorventesχ.
O comprimento do dente foi determinado a partir da borda incisal ou
cúspide vestibular até o forame apical, evidenciado pela guia de penetração de
α Eastman Kodak Comp., Rochester, NY, USA. β Kerr, Sybron Endo, Califórnia, USA χ Dentsplay Ind. Com. Ltda., Rio de Janeiro, Brasil.
MMaatteerriiaall ee MMééttooddooss
62
uma lima tipo K nº 15β quando esta aparecia no forame. O comprimento de
trabalho de cada dente foi obtido diminuindo 1,0 mm do comprimento do dente.
Depois de secos com pontas de papel absorventesδ, os canais foram
preenchidos com o corante tinta nanquim vermelhaε (figura 1), com auxílio de
uma seringa de insulinaφ, até a extrusão pelo forame, empregando-se após, uma
lima tipo Kerr fina em movimento de bombeamento, com a finalidade de
prevenir a ocorrência de bolhas. Os dentes permaneceram à temperatura
ambiente por 48 horas para a completa secagem do corante, após o que, foram
divididos em 4 grupos de 10 dentes (sendo que cada grupo ficou com número
igual de incisivos e pré-molares) e instrumentados por três métodos
diferentes: mecânica rotatória coroa-ápice, utilizando os Sistemas K3 da Kerrγ
(Grupo I) e ProTaper da Mailleferη (Grupo II), manual-mecânico progressivo
coroa-ápice sem pressão apical (Grupo III) e ultrassônica coroa-ápice (Grupo
IV).
Figura 1. Canal radicular sendo preenchido com tinta corante nanquim.
δ Dentsplay Ind. Com. Ltda., Rio de Janeiro, Brasil. ε Acrilex Tintas Especiais S.A., São Paulo, Brasil. φ Becton Dickinson Ind. Cirúrgicas Ltda, Curitiba, Brasil. γ Kerr, Sybron Endo, Califórnia, USA. η Dentsplay-Maillefer S.A., Suiça.
MMaatteerriiaall ee MMééttooddooss
63
4.1 - Métodos de instrumentação
Para a realização da instrumentação mecânica rotatória foi utilizado
o micromotor elétrico para Endodontia Endo Plusι (Figura 2) ajustado a uma
velocidade de 250 rpm constante no sentido horário, e torque ajustado no
número 3. Foram empregadas limas de níquel e titânio de dois sistemas
distintos: Sistema K3 (Figura 3) e Sistema ProTaper (Figura 4).
Figura 2. Micromotor elétrico para Endodontia Endo Plus.
Figura 3. Sistema Rotatório K 3.
ι VK Driller Equipamentos Elétricos Ltda., São Paulo, Brasil.
MMaatteerriiaall ee MMééttooddooss
64
Figura 4. Sistema Rotatório ProTaper.
GRUPO I – Seqüência da técnica mecânica-rotatória com Sistema K 3.
Instrumentação
Coroa-ápice
Instrumento Conicidade
Terço cervical Orifice opener 1 e 2 25.10 e 25.08
Terços médio
e
apical
30
25
20
30
25
20
.06
.06
.06
.04
.04
.04
Comprimento de
Trabalho
25 .04
MMaatteerriiaall ee MMééttooddooss
65
GRUPO II– Seqüência da técnica mecânica-rotatória com Sistema ProTaper.
Instrumentação
Coroa-ápice
Instrumento Diâmetro
Anatômico
Terço cervical SX
Terços médio
e
apical
S1
S2
F1
F2
F3
20
25
30
Comprimento de
Trabalho
F2 25
Para a execução das duas seqüências da técnica mecânica-
rotatória (Grupos I e II), o instrumento foi introduzido no interior do canal
radicular e levado de encontro às paredes, o canal foi irrigado com 1,8 mL. de
solução de hipoclorito de sódio a 2,5% a cada troca de instrumento. Cada
instrumento foi utilizado por 5 vezes, sendo depois descartado.
GRUPO III– Seqüência da técnica manual-mecânica progressiva coroa-ápice
sem pressão apical
A técnica de instrumentação utilizada neste grupo, denominada
também de Oregon modificada, foi preconizada por Berbert et al., em 1989. Os
canais foram irrigados com 1,8 mL. de solução de hipoclorito de sódio a 2,5% a
cada troca de instrumento. Uma lima tipo Kerr de maior calibre, padronizada
MMaatteerriiaall ee MMééttooddooss
66
pela de n° 40 foi introduzida com impulsão delicada em direção apical até seu
ajuste no canal, em seguida girada no sentido horário, sem pressão apical, até o
início do seu travamento e tracionada, sendo este movimento denominado de
alargamento. Este procedimento foi repetido 3 vezes para cada lima utilizada,
que progredia na penetração do canal até que se atingisse 16 mm., quando a
instrumentação foi suspensa. Foram, a seguir, utilizado as fresas de Gates-
Glidden nº 2, 3 e 4ϕ girando no sentido horário, em micro-motor Endo-Plus a
uma velocidade de 780 rpm, com leve e contínua pressão em direção apical até
que a penetração fosse interrompida, sendo removida do canal sempre girando.
Procedeu-se o retorno às limas tipo Kerr, a partir da última
empregada antes da utilização da Gates-Glidden, em seqüência progressiva de
penetração e regressiva de numeração, até atingir o comprimento de trabalho
(C.T.). O instrumento que atingiu o comprimento de trabalho correspondeu ao
diâmetro anatômico (D.A.), que ficou entre os calibres 15 e 20, e com ele,
iniciou-se a instrumentação seriada para a confecção do degrau apical, três
calibres acima do D.A., que ficou entre os calibres 30 e 35, designados de
instrumento memória (I.M.). O movimento empregado nesta fase foi de
limagem de maneira circunferencial. Posteriormente, realizou-se o
escalonamento regressivo programado, com lima de calibre imediatamente
maior que o instrumento memória, trabalhando 1,0 mm. aquém do comprimento
de trabalho, seqüencialmente até três calibres acima do instrumento memória,
intercalando a utilização deste.
ϕ Lês Fils d´Auguste Maillefer S/A, Suíça.
MMaatteerriiaall ee MMééttooddooss
67
GRUPO IV– Seqüência da técnica ultrassônica, coroa-ápice.
A técnica utilizada foi coroa-ápice, iniciado-se com a lima tipo K
manual adaptada para o aparelho de ultra-som Enacκ (Figura 5), calibre n° 40
energizada por 1,0 minuto e a partir de então, limas tipo K de menor calibre
foram utilizadas e progrediram na penetração do canal até a determinação do
comprimento de trabalho, ficando o instrumento memória entre as limas de
diâmetro 30 e 35. O movimento adotado foi o circunferencial, com limagem
lenta e curta. Os canais foram irrigados com 1,8mL. de solução de hipoclorito
de sódio a 2,5% a cada troca de instrumento. Cada instrumento foi utilizado
por 5 vezes e depois foi descartado.
Figura 5. Ultra-som ENAC.
κ Osada Eletric Co. Ltda., Japão.
MMaatteerriiaall ee MMééttooddooss
68
4.2- Preparo para avaliação
Após a secagem dos canais com pontas de papel absorventes, as
coroas dos dentes foram seccionadas com disco de carburundum e
descartadas. As raízes foram então seccionadas longitudinalmente no sentido
vestíbulo-lingual. Inicialmente foram confeccionados sulcos nas faces
vestibular e lingual em toda a extensão da raiz, com discos finos de diamante
em baixa rotação, sem expor o canal, até que se visualizou o corante por
transparência (Figura 6). Em seguida foi feito o hemisseccionamento com o
auxílio de uma espátula Lecronλ, aplicando-se suaves jatos de ar nas
hemissecções para remover possíveis resíduos oriundos do desgaste da
dentina.
Figura 6. Seccionamento longitudinal das raízes.
λ S.S. White Artigos Dentários Ltda., RJ.
MMaatteerriiaall ee MMééttooddooss
69
As hemissecções foram identificadas com caneta de ponta porosa,
com o nº da raiz que lhes deu origem e o grupo a que pertencem.
Grupo I (K 3) – enumerados de 01 a 10
Grupo II ( ProTaper) – enumerados de 11 a 20
Grupo III ( Téc. Oregon Modificada) – enumerados de 21 a 30
Grupo IV (Ultra-som) – enumerados de 31 a 40
4.3- Métodos de avaliação.
4.3.1 Avaliação Qualitativa Da Remoção De Corante Das Paredes Dos
Canais Radiculares
A avaliação das hemissecções constituiu-se na análise qualitativa da
presença de corante remanescente, em maior ou menor quantidade aderido as
paredes dos canais. Foram realizadas três avaliações: 1- ao longo das paredes,
2- nas paredes da metade cervical e 3- nas paredes da metade apical. As
hemissecções de cada raiz foram posicionadas sobre uma superfície plana com
as paredes do canal voltadas para cima, não permitindo que se visualizasse os
números que as identificam.
A seguir dois avaliadores em conjunto e previamente treinados,
realizaram a ordenação das hemissecções de cada raiz de todos os grupos. Ela
foi realizada de forma crescente de quantidade de corante remanescente,
obedecendo aos seguintes critérios: 1-) presença de corante nas porções
apicais foi considerada mais grave que a permanência de corante em porções
MMaatteerriiaall ee MMééttooddooss
70
relativamente mais cervicais; 2-) quando a quantidade de corante era a mesma,
foi considerada mais limpa, a hemissecção na qual o corante ficou concentrado
na porção mais cervical do canal.
AVALIAÇÃO QUALITATIVA GLOBAL DO CANAL
Nesta avaliação estudou-se a hemissecção quanto à presença do
corante remanescente aderido às paredes do canal de uma forma global.
Concluída a ordenação, as hemissecções foram viradas e mantidas suas
posições ordenativas, as quais foram anotadas e distribuídas entre os grupos
que representam (Figura 7).
Figura 7. Avaliação qualitativa global das hemissecções dos canais.
MMaatteerriiaall ee MMééttooddooss
71
AVALIAÇÃO QUALITATIVA DA METADE CERVICAL DO CANAL
A metade apical dos canais foi coberta por uma fita crepe, para não
haver interferência na análise. Feita a ordenação, as hemissecções foram
viradas e mantidas suas posições ordenativas, anotadas e distribuídas entre os
grupos que representam (Figura 8).
Figura 8. Avaliação qualitativa da metade cervical dos canais.
AVALIAÇÃO QUALITATIVA DA METADE APICAL DO CANAL
A metade cervical dos canais foi coberto por uma fita crepe, para
não haver interferência na análise. Concluída a ordenação realizou-se o mesmo
procedimento das avaliações anteriores (Figura 9).
MMaatteerriiaall ee MMééttooddooss
72
Figura 9. Avaliação qualitativa da metade apical dos canais.
As raízes foram ordenadas em seqüência crescente e substituídas
por números naturais (postos). A seguir, as raízes e seus respectivos postos
foram agrupados em função dos métodos de instrumentação empregados. Estes
dados foram tabulados para os 4 grupos. Foram obtidos então, a soma dos
postos e o posto médio para cada grupo. Isto foi feito para cada uma das três
avaliações consideradas.
4.3.2- Avaliação Quantitativa Da Remoção De Corante Das Paredes Dos
Canais Radiculares
A avaliação quantitativa da remoção de corante de cada canal
radicular foi realizada a partir da digitalização das imagens das hemissecções
com auxílio de um scanner de mesa, marca Genius ColorPage-Vivid Pro II,
acoplado a um computador Pentium IV e do programa MGI PhotoSuit.
Padronizada a resolução, brilho e contraste, as imagens foram abertas em
MMaatteerriiaall ee MMééttooddooss
73
outro programa, o Sigma Scanµ. Esse software se prestou à avaliação das
medidas que foram obtidas a partir do delineamento de cada canal radicular
instrumentado. Foi obtida a área total em mm2 dos canais radiculares
instrumentados, bem como à área específica de remanescente de corante nas
regiões não atingidas pela instrumentação. A tabulação destes dados em
planilha do programa Excel 2000 nos permitiu quantificar, pela diferença de
porcentagem entre a área total dos canais e a área não instrumentada em mm2,
a quantidade de corante não removido pela instrumentação.
4.4- Análise estatística
Como a avaliação qualitativa consistiu no ordenamento das
hemissecções quanto à quantidade de corante remanescente em toda a
extensão do canal (global) e nas suas metades, cervical e apical, a análise
estatística foi realizada com o auxílio do método (H) de KRUSKAL-WALLIS
para a comparação entre os métodos de instrumentação realizados em grupos
de dez canais.
A hipótese a ser verificada foi a de que o ordenamento da quantidade
de corante remanescente, foi idêntico segundo os grupos de instrumentação. O
nível de significância adotado de 0,05 e a regra de decisão definida a partir de
p = P(H > Ho) probabilidade de que o valor da estatística H seja maior do que
seu valor observado (Ho) nos dados da amostra do modo que se segue: se p
for menor do que 0,05, o valor Ho foi significante e a hipótese sob teste
rejeitada e, em caso contrário, o valor Ho não significante e a hipótese sob
teste não rejeitada.
µ Jandel Co., USA.
MMaatteerriiaall ee MMééttooddooss
74
Se essa hipótese foi rejeitada, para detectar-se aonde ocorreu a
diferença significante foi aplicado um teste adicional a partir da estatística
normal reduzida Z. Esse teste constou da comparação do posto médio relativo
a cada grupo de instrumentação com o posto médio geral, que englobou todos
os grupos a partir de p = P(Z > Zo), que significa a probabilidade da estatística
Z ser maior do que seu valor observado Zo nos dados da amostra. Se p foi
menor do que 0,05, o valor Zo foi significante e o correspondente posto médio
foi estatisticamente diferente do posto médio geral e, em caso contrário, o
valor Zo foi não significante e o correspondente posto médio foi
estatisticamente igual do posto médio geral.
A avaliação quantitativa permitiu a determinação das áreas totais em
mm2, bem como das áreas onde o corante permanenceu aderido às paredes
depois de instrumentados, foram calculadas as porcentagens das áreas não
instrumentadas dos canais radiculares, sendo a análise estatística, realizada
por meio da Análise de Variância a um critério.
55.. RREESSUULLTTAADDOOSS
RReessuullttaaddooss
76
55.. RREESSUULLTTAADDOOSS
5.1 – Avaliação Qualitativa
A análise qualitativa do remanescente de corante aderido às paredes
dos canais radiculares, instrumentados pelos métodos propostos, demonstrou
os seguintes resultados, representados no gráfico I e figuras 10 a; b; c e d.
0
5
10
15
20
25
30Posto-Médio
Global Cervical Apical
K 3ProTaperOregonUltra-som
Gráfico I – Avaliação qualitativa, Postos médios relativos à remoção de
corante aderido às paredes dos canais radiculares.
A) Avaliação qualitativa global do canal radicular.
A aplicação da estatística H aos dados obtidos para a quantidade de
corante remanescente em toda a extensão do canal forneceu a tabela 1.
RReessuullttaaddooss
77
Tabela 1 - Freqüência, Mediana e Postos médios da análise global para
o ordenamento dos canais segundo os grupos.
Grupo Freq. Mediana P. Médio
I (K3) 10 23,50 22,9
II (ProTaper) 10 19,50 19,4
III (Tec. Oregon) 10 19,50 21,2
IV (Ultra-som) 10 17,00 18,5
Geral 40 20,5
Os postos médios da tabela 1 originaram o valor Ho = 0,84 que foi
não significante porque p = 0,840 na distribuição da estatística de
Quiquadrado com 3 graus de liberdade. Assim, houve evidência amostral para
não se rejeitar a hipótese de igualdade entre o ordenamento da quantidade de
corante remanescente aderido nas paredes de todo o canal radicular.
Figura 10a. Análise qualitativa dos Figura 10b. Análise qualitativa dos canais do Grupo I. canais do Grupo II.
RReessuullttaaddooss
78
Figura 10c. Análise qualitativa dos Figura 10d. Análise qualitativa dos canais do Grupo III. canais do Grupo IV.
B) Avaliação qualitativa do terço cervical do canal radicular.
A aplicação da estatística H aos dados obtidos para a quantidade de
corante remanescente na porção cervical do canal forneceu a tabela 2.
Tabela 2 - Freqüência, mediana e postos médios do terço cervical para
o ordenamento dos canais segundo os grupos.
Grupo Freq. Mediana P. Médio Zo p <
I (K3) 10 28,00 27,9 2,19 s 0,030
II (ProTaper) 10 16,00 18,1 -0,75 n 0,454
III (Tec. Oregon) 10 20,50 21,2 0,22 n 0,827
IV (Ultra-som) 10 12,00 15,2 -1,66 n 0,098
Geral 40 20,5
Com os postos médios da tabela 2 obteve-se o valor Ho = 8,58, que
foi significante porque p = 0,046 na distribuição da estatística de Quiquadrado
RReessuullttaaddooss
79
com 3 graus de liberdade. Assim, houve evidência amostral para se rejeitar a
hipótese de igualdade entre os ordenamentos da quantidade de corante
remanescente aderido de acordo com os grupos de instrumentação. O teste
adicional mostrou que o grupo I (K3) propiciou um posto médio (27,9) maior do
que o posto médio geral (20,5) e que, os postos médios dos outros grupos de
instrumentação originaram postos médios iguais ao posto médio geral e, então,
estatisticamente iguais entre si. Como a avaliação do ordenamento da
quantidade de corante remanescente foi crescente, notou-se que na região
cervical o grupo I (K3) deixou uma quantidade maior de corante remanescente
e que os grupos II (ProTaper), III (Tec. Oregon Modificada) e IV (Ultra-som)
deixaram iguais quantidades de corante.
C) Avaliação qualitativa do terço apical do canal radicular
A aplicação da estatística H aos dados obtidos para a presença de
corante remanescente aderido na porção apical do canal forneceu a tabela 3.
Tabela 3 - Freqüência, Mediana e Postos médios do terço apical para o
ordenamento dos canais segundo os grupos.
Grupo Freq. Mediana P. Médio Zo p <
I (K3) 10 24,50 23,0 0,78 n 0,346
II (ProTaper) 10 8,50 13,4 -2,22 s 0,027
III (Tec. Oregon) 10 22,50 22,2 0,53 n 0,597
IV (Ultra-som) 10 23,00 23,4 0,91 n 0,364
Geral 40 20,5
RReessuullttaaddooss
80
Com os postos médios da tabela 3 obteve-se o valor Ho = 8,84, que foi
significante porque p = 0,048 na distribuição da estatística de Quiquadrado
com 3 graus de liberdade. Assim, houve evidência amostral para se rejeitar a
hipótese de igualdade entre os ordenamentos da quantidade de corante
remanescente de acordo com os grupos de instrumentação. O teste adicional
mostrou que o grupo II (ProTaper) propiciou um posto médio (13,4) menor do
que o posto médio geral (20,5) e que os postos médios dos outros grupos
originaram postos médios iguais ao posto médio geral e, então,
estatisticamente iguais entre si. Como a avaliação do ordenamento da
quantidade de corante remanescente aderido foi crescente, notou-se que na
região apical o grupo II (ProTaper) deixou uma quantidade menor de corante e
que os grupos I (K3), III (Tec. Oregon Modificada) e IV (Ultra-som) deixaram
iguais quantidades de corante remanescente.
5.2 – Avaliação quantitativa
A análise quantitativa dos dados obtidos da área total dos canais
radiculares, bem como da área de remanescente de corante e a porcentagem
relacionada a essa diferença estão representados no gráfico II e na tabela 4:
RReessuullttaaddooss
81
05
1015202530354045
K 3 ProTaper Oregon Ultra-som
%
Gráfico II – Avaliação quantitativa, média, relativa à porcentagem obtida da
diferença da área total dos canais radiculares instrumentados,
e da área específica de remanescente de corante nas
regiões não atingidas pelos métodos de instrumentação.
Tabela 4 - Média das áreas totais das paredes dos canais, do remanescente
de corante, em porcentagem, segundo os grupos.
Grupos Área total
em %
Corante remanescente
em %
Diferença
em %
Grupo I (K 3) 33,10 14,45 43,65
Grupo II (ProTaper) 22,17 6,14 27,69
Grupo III (Oregon) 38,80 12,37 31,80
Grupo IV (Ultra-som) 38,18 9,32 24,41
RReessuullttaaddooss
82
A aplicação do teste estatístico F aos dados em porcentagem obtidos da
diferença da área total dos canais radiculares instrumentados, e da área
específica de remanescentes de corante nas regiões não atingidas pelas
técnicas de instrumentação propostas forneceu a tabela 4.
Tabela 5 - Freqüência, Média e Desvio-padrão da avaliação quantitativa dos
canais radiculares segundo os grupos.
Grupo Freq. Média Desvio-Padrão
I (K3) 10 39,76 14,34
II (ProTaper) 10 23,31 17,71
III (Tec. Oregon) 10 29,04 14,30
IV (Ultra-som) 10 22,95 19,45
Como os dados passaram pelos critérios de distribuição normal e
homocedasticidade (homogeneidade de variâncias) foi utilizado a Análise de
Variância a um critério para comparação entre os quatro grupos. O resultado
da Análise de variância não mostrou diferença estatisticamente significante
entre os grupos porque p = 0,101 e F = 2,23. (Figuras 11 a; b; c; d.).
RReessuullttaaddooss
83
Figura 11 a. Avaliação quantitativa das hemissecções do Grupo I
(Sistema K 3), área de remanescente de corante e área
total do canal radicular.
Figura 11 b. Avaliação quantitativa das hemissecções do Grupo II
(Sistema ProTaper), área de remanescente de corante
e área total do canal radicular.
RReessuullttaaddooss
84
Figura 11 c. Avaliação quantitativa das hemissecções do Grupo III
(Oregon), área de remanescente de corante e área total
do canal radicular.
Figura 11 d. Avaliação quantitativa das hemissecções do Grupo IV
(Ultra-som), área de remanescente de corante e área total
do canal radicular.
66.. DDIISSCCUUSSSSÃÃOO
DDiissccuussssããoo
86
66.. DDIISSCCUUSSSSÃÃOO
A ação conjunta entre instrumentos e substâncias químicas auxiliares
na necropulpectomia tem como objetivo a desinfecção, interferindo de modo
significativo no ecossistema contido no endodonto, e nos casos de polpa viva,
esses procedimentos visam remover o tecido conjuntivo pulpar e modelagem do
conduto radicular. A modelagem não é um procedimento tão simples, exigindo
do profissional destreza manual e conhecimento da anatomia interna do
sistema de canais radiculares. O preparo de canais com istmos ou curvos é mais
complexo, pois impõe aos instrumentos tensões e deformações que trazem
conseqüências tanto para ele próprio, como na obtenção da forma desejada no
processo de modelagem do canal. Assim, a interação habilidade do profissional
no manuseio seguro do instrumento e o emprego de técnicas apropriadas com
instrumentais de alta qualidade, são fundamentais para que se alcance um bom
e correto preparo biomecânico.
6.1 – Da Metodologia
Dentre os diferentes métodos de instrumentação, temos aqueles
que tem por base o princípio do preparo escalonado, no qual, recua-se
progressiva e uniformemente os instrumentos, como: a técnica de preparação
escalonada de Clem53 (Step-Preparation de Clem); a de Weine et al. 235 –
Instrumentação Incremental (Incremental Instrumentation); a de Weine233 –
Preparo cônico e escalonado (Flare Preparation e Step-Preparation); a de
Martin151 – Preparo telescópico (Telescop Preparation); a de Schilder200 –
Limpeza e modelagem (Cleaning and Shaping); a de Brilliant; Christie35 –
Seriada (Serialization); a de Walton232 – Limagem ápice-coroa (Step-Back
DDiissccuussssããoo
87
Filing); a de Mullaney171 – Alargamento ápice-coroa (Step-Back Enlargement); a
de Holland et al. 109 – Técnica Mista de preparo radicular. Nos dentes com
necrose pulpar o instrumento inicial sendo utilizado na extensão total do canal
radicular, atuaria como um verdadeiro êmbolo, forçando o conteúdo
séptico/tóxico extruir para a região periapical, determinando assim, o
reagudecimento de um processo crônico, com graves conseqüências clínicas.
Tornou-se então fundamental um tratamento que preconizasse a neutralização
daquele conteúdo no sentido coroa-ápice surgindo assim técnicas como: a de
Marshall; Pappin150 – Preparo coroa-ápice sem pressão (Crown-Down
Pressureless Preparation); a de Goerig; Michelich; Schult93 – Técnica coroa-
ápice (Step-down technique); a de Fava81 – Doublé-flared technique; a de
Berbert et al. 22 – Técnica de Oregon modificada.
Embora o ideal seja a eliminação total de detritos, fatores irritantes
e pré-dentina do interior dos canais radiculares, na grande maioria das vezes, o
que se consegue é apenas uma significante redução. Dentro do campo dos
métodos de instrumentação, este trabalho buscou subsídios que contribuíssem
significantemente para o aperfeiçoamento do preparo do canal radicular,
procurando da melhor forma possível, princípios científicos e técnicos, tendo
uma padronização dos sistemas, com o intuito de se obter resultados
confiáveis que ficassem mais próximos da realidade clínica. A escolha dos três
diferentes métodos de instrumentação se ateve ao uso e a possibilidade de
execução, sendo estes os mais utilizados atualmente.
A morfologia do canal é um fator limitante para o desempenho da
instrumentação (Davis; Brayton; Goldman67, Langeland; Liao; Pascon124, Mauger;
Schindler; Walker III159). O modelo experimental utilizado neste estudo valeu-
se de dentes naturais, tendo sido selecionados os incisivos centrais, laterais e
DDiissccuussssããoo
88
pré-molares inferiores permanentes humanos, com a presença de istmos. A
escolha destes recaíram sobre a anatomia dos seus canais, com forte
achatamento e irregularidades, dificultando a eficiência das técnicas de
instrumentação, interferindo no resultado final do preparo biomecânico devido
aos remanescentes teciduais que podem persistir nestes istmos (Maniglia;
Biffi148, Gonçalves Jr. 97).
A padronização dos espécimes foi executada, sendo escolhidos de
maneira a ter média de comprimento e diâmetro anatômico semelhantes, a
presença de istmos em raízes praticamente retas. A imagem radiográfica vista
por vestibular quanto por proximal, apresentavam canais únicos.
O armazenamento dos dentes em solução de formol a 10% teve como
propósito, mantê-los hidratado e estruturalmente estabilizados.
O comprimento de trabalho foi fixado a 1,0 mm do forame para
estarmos trabalhando próximos ao limite CDC e confeccionarmos um batente
apical sólido e em dentina.
A quantidade de 1,8 mL de solução irrigante, utilizada a cada troca
de instrumento e ao final das técnicas manual, rotatória e ultra-sônica, seria
para auxiliar as técnicas de instrumentação, na limpeza dos canais radiculares,
permitindo um volume de fluxo e refluxo adequados.(Baker et al. 16).
Na revisão da literatura encontramos diferentes métodos de
avaliação de técnicas de instrumentação e seus efeitos. Dentre as
metodologias utilizadas para o estudo do preparo dos canais, estão a
microscopia eletrônica (Bolanos; Jensen30), canais simulados confeccionados
com resina de poliéster (Lim; Weber134, Zmener; Banegas243, Thompson;
Dummer220, 221); programas computadorizados (Biffi; Souza; Maniglia27, Chan;
Cheung48, Machado144); diafanização (Pesce; Medeiros; Moura177).
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O processamento histológico tem sido utilizado para avaliar o efeito
da instrumentação na forma do canal, na determinação dos pontos que foram
tocados pelo instrumento, indicados pela análise da remoção da pré-dentina, e
na limpeza do canal e istmos encontrados entre dois canais contíguos (Coffae;
Brilliant54, Walton232, Goodman et al. 98 , Pedicord; El Deeb; Messer176, Haidet
et al. 102, Loushine; Weller; Hartwell139 , Walker; Del Rio229). A visualização que
é feita nas secções transversais do canal pode ser conseguida pelo corte da
raiz descalcificada ou não. Os cortes descalcificados e corados apresentam a
vantagem de serem avaliados com microscópios, em grandes aumentos e a
desvantagem está no restrito segmento do canal que é avaliado a cada vez. É
possível, porém impreciso, imaginar o efeito total pela soma das observações
de uma série de cortes.
Bramante; Berbert; Borges34 em 1987, dando mais confiabilidade a
avaliação, criaram uma metodologia onde se comparava a secção transversal do
canal antes e após o preparo biomecânico, sendo posteriormente utilizada por
outros pesquisadores (Calhoun; Montgomery38, McCann; Keller; Labounty161,
Leseberg; Montgomery128, Isom; Marshall; Baumgartner113, Pilo; Corcino;
Tamse179). Para isso os dentes são incluídos em blocos de resina envoltos por
uma mufla desmontável, onde são realizados três cortes transversais na raiz.
As secções dos dentes antes do preparo são fotografadas, recolocadas em
posição, utilizando a mufla e realizado o preparo biomecânico. Após o preparo,
a mufla é desmontada e feita as fotografias pós-operatórias e mensurações
das áreas ocupadas pelo canal. Esta metodologia fica limitada, apenas, à
visualização de três cortes transversais, já que fica difícil executar mais
cortes em uma raiz. Porém, para a análise de desgastes lateral e magnitude da
ampliação do canal, ela é bastante interessante.
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Uma outra metodologia empregada é a avaliação radiográfica através
da colocação de contraste radiopaco no interior do canal radicular, antes e
após a instrumentação (Littman135); tomadas radiográficas e fotográficas pré e
pós-operatórias (Goldman et al. 94, Leseberg; Motgomery128, Saunders;
Saunders195); e também imagens radiográficas digitalizadas e através da
computação, realizar comparações e medições antes e pós-instrumentação.
(Ahmad; Pitt Ford5, Sepic et al. 202, Ahmad4).
Gutiérrez; Garcia100, McComb; Smith163, Murgel; Walmsley;
Walton173 , utilizaram o corte longitudinal da raiz, expondo toda extensão do
canal, sendo observado macro e microscopicamente. Porém, mesmo com
aumento, as áreas não tocadas pelos instrumentos não são visualizadas
precisamente.
A obtenção de moldes do canal após a sua instrumentação com
materiais como o elastômero, silicone, etc., empregado por Gutiérrez;
Garcia100, Davis; Brayton; Goldman67 , Morgan; Montgomery170, Goldman et al.
96, nos demonstra a forma final do preparo sem, no entanto, indicar se alguma
área foi ou deixou de ser tocada pelos instrumentos.
Leeb126, Canzani et al. 43, Aragão12, Nishiyama; Garcia175 , Duarte et
al. 71, Gonçalves Jr. 97, utilizaram corantes recobrindo as paredes do canal e
compararam técnicas de instrumentação, podendo avaliar a eficiência destas e
indicando quais paredes haviam sido tocadas pelos instrumentos. Em nosso
trabalho visamos verificar o efeito dos métodos de instrumentação e variáveis
destes sobre as paredes do canal, avaliando quantitativamente as áreas
tocadas pelos instrumentos e qualitativamente a posição relativa das áreas
limpas, ao longo das paredes e nas metades cervical e apical.
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A metodologia empregada, como citado, permitiu a análise
quantitativa e qualitativa da remoção do corante, através da ação dos
instrumentos nas paredes dos canais, a insolubilidade à água do corante seco
foi verificada e, a sua remoção, só se deu pelo contato dos instrumentos, seja
ativados manual, mecânica ou ultra-sônicamente, garantindo a análise desejada.
Desde os primórdios da Endodontia utilizam-se instrumentos manuais
no preparo biomecânico dos canais radiculares. Esses instrumentos na maioria
das vezes são confeccionados em liga de aço inoxidável, que além de não oxidar
apresentam como características boa resistência à fratura; permitem sua
usinagem e torção mesmo em limas de pequeno diâmetro; são pré-curváveis, e
devido a sua dureza, permite ultrapassar as dificuldades dos canais
radiculares, porém, apresentam pouca flexibilidade, não sendo possível a sua
rotação no interior do canal radicular, pois possuem ângulo de corte positivo,
tendendo a embricar nas paredes de dentina, o que provocaria sua fratura
(Lopes et al. 138). São confeccionados, respeitando as normas ANSI/ADA
(Especificações nº 28 – American Dental Association, 1988), possuindo secção
triangular ou quadrangular (limas tipo K) ou em forma de vírgula (limas
Hedströem), conicidade 0,02 e parte ativa de pelo menos 16 mm.
As limas tipo Kerr são consagradas na Endodontia, em decorrência da
possibilidade de uso em inúmeras funções, muito embora em certas
circunstâncias serem menos eficientes do que outros instrumentos. São
instrumentos que se originam de uma haste de secção quadrangular ou
triangular, torcida, resultando três ou quatro arestas em espiral, configurando
lâminas de 90 ou 60º, com inclinação próxima de 45º em relação ao longo eixo
do instrumento (Berbert et al. 21).
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A literatura registra a evolução na confecção de novos instrumentos
para sanar ou diminuir as dificuldades existentes para a ampliação dos canais,
sua limpeza e a manutenção do seu percurso, reduzindo a perda da efetividade
de corte das lâminas e sua falta de flexibilidade, dentre outros problemas que
vêm tornando-os mais eficazes e eficientes. Atualmente existem limas de aço
inoxidável mais flexíveis, como a K-Flex, Flexofile, Triploflex, Flex-R e, à
partir da utilização das ligas de níquel e titânio, as limas ganharam cinco vezes
mais flexibilidade quando comparadas com as de aço inoxidável (Lopes et al.
138). Na constante busca por melhores preparos têm sido implementadas
muitas alterações, principalmente quanto às técnicas e aos instrumentos
utilizados, com ênfase às técnicas que adotam o sentido cérvico-apical de
preparo e aos instrumentos rotatórios, que surgiram com a proposta de
permitir maior dilatação do canal, sem, contudo, promover deformidades
comprometedoras, principalmente na região apical, pois além da desinfecção, é
necessário modelar o canal para a realização de uma obturação adequada.
Os primeiros instrumentos rotatórios foram NT Sensor e McXim
System desenvolvidas por Dr. John T. McSpadden166 em 1996. Houve uma
variação de conicidade na confecção, criando-se instrumentos com conicidades
maiores que 0.02, sendo 0.03, 0.04, 0.05, 0.06 0.08, 0.10 e 0.12mm. Como
conseqüência, apenas uma porção da parte ativa do instrumento entra em
contato com a parede dentinária, promovendo um desgaste mais efetivo e com
menor risco de fratura, sendo fundamental para um bom rendimento das
técnicas. A ponta do instrumento possui diâmetro ISO e, à medida que caminha
para o cabo, diferentemente dos outros instrumentos que aumentam em uma
proporção de .02 (Ingle112), aumenta em uma proporção de .04, .06, .07, etc.
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Dessa maneira, o corte na dentina não ocorre na ponta do instrumento, em um
primeiro instante, e sim, em um ponto mais distante e resistente, e a ponta
livre e flexível, tem a liberdade de penetrar nas curvaturas sem provocar
formação de degraus. Posteriormente, surgiram no mercado sistemas desse
tipo, como o Lightspeed (Glosson et al. 92, Poulsen; Dove; Del Rio180); o Profile
.04 série 29 (Zmener; Banegas243, Berger23, Lopes et al. 138,Thompson;
Dummer220).
Além das alterações na conformação de sua parte ativa, esses
instrumentos apresentam ainda áreas de contato desbastadas, o radial land,
que impede que o instrumento se imbrique nas paredes do canal quando o
mesmo é pressionado em direção ao ápice, e permite que, ao girar no canal, ele
se deslize pelas paredes dentinárias, proporcionando uma função de
alargamento e não de limagem, diminuindo o risco de fratura.
A utilização dos sistemas rotatórios deve ser realizada com motores
elétricos, que permitem um controle adequado e preciso da velocidade e do
torque, contribuindo para um desempenho melhor e mais seguro.
Os fabricantes sugerem o uso de velocidade entre 150 e 350 rpm,
porém poucos trabalhos têm sido publicados sobre torque e velocidade de
motores usados na instrumentação rotatória. Dietz et al. 70 em 2000,
observaram que a velocidade de rotação influencia a fratura dos instrumentos:
quanto maior a velocidade, maior a possibilidade de fratura. Daugherty; Gound;
Comer66, em 2001 compararam o grau de fratura, deformação e eficiência
entre os instrumentos rotatórios Profile série 29 a rotação de 150 e 350 rpm,
no preparo de 30 molares. Não houve fratura dos instrumentos em nenhuma
das 2 diferentes rotações utilizadas, porém a 150 rpm, o valor de deformidade
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foi de 1,1 e tempo de trabalho de 8 minutos por dente. A 350 rpm o índice de
deformação foi de 0,57 e tempo de trabalho de 4,6 minutos, mostrando ser a
rotação de 350 mais eficiente. Neste experimento utilizamos a velocidade de
250 rpm, torque de 3N, por serem canais retos, e durante todo o procedimento
não houve fratura dos instrumentos.
Teoricamente um instrumento usado em torque alto é mais ativo,
aumentando a eficiência de corte, porém isto pode levar à deformação e
fratura do mesmo. A tensão mecânica nos instrumentos de Ni-Ti rotatórios é
proporcional ao torque. Se um alto torque for utilizado ou excedido, pode
aumentar o risco de fratura do instrumento dentro do canal. O uso de baixo
torque é uma solução. Em canais retos, o alto torque não é clinicamente
importante, pois a resistência da dentina removida é baixa. Porém ao contrário,
em canais curvos e atresiados, onde a resistência é alta, o torque é importante
(Gambarini87, Yared; Bou Dagher; Machtou242).
Durante a instrumentação mecânica existe um problema de grande
importância, que é a liberação de calor quando do atrito dos instrumentos
rotatórios com a parede dentinária, que pode causar injúria aos tecidos
adjacentes. Esse calor pode ser prejudicial ao tecido ósseo se houver um
aquecimento superior a 47 oC durante 1 minuto, segundo Eriksson et al. 72,
porém este não foi o intuito da nossa avaliação.
Neste trabalho utilizamos o Sistema K3 e ProTaper. Os instrumentos
K3 são fabricados pela Kerr SybronEndo e são vendidos em kit, e têm como
características 3 superfícies radiais (radial land). Como conseqüência, quanto
menor a quantidade de metal após a lâmina de corte, menor a resistência do
instrumento à tensão rotacional, ângulo de corte positivo resultando em uma
ação de corte mais efetiva, ângulo helicoidal variável permitindo ao
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instrumento carrear a dentina excisada para a porção coronária, com maior
eficiência. Sua ponta é inativa e age como um guia mantendo o eixo central da
ponta do instrumento no canal, permitindo que a lima flexione em grandes
curvaturas. Apresenta variação de conicidade dos instrumentos, 0,06 mm
(laranja), 0,04 mm (verde), 0,02 mm (rosa) da parte ativa e nos comprimentos
de 21, 25 e 30mm.
No grupo K3, a técnica realizada foi coroa-ápice, sendo que o preparo
cervical foi realizado com instrumentos de conicidade .10 e .08 e D0 igual a
0,25, realizando o desgaste compensatório. Na seqüência, instrumentos de
conicidade .06 e .04 foram utilizados em direção apical, até atingir o
comprimento de trabalho. O batente apical foi confeccionado com o
instrumento 25.04, ou seja, conicidade .04 e D0 = 0,25.
Os instrumentos ProTaper são fabricados pela Dentsplay Maillefer e
são vendidos em kit. Apresenta conicidade variada, secção reta transversal
cordiforme com três arestas de corte, e ângulo de fio de corte de
aproximadamente 60º, não apresenta plano radial (radial land), o que aumenta
sua capacidade de corte. Essa característica reduz o avanço do instrumento
em direção apical, diminuindo o efeito parafuso. A ponta é inativa, permitindo
que o instrumento seja guiado pela trajetória do canal. A conicidade
progressiva dos instrumentos ProTaper tem como objetivo combinar a
modelagem coroa-ápice e a manutenção da potência do canal, com uma
seqüência reduzida e simples de instrumentos, pois da ponta D1 para sua base
D2 a conicidade varia de 0,02mm a 0,12mm. Desse modo, cada instrumento
prepara uma área específica do canal radicular e, um único instrumento
selecionado de acordo com a curvatura presente, pode fazer o preparo da
região apical (Sydney214). O sistema é composto por 6 instrumentos sendo 3
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modeladores, empregados para modelar o corpo do canal, ou seja, terços
cervical e médio e 3 de acabamento para preparo do terço apical.
Instrumentos modeladores:
Instrumento S1 (roxo) modela o terço cervical D0 = 0,185 mm,
lâmina de corte de 14mm, D14 = 1,2mm.
Instrumento S2 (branco) modela o terço médio e aumenta o
volume da região apical, D0 = 0,20mm, lâmina de corte de 14 mm, D14 = 1,1 mm.
Instrumento SX apresenta características do S1 e S2, porém
apresenta uma variação de conicidade entre D0 e D9 muito maior que a
apresentada pelos outros dois instrumentos. É usado para modelar
adequadamente canais com raízes mais curtas, bem como as porções coronárias
de canais mais longos.
Instrumentos de acabamento:
Regularizam as variações de diâmetros das secções transversais que
os canais exibem em suas porções apicais, sendo empregados no preparo do
terço apical para obter a conicidade adequada.
Instrumento F1 (amarelo): tem 7% de conicidade nos últimos mm
D0 = 0,20.
Instrumento F2 (vermelho): tem 8% de conicidade D0 = 0,25.
Instrumento F3 (azul): tem 7% de conicidade D = 0,30 mm.
Esses instrumentos apresentam menor conicidade entre D4 a D16 o
que aumenta a sua flexibilidade e reduz a possibilidade de travamento do
instrumento no interior do canal (Ruddle193).
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No grupo ProTaper, a técnica empregada foi coroa-ápice, sendo que o
preparo cervical foi realizado com os instrumentos SX e S1. A seguir os
instrumentos S2, F1, F2 e F3 foram utilizados em direção apical, sendo que o
batente apical foi confeccionado com o instrumento F2, ou seja, D0 = 0,25.
Quanto mais complexa a anatomia do canal, maior número de
instrumentos deve ser utilizado, sendo que, para o desgaste cervical e médio,
devem ser utilizados instrumentos de grande conicidade, e para o preparo
apical, com pequena conicidade. Portanto, conforme a habilidade do operador, o
nº de instrumentos pode ser reduzido.
Percebemos durante a execução das técnicas rotatórias, que o uso
desses instrumentos exige um bom treinamento, pois sua ação é limitada a
movimentos suaves de vaivém sem pressão apical.
Com relação ao número de vezes de uso dos instrumentos durante o
preparo biomecânico, em nosso trabalho, eles foram descartados após a quinta
vez de uso, pois estudos comprovam que, quanto mais utilizados menor a
capacidade de corte e, conseqüentemente, menor a limpeza (Aun; Paiva;
Antoniazzi13).
Quando o termo limpeza é enfocado, ressalta-se a importância do
ultra-som na automatização dos tratamentos em Endodontia, uma vez que
diversos trabalhos demonstram a eficiência do ultra-som em remover detritos
do interior do canal radicular (Martin; Cunningham153, 155, Goodman et al.98,
Martin; Cunningham156, Reynolds et al. 183, Brosco et al. 36, Holanda Pinto;
Bramante; Berbert108).
Várias são as limas endodônticas empregadas nesses sistemas. As
mais divulgadas são as do tipo Kerr e as diamantadas. A energização ultra-
sônica das limas endodônticas comuns e diamantadas é oriunda da
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transformação de energia elétrica em mecânica, capaz de produzir ondas de
oscilações ao longo dessas, de forma recíproca e harmônica. Essas oscilações
formam bolhas de cavitação, implodindo e produzindo aumento de temperatura
e pressões, que resultam em ondas de impacto contra as paredes do canal,
promovendo a remoção de detritos. Foi salientado por Costa et al. 57, em 1986,
que, normalmente, a lima energizada pelo ultra-som trabalha livre no interior
do canal, sem pressão nas paredes. Portanto, existe uma dificuldade do
instrumento em tocar, de forma homogênea, toda extensão, em diâmetro do
canal radicular.
As funções do ultra-som são norteadas por fenômenos físicos
intrínsecos. A ressonância, propriedade na qual a freqüência da fonte coincide
com a freqüência natural de oscilação do corpo promovendo aumento da
amplitude de oscilação do último (Robazza et al. 187), é um dos principais
problemas do emprego desses aparelhos. Se esse fenômeno promove aumento
da amplitude de oscilação das limas é de se esperar, que as mesmas
apresentam-se mais efetivas as suas finalidades (Martin152). Entretanto Iwaki
et al. 114 observaram alto índice de fratura das limas tipo Kerr quando atuando
nessa posição, salientando que a amplitude passível de rupturas está na
dependência do calibre, flexibilidade e medida de fixação do instrumento na
cabeça energizante. Alguns aparelhos possuem um sistema de conexão fixo das
limas ultra-sônicas, que estrategicamente as coloca em posições próximas a de
ressonância, sem provocá-la plenamente. Naqueles, cuja cabeça energizante
permite conexão com transpassagem dos instrumentos, há riscos destes
assumirem, também, posições de ressonância plena. Clinicamente, parece ideal
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99
que os instrumentos vibrem em condições próximas às de ressonância sem
atingi-la.
A ressonância, portanto, parece ser potencialmente preocupante.
Martin; Cunningham155, 156, Walmsley230, Ahmad et al. 8 sugeriram efetuar o
preparo biomecânico em proximidade dessa, pois a potencialização da
amplitude vibratória tenderia a fadigar o metal constituinte das limas e, por
conseguinte, fraturá-los. Estrategicamente os sistemas Cavi-Endo e Enac
padronizam e fixam os instrumentos de tal forma que eles vibrem quase em
ressonância. Já o sistema Profiendo, para manter o controle da extensão de
instrumentação, permite alternativas na fixação do instrumento na ponta
energizante, o que torna aleatório o surgimento da ressonância.
Na técnica ultrassônica utilizada em nosso trabalho foi empregado o
aparelho piezoelétrico ENAC, produzido pela OSADA, podendo alcançar uma
freqüência de oscilação de 30 KHz, com técnica coroa-ápice e limas tipo K
manual adaptadas ao aparelho, ou seja, conexão com transpassagem dos
instrumentos. Decorrente da própria natureza desse instrumento, o movimento
empregado na técnica ultra-sônica foi o de limagem curta e lenta, pois a
associação com o ultra-som permite a atuação da lima em lateralidade e íntimo
contato com as paredes dentinárias (Esberard et al. 76).
O fenômeno de cavitação pelo Enac sobre as bactérias foi estudado
por Ahmad3 em 1989, porém, o exato mecanismo em que as bactérias se
rompem quando expostas ao ultra-som não é bem conhecido. Aceita-se que a
cavitação seja a responsável pela morte das bactérias, no entanto, alguns
trabalhos citam que a espessura de uma suspensão bacteriana e a sua
viscosidade pode influenciar no efeito bactericida da cavitação. O ultra-som
sozinho tem pouco valor na desinfecção do canal. Situações inerentes como
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100
resíduos pulpares, complexidade anatômica, túbulos dentinários, promovem
nichos de bactérias que escapam ao efeito da cavitação e a associação com
soluções irrigadoras bactericidas, como o hipoclorito de sódio, aumenta esta
propriedade (Ahmad et al. 9).
Um dos fatores analisados dessa eficiência está no volume de solução
irrigadora utilizada, pois, enquanto que nas técnicas de instrumentação manual,
a irrigação é feita somente a cada troca de instrumento e em pequeno volume,
no ultra-som o volume de solução é maior e fluxo constante durante toda a fase
de instrumentação (Baker et al. 16). Segundo Goodman et al. 98, quando um meio
fluído, tal como o hipoclorito de sódio, é submetido a vibrações ultra-sônicas,
sua atividade química é acelerada em função da atividade mecânica e térmica
do fluído, aumentando a capacidade de dissolver tecidos orgânicos
(Cunningham; Joseph60, Abou-Rass; Oglesby2). No entanto os achados de
Aragão12, demonstram não haver melhora na capacidade de limpeza promovida
pelo ultra-som, quando esta técnica foi comparada com a técnica manual de
Oregon modificada. Em nosso trabalho, não fizemos o uso da irrigação
constante durante a instrumentação, e sim, somente a cada troca de
instrumento, para podermos comparar com as outras técnicas, já que estas não
apresentam este recurso.
O tempo total do preparo biomecânico dos canais radiculares é
contraditório. Neste experimento o ultra-som foi aplicado por 1,0 minutos
para cada lima (Martin; Cunningham153, Pedicord; El Deeb; Messer176; Esberard
et al. 75, 76, Lev et al. 129, Holanda Pinto; Bramante; Berbert108), porém não foi
computado o tempo total gasto para o preparo.
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101
Observamos que o controle do comprimento de trabalho, obtido na
odontometria, é crítico quando utilizamos a técnica ultra-sônica. Clinicamente,
o que se espera é que em biopulpectomia ocorrerá uma intensa reação
inflamatória periapical (Jadhe et al. 115), e em necropulpectomia, Cunningham et
al. 63, Martin; Cunningham154, Biffi; Rodrigues26, observaram o risco de
contaminação periapical quando o preparo não é confinado à cavidade pulpar. O
uso de cursores é inconveniente nessas situações, pois interferem no padrão
de oscilação da lima.
O objetivo de muitos estudos tem sido o desenvolvimento de
instrumentos e técnicas, que permitem agilizar o preparo do canal radicular,
pois o fator tempo de instrumentação é sedutor para a escolha de qualquer
técnica, sem, no entanto, comprometer os princípios que regem esta fase do
tratamento, razão do insucesso de muitas das técnicas automatizadas
desenvolvidas até hoje. A cronometria do preparo do canal radicular tem sido
contraditória e imprecisa, pois, em geral, desprezam o tempo consumido na
troca e fixação adequada dos instrumentos no dispositivo. Na realidade,
fatores como a habilidade e experiência do operador, anatomia dos canais
radiculares e eficácia das limas utilizadas, são determinantes no tempo total
de trabalho. É conveniente ressaltar que tal tempo deve implicar não só no
desgaste eficiente da dentina, mas também na limpeza da cavidade pulpar.
O uso de dispositivos mecânico-rotatórios reduziu este tempo
acentuadamente. Esberard et al. 73, 76 relataram que a ultrassonoenergização
reduz em 40% o tempo total do tratamento endodôntico radical. Chenail;
Teplitsky50, em canais curvos de molares inferiores registraram 2,75 minutos
como tempo médio para a conclusão da instrumentação. Contrapondo a esta
opinião, Pedicord; El Deeb; Messer176 encontraram a média de 8 minutos para a
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102
instrumentação manual e 11 minutos para a ultrassônica. Porém, as limas
ultrassônicas promovem dilatação de tal modo que, durante a instrumentação,
pode-se reduzir a quantidade seqüencial de calibres dos instrumentos
(Cameron40).
Com relação da utilização da técnica manual de instrumentação coroa-
ápice, esta permite vantagens como: maior dilatação dos canais nos terços
cervical, médio e apical (Wildey; Senia; Montgomery238, Machado; Britto;
Antoniazzi145), menores deformidades durante o preparo (Batista; Mattos;
Sydney19, Fernandes et al. 83, Machado; Britto; Antoniazzi145); diminuição ou
ausência na extrusão de resíduos pulpares e dentinários através do forame
apical (Bolanos; Jensen30); melhor rendimento na limpeza do interior de canais
circulares e achatados (Canzani et al. 43); e menor tempo de trabalho (Marshall;
Pappin150, Froese; Schechter86, Abou-Rass; Jastrab1, Fairbourn; McWalter;
Montgomery80, Ruiz-Hubard; Gutmann; Wagner194, Ferreira; Biral; Valdrighi84,
McKendry164). Além de uma melhor performance da irrigação, já que a cânula
pode se aproximar mais do limite apical de trabalho, facilitando a remoção de
resíduos orgânicos e dentinários (Christie; Peikoff52, Goerig; Michelich;
Schultz93, Morgan; Montgomery170). Além disso, este preparo favorece a
técnica de obturação, pois o espaçador penetra mais profundamente,
favorecendo um selamento hermético. (Mullaney; Petrich172, Allison; Weber,
Walton11).
Com relação aos avaliadores, vários trabalhos têm demonstrado a
discordância substancial entre esses, assim nossa opção foi pela realização da
avaliação qualitativa e quantitativa por 2 examinadores, sendo indispensável a
concordância entre os mesmos.
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103
6.2 – Dos Resultados
Os resultados obtidos pelas avaliações qualitativa e quantitativa
permitiram a comparação das técnicas de instrumentação na remoção de
corante aderido às paredes dos canais radiculares.
Na análise qualitativa global dos canais radiculares, não houve
diferença estatística significante entre os grupos, apresentando postos-
médios de 22,9 para o grupo I (K 3); 19,4 para o grupo II (ProTaper); 21,2 para
o grupo III (Oregon) e 18,5 para o grupo IV (Ultra-som), conforme demonstra
a tabela 1. Apesar de não haver diferença estatística entre os grupos, é
interessante destacar os postos médio do grupo IV, 18,5, em relação ao grupo
I, 22,9, demonstrando que estes valores, isento da análise estatística,
sugerem o bom desempenho do ultra-som.
Os resultados da análise qualitativa da metade cervical mostraram
conforme a tabela 2, que o grupo IV (Ultra-som) obteve os melhores
resultados com posto-médio de 15,2, seguido do grupo II (ProTaper) com
posto-médio de 18,1, grupo III (Oregon) com 21,2, porém sem diferença
estatística significante entre êles e o grupo I (K 3) com posto-médio de 27,9,
apresentando o pior resultado.
O alargamento prévio da metade cervical é muito importante para
qualquer técnica de instrumentação de canais radiculares criando condições
favoráveis a uma posterior modelagem da metade apical, melhorando o
desempenho do instrumento nessa região, por diminuir as tensões decorrentes
do desgaste compensatório. De fato a necessidade de uma maior ênfase na
instrumentação dos terços cervical e médio do canal, foi confirmada através
deste trabalho e também através de trabalhos realizados por Weine et al.235,
Schilder200, Coffae; Brilliant54, Weine; Kelly; Lio234, Walton232, Bolanos;
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104
Jensen30, Abou Rass; Jastrab1, Marcano; Martinez-Berná149, Chenail;
Teplitsky51, Holland et al. 109. Tais afirmativas são respaldadas também pelos
trabalhos de Shovelton204, Gutierrez et al. 101, Leonardo; Leonardo127,
Ribeiro184, demonstrando que além da contaminação da massa dentinária há uma
grande concentração de bactérias neste terço.
Em nosso trabalho, utilizamos o preparo cervical inicialmente em
todas as técnicas, seja com os instrumentos rotatórios de conicidade maior, ou
com o uso das fresas de Gates-Glidden na técnica de Oregon modificada ou
mesmo com limas de maior calibre para o ultra-som, pois permite maior
dilatação do canal, sem, contudo promover deformidades comprometedoras,
menor extrusão de resíduos pulpares pelo forame (Bolanos; Jensen30), melhor
rendimento da limpeza do interior dos canais radiculares circulares e
achatados (Canzani et al. 43) e menor tempo de trabalho (Abou Rass; Jastrab1).
O efeito benéfico do uso das fresas de Gates-Glidden no preparo dos
canais radiculares, é citado por Christie; Peikoff52, Abou-Rass, Jastrad1,
Goerig; Michelich; Schultz93, Borges33, exercendo influência marcante sobre a
limpeza da metade cervical do canal. Nossos resultados contrariam alguns
trabalhos onde se constatou que a técnica de Oregon modificada, fazendo uso
das fresas de Gates-Glidden, apresentou os melhores resultados quando
comparado as técnicas ultra-sônica, Canal Finder, rotatória com o sistema
Profile (Aragão12, Nishiyama; Garcia175, Gonçalves Jr. 97).
Com relação aos sistemas K 3 e ProTaper, apesar de serem
instrumentos rotatórios com diferentes conicidades para o trabalho do terço
cervical, nosso estudo mostrou resultados bastante diferente entre eles,
sendo que o sistema K 3, com posto médio 27,9 (Tabela 2) apresentou
estatisticamente o pior resultado, o bom desempenho mostrado pelo ProTaper
DDiissccuussssããoo
105
é provavelmente devido ao desenho que este instrumento apresenta, com
conicidade progressiva, pois da ponta D1 para sua base D2 a conicidade varia
de 0,02mm à 0,12mm., desse modo, cada instrumento prepara uma área
específica do canal radicular. (Sydney214).
O uso do ultra-som (grupo IV) na metade cervical (tabela 2) mostrou
resultados bastante eficientes na remoção de corante, pois utilizamos uma
técnica coroa-ápice, iniciando o preparo com limas de maior calibre, cabendo
observar a tendência do instrumento mais calibroso funcionar com maior
eficiência, desgastando em menor tempo maior quantidade de dentina, como
também observado por Esberard et al. 75, que sugerem a necessidade do íntimo
contato do instrumento com as paredes dentinárias do canal radicular, para que
ocorra o desgaste. É interessante salientar que Tauber et al. 217, Reynolds et
al. 183, observaram uma menor limpeza do terço cervical com o ultra-som em
seus estudos, quando o instrumento, em um primeiro instante, era inserido em
toda extensão do canal radicular. Eles creditaram isso à vibração não
consistente do instrumento. Ao contrário, Martin151, Cunningham; Martin61,
Cunningham; Martin; Forrest62, Martin; Cunningham153, 154, 155, 156, Ahmad; Pitt
Ford5, Walmsley; Williams231, discorreram sobre o mecanismo de ação das limas
ativadas ultra-sônicamente e sugeriram que o contato destas com as paredes
do canal, resultaram numa diminuição de sua vibração e conseqüentemente da
sua capacidade de corte. Este fato seria mais evidente na extremidade apical
do canal.
Em nosso trabalho, não fizemos o uso da irrigação constante durante
a instrumentação, e sim, somente a cada troca de instrumento, para podermos
comparar com as outras técnicas, já que estas não apresentam este recurso.
DDiissccuussssããoo
106
Podemos constatar pelos resultados, que o ultra-som sem irrigação constante
mostrou ser também muito eficiente.
Na metade apical, o resultado qualitativo mostrou que o sistema
rotatório ProTaper (Grupo II) com posto médio de 13,4 (Tabela 3), apresentou
os melhores resultados, contrariando os achados de Barbizan et al. 17,
utilizando o sistema Profile. Os grupos I (K 3), III (Oregon) e IV (Ultra-som)
tiveram resultados estatísticos semelhantes com postos-médios de 23,0, 22,2
e 23,4, (tabela 3) respectivamente. Isto pode estar relacionado com o
diferente desenho do instrumento ProTaper (grupo II) e a variação de
conicidade em um mesmo instrumento, permitindo alargar melhor a metade
cervical, atingindo a metade apical de uma forma mais uniforme.
A metade apical não necessita de um desgaste acentuado, isto é, a
sua forma original, circular ou ligeiramente oval, deve ser preservada
diminuindo a ocorrência de acidentes ou desvios, principalmente nos casos de
raízes curvas. Neste sentido, Weine et al. 235, Weine; Kelly; Lio234, Christie;
Peikoff52, defendem também o menor desgaste da metade apical.
O alargamento da metade cervical, antes da ação do instrumento na
porção apical do canal, foi benéfico nas técnicas adotadas pois, atenua as
interferências dentinárias, resultando na diminuição de pressões e tensões
nestes, pressões estas que levam a deformações do preparo na porção apical.
Além disto, este atenuamento de interferências favorece a ação direta dos
instrumentos sobre as paredes do canal, em toda sua porção, confirmando os
trabalhos de Cathey45, Goerig; Michelich; Schultz93, Fava81, 82, Leeb126, Canzani
et al. 43, Morgan; Montgomery170, Taylor218, Chenail; Teplitsky50, Fairbourn;
McWalter; Montgomery80, Ferreira; Biral; Valdrighi84, McCann; Keller;
Labounty162, Holland et al. 109, Murgel; Walmsley; Walton173, Swindle et al. 212)
DDiissccuussssããoo
107
A análise quantitativa, realizada a partir da digitalização das imagens
das hemissecções, das áreas onde o corante permaneceu aderido às paredes do
canal radicular dos grupos estudados, forneceu dados, que quando comparados,
puderam determinar qual técnica foi mais eficiente na remoção do corante.
A análise dos dados contidos na tabela 5 e gráfico II, mostra uma
ordem crescente de quantidade de corante remanescente, nos grupos IV
(Ultra-som), II (ProTaper), III (Oregon) e I (K 3). Esses resultados puderam
mostrar que nenhuma das técnicas estudadas foi eficiente na remoção total do
corante aderido, fato observado também por Nishiyama; Garcia175, Hülsmann;
Rümmelin; Schäfers110, Schäfer; Zapke198, Evans; Speight; Gulabivala78,
Hülsmann; Schade; Schäfers111, Barbizam et al. 17, Gonçalves Jr. 97. Apesar de
não haver diferença estatística significante entre os grupos estudados, como
observado na tabela V, bons resultados foram observados no uso de
instrumentos que podem ser mais facilmente direcionados contra as paredes e
istmos dos canais, como na técnica manual com movimento de limagem e ultra-
sônica, porém, os sistemas rotatórios, que apresentam a tendência de
trabalhar de maneira centralizada no interior do canal radicular (Fabra
Campos; Monteverde Rovira; Chordá Martinez79, Gonçalevs Jr. 97), chama a
atenção o desempenho do sistema ProTaper (grupo II, tabela V) que obteve
resultados bastante significativos, sobrepujando o sistema K 3 (grupo I, tabela
V), contrariando as expectativas em relação às técnicas de Oregon e ultra-
sônica.
O escalonamento progressivo sem pressão apical, pouca ação tem
sobre as zonas polares e istmos como visto em nosso trabalho. Atua de forma
suave e harmônica em uma análise global, isto é, em toda extensão do preparo.
O movimento de alargamento empregado durante esta instrumentação
DDiissccuussssããoo
108
direciona a ação das limas a alguns pontos de contato com as paredes do canal,
e, além disso, não é possível o direcionamento de sua ação, como é facilmente
realizado com o movimento de limagem.
As imagens obtidas pela digitalização são planas, porém representam
estruturas tridimensionais, este aspecto é minimizado, pois como os espécimes
estudados apresentam achatamento bem definido no sentido mésio-distal, a
profundidade destes é mínima (Gonçalves Jr. 97).
De uma maneira geral, nossos resultados puderam demonstrar que
nenhuma das técnicas aqui empregadas produziu preparos adequados, isto é, a
remoção total do corante das paredes, contrariando as verificações de Canzani
et al. 43. Encontrou-se com freqüência porções não tocadas pelos instrumentos,
como nos istmos, em decorrência tanto da deficiência da técnica em si, como
também pelas irregularidades anatômicas, mesmo hoje, com a presença dos
sistemas rotatórios e instrumentos com diferentes características.
(Gutiérrez; Garcia100, McComb; Smith163, Walton232, Bolanos; Jensen30,
Cunningham; Martin; Forrest62, Cunningham et al. 63, Cameron41, Borges33,
Aragão12, Brosco et al. 36, Lumley et al. 143, Kataia et al. 119, Wu; Wesselink239,
Valli; Lata; Jagdish225, Heard; Walton107). Em seus estudos, Langeland; Liao;
Pascon124 comparando as técnicas de instrumentação manual, sônica e ultra-
sônica, salientaram que na limpeza dos canais, sua própria anatomia é mais
importante do que qualquer técnica de instrumentação. Observaram que
aquelas técnicas limparam adequadamente canais circulares e retos, porém
fracassaram ao limpar canais curvos e irregulares.
Os resultados foram bastante significativos com relação à remoção
de corante aderido às paredes do canal radicular quando o sistema ProTaper
(grupo II) foi utilizado, diferente do sistema K 3 (grupo I) nas duas análises
DDiissccuussssããoo
109
realizadas, salientando que se trata de canais com achatamento e a tendência
destes instrumentos é de trabalhar centralizado no canal.
Quando se compara as duas avaliações, qualitativa global e
quantitativa, realizadas em nosso estudo, podemos constatar a igualdade no
ordenamento dos resultados: primeiro, grupo IV (Ultra-som), segundo, grupo
II (ProTaper), terceiro, grupo III (Oregon) e quarto grupo I (K 3).
Isto nos leva a crer, que, ainda, não dispomos de uma técnica de
instrumentação ideal, para que sejam alcançados todos os objetivos almejados
para a biomecânica do tratamento endodôntico, principalmente em casos de
necrose pulpar com lesão periapical, onde a contaminação é extensa e intensa,
necessitando, portanto do uso de um curativo de demora.
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CCoonncclluussããoo
111
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Nas condições experimentais em que essa pesquisa foi conduzida,
podemos concluir que:
Em todos os grupos experimentais, as técnicas de instrumentação
empregadas não conseguiram remover totalmente o corante das paredes
(p«0,05);
A avaliação qualitativa global dos canais radiculares mostrou não haver
diferença estatística significante entre os grupos estudados(p«0,05);
A avaliação qualitativa da metade cervical do canal mostrou que os grupos
ProTaper, ultra-som e manual apresentaram os melhores resultados
(p«0,05);
A avaliação qualitativa da metade apical do canal demonstrou que o Sistema
ProTaper teve melhor desempenho (p«0,05);
A avaliação quantitativa da remoção de corante dos canais radiculares,
mostrou não haver diferença estatística significante entre os grupos
estudados.
Em uma ordenação dos resultados de melhor método para o pior temos: 1º
Grupo IV (ultra-som); 2º Grupo II (ProTaper); 3º Grupo III (Oregon
modificada) e 4º Grupo I (K 3).
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99.. AABBSSTTRRAACCTT
AAbbssttrraacctt
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The present work aimed at comparatively evaluating the
effectiveness of rotary nickel-titanium, ultrasonic and manual instruments,
were utilized 40 teeth among central, lateral incisors and premolars inferior
human permanent teeth, which presented proximal flatter well defined on
radicular portion. The contents of the pulpar cavities were removed and the
canals filled out with colouring red nanquim ink. The teeth were prepared by
three different methods: mecanic rotatory, using the K3 and ProTaper
systems, ultrasonic technique crown-down and progressive manual crown-down
without apical pression. The roots were split up on a longitudinal way in the
vestibular-lingual aspect. The qualitative analysis of the remaining presence
colouring attached after the biomechanical preparation were made orderly the
splinter in a crescent shape of colouring quantity on the cervical half canals
walls, on the apical half and along of the canals walls. The quantitative analysis
were made by the image scan of the splinter insert on Sigma Scan Program,
responsible by measured the total area of the pulpar cavity prepared and the
specific area of the remaining colouring on the not affected areas by the
preparation. The statistical analysis of the qualitative and quantitative
avaliation showed that in all experimental groups the techniques used did not
succeed on the total removal of the colouring from the walls; the root canals
global avaliation showed no significant statistical difference among the
studied groups; the cervical half avaliation showed that K3 System did not
produced good results on the colouring removal, and the apical half were
cleanest up better with the ProTaper System.