IASP
“Dor espinal lombar de origem desconhecida que persiste na mesma localização da dor original apesar das intervenções cirúrgicas, ou que se instala após as cirurgias.
Podendo ou não associar-se a dor referida ou irradiada.”
“Failed Back Surgery Syndrome” (FBSS)
“Resultado final da cirurgia não está de acordo com as expectativas
construídas antes da cirurgia pelo paciente e pelo cirurgião”
“Failed Back Surgery Syndrome” (FBSS)
• Primeiro relato
•Após Segunda Guerra
• Atualmente
•Procedimentos “Minimamente Invasivos”
•Diminuição da Morbidade
•Aumento importante do nº de indicações
•Novas modalidades de FBSS
Histórico
• Diretamente proporcional ao número de cirurgias na coluna lombossacra
• Estados Unidos:
•300.000 cirurgias de coluna lombar ao ano
•10 – 40% resultam em FBSS
•Lombalgia: • Incidência 80%
• Prevalência 25%
Epidemiologia
Epidemiologia
• 1% dos pacientes com Lombalgia
•85% Laminectomia+Discectomia
•15% Artrodese
• Reoperação
•10% dos casos de L+D
•23% dos casos de Artrodese
• Custo de FBSS = 1Bi US$ por ano
“Failed Back Surgery Syndrome?” (FBSS)
• Fatores que contribuem:
•Hérnia residual
•Persistente compressão nervosa
•Mobilidade articular
•Hipermobilidade com instabilidade
•Tecido da cicatriz (fibrose)
•Desordens de humor
•Fraqueza muscular
“Failed Back Surgery Syndrome?” (FBSS)
•Doenças sistêmicas: •DM
•Autoimunes
•Doenças vasculares periféricas
•Tabagismo
O melhor resultado ocorre quando o
cirurgião adequado faz a
cirurgia adequada no
paciente adequado
“Failed Back Surgery Syndrome” (FBSS)
Causas da FBSS
• Causa estrutural para a dor
• Diagnóstico diferencial
• A estrutura responsável pela dor é identificada em cerca de 20 % dos casos
Causas
• Avaliação ou diagnóstico incompleto
• Complicações
• Falha técnica
• Patologia Residual
• Patologia Recorrente
• Patologia Nova
Causas
• Dor residual ou recorrente:
•Nunca melhora ou piora nas primeira 4 semanas após a cirurgia
•Melhora inicialmente e após desenvolvem instabilidade
•Melhora mas após seis meses inicia novo processo de dor
• Mais da metade dos operados sem indicação precisa
• Indicação cirúrgica prematura
• “Doctor Shop”
Seleção Inapropriada de Pacientes
Seleção Inapropriada de Pacientes
Paciente inapropriado Falha da primeira
cirurgia perante
expectativas do paciente
Sobrecarga sobre o
cirurgião para aliviar a dor
Desejo de permanência em
litígio por parte do paciente
Uso abusivo de AINES e
opióides
Cirurgião é persuadido a realizar
outro procedimento diante da
“falha”
Probabilidade de
retornar ao trabalho
diminui Não incentivo a
reabilitação
Etiologia estruturais da dor pós-laminectomia
• Condições variadas:
•Herniação do disco
•Estenose Canal
•Fibrose epidural pós-operatória
•Aracnoidite adesiva
•Dor neuropática
•Dor discogênica
•Dor facetária
•Dor sacroiliaca
• Causa menos comum:
•Persistência de estenoses nos recessos laterais
•Fragmentos discais sequestrados
•Liberação muscular excessiva
•Persistência de Instabilidades •Falha de fusão:
•Altura insuficiente
•Fatores do paciente (fumo)
Técnica da Cirurgia
• Síndrome Dolorosa Miofascial
•Alteração da Biomecânica da coluna lombossacra
• Imobilismo
• Sobrecarga da Sacro-ilíaca e da musculatura lombar e glútea
Alterações Secundárias à Cirurgia
•Evocada pela compressão de ponto-gatilho
•Paroxística
•Geralmente Intensa
•REFERIDA
•Relacionada com movimentos, manutenção de posturas inadequadas e imobilismo
Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM)
•Dor referida atípica; • “Pseudo-ciática”
•Reoperação;
•Aumento do nível da artrodese;
Armadilhas Causadas Pela SDM
•História:
•Dor prévia e após a cirurgia
•Localização da dor
•Respostas aos movimentos
•Qualidade da dor
Diagnóstico
Medir a dor: Escala Numérica de Avaliação de Dor (0-10)
- Em dor neuropática crônica uma melhora de 1.8 na escala é uma melhora de 30%
- Um aumento de 3 unidade é uma melhora de 50%
“Failed Back Surgery Syndrome?” (FBSS)
Exame Físico
• Deitado, sentado e em ortostatismo.
• Palpação da coluna
• Avaliar postura, marcha e ADM
• Exame neurológico e musculoesquelético completos;
Exames Complementares
• Raio X em flexão e extensão
• RMN com contraste
• TC ou Mielografia
• Laboratório
• Cintilografia óssea (nuclear imaging bone scan)
• ENMG
• US de musculatura paravertebral
• Termografia
Avaliações Complementares
Avaliação psicológica antes de nova intervenção
Injeções diagnósticas
•Anestésicos
•Discografia
• Após um período sem dor:
•Recorrência da dor
•Dor com diferentes características
• Não há prevenção de novas lesões
• Reabilitação Inadequada no pré e no pós-operatório
• Risco de reoperação
“Pseudo-Failed Back”
• Abordagens convencionais = FALHA
• Metas
• 50% = Grande Sucesso
• Tratamento Multiprofissional
Desafios do Tratamento
• Procedimentos Modulativos •Eletrodos epidurais ou corticais
•Bombas de infusão
• Procedimentos Ablativos •Tratotomia de Lissauer e Coagulação da
Substância Gelatinosa
•Rizotomias e Cordotomias
• EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
Tratamento: “4º Degrau”
• Equipes multiprofissionais
•Padrão ouro
•Acolher o doente
•Abordar todos os aspectos da dor (afetivo, cognitivo e sensorial)
•Reabilitar o doente
Modelos De Tratamento Multidisciplinar
• Ortopedista/ Neurocirurgião
• Fisiatra
• Radiologista intervencionista
• Fisioterapeuta
• Psicólogas
• Enfermeira
Equipe Multiprofissional
• Curar, nem sempre!
• Tornar paciente um AGENTE ATIVO no seu tratamento
• Modificar estilo de vida
•Aprender métodos de auto-cuidado físico e psíquico;
•Técnicas de enfrentamento;
• Adequar medicações
Objetivos