Download - SKENARIO kapitasi
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Terwujudnya keadaan sehat merupakan kehendak semua pihak; tidak
hanya oleh orang per orang atau keluarga, tetapi juga oleh kelompok dan
bahkan oleh seluruh anggota masyarakat. Adapun yang dimaksud dengan
sehat dalam hal ini adalah keadaan sejahtera dari badan jiwa dan sosial yang
memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis.
Untuk mewujudkan keadaan sehat tersebut banyak upaya yang harus
dilaksanakan. Salah satu di antaranya yang dipandang mempunyai peranan
yang cukup penting adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan (Blum,
1976), jika pelayanan kesehatan tidak tersedia, tidak tercapai, tidak
terjangkau, tidak berkesinambungan, tidak menyeluruh, tidak terpadu dan
atau tidak bermutu tentu sulit diharapkan terwujudnya keadaaan sehat
tersebut.
Dokter keluarga adalah dokter yang dapat memberikan pelayanan
kesehatan yang berorientasi komunitas dengan titik berat kepada keluarga, ia
tidak hanya memandang penderita sebagai individu yang sakit tetapi sebagai
bagian dari unit keluarga dan tidak hanya menanti secara pasif, tetapi bila
perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya (Ikatan Dokter Indonesia,
1982).
Pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan kedokteran yang
menyeluruh yang memusatkan pelayanannya kepada keluarga sebagai suatu
unit, di mana tanggung jawab dokter terhadap pelayanan kesehatan tidak
dibatasi oleh golongan umur atau jenis kelamin pasien, juga tidak oleh organ
tubuh atau jenis penyakit tertentu saja (The American Academy of Family
Physician, 1969).
Pada akhir-akhir ini, dengan makin kompleksnya pelayanan kesehatan
serta makin langkahnya sumber dana yang tersedia, maka perhatian terhadap
subsistem pembiayaan kesehatan makin meningkat. Pembiayaan pelayanan
SKENARIO B | Managed Care 1
kesehatan di Indonesia diterapkan melalui sistem asuransi terutama untuk
memfasilitasi masyarakat yang kurang mampu.
Untuk lebih memahami tentang asuransi kesehatan, dalam kesempatan
kali ini, Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang
mengadakan tutorial kasus skenario B blok 21 yang akan membahas
mengenai managed care, yang mana managed care ini berbeda dengan
asuransi konvensional. Managed care adalah salah satu jenis produk asuransi
kesehatan yang mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan perawatan
kesehatan dalam suatu sistem yang mengelola biaya, memberikan kemudahan
akses pada seluruh pesertanya sehingga pembiayaan itu menjadi efisien dan
efektif atau tepat sasaran.
1.2 Maksud dan Tujuan
Maksud dan tujuan dari materi tutorial ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari
sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario mengenai
managed care dengan metode analisis dan diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.
SKENARIO B | Managed Care 2
BAB II
PEMBAHASAN
Seven Jump Steps
2.1 Data Tutorial
Tutor : dr. Desti Mariani
Moderator : M. Fajar Setia Budi
Sekertaris papan : Selina Heraris
Sekertaris meja : Merri Pebriyanti
Hari, tanggal : Senin, 17 November 2014
(13.00-14.30 WIB)
Rabu, 19 November 2014
(13.00-14.30 WIB)
Peraturan tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan atau dalam keadaan
silent.
2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat
dengan cara mengangkat tangan terlebih dahulu.
3. Meminta izin ketika hendak keluar ruangan.
4. Dilarang makan dan minum saat diskusi berlangsung.
2.2 Skenario Kasus
Dr. Barru sebagai dokter layanan primer dikontrak oleh BPJS untuk
program pemeliharaan kesehatan 3000 klien dalam bentuk asuransi sosial,
pembayaran praupaya dalam bentuk kapitasi yang diberikan Rp.
8000/kapita/bulan. Sistem yang dianut adalah managed care yang berbeda
dengan sistem asuransi konvensional. Kunjungan pasien berobat rata-rata
lebih dari 40 kali perhari, sehingga biaya kapitasi yang diberikan tidak cukup
untuk menutupi biaya operasional satu bulan, padahal dokter layanan primer
dalam kontraknya disebutkan adanya Risk-Profit Sharing. Beberapa kliennya
meminta ke BPJS untuk pindah ke dokter lain karena kurang puas.
SKENARIO B | Managed Care 3
Rekam medik yang dibuat tidak lengkap dan hanya digunakan sebagai
dokumentasi biasa. Tidak ada pula program proaktif yang dibuat oleh dr.
Barru berdasarkan profil kesehatan kliennya.
2.3 Klarifikasi Istilah
1. BPJS : badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program jaminan sosial.
2. Pembayaran
praupaya
: suatu upaya untuk meningkatkan efisiensi
pembiayaan kesehatan dalam rangka peningkatan
kualitas dan pemerataan layanan kesehatan.
3. Kapitasi : metode pembayaran untuk pelayanan kesehatan di
mana penyedia layanan dibayar dalam jumlah
tetap per pasien tanpa memperhatikan jumlah atau
sifat layanan yang diberikan.
4. Managed care : salah satu jenis produk asuransi kesehatan yang
mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan
perawatan kesehatan dalam suatu sistem yang
mengelola biaya, memberikan kemudahan akses
pada seluruh pesertanya sehingga pembiayaan itu
menjadi efisien dan efektif atau tepat sasaran.
5. Asuransi : perjanjian antara kedua pihak, pihak yang satu
berkewajiban untuk membayar iuran dan pihak
yang lain berkewajiban memberikan jaminan
sepenuhnya kepada pembayar iuran apabila terjadi
sesuatu terhadap jiwa atau barang yang
dijaminkan.
6. Risk-provit
sharing
: perhitungan bagi hasil didasarkan pada hasil
bersih dari total pendapatan setelah dikurangi
dengan biaya-biaya yang dikeluarkan untuk
memperoleh pendapatan tersebut.
SKENARIO B | Managed Care 4
7. Program
proaktif
: suatu program yang secara aktif dibuat untuk
mendukung upaya peningkatan kesehatan yang
lebih menitikberatkan pada promotif dan
preventif.
2.4 Identifikasi Masalah
1. Dr. Barru sebagai dokter layanan primer dikontrak oleh BPJS untuk
program pemeliharaan kesehatan 3000 klien dalam bentuk asuransi sosial,
pembayaran praupaya dalam bentuk kapitasi yang diberikan Rp.
8000/kapita/bulan.
2. Sistem yang dianut adalah managed care yang berbeda dengan sistem
asuransi konvensional.
3. Kunjungan pasien berobat rata-rata lebih dari 40 kali perhari, sehingga
biaya kapitasi yang diberikan tidak cukup untuk menutupi biaya
operasional satu bulan, padahal dokter layanan primer dalam kontraknya
disebutkan adanya Risk-Profit Sharing.
4. Beberapa kliennya meminta ke BPJS untuk pindah ke dokter lain karena
kurang puas.
5. Rekam medik yang dibuat tidak lengkap dan hanya digunakan sebagai
dokumentasi biasa. Tidak ada pula program proaktif yang dibuat oleh dr.
Barru berdasarkan profil kesehatan kliennya.
SKENARIO B | Managed Care 5
2.5 Analisis Masalah dan Sintesis
1. Dr. Barru sebagai dokter layanan primer dikontrak oleh BPJS untuk
program pemeliharaan kesehatan 3000 klien dalam bentuk asuransi sosial,
pembayaran praupaya dalam bentuk kapitasi yang diberikan Rp.
8000/kapita/bulan.
a. Apa peran dan fungsi BPJS?
Jawab:
Fungsi BPJS menurut UU No.24 tahun 2011 pasal 9 adalah:
1) BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2)
huruf a berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan.
2) BPJS Ketenagakerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat
(2) huruf b berfungsi menyelenggarakan program jaminan
kecelakaan kerja, program jaminan kematian, program jaminan
pensiun, dan jaminan hari tua.
Peran/Tugas BPJS menurut UU No.24 tahun 2011 pasal 10 adalah:
1) melakukan dan/atau menerima pendaftaran Peserta
2) memungut dan mengumpulkan Iuran dari Peserta dan Pemberi
Kerja
3) menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah
4) mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta;
5) mengumpulkan dan mengelola data Peserta program Jaminan
Sosial;
6) membayarkan Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan
sesuai dengan ketentuan program Jaminan Sosial; dan
7) memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program
Jaminan Sosial kepada Peserta dan masyarakat.
(Sumber: Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS).
SKENARIO B | Managed Care 6
b. Apa landasan hukum (dasar hukum) yang mengatur tentang
BPJS?
Jawab:
Berikut beberapa dasar hukum yang melatarbelakangi terbentuknya
JKN, yaitu:
1) Deklarasi Hak Asasi Manusia (HAM) atau Universal Independent
of Human Right dicetuskan pada tanggal 10 Desember 1948 yang
terdiri dari 30 pasal. Pasal 25 ayat 1 menyebutkan bahwa Setiap
orang berhak atas tingkat hidup yang memadai untuk kesehatan
dan kesejahteraan dirinya dan keluarganya, termasuk hak atas
pangan, pakaian, perumahan dan perawatan kesehatan serta
pelayanan sosial yang diperlukan, dan berhak atas jaminan pada
saat menganggur, menderita sakit, cacat, menjadi janda/duda,
mencapai usia lanjut atau keadaan lainnya yang mengakibatkannya
kekurangan nafkah, yang berada di luar kekuasaannya.
2) Resolusi WHA ke 58 Tahun 2005 di Jenewa: setiap negara perlu
mengembangkan UHC melalui mekanisme asuransi kesehatan
sosial untuk menjamin pembiayaan kesehatan yg berkelanjutan.
3) Pencapaian Universal Health Coverage (UHC) melalui mekanisme
asuransi sosial agar pembiayaan kesehatan dapat dikendalikan
sehingga keterjaminan pembiayaan kesehatan menjadi pasti dan
terus menerus tersedia yang pada gilirannya Keadilan sosial bagi
seluruh rakyat Indonesia (sesuai Sila ke 5 Panca Sila) dapat
terwujud.
4) Pada Pasal 28 H ayat (1) (2) (3) UUD 45 disebutkan:
(1) Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat
tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan
sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan.
(2) Setiap orang berhak mendapat kemudahan dan perlakuan
khusus untuk memperoleh kesempatan dan manfaat yang sama
guna mencapai persamaan dan keadilan.
SKENARIO B | Managed Care 7
(3) Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
bermartabat.
5) Selanjutnya pada pasal 34 ayat (1), (2), (3) UUD 1945 disebutkan:
(1) Fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh
negara.
(2) Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh
rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan.
(3) Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan
kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak.
6) Untuk dapat menyelenggarakan Jaminan Kesehatan Nasional
sesuai dengan kondisi yang ditetapkan, maka telah diterbitkan
berbagai peraturan sebagai berikut:
a) UU No 40 tahun 2004 tentang SJSN
b) UU No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
c) UU No.24 Tahun 2011 tentang BPJS
d) PP No.101 Tahun 2012 tentang PBI
e) Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan
f) Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan
Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS
g) Jaminan Kesehatan merupakan bagian dari prioritas reformasi
pembangunan Kesehatan
c. Apa saja syarat menjadi anggota BPJS?
Jawab:
Syarat menjadi anggota BPJS adalah dengan mendaftarkan diri,
persyaratan yang harus dipenuhi oleh masing-masing peserta berbeda-
beda, tapi secara garis besar adalah melampirkan fotokopi Kartu Tanda
Penduduk (KTP), KK, pas foto dan lain-lain sesuai dengan kriteria
(PBI atau Non-PBI).
SKENARIO B | Managed Care 8
d. Apa saja program pemeliharaan kesehatan yang termasuk dalam
program BPJS?
Jawab:
1) Pelayanan kesehatan pertama yaitu rawat jalan tingkat pertama dan
rawat inap tingkat pertama
2) Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan yaitu rawat jalan
tingkat lanjutan dan rawat inap tingkat lanjutan
3) Pelayanan persalinan
4) Pelayanan gawat darurat
5) Pelayanan ambulan bagi pasien rujukan dengan kondisi tertentu
antar fasilitas kesehatan.
(Sumber: Panduan Praktis: Pelayanan BPJS Kesehatan,2013).
e. Apa yang dimaksud dengan asuransi sosial?
Jawab:
Asuransi sosial adalah suatu mekanisme pengumpulan dana yang
bersifat wajib yang berasal dari iuran guna memberikan perlindungan
atas risiko sosial ekonomi yang menimpa peserta dan anggota
keluarganya.
Ruang lingkup:
a) Pertanggungan kecelakaan
b) Pertanggungan hari tua dan pensiun
c) Pelayanan kesehatan
d) Pertanggungan kematian
e) Pertanggungan pengangguran
(Sumber: Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 Pasal 1 Ayat 3
tentang SJSN).
SKENARIO B | Managed Care 9
f. Apa makna 3000 klien untuk satu dokter layanan primer?
Jawab:
Maknanya adalah bahwa 3000 klien merupakan jumlah yang dapat
ditangani oleh satu dokter layanan primer, tetapi belum termasuk
jumlah orang yang sakit dan yang sehat dan seorang dokter pasti
dibayar sesuai dengan jumlah peserta yang terdaftar (3000) dengan
dana kapitasi yang diberikan (8000).
g. Apa saja kompetensi dokter layanan primer?
Jawab:
NO SISTEM TUBUH
MANUSIA DAFTAR
PENYAKIT
TINGKAT KEMAMPUAN
1 2 3A 3B 4A
1 Sistem Saraf 73 7 22 18 19 7
2 Psikiatri 52 0 28 21 1 2
3 Indera 104 4 44 30 3 23
4 Respirasi 46 6 11 8 12 9
5 Kardiovaskular 41 7 15 9 9 1
6 GIT 83 6 32 17 9 19
7 Ginjal dan sal. Kemih 40 3 19 6 5 7
8 Reproduksi 99 11 41 16 19 12
9 Endokrin metabolik 33 7 6 4 7 9
10 Hematoimunologi 35 4 14 8 3 6
11 Muskuloskeletal 38 14 13 7 2 2
12 Sist Kulit dan Integumen 79 1 13 13 7 45
13 Forensik dan Medikolegal 13 0 3 7 1 2
TOTAL 736 70 261 164 97 144
(Sumber: SKDI,2012).
Menurut Prasetyawati (2010:7-8), kompetensi dokter layanan
primer (dokter keluarga) adalah sebagai berikut:
1) Kompetensi Dasar
a) Keterampilan Komunikasi Efektif.
b) Keterampilan Klinis Dasar.
SKENARIO B | Managed Care 10
c) Keterampilan menerapkan dasar-dasar ilmu biomedis, ilmu
klinis, ilmu perilaku dan epidemiologi dalam praktik
kedokteran.
d) Keterampilan pengelolaan masalah kesehatan pada individu,
keluarga ataupun masyeakat dengan cara yang komprehensif,
holistik, berkesinambungan, terkoordinasi dan bekerja sama
dalam konteks pelayanan kesehatan primer.
e) Memanfaatkan, menilai secara kritis dan mengelola informasi.
f) Mawas diri dan pengembangan diri/belajar sepanjang hanyat.
g) Etika, moral dan profesionalisme dalam praktik.
2) Ilmu dan Keterampilan Klinis Layanan Primer Cabang Ilmu Utama
a) Bedah
b) Penyakit Dalam
c) Kebidanan dan Penyakit Kandungan
d) Kesehatan Anak
e) THT
f) Mata
g) Kulit dan Kelamin
h) Psikiatri
i) Saraf
j) Kedokteran Komunitas
3) Keterampilan Klinis Layanan Primer Lanjut
a) Keterampilan melakukan “health screening”
b) Menafsirkan hasil pemeriksaan laboratorium lanjut
c) Membaca hasil EKG
d) Membaca hasil USG
e) BTLS, BCLS dan BPLS
4) Keterampilan Pendukung
a) Riset
b) Mengajar kedokteran keluarga
SKENARIO B | Managed Care 11
5) Ilmu dan Keterampilan Klinis Layanan Primer Cabang Ilmu
Pelengkap
a) Semua cabang ilmu kedokteran lainnya
b) Memahami dan menjebatani pengobatan alternatif
6) Ilmu dan Keterampilan Manajemen Klinis
a) Manajemen klinik dokter keluarga
h. Bagaimana sistem pembayaran berdasarkan kapitasi?
Jawab:
Sistem kapitasi adalah sistem pembayaran dimuka yang dilakukan oleh
Badan Asuransi kepada sarana pelayanan kesehatan berdasarkan
kesepakatan harga untuk setiap peserta yang dipertanggungkan.
Dengan sistem pembayaran ini, maka besarnya biaya yang dibayar
oleh Badan Asuransi kepada sarana pelayananan kesehatan tidak
ditentukan oleh jumlah peserta yang memanfaatkan pelayanan
kesehatan, atau jenis pelayanan kesehatan yang diselenggarkan,
melainkan hanya oleh kesepakatan harga dikalikan dengan jumlah
peserta yang dipertanggungkan (Azwar,2010:154).
Pembayaran dengan jumlah yang ditetapkan berdasarkan jumlah orang
yang menjadi tanggung jawab dokter (tiap tahun).
Badan Pembina (BAPIM) bekerja sama dengan Badan Penyelenggara
(BAPEL) dengan sistem kapitasi dan pembayaran praupaya bekerja
sama dengan Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang dibayar
SKENARIO B | Managed Care 12
BAPIM
PPKPeserta
BAPEL
dengan sistem kapitasi yaitu dengan membayar dimuka sejumlah dana
sebesar perkalian anggota dengan satuan biaya (unit cost) tertentu.
(Sumber: Sulastomo,2007).
i. Apa keuntungan dan kerugian dari sistem pembayaran kapitasi?
Jawab:
Keuntungan:
1) Ada jaminan tersedianya anggaran untuk pelayanan kesehatan yang
akan diberikan.
2) Ada dorongan untuk merangsang perencanaan yang baik dalam
pelayanan kesehatan, sehingga dapat dilakukan:
a) Pengendalian biaya pelayanan kesehatan per anggota
b) Pengendalian tingkat penggunaan pelayanan kesehatan
c) Efisiensi biaya dengan penyerasian upaya promotif-preventif
dengan kuratif-rehabilitatif
d) Rangsangan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan
yang bermutu, efektif dan efisien
e) Peningkatan pendapatan untuk PPK yang bermutu
f) Peningkatan kepuasan anggota yang akan menjamin
tersedianya kesehatan masyarakat.
(Sumber: Sulastomo,2007).
Kerugian:
Menurunnya mutu pelayanan (pelayanan substandar atau di bawah
standar), hal ini dapat terjadi karena provider takut rugi sehingga
penyelenggaraan pelayanan sering memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan kebutuhan ataupun di bawah standar yang pada akhirnya
dapat merugikan peserta.
(Azwar,2010:155).
SKENARIO B | Managed Care 13
2. Sistem yang dianut adalah managed care yang berbeda dengan sistem
asuransi konvensional.
a. Apa perbedaan managed care dan sistem asuransi konvensional?
Jawab:
Asuransi Kesehatan Asuransi Konvensional Managed CareTujuan Menghindari kerugian meningkatkan pelayanan
kesehatan Cara Penentuan Premi
Dengan experience rating dimana risiko dihitung dengan memakai data biologis individu, orang yang berisiko tinggi akan membayar lebih mahal.
menggunakan community rating artinya besarnya premi dihitung dengan membagi rata seluruh biaya pelayanan dengan jumlah anggota terdaftar.
Pengendalian Biaya (Cost Contaiment)
Tidak ada Cost Contaiment ada cost conntaiment artinya biaya dikendalikan oleh perusahaan asuransi.
Manajemen Utilisasi Tidak ada manajemen utilisasi
ada manajemen utilisasi yang kuat, artinya pemakaian dikendalikan dengan upaya pencegahan dan promosi.
konsep asuransi Menggunakan Risk transfer yaitu konsep asuransi konvensional dimana perusahaan menerima premi dari peserta sebagai kompensasi atas pengalihan risiko kepadanya, artinya bila tidak ada klaim dari peserta asuransi, maka dana premi tersebut akan hangus.
Menggunakan Risk sharing artinya antar peserta membagi risiko yang akan dihadapi secara bersama-sama dengan membayarkan premi asuransi. Artinya premi yang dibayarkan peserta tetap menjadi milik peserta secara kolektif dan bukan milik perusahaan asuransi.
Pelayanan hanya pada risiko yang terpilih, artinya, sistem ini hanya melakukan tindakan kuratif dan rehabilitatif.
Risiko yang dihadapi akan ditangani secara komprehensif (preventif, promotif, kuratif, dan rehabilitatif).
(Sumber: Djuhaeni, 2007 dan Azwar, 2010. Dengan modifikasi.)
b. Apa kelebihan atau keuntungan sistem managed care?
SKENARIO B | Managed Care 14
Jawab:
Managed Care adalah suatu sistem pembiayaan pelayanan kesehatan
yang disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan
kontrol mulai dari perencanaan pelayanan serta meliputi ketentuan:
1) Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk
pelayanan yang komprehensif.
2) Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang.
3) Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan.
4) Ada program peningkatan mutu layanan.
(Sumber: Djuhaeni,2007).
c. Apa kelebihan dan kekurangan sistem asuransi konvensional?
Jawab:
Kelebihan:
1) Peserta dapat memilih penyelenggara pelayanan kesehatan yang
diinginkan.
2) Tidak terikat lokasi, karena tidak ada konsep wilayah.
3) Kepuasan peserta tinggi, karena sesuai dengan pilihannya
walaupun mungkin terjadi kepuasan semua karena sifatnya sangat
subjektif.
Kekurangan:
1) Mutu pelayanan yang diberikan menjadi risiko peserta jika tidak
sesuai harapan.
2) Cakupan tidak komprehensif.
3) Sasaran adalah masyarakat menengah ke atas.
4) Biaya relatif mahal karena tidak ada pengawasan terhadap provider
maupun konsumen.
(Sumber: Thabrany,2005).
d. Apa saja bentuk-bentuk sistem managed care?
SKENARIO B | Managed Care 15
Jawab:
Bentuk-bentuk managed care adalah
1) HMO (Health Maintenance Organization)
HMO adalah satu bentuk managed care yang mempunyai ciri
sebagai berikut :
a) Pembayaran premi didasarkan pada perhitungan kapitasi.
Kapitasi adalah pembayaran terhadap penyelenggara pelayanan
kesehatan berdasarkan jumlah sasaran anggota, biasanya
didasarkan atas konsep wilayah dan bukan berdasarkan jumlah
pelayanan yang diberikan. Dulu (HMO tradisional) dibayar
reimburse berdasarkan fee for service.
b) Terikat pada lokasi tertentu.
c) Pembayaran out of pocket sangat minimal.
d) Ada dua bentuk HMO.
Pertama, HMO merupakan badan penyelenggara merangkap
sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan sehingga kontrol
lebih baik dan mengurangi utilisasi yang berlebihan.
Kedua, HMO mengontrol penyelenggara pelayanan kesehatan.
e) Pilihan PPK terbatas, perlu waktu untuk menukar PPK
f) Ada pembagian risiko dengan PPK.
g) Kendali biaya dan pemanfaatan tinggi.
h) Ada kemungkinan mutu pelayanan rendah.
Ada beberapa tipe HMO, yaitu :
i. Staff-model yaitu dokter secara langsung menjadi pegawai
HMO dan diberikan imbalan dengan sistem gaji.
ii. Group-model yaitu HMO mengontrak dokter secara
kelompok dan biasanya didasarkan atas kapitasi.
iii. Network-model yaitu HMO mengontrak lebih dari satu grup
dokter.
SKENARIO B | Managed Care 16
iv. Individual Practice Assosiation (IPA) yaitu HMO
mengontrak sejumlah dokter dari beberapa jenis praktek dan
biasanya didasarkan pada fee for service.
2) PPO dan POS
Merupakan bentuk managed care yang memberikan pilihan PPK
yang lebih luas kepada konsumen yaitu provider yang termasuk
dalam jaringan dan provider yang tidak termasuk dalam jaringan
pelayanan sehingga harus dibayar penuh.
Ciri-cirinya sebagai berikut:
a) Pelayanan bersifat komprehensif
b) Kebebasan memilih PPK.
c) Insentif untuk menggunakan PPK murah.
d) Pembayaran PPK berdsarkan fee for service dengan potongan
harga.
e) Pengeluaran out of pocket sedang.
f) Inflasi biaya relatif masih tinggi.
g) Ada kendali utilitas dan mutu.
h) Tumbuh paling cepat.
(Sumber: Sulastomo,2007).
3. Kunjungan pasien berobat rata-rata lebih dari 40 kali perhari, sehingga
biaya kapitasi yang diberikan tidak cukup untuk menutupi biaya
operasional satu bulan, padahal dokter layanan primer dalam kontraknya
disebutkan adanya Risk-Profit Sharing.
a. Berapa kunjungan ideal klien kepada dokter layanan primer yang bekerja sama dengan BPJS (perhari, perminggu, perbulan, pertahun)?Jawab:Kunjungan pertahun = 3000 x 4 = 12.000 kunjungan/tahunKunjungan perbulan = 12.000/12 bulan = 1000 kunjungan/bulanKunjungan perminggu = 12.000/48 minggu = 250 kunjungan/mingguKunjungan perhari =
=12.000/312 hari (26 hari kerja perbulan) 38,4 ≈ 38 kunjungan/hari
SKENARIO B | Managed Care 17
b. Mengapa biaya kapitasi yang diberikan tidak cukup?
Jawab:
Karena total kunjungan perhari melebihi jumlah ideal sehingga biaya
yang dikeluarkan meningkat.
c. Bagaimana sistem risk-profit sharing?
Jawab:
Sistem Risk Profit Sharing/RPS (pembagian Risiko dan Keuntungan)
pada dasarnya merupakan kesepakatan antara suatu Bapel JPKM
dengan PPK dalam dua hal :
a) PPK menerima pembayaran prospektif (di muka) secara kapitasi
untuk setiap peserta yang terdaftar pada PPK tersebut. Atas dasar
pembayaran ini, PPK berkewajiban memberikan pelayanan
kesehatan sebagaimana ditentukan ke dalam kontrak.
b) PPK sepakat akan turut menangan risiko finansial yang disebabkan
karena penggunaan berlebihan (over utilization) dan turut
mendapat sebagian dari keuntungan yang diperoleh pada akhir
masa kapitasi.
d. Bagaimana perhitungan utilisasi pasien berobat perbulan?
Jawab:
Utilisasi adalah tingkat pemanfaatan fasilitas pelayanan yang dimiliki
sebuah klinik/praktik, dinyatakan dalam persen (persentase) jumlah
kujungan di populasi tertentu (jumlah kunjungan/total
populasix100%). Utilisasi tinggi menunjukkan kualitas pelayanan
buruk atau derajat kesehatan peserta buruk.
Utilisasi = (40x26 hari kerja)/3000 x 100% = 1040/3000 x 100% =
34,7% (Utilisasi lebih dari 34,7% karena jumlah kunjungan perhari
lebih dari 40 kali).
SKENARIO B | Managed Care 18
4. Beberapa kliennya meminta ke BPJS untuk pindah ke dokter lain karena
kurang puas.
a. Mengapa klien kurang puas?
Jawab:
Karena pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dr. barru belum
efektif dan efisien, sehingga klienya merasa tidak puas karena tidak
mendapat pelayanan kesehatan sesuai dengan apa yang mereka
keluhkan. Masalah awal yang terjadi pada dokter barru adalah masalah
yang sering timbul pada asuransi kesehatan, dimana peserta akan
cenderung menggunakan pelayanan kesehatan secara berlebihan,
karena peserta merasa ia tidak perlu mengeluarkan uang tunai lagi
pada saat berobat (Azwar,2010:153).
Dari masalah awal tersebut, biasanya seorang dokter tidak memberikan
pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien sesuai tujuan dari
diadakanya dokter layanan primer.
b. Apakah bisa seorang klien berpindah dari satu dokter ke dokter
lain?
Jawab:
Bisa, yaitu dengan melakukan mutasi tempat peserta terdaftar atau
mutasi tingkat pelayanan kesehatan, dari tingkatan primer ke tingkat
lanjutan, akan tetapi peserta boleh melakukan mutasi setelah terdaftar
minimal 3 bulan atau lebih, kemudian Peserta yang melakukan mutasi
pada tanggal 1 sampai dengan akhir bulan berjalan, tidak dapat
langsung mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama
yang baru sampai dengan akhir bulan berjalan. Peserta berhak
mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama yang
baru di bulan berikutnya (Sumber: Panduan Praktis: Pelayanan BPJS
Kesehatan,2013:14).
SKENARIO B | Managed Care 19
5. Rekam medik yang dibuat tidak lengkap dan hanya digunakan sebagai
dokumentasi biasa. Tidak ada pula program proaktif yang dibuat oleh dr.
Barru berdasarkan profil kesehatan kliennya.
a. Apa manfaat rekam medik?
Jawab:
Secara umum manfaat atau kegunaan rekam medik adalah:
1) Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan
lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberi pelayanan,
pengobatan dan perawatan pasien.
Dengan membaca rekam medik, dokter atau tenaga kesehatan
lainnya yang terlibat dalam merawat pasien (misalnya, pada pasien
rawat bersama atau dalam konsultasi) dapat mengetahui penyakit,
perkembangan penyakit, terapi yang diberikan dan lain-lain tanpa
harus berjumpa satu sama lain. Ini tentu merupakan sarana
komunikasi yang efisien.
2) Sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada pasien
Segala instruksi kepada perawat atau komunikasi sesame dokter
ditulis agar rencana pengobatan dan perawatan dapat dilaksanakan.
3) Sebagai bukti tertulis atas segala pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di
rumah sakit
Bila suatu waktu diperlukan bukti bahwa pasien pernah dirawat atu
jenis pelayanan yang diberikan serta perkembangan penyakit
selama dirawat, tentu data rekam medik dapat menungkapkan
dengan jelas.
4) Sebagai dasar analisis, studi, evaluasi terhadap mutu pelayanan
yang diberikan kepada pasien
Baik buruknya pelayanan yang diberikan tercermin dari catatan
yang ditulis atau data yang didapati dalam rekam medik. Hal ini
SKENARIO B | Managed Care 20
tentu dapat dipakai sebagai bahan studi maupun evaluasi dari
pelayanan yang diberikan.
5) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
deokter dan tenaga kesehatan lainnya
Bila timbul permasalahan (tuntutan) dari pasien kepada dokter
maupun rumah sakit, data dan keterangan yang diambil dari rekam
medik tentu dapat diterima semua pihak. Di sinilah akan terungkap
aspek hukum dari rekam medik tersebut. Bila catatan dan data
terisi lengkap, rekam medik akan menolong semua yang terlibat.
Sebaliknya, bila catatan yang ada hanya sekedar saja, apalagi
kosong pasti akan merugikan dokter dan rumah sakit. Penjelasan
yang bagaimanapun baiknya tanpa bukti tertulis, pasti sulit
dipercaya.
6) Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk
keperluan penelitian dan pendidikan
Setiap penelitian yang melibatkan data klinik pasien hanya dapat
dipergunakan bila telah direncanakan terlebih dahulu. Oleh karena
itu, rekam medik di rumah sakit pendidikan biasanya tersusun lebih
rinci karena sering digunakan untuk bahan penelitian.
7) Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan
medik pasien
Bila pasien mau dipulangkan, bagian administrasi keuangan cukup
melihat rekam medik dan segala biaya yang harus dibayar
pasien/keluarga dapat ditentukan.
8) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan
Data dan informasi yang didapat dari rekam medik sebagai bahan
dokumentasi, bila diperlukan dapat digunakan sebagai dasar untuk
pertanggungjawaban atau laporan kepada pihak yang memerlukan
masa mendatang.
SKENARIO B | Managed Care 21
Untuk memudahkan mengingat begitu banyak manfaat atau kegunaan
dari rekam medik, maka dibuat singkatan berupa CI.ALFREDS yang
berarti: Communication, Information, Administration, Legal,
Finansial, Research, Education, Documentation dan Statistic.
(Sumber: Hanafiah dan Amir,2008:67-68).
b. Apa saja komponen dan isi rekam medik yang baik dan lengkap?
Jawab:
Dr. Lawrence L. Weed (the father of POMR) mengemukakan “Weed
System” yang menjadi inti dari Problem Oriented Medical Record
(POMR) yang terbagi dalam 4 bagian utama, yaitu sebagai berikut:
1) Basis Data (Database)
Basis data merupakan kumpulan data yang bisa digunakan untuk
semua pihak. Bisa dikatakan juga, basis data merupakan informasi
minimum yang harus didapatkan dari setiap pasien. Informasi yang
akan disajikan meliputi dua jenis, yaitu informasi umum yang
didapatkan dari semua pasien dan informasi yang spesifik (khusus)
terhadap masalah.
a) Informasi umum merupakan informasi mengenai data sosial
pasien yang meliputi demografi, misalnya: umur, jenis kelamin,
agama, pekerjaan, pendidikan dan lain-lain. Sedangkan
informasi yang bersifat umum yang dilakukan terhadap semua
orang seperti hasil skrening pada bayi yang baru lahir,
SKENARIO B | Managed Care 22
pemeriksaan rutin bagi kaum lanjut usia, misal EKG dan
sebagainya.
b) Informasi yang spesifik (khusus) terhadap masalah.
Informasi lebih spesifik adalah sesuai dengan masalah yang ada
pada setiap pasien itu sendiri.
Basis data yang lengkap mengandung keluhan utama, riwayat
penyakit, review sistem, riwayat penyakit masa lalu dan penyakit
keluarga yang relevan, riwayat psikososial dan pengobatan,
diskripsi hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin. Secara
kronologis, basis data dikumpulkan sebelum daftar masalah dibuat.
Basis data harus dibuat seobjektif mungkin.
2) Daftar Masalah (Problem List)
Daftar masalah merupakan acuan penting dalam pengelolaan
karena merupakan analisis dari basis data
Berdasarkan sifatnya, masalah dibedakan menjadi dua, yaitu:
a) Masalah aktif
Masalah aktif merupakan masalah yang masih atau sedang
berlangsung dan masih membutuhkan pemeriksaan dan
penanganan selanjutnya. Selain itu juga merupakan masalah
yang membutuhkan terapi atau tindakan khusus karena
nantinya akan berdampak pada pengaruh perawatan saat ini
maupun di masa yang akan datang dengan faktor resiko.
b) Masalah inaktif
Masalah inaktif merupakan masalah yang tetap pada pasien
tetapi tidak memerlukan tindakan khusus. Atau sering disebut
masalah masa lalu yang mungkin sekarang bisa menjadi
penyebab atau diduga ada kaitannya dengan masalah yang
dialami saat ini, dan masalah yang dialami pada masa lampau
tapi ada kemungkinan kambuh lagi.
SKENARIO B | Managed Care 23
Daftar masalah sangat penting fungsinya, oleh karena itu,
daftar masalah harus lengkap, termasuk masalah sosial yang
berpengaruh terhadap perjalanan penyakit dan pengobatan.
3) Rencana Awal (Initial Plan)
Daftar masalah yang lengkap merupakan titik awal perencanaan
untuk memecahkan masalah secara individual maupun interaksi
dari masalah secara keseluruhan.
Setelah dokter membuat daftar masalah dari seorang pasien
langkah selanjutnya adalah mencoba mencari pemecahan dari
masalah yang ditemukan. Hal tersebut dimulai dengan menyusun
rencana yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Adapun
dalam pelaksanaannya perencanaan tesebut dibagi menjadi 2,
yaitu:
a) Rencana awal
Rencana awal merupakan rencana yang dibuat pada waktu
pasien pertama kali berkunjung ke rumah sakit atau pada waktu
pasien akan dirawat inap. Fungsi adanya rencana awal adalah
sebagai penentu pengelolaan pasien atau rencana pemecahan
masalah yang ada pasien selama menjalani perawatan di rumah
sakit baik rawat jalan maupun rawat inap.
Rencana awal pada umumnya meliputi 3 bagian,yaitu :
1) Diagnostik, rencana untuk mengumpulkan informasi lebih
lanjut mengenai diagnostik dan manajemen.
2) Terapeutik, rencana untuk pengobatan/terapi
3) Edukasi pasien, rencana menginformasikan pada pasien
tentang tindakan/terapi yang diberikan
b) Rencana lanjutan
Rencana lanjutan disini adalah rencana yang dibuat pada waktu
membuat catatan kemajuan. Rencana lanjutan ini juga sudah
dapat direncanakan pada waktu membuat rencana awal.
Rencana lanjutan meliputi:
SKENARIO B | Managed Care 24
1) Rencana pemeriksaan
2) Rencana pengobatan dan tindakan medis
3) Rencana penyuluhan atau pendidikan pasien
Komponen yang penting dalam perencanaan adalah perawatan
(nursing care). Perawatan pasien merupakan pusat koordinasi
pelayanan selama pasien masih dirawat di rumah sakit
4) Catatan Kemajuan (Progress Note)
Catatan kemajuan pasien merupakan bagian utama POMR. Dalam
catatan kemajuan pasien termuat diskripsi tentang aktifitas
pelayanan pasien oleh tenaga medis, paramedis dan lain-lain.
Catatan kemajuan pasien merupakan follow-up untuk semua
masalah. Catatan ini meliputi:
a) Segala sesuatu yang terjadi pada pasien.
b) Segala rencana asuhan lanjutan bagi pasien
c) Respon pasien terhadap terapi.
Cara perumusan catatan kemajuan dalam POMR meliputi SOAP,
yaitu sebagai berikut:
a) Subjective, informasi yang ditulis dalam bahasa pasien (gejala
yang ada pada pasien).
b) Objective, hasil pengamatan dan pemeriksaan oleh dokter.
c) Assessment, catatan kemajuan dan perkembangan (interpretasi
atau kesan dari keadaan saat ini).
d) Plan, rencana kerja untuk kelanjutan dan pengobatan atau
perawatan.
(Sumber: Mcintyre, Neil, British Medical Journal).
c. Apa saja kriteria rekam medik yang baik?
Jawab:
Kriteria rekam medik yang baik adalah sebagai berikut:
a) Kelengkapan isi rekam medik
b) Keakuratan
SKENARIO B | Managed Care 25
Ketepatan catatan rekam medik, di mana semua data pasien ditulis
dengan teliti, cermat, tepat dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya.
c) Tepat waktu
Rekam medik harus diisi dan setelah diisi harus dikembalikan ke
bagian rekam medik tepat waktu sesuai dengan peraturan yang ada.
d) Pemenuhan persyaratan hukum
Rekam medik memenuhi persyaratan aspek hukum yaitu:
1) Penulisan rekam medik tidak memakai pensil
2) Penghapusan tidak ada
3) Coretan/ralat sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan
4) Tulisan harus jelas dan terbaca
5) Ada tanda tangan oleh yang wajib menandatangani dan nama
petugas
6) Ada tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan
7) Ada lembar persetujuan.
(Sumber: Huffman (1990) dan Soejadi (1996))
d. Bagaimana membuat program proaktif berdasarkan profil
kesehatan pasien?
Jawab:
Langkah-langkah membuat program proaktif berdasarkan profil
kesehatan pasien adalah sebagai berikut:
1) Assessment
Menilai profil kesehatan pribadi klien berdasarkan Well Check-up
yang sudah dikumpulkan.
2) Targeting
Menganalisis dan mengelompokkan klien berdasarkan profil
kesehatan pribadi (Sehat, Memiliki Faktor Risiko, Suspect,
Penderita).
SKENARIO B | Managed Care 26
3) Intervention
Melakukan intervensi proaktif terhadap klien berdasarkan
pengelompokkan yang sudah dibuat, untuk kelompok sehat
dilakukan edukasi (promosi kesehatan), sedangkan bagi yang
memiliki faktor risiko, suspect dan penderita perlu dilakukan
analisis, pemeriksaan dan pengelompokkan lebih lanjut. Untuk
yang memiliki faktor risiko dilakukan intervensi proaktif (promotif
dan preventif), sementara itu yang ada dalam kelompok penderita
mendapatkan intervensi proaktif yang disertai dengan terapi
penyakit (kuratif) atau rujuk ke spesialis yang relevan.
4) Monitoring
Lakukan pemantauan dan evaluasi untuk tiap-tiap kelompok.
Contoh program proaktif:
1) Penyuluhan kesehatan perorangan, meliputi paling sedikit
penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan
perilaku hidup bersih dan sehat.
2) Imunisasi dasar, meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri
Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan Campak.
3) Keluarga berencana, meliputi konseling, kontrasepsi dasar,
vasektomi, tubektomi, termasuk komplikasi KB bekerja sama
dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.
4) Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan
oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.
5) Pelayanan skrining kesehatan tertentu diberikan secara selektif
untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan,
yaitu:
a) Diabetes mellitus tipe II;
b) Hipertensi;
c) Kanker leher rahim;
d) Kanker payudara; dan
e) Penyakit lain yang ditetapkan Menteri.
SKENARIO B | Managed Care 27
6) Pelayanan skrining kesehatan tertentu dalam poin merupakan
pelayanan yang termasuk dalam lingkup non-kapitasi, yang
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. Pemeriksaan penunjang pelayanan skrining kesehatan
meliputi :
a) Pemeriksaan Gula Darah;
b) Pemeriksaan IVA untuk kasus Ca Cervix ; dan
c) Pemeriksaan Pap Smear
7) Khusus untuk kasus dengan pemeriksaan IVA positif dapat
dilakukan pelayanan Terapi Krio.
2.6 Kesimpulan
Dr. Barru belum menerapkan sistem managed care, rekam medik tidak
lengkap dan tidak ada program proaktif sehingga pasien tidak puas dan terjadi
peningkatan risiko sakit.
2.7 Kerangka Konsep
SKENARIO B | Managed Care 28
Dr. Baru belum menerapkan: Sistem managed care Rekam medik tidak lengkap Tidak ada program proaktif
Pasien tidak puas dan peningkatan risiko sakit
DAFTAR PUSTAKA
Azwar, A. 2010. Pengantar Administrasi Kesehatan Edisi Ketiga. Jakarta: Binarupa Aksara.
BPJS. 2013. Panduan Praktis: Pelayanan BPJS Kesehatan. Jakarta : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan.
Djuhaeni, Henni. 2007. Asuransi kesehatan dan Managed Care: Modul belajar mengajar. Program Pasca Sarjana Magister Kesehatan Masyarakat Universitas Padjadjaran Bandung. (http://pustaka.unpad.ac.id/w content/ uploads/2009/09/asuransi-kesehatan-dan-managed-care.pdf, Diakses 18 november 2014 pukul 21:30).
Hanafiah, M.J. dan Amir, A. 2008. Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan. Jakarta: EGC.
Huffman, E.K. 1990. Health Information Management. Berwyn, Illinois: Physician’s Record Company.
Konsil Kedokteran Indonesia. 2012. Standar Kompetensi Dokter Indonesia. Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia.
Mcintyre, Neil. 1973. The Problem Oriented Medical Record. British Medical Journal, Vol.2:598-600.
Prasetyawati, A.E. 2010. Kedokteran Keluarga. Jakarta: Rineka Cipta.
Soejadi. 1996. Efisiensi Pengelolaan Rumah Sakit. Jakarta: Katiga Bina.
Sulastomo. 2007. Manajemen Kesehatan Edisi ke-3. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.
Thabrany, H. 2005. Pendanaan Kesehatan dan Alternatif Mobilisasi Dana Kesehatan di Indonesia Edisi 1. Jakarta: RajaGrafindo Persada.
Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS).
Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN).
SKENARIO B | Managed Care 29