MINISTÉRIO DA SAÚDE
Brasília – DF
2016
Adesão ao tratamento medicamentoso por
pacientes portadores de doenças crônicas
Síntese de ev idências para pol í t icas de saúde
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Brasília – DF2016
Adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas
Síntese de evidências para pol ít icas de saúde
MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
Departamento de Ciência e Tecnologia
Brasília – DF2016
Adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas
Síntese de evidências para pol ít icas de saúde
Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Ficha Catalográfica
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e
Tecnologia.
Síntese de evidências para políticas de saúde : adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento
de Ciência e Tecnologia. Brasília : Ministério da Saúde, 2016. 52 p. : il.
ISBN 978-85-334-2415-9
1. Políticas Públicas. 2. Doença crônica. 3. Tratamento medicamentoso. I. Título.
CDU 614 Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2016/0328
Título para indexação: Evidence brief for health policy: adherence to drug treatment for patients with chronic diseases
2016 Ministério da Saúde.
A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: <www.saude.gov.br/bvs>.
Este trabalho foi desenvolvido em cooperação entre o Departamento de Ciência e Tecnologia e a Organização Panamericana da Saúde. Tiragem: 1ª edição – 2016 – 1.000 exemplares
Elaboração, distribuição e informações:MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos EstratégicosDepartamento de Ciência e TecnologiaSCN, Quadra 02, Projeção CCEP: 70712-902 – Brasília/DFTel.: 3315-6291Site: <www.brasil.evipnet.org>E-mail: [email protected]
Supervisão Geral: Karen Sarmento Costa (DAF/SCTIE/MS)Noemia Urruth Leão Tavares (DAF/SCTIE/MS)Orlando Mário Soeiro (DAF/SCTIE/MS)Suetônio Queiroz de Araujo (DAF/SCTIE/MS)
Tutoria e Revisão de Método:Jorge Otávio Maia Barreto (Fiocruz-DF) Nathan Mendes Souza (UFMG)Raphael Igor da Silva Corrêa Dias (INEP-UniCEUB)Roberta Moreira Wichmann (Decit/SCTIE/MS)
Elaboração: Clarissa Giesel Heldwein (DAF/SCTIE/MS)Eucilene Alves Santana (DAF/SCTIE/MS)Felipe Tadeu Carvalho Santos (DAF/SCTIE/MS)Letisa Comparin Dalla Nora (DAF/SCTIE/MS)Marcela Amaral Pontes (DAF/SCTIE/MS)
Paula Santucci (DAF/SCTIE/MS)Pedro Felipe Couto Vieira (DAF/SCTIE/MS)Thais Teles de Souza (DAF/SCTIE/MS)
Editoração:Eliana Carlan (Decit/SCTIE/MS)Jessica Alves Rippel (Decit/SCTIE/MS)Roberta Moreira Wichmann (Decit/SCTIE/MS)
Design Gráfico:Gustavo Veiga e Lins (Decit/SCTIE/MS)
Fotografia:Alysson Bernardo Santos CorreiaJoelma Farias de OliveiraSilmara Aparecida Siminioni
Normalização: Daniela Ferreira Silva (CGDI/Editora MS)
Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial – Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
MENSAGENS-CHAVE
O problema
Opções para enfrentar o problema
Considerações gerais acerca das opções propostas
CONTEXTO E ANTECEDENTES
DESCRIÇÃO DO PROBLEMA
Natureza do problema
Magnitude e consequência do problema
Causas do problema
Instrumentos para avaliar a adesão ao tratamento
OPÇÕES PARA ABORDAR O PROBLEMA
Opção 1 – Técnicas educacionais, motivacionais e cognitivas e
desenvolvimento de sistemas de lembretes
Opção 2 – Oferta de incentivos ao paciente
Opção 3 – Intervenções para auxílio na gestão dos medicamentos pelo paciente
Opção 4 – Combinação de intervenções voltadas ao paciente
Considerações sobre as opções relacionadas com a equidade
CONSIDERAÇÕES SOBRE A IMPLEMENTAÇÃO DAS OPÇÕES
REFERÊNCIAS
APÊNDICE
Apêndice A – Resumo das revisões sistemáticas relevantes para todas as opções
ANEXO
Anexo A – Principais instrumentos para avaliação da adesão ao tratamento
9
9
9
9
11
15
15
16
17
18
21
21
24
25
26
27
31
35
43
44
49
49
Sumário
Síntese de evidências para políticas de saúde:
Adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas.
Incluindo
Descrição de um problema do sistema de saúde;Opções viáveis para resolver esse problema;Estratégias para a implementação dessas opções.
Não incluindo
Recomendações. Essa síntese não faz recomendações sobre qual opção política escolher.
Para quem essa síntese de evidências é endereçada?
Para formuladores e implementadores de políticas de saúde, seu pessoal de apoio e outras partes interessadas no problema abordado por essa síntese de evidências.
Para que essa síntese de evidências foi preparada?
Para dar suporte às deliberações sobre as políticas e programas de saúde, resumindo a melhor evidência disponível sobre o problema e as soluções viáveis.
O que é uma síntese de evidências para a política de saúde?
Sínteses de evidências para políticas de saúde reúnem evidências de pesquisa global (a partir de revisões sistemáticas*) e evidências locais para as deliberações sobre as políticas e programas de saúde.
*Revisão Sistemática: um resumo de estudos endereçado a responder a uma pergunta explicitamente formulada que usa métodos sistemáticos e explícitos para identificar, selecionar e apreciar criticamente pesquisas relevantes e para coletar, analisar e sintetizar dados a partir dessas pesquisas.
Objetivos dessa síntese de evidências para políticas de saúde
As evidências apresentadas poderão ser utilizadas para:
1) Esclarecer e priorizar os problemas nos sistemas de saúde;2) Subsidiar políticas, enfocando aspectos positivos, negativos e incertezas das opções;3) Identificar barreiras e facilitadores de implementação das opções, seus benefícios, riscos e custos;4) Apoiar o monitoramento e avaliação de resultados das opções.
Resumo informativo
As evidências apresentadas nessa síntese também podem estar no Resumo Informativo.
EVIPNet Brasil
A Rede de Políticas Informadas por Evidências (Evidence-Informed Policy Network) – EVIPNet – visa fomentar o uso apropriado de evidências científicas no desenvolvimento e implementação das políticas de saúde. Essa iniciativa promove o uso sistemático dos resultados da pesquisa científica na formulação e implementação de políticas e programas de saúde mediante o intercâmbio entre gestores, pesquisadores e representantes da sociedade civil. A EVIPNet promove ainda o uso compartilhado do conhecimento científico e sua aplicação, em formato e linguagem dirigidos aos gestores de saúde, seja na prática clínica, gestão dos serviços e sistemas de saúde, formulação de políticas públicas e cooperação técnica entre os países participantes. No Brasil, são parceiros da EVIPNet: o Ministério da Saúde, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), o Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (Bireme), a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco), o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) e outros.
Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos
O Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos (DAF), da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, do Ministério da Saúde, atua na implementação das diretrizes das Políticas Nacionais de Medicamentos, Assistência Farmacêutica e Plantas Medicinais e Fitoterápicos, em consonância com a Política Nacional de Saúde, a fim de garantir ações intersetoriais e em diferentes níveis de atenção, voltadas à execução de programas e projetos relacionados à produção, aquisição, distribuição, dispensação, acesso e uso de medicamentos no âmbito do SUS. Financiamento
Ministério da Saúde.
Conflito de interesses
Os autores declaram não possuírem nenhum conflito de interesse. Os financiadores não interferiram no desenho, elaboração e divulgação dos resultados dessa síntese.
Revisão do mérito dessa síntese de evidências
Essa síntese foi revisada por investigadores, gestores e partes interessadas a fim de assegurar o rigor científico do resumo executivo e a relevância do sistema.
Agradecimentos
A Equipe da EVIPNet Brasil pela capacitação dos técnicos, pelo apoio e assessoria em todas as etapas do processo da produção e divulgação dessa síntese.
Citação
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas. Brasília: Ministério da Saúde; EVIPNet Brasil, 2016. 52 p.
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas
9
MENSAGENS-CHAVEO problema
Baixa adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas.
Opções para enfrentar o problema
Opção 1 – Técnicas educacionais, motivacionais, cognitivas e desenvolvimento de sistemas de lembretes;
Opção 2 – Oferta de incentivos ao paciente;
Opção 3 – Intervenções para auxílio na gestão dos medicamentos pelo paciente;
Opção 4 – Combinação de intervenções voltadas ao paciente.
Considerações gerais acerca das opções propostas
A implementação das opções propostas devem levar em consideração o contexto de implementação das opções, incluindo as condições socioeconômicas e culturais dos pacientes, bem como as habilidades, atitudes e conhecimentos dos profissionais, assim como as condições socioeconômica do paciente. Outro ponto importante a ser considerado é a disponibilidade de recursos humanos e financeiros e a necessidade de adaptação das intervenções aos diferentes grupos. Em determinadas situações a ampliação e a capacitação da equipe é imprescindível para o sucesso da adesão por meio das opções propostas, bem como a verificação de possível provisão dos dispositivos necessários. Mas, além de tudo isso o primordial é a vontade do paciente, e para isso uma equipe com habilidades, atitudes e conhecimentos faz a diferença na sensibilização deste paciente na participação do processo.
Fonte: Alysson Bernardo Santos Correia.
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas
11
CONTEXTO E ANTECEDENTESAs doenças crônicas em geral estão relacionadas a causas múltiplas e são
caracterizadas por início gradual, de prognóstico usualmente incerto, com longa ou indefinida duração. Apresentam curso clínico que muda ao longo do tempo, com possíveis períodos de agudização, podendo gerar incapacidades (BRASIL, 2013).
Atualmente, um dos desafios para as equipes da atenção básica é a própria atenção em saúde para as doenças crônicas como: AIDS, diabetes mellitus, hipertensão, entre outras. Essas condições possuem uma alta prevalência, são multifatoriais, com coexistência de determinantes biológicos e socioculturais, e para a sua abordagem ser efetiva, necessariamente envolve as diversas categorias de profissionais das equipes de saúde, e exige o protagonismo dos indivíduos, de suas famílias e da comunidade (BRASIL, 2014).
Normalmente o usuário portador de doenças crônicas é um constante frequentador da unidade básica de saúde, buscando-a para a renovação de receitas, consulta de acompanhamento, verificação da pressão e/ou glicemia, atendimento para a agudização de sua condição crônica, entre outras situações (BRASIL, 2014). Porém, muitas dessas visitas podem estar relacionadas a não adesão a um tratamento medicamentoso prescrito, situação essa que pode ocorrer por vários fatores.
Quanto ao perfil epidemiológico, os dados do Ministério da Saúde apontam que 52,6% dos homens e 44,7% das mulheres com mais de 18 anos estão acima do peso ideal (BRASIL, 2011). Este aumento de peso, segundo a Organização Mundial da Saúde, é responsável por 58% da carga de doença relativa ao diabetes tipo II, 39% da doença hipertensiva, 21% do infarto do miocárdio, 12% do câncer de cólon e reto e 8% do câncer de mama, e responde diretamente por parcela significativa do custo do sistema de saúde nos países (WHO, 2003b).
O diabetes mellitus e a hipertensão arterial atingem, respectivamente, 6,3% e 23,3% dos adultos brasileiros (BRASIL, 2011). Essas doenças representam a primeira causa de mortalidade e de hospitalizações, sendo apontadas como responsáveis por mais da metade dos diagnósticos primários em pessoas com insuficiência renal crônica, submetidas à diálise, no Sistema Único de Saúde (SUS) (OPAS, 2005). As doenças cardiovasculares constituem a grande maioria delas, sendo a hipertensão arterial sistêmica a mais prevalente, aumentando progressivamente com a idade (PASSOS; ASSIS; BARRETO, 2006).
E ainda há as neoplasias, cujos tipos de câncer que causaram mais mortes entre as mulheres foram os de mama (15,2%), seguido pelo câncer da traqueia, brônquios e pulmões (9,7%) e colo de útero (6,4%). Enquanto entre os homens, a primeira causa foi o câncer de traqueia, brônquios e pulmões (15%), seguido pelo de próstata (13,4%) e o de estômago (9,8%) (BRASIL, 2011).
Além da mortalidade, as doenças crônicas apresentam forte carga de morbidades relacionadas, sendo responsáveis por um grande número de internações, bem como estão entre as principais causas de amputações e de perdas de mobilidade e de outras funções neurológicas. Envolvem também perda significativa da qualidade de vida, que se aprofunda à medida que a doença se agrava (BRASIL, 2013).
Ministério da Saúde
12
Cabe lembrar que os determinantes sociais também impactam fortemente na prevalência das doenças crônicas. As desigualdades sociais, as diferenças no acesso aos bens e aos serviços, a baixa escolaridade e as desigualdades no acesso à informação determinam, de modo geral, maior prevalência das doenças crônicas e dos agravos decorrentes da evolução dessas doenças (SCHMIDT et al., 2011).
Por outro lado, o impacto econômico que as doenças crônicas têm no país não está relacionado somente com os gastos por meio do SUS, mas ainda com as despesas geradas em função do absenteísmo, das aposentadorias e da morte da população economicamente ativa. Segundo estimativas, em 2025, o Brasil terá mais de 30 milhões de indivíduos com 60 anos ou mais, e a maioria deles, cerca de 85%, apresentará pelo menos uma doença crônica (IBGE, 2010).
A falta de adesão ao tratamento pelo paciente é considerada por alguns autores como um problema de saúde pública, e tem sido denominada de “epidemia invisível”, variando de 15 a 93% para portadores de doenças crônicas, com média estimada de 50%, dependendo do método empregado para a medida (SANTA HELENA, 2007; SOUZA; GARNELO, 2008; BLOCH; MELO; NOGUEIRA, 2008).
Diante deste contexto, o Brasil tem buscando implantar políticas e/ou estratégias mais direcionadas como a rede de atenção às pessoas com doenças crônicas. E as opções informadas neste trabalho − evidências científicas para a adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas – podem subsidiar as decisões na política de saúde em nível nacional e serem úteis na implementação das ações direcionadas no nível local.
Antecedentes da síntese de evidências
Essa síntese de evidências para formulação de políticas mobiliza evidência de investigação tanto em nível global como local acerca de um problema, quatro opções para abordar o problema e as considerações fundamentais de implementação. Uma revisão sistemática é um resumo de estudos sobre uma pergunta claramente formulada que utiliza métodos sistemáticos e explícitos para identificar, selecionar e avaliar os estudos de investigação e sintetizar os dados dos estudos incluídos. A síntese de evidências não contém recomendações.
A preparação da síntese de evidências incluiu cinco passos: 1) Convocação de um Comitê Diretivo integrado por representantes do Ministério da Saúde, Anvisa, Conselhos de Saúde, pesquisadores vinculados a instituições de ensino superior, comitê de Uso Racional de Medicamentos e organismos internacionais; 2) desenvolvimento e aperfeiçoamento dos termos de referência da síntese de evidências, em particular a definição do problema e quatro opções viáveis para abordar o problema, consultando o Comitê Diretivo e uma série de informantes-chave, com a ajuda de vários marcos conceituais que organizam o pensamento sobre as maneiras de abordar a questão; 3) identificação, seleção, avaliação e sintetização das evidências de investigação relevante sobre o problema, as opções e as considerações sobre a implementação; 4) redação do projeto da síntese de evidências de tal maneira a apresentar de forma concisa e em uma linguagem acessível os resultados das evidências de investigação mundial e local, e; 5) finalização da síntese de evidências baseando-se nas contribuições de vários revisores meritórios.
A síntese é preparada para informar um diálogo deliberativo no qual a evidência de investigação é uma de muitas considerações. As opiniões, experiências e conhecimento tácito dos participantes que contribuem para os temas em questão são também aportes importantes para o diálogo. Um dos objetivos do diálogo deliberativo é suscitar ideias – ideias que só ocorrem quando todos os que estão envolvidos ou são afetados pelas decisões futuras sobre o tema possam trabalhar juntos. Um segundo objetivo do diálogo deliberativo é gerar a ação daqueles que participam do diálogo e daqueles que revisam o resumo do diálogo.
12
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas
13
Considerações sobre a equidade
A equidade é entendida como a superação de desigualdades que, em determinado contexto histórico e social, são evitáveis e consideradas injustas, implicando que necessidades diferenciadas da população sejam atendidas por meio de ações governamentais também diferenciadas [...] (MALTA, 2001).
Vários fatores estão relacionados com a doença expressando essa desigualdade, como renda familiar baixa, educação precária, habitação fora dos padrões sanitários, alimentação inadequada, assim como baixa escolaridade, sexo, raça, ocupação, estado civil são consideradas importantes como indicadores de não adesão.
Outro ponto importante que não pode ser descartado é o papel da cultura nas concepções populares de doença, pois o conhecimento e as crenças sobre o tratamento são fatores também importantes apontados para a adesão. Acredita-se que a partir da estratificação de risco da população, do empoderamento dos profissionais de saúde e dos usuários com doenças crônicas e da qualificação dos serviços especializados, é possível garantir a equidade, conforme às necessidades de saúde específicas de cada parcela da população e consequentemente garantindo uma aumento na taxa de adesão ao tratamento..
13
Fonte: Joelma Farias de Oliveira
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas
15
DESCRIÇÃO DO PROBLEMAA adesão ao tratamento tem sido definida como a extensão na qual o
comportamento do paciente coincide com o plano de cuidados acordado com os profissionais de saúde, incluindo médicos e outros profissionais de saúde (HAYNES; TAYLOR; SACKETT, 1979, RICE; LUTZKER, 1984; WHO, 2003a, ALMEIDA et al., 2007).
No entanto, o método clínico centrado na pessoa, aceito nacional e internacionalmente, preconiza a elaboração de planos terapêuticos singulares entre o profissional clínico e a pessoa que recebe o cuidado (STEWART et al., 2010).
Já a adesão é compreendida como a utilização de pelo menos 80% dos tratamentos prescritos, observando horários, doses e tempo de tratamento (LEITE; VASCONCELLOS, 2003). Estudos demonstram que a baixa adesão aos tratamentos terapêuticos é considerada barreira importante para o controle das doenças crônicas (GONÇALVES et al., 1999; BRAWLEY; CULOS-REED, 2000; MILSTEIN-MOSCATI; PERSANO; CASTRO, 2000; WHO, 2003a; BUBALO et al., 2010; DE LAS CUEVAS, 2011).
Conforme manuais do Ministério de Saúde, a abordagem para adesão e casos de abandono do tratamento deve ser centrada a partir da realidade do paciente, levando em consideração aspectos éticos importantes e peculiaridades da doença. A não adesão ao tratamento pode ser determinada por aspectos de diferentes naturezas: socioeconômicos e culturais, psicológicos, institucionais e advindos da relação profissional de saúde com o usuário (BRASIL, 2008).
Natureza do problema
Existem divergências na terminologia utilizada referente à adesão ao tratamento na língua inglesa. Os termos mais utilizados são compliance, adherence e concordance. O termo compliance denota passividade e baixa autonomia das pessoas nos processos de tomada de decisão referente à construção e seguimento de um plano de cuidados de sua saúde (CORRER; OTUKI, 2013). Por essa razão, esse termo foi muito criticado (CORRER; OTUKI, 2013). O termo adherence pressupõe um esforço voluntário da pessoa para seguir o plano de cuidados acordado (CORRER; OTUKI, 2013). A pessoa passa a ser entendida como sujeito ativo, e responsável pelo sucesso do plano de cuidados acordado. O termo concordance sugere que os desejos, os medos, as crenças e as preferências das pessoas sejam levados em consideração na tomada de decisão, sendo isto imprescindível para que ocorra adesão ao tratamento (GONÇALVES et al.,1999;
Fonte: Silmara Aparecida Siminioni.
Ministério da Saúde
16
BRAWLEY; CULOS-REED, 2000; MILSTEIN-MOSCATI; PERSANO; CASTRO, 2000; WHO, 2003a; BUBALO et al., 2010; DE LAS CUEVAS, 2011).
Sabe-se que quando a pessoa é agente de sua própria saúde e compartilha com os profissionais de saúde o processo de tomada de decisão acerca do seu plano de cuidados, existe maior sucesso terapêutico. O termo comumente utilizado na prática clínica e nas publicações científicas em português é adesão (CORRER; OTUKI, 2013).
A adesão ao plano de cuidado é um termo amplo e refere-se ao uso do medicamento prescrito e a adoção de medidas não farmacológicas como mudanças no estilo de vida (exemplo: dieta, atividade física, cessação do tabagismo, padrões de sono, lazer, habilidades sociais, sexo seguro) (CORRER; OTUKI, 2013).
Alguns autores também consideram determinados comportamentos como participar de seguimentos longitudinais com profissionais de saúde, incluindo a realização de exames periódicos de saúde, parte do conceito de adesão (CORRER; OTUKI, 2013). Quando nos referimos exclusivamente ao uso de medicamentos, o termo adesão à terapia medicamentosa (farmacoterapia) é mais apropriado (CORRER; OTUKI, 2013). Para os mesmos autores, a adesão à farmacoterapia envolve a administração adequada do medicamento referente à quantidade e administração recomendadas (com alimento, em jejum, com intervalo de 12 horas, ao deitar). Considera-se que o paciente adere à farmacoterapia quando utiliza de 80 a 110% da quantidade de medicamento prescrito (CORRER; OTUKI, 2013).
Existem dois tipos de pacientes não aderentes: os involuntários, por falhas de conhecimento ou interpretação das instruções da equipe de saúde, esquecimento dos horários e desorganização na ingesta medicamentosa, fazem subutilização medicamentosa (WHO, 2003a), e os voluntários, aqueles que optam por não tomar, parcialmente ou totalmente, os medicamentos por múltiplos motivos. O abandono do tratamento está ligado à experiência do paciente com os medicamentos (atitude, crenças, expectativas, medos, reações adversas, conhecimento, interferentes sociais, religiosos e culturais), que deve ser compreendido pela equipe de saúde, em especial pelo farmacêutico, com risco de perda de efetividade no aconselhamento para seu uso correto. Nesse caso, não há regra e a adesão farmacoterápica dependerá muito do acordo com o paciente, da capacidade deste em assumir o controle sobre seu cuidado e da qualidade do relacionamento entre profissional e paciente (CORRER; OTUKI, 2013).
Magnitude e consequências do problema
A baixa adesão ao tratamento é um relevante problema de saúde pública e apresenta alta prevalência, não apenas nos países subdesenvolvidos, mas também nos desenvolvidos (SOUZA, 2013). Uma revisão sistemática com metanálise realizada em 2013 demonstrou que a prevalência de danos ocasionados por baixa adesão ao tratamento no mundo é 10,1% (IC 95%: 6,6 – 15,2%) (SOUZA, 2013). Em estudo observacional com 3.240 pacientes, para os quais foi prescrita pela primeira vez uma medicação anti-hipertensiva, 83% destas pessoas aderiram à prescrição nos primeiros 30 dias com redução deste percentual ao longo do tempo (SHAH et al., 2009). Outro estudo, que investigou a adesão à terapia anti-hipertensiva e hipolipemiante em 4.052 idosos, demonstrou que apenas 40,5%, 32,7% e 32,9% dos pacientes eram aderentes a ambos os tratamentos ao final de 3, 6 e 12 meses, respectivamente (CHAPMAN et al., 2008).
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas
17
Segundo dados apresentados por Patel e colaboradores (2013), a baixa adesão pode ser ocasionada também pela gama de medicamentos, e ainda por barreira geográfica, faixa etária (crianças e adultos) e também quando não se considera a história natural, a cultura local, a etnicidade (diversidade) e o poder aquisitivo da população atendida. Para Vervloet e colaboradores, (2012), a efetividade da medicação pode ser restrita a determinados grupos de doenças crônicas, quando o tratamento é curto (<6 meses) e quando aplicada em adolescentes que respondem melhor ao uso de tecnologias, por exemplo.
A baixa adesão do paciente ao tratamento acarreta inúmeras consequências, estando diretamente relacionada à ocorrência de eventos adversos e falha terapêutica, além do desperdício de recursos (WILLIAMS et al., 2008; BUBALO et al., 2010; DEAN et al., 2010; GELLAD et al., 2011; GLOMBIEWSKI et al., 2012; TRAYNOR, 2012).
Uma revisão sistemática com metanálise de estudos observacionais, que avaliou os danos por medicamentos, demonstrou que a prevalência de hospitalizações por não adesão ao tratamento medicamentoso é de 2,5% (IC 95% 1,7 – 3,8%) (SOUZA, 2013).
Causas do problema
Dentre os fatores que podem influenciar a adesão ao tratamento encontram-se aqueles ligados ao tratamento em si (complexidade da farmacoterapia, duração do tratamento, custo do tratamento e reações adversas), à condição de saúde (doenças crônicas, condições assintomáticas e condições com prognóstico ruim), ao paciente (baixa literacia em saúde, limitações cognitivas e funcionais, conhecimento sobre as condições de saúde, conhecimento sobre os medicamentos, dificuldades físicas e motoras, crenças, preocupações, percepção do paciente sobre seu estado de saúde e seu tratamento), fatores sociais e econômicos (falta de suporte familiar e social, crenças culturais, falta de acesso aos serviços de saúde, falta de acesso aos medicamentos) e fatores relacionados ao sistema e equipe de saúde (falta de acompanhamento e orientação das pessoas, problemas na seleção, programação, aquisição e distribuição dos medicamentos) (KOZMA; REEDER; SCHULZ, 1993; WHO, 2003a; CAPRARA; RODRIGUES, 2004; CORRER et al., 2009; DEAN et al., 2010; GELLAD et al., 2011; GLOMBIEWSKI et al., 2012).
Nos países de alta renda, apenas 50% dos pacientes que sofrem de doenças crônicas aderem ao tratamento e supõe-se que a magnitude e o impacto da baixa adesão em países de média e baixa renda sejam ainda mais elevados, devido à carência de recursos e às dificuldades no acesso aos cuidados de saúde (WHO, 2003a). Além disso, estima-se que 51,7% dos brasileiros interrompem o tratamento devido à falta de recursos para adquiri-los (OPAS, 2005).
Outro fator diretamente relacionado à adesão ao tratamento é o literacia funcional em saúde (functional health literacy), medida que indica a capacidade dos indivíduos em obter, processar e compreender informações e serviços de saúde necessários para tomar decisões de saúde apropriadas (ANDRUS; ROTH, 2002; WEISS et al., 2005). Estudos sugerem que pessoas com baixo nível de literacia em saúde aderem menos ao tratamento e necessitam de intervenções específicas para melhorar a adesão (MACLAUGHLIN et al., 2005; NGOH, 2009; BUBALO et al., 2010).
Kripalani e colaboradores (2007) observaram que adultos com inadequada literacia em saúde possuem maiores dificuldades para identificar seus medicamentos pelo nome quando comparados com aqueles que possuem literacia em saúde
Ministério da Saúde
18
adequada (OR=10,39, 95% IC 2,09-51,54). Assim como Wolf e colaboradores (2007) evidenciaram que indivíduos com baixo letramento em saúde tendem a ser cerca de três vezes menos aderentes à terapia antirretroviral do que aqueles com letramento adequado (OR=3,3 IC 95% 1,3-8,7). Mesmo pacientes que possuem acesso e compreendem a necessidade do tratamento podem apresentar baixa adesão devido a outros fatores, como é o caso dos pacientes com doenças assintomáticas. Estudos demonstram que a adesão e a persistência com o tratamento são menores se o paciente não detectar um benefício imediato a partir da medicação. Pacientes que utilizam medicamentos para prevenir ou tratar doenças cardíacas, tais como hipertensão e dislipidemia, mostraram comportamento de baixa adesão.
A hipertensão arterial sistêmica tem alta prevalência, baixas taxas de controle, é considerada um dos principais fatores de risco modificáveis e um dos mais importantes problemas de saúde pública (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2010, p. 1).
Destaca ainda, que a hipertensão arterial não tratada corretamente explica 25% dos casos de diálise por insuficiência renal crônica terminal, 80% dos acidentes vasculares cerebrais e 60% dos casos de infarto do miocárdio. Essas doenças são a principal causa de morte no país (300 mil óbitos/ano). Quando não levam à morte, as complicações prejudicam a qualidade de vida do paciente e oneram o Estado. Dados do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40% das aposentadorias precoces decorrem de derrames cerebrais e infartos do miocárdio. Somente em 2005, as doenças cardiovasculares foram responsáveis por 1,18 milhões de internações no SUS, a um custo de aproximadamente 1,3 bilhões de reais (MINAS GERAIS, 2006).
Adicionalmente, esquemas de tratamento que exigem duas ou mais doses diárias estão associados com menor adesão do que aqueles com uma dose diária. Em uma revisão sistemática de 76 estudos, as associações entre regimes de dose e adesão à medicação foram calculadas. A adesão foi maior para uma dose (79 ± 14%) e decresceu com o aumento do número de doses: duas doses (69 ± 15%), três doses (65% ± 16%) e quatro doses (51% ± 20%) (CLAXTON; CRAMER; PIERCE, 2001; MURRAY et al., 2004; BOYLE et al., 2008). Situação abordada também por Patel e colaboradores (2013), que consideram a gama de medicamentos uma causa para a não adesão, bem como fatores como cultura e etnicidade.
No Brasil, os manuais de adesão ao tratamento também abordam que algumas situações podem influenciar diretamente na adesão farmacoterápica, como: a complexidade do regime terapêutico, que inclui o número de doses e de comprimidos que precisam ser ingeridos diariamente; a forma de armazenamento, como a exigência de que o medicamento seja conservado em baixa temperatura; dificuldade para ingestão, como medicamentos de tamanhos grandes; os horários das doses, que podem conflitar com as rotinas e o estilo de vida (BRASIL, 2008).
Instrumentos para avaliar a adesão ao tratamento
Não existe um método considerado “padrão ouro” nos serviços de saúde do SUS. O acompanhamento e a avaliação da adesão ao tratamento são grandes desafios para quem trabalha em saúde, uma vez que os métodos ou procedimentos disponíveis são sempre parciais e apresentam vantagens e desvantagens (BRASIL, 2008).
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas
19
Há vários métodos e técnicas para aferir a adesão em doenças crônicas, alguns utilizando recursos tecnológicos como a contagem eletrônica de pílulas, avaliação de resultados terapêuticos, opinião do profissional e questionários, ou ainda, dosagem do fármaco ou metabólitos no plasma, saliva ou urina (CORRER; OTUKI, 2013), mas nenhum com acurácia perfeita para definir a situação real de uso dos medicamentos (CARVALHO et al., 2003).
Todos esses métodos possuem alguma limitação. Os métodos mais utilizados na prática clínica no Brasil são: autorrelato (mediante entrevista), contagem manual de pílulas e exame de carga viral (JORDAN et al., 2000). Ainda assim, para efeito de pesquisa, a dosagem laboratorial e a contagem de comprimidos são consideradas métodos padrões (CORRER; OTUKI, 2013). Na prática clínica, é mais factível o questionamento direto do paciente durante a entrevista clínica.
Desta forma, devemos considerar os seguintes aspectos na identificação da não adesão: a experiência de medicação, o conhecimento do paciente, a autonomia do paciente, a complexidade da farmacoterapia e a capacidade de gestão do paciente.
Quanto aos testes, os mais utilizados para avaliação do grau de adesão ao tratamento na prática clínica incluem medidas psicométricas (questionários), dentre os quais os mais conhecidos são:
• Teste de Haynes e Sackett (HAYNES; TAYLOR; SACKET, 1979) (Anexo); • Teste de Morisky Green (MORISKY; GREEN; LEVINE, 1986) (Anexo); • ARMS – Adherence to Refills and Medications Scale (KRIPALANI et al., 2009) (Anexo); • BMQ – Beliefs About Medications (SALGADO et at., 2013) (Anexo);• BMQ 2 – Brief Medication Questionnaire (BEN; NEUMANN; MENGUE, 2012) (Anexo).
19Fotografia: Alysson Bernardo Santos Correia.
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas
21
OPÇÕES PARA ABORDAR O PROBLEMAExistem muitas opções para abordar o problema de baixa adesão ao tratamento,
entretanto para promover o debate sobre os prós e contras das opções potencialmente efetivas foram selecionadas as principais opções. Estão incluídas intervenções voltadas à resolução dos fatores relacionados ao paciente, seus tratamentos e suas condições de saúde, assim como voltadas ao sistema e aos profissionais de saúde.
Mobilização das provas de investigação acerca das opções para abordar o problema
Buscou-se a evidência de investigação disponível sobre as opções para abordar o problema, primeiramente de bases de dados constantemente atualizadas que contêm revisões sistemáticas sobre mecanismos de prestação, financeiros e de governança dentro dos sistemas de saúde: Health Systems Evidence. As revisões foram identificadas buscando-se primeiro na base de dados revisões que continham palavras-chave relacionadas com o tópico no título e/ou resumo. As palavras-chave incluíram adherence, adhesion, compliance, concordance, systematic review, meta-analysis.
Foram identificadas 111 revisões sistemáticas e 35 avaliações econômicas. Estas foram analisadas – autor – ano, elemento da opção, foco da revisão sistemática, resultados-chaves, avaliação da qualidade (AMSTAR), países nos quais o estudo foi realizado, proporção de estudos avaliando adesão em portadores de condições crônicas, último ano da busca, a descrição completa de cada opção de intervenção identificada, componentes, benefícios e danos potenciais, incerteza em relação aos benefícios e danos potenciais, uso de recursos, custos e/ou custo-efetividade, elementos-chave da opção de política, se é que se provou em outro lugar, opiniões e experiências das partes interessadas, descrição das barreiras potenciais para a implementação das opções (no nível do paciente/indivíduo, prestadores de serviços em saúde, organização e sistema), descrição das possíveis estratégias de implementação cujos benefícios, danos e custos são conhecidos. Aplicação das opções de intervenções; observações relacionadas com a equidade de cada opção de intervenção. Resultando após as análises em 27 revisões com evidências para o problema apresentado. Deu-se prioridade à evidência de investigação que levou em conta considerações sobre a equidade quando presente.
Opção 1 – Técnicas educacionais, motivacionais e cognitivas e sistemas de lembretes
Há evidência de investigação sintetizada disponível sobre um número de estratégias que abordam muitos dos componentes das intervenções voltadas para melhorar a adesão por meio de técnicas educacionais, motivacionais e cognitivas, e sobre um número de estratégias para melhorar a adesão por meio de sistemas de lembretes, definidos como mensagem de texto, pager ou telefonema. O Quadro 1 fornece um resumo dos resultados-chave desta evidência de investigação sintetizada. A descrição completa das revisões sistemáticas utilizadas nessa opção encontra-se no Apêndice A.
Fonte: Joelma Farias de Oliveira.
Ministério da Saúde
22
Quadro 1 – Achados relevantes para a opção, segundo revisões sistemáticas/avaliações econômicas
Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantes
Benefícios
Hill e Kavookjian (2012), em uma revisão sistemática recente que avaliou quatro estudos, descreveram que a intervenção motivacional leva a significativas melhoras na adesão ao tratamento antirretroviral (pacientes com HIV).
Os resultados apresentados por Finitsis, Pellowski e Johnson (2014), por meio de revisão sistemática, demonstraram que mensagens de texto melhoram significativamente a adesão ao tratamento antirretroviral. As mensagens de texto podem contribuir para a adesão à terapia antirretroviral considerando a adoção de intervenções de mensagens menos frequentes, com o conteúdo adaptado individualmente, projetado para evocar uma resposta ao
destinatário e quando forem pareados à dosagem dos participantes (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).
Vervloet e colaboradores (2012), em uma revisão sistemática de moderada qualidade, evidenciaram que lembretes eletrônicos, em especial SMS, potencializam a adesão a tratamentos crônicos.
De acordo com Van Camp, Van e Elseviers (2013), o aconselhamento realizado face a face foi a intervenção mais frequentemente utilizada, seguida do aconselhamento em grupos e por meio de mensagens eletrônicas. Todas
as intervenções aumentaram a adesão. Dos cinco estudos que relataram percentagem média de adesão, as diferenças médias foram 5,39 (1,70-9,07) (curto prazo) e 9,49 (4,68-14,30) (longo prazo), favorecendo os grupos de intervenção. Quanto maior o tempo de aconselhamento, melhores foram os resultados da adesão ao tratamento.
Em uma recente revisão sistemática, Horvath e colaboradores (2012) encontraram evidências de alta qualidade da eficácia de intervenções utilizando mensagens de texto curtas, semanais (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).Assim como os sistemas de lembrete, por aumentar a adesão do paciente ao tratamento medicamentoso (TRAN et al., 2014).
Danos potenciais
Não existem evidências relatando danos potenciais associados a este tipo de intervenções educacionais, bem como pesquisas detalhadas mostrando registro de melhora clínica por meio de sistemas de lembretes (TRAN et al., 2014).
Custos e/ou custo-
efetividade em relação à situação atual
A análise de custo-efetividade de adesão à terapia medicamentosa em pacientes com esquizofrenia realizada por Patel e colaboradores (2013), baseada em entrevista motivacional e técnicas cognitivo-comportamentais, não demonstrou diferenças significativas em comparação com a intervenção de educação em saúde.
Na Inglaterra, foi avaliado o custo-benefício de um serviço de consultoria de farmácia, baseado no uso de telefone para melhorar a aderência de pacientes a medicamentos recém-prescritos para condições crônicas (ELLIOTT et al., 2008) e demonstrou que a intervenção foi menos onerosa e mais eficaz em relação ao controle. O custo médio total dos pacientes em dois meses de acompanhamento foi para o grupo intervenção de R$897,21 (£187,7 libras esterlinas – câmbio R$4,78). Para o grupo controle, o custo médio total foi de R$1.351,78 (£282,8 libras esterlinas – câmbio R$4,78).
A utilização da tecnologia, mesmo nos países em desenvolvimento, é cada vez mais comum e torna extremamente viável a implementação da estratégia de desenvolvimento de lembretes (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).
Quanto ao custo da intervenção comportamental, realizada por meio do monitoramento eletrônico de drogas para a adesão à terapia antirretroviral (RASU, et al., 2013) e o custo total estimado em R$126,068 (R$618 por paciente), conforme Finitisis, Pellowski e Johnson (2014).
Continua
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas
23
Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantes
Incertezas em relação aos benefícios, danos potenciais e riscos, de modo que o monitoramento e a avaliação sejam garantidas se a opção for implementada
Apesar de ter sido demonstrado por Kahana, Drotar e Frazier (2008) que intervenções psicológicas e elemento das intervenções comportamentais exibem efeitos a curto e médio prazo na adesão a tratamentos crônicos pediátricos, o número de estudos sobre os quais esta conclusão da revisão sistemática foi embasada é pequeno. Outros estudos são necessários, visto que esta foi a primeira metanálise para avaliação de intervenções psicológicas como forma de promover a adesão para tratamentos medicamentosos em condições crônicas.
Vervloet e colaboradores (2012) demonstraram que, apesar de ser efetivo o uso de lembretes eletrônicos no aumento da adesão de pacientes a tratamentos crônicos, o efeito foi demonstrado apenas a curto prazo.
Nglazi e colaboradores (2013), em uma revisão sistemática de alta qualidade, demonstraram que intervenções por meio de mensagens de texto, visando a melhora na adesão de pacientes ao tratamento da tuberculose, ainda precisam de melhores evidências.
O fato de existirem tantas variações de projetos de intervenção em ensaios de mensagens de texto não deixa claro quais ingredientes específicos teriam maior sucesso na promoção da adesão (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).
Estudos futuros poderiam capturar essa variação e revelar uma dimensão do efeito muito maior para as mensagens de texto no aumento da adesão à terapia com antirretrovirais (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).
A variação na operacionalização e na forma de medir a adesão continua sendo uma limitação. Enquanto meios para avaliar adesão têm se proliferado, um verdadeiro ‘padrão ouro’ da medição de adesão permanece indefinido (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).
O pequeno tamanho da amostra impediu uma análise mais detalhada do tamanho do efeito da medida de adesão (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).
Estudos futuros que avaliem os efeitos das intervenções em pacientes comprovadamente não aderentes podem servir para o processo de investigação e a formulação de melhores práticas (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014). E as intervenções avaliadas por Tran e colaboradores (2014) possuem duração máxima de 16 semanas.
Percepções e experiências das partes interessadas
(grupos de interesse)
Outros estudos não relataram a percepção dos sujeitos afetados em relação a esta opção, mas presume-se que não haja insatisfação em relação à intervenção proposta por Hill e Kavookjian (2012).
Combater a não adesão parece exigir esforços contínuos e acompanhamento (VAN CAMP; VAN; ELSEVIERS, 2013).
Um estudo reportou a percepção dos sujeitos afetados pelos elementos da opção, tais como percepção do uso de tecnologias de telefone móvel para melhorar a adesão ao tratamento. Foi demonstrado que a grande maioria dos pacientes utilizaria o celular para receber mensagens de texto, porém a qualidade do estudo é baixa (MILLER; HIMELHOCH, 2013).
Cruz, Brooks e Marques (2014), ao avaliarem a aceitação de pacientes a um sistema de telemonitorização residencial observaram que, em geral, havia satisfação por parte dos pacientes, porém eram relatadas dificuldades na sua utilização.
Conclusão
Fonte: Elaboração própria.
Ministério da Saúde
24
Opção 2 – Oferta de incentivos ao paciente
Há evidência de investigação sintetizada disponível sobre um número de estratégias que abordam muitos dos componentes das intervenções para melhorar a adesão por meio da oferta de incentivos para os pacientes. O Quadro 2 fornece um resumo dos resultados-chave desta evidência de investigação sintetizada. A descrição completa das revisões sistemáticas utilizadas nessa opção encontra-se no Apêndice A.
Quadro 2 – Achados relevantes para a opção, segundo revisões sistemáticas/avaliações econômicas
Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantes
Benefícios
Estudos demostram que intervenções baseadas em princípios econômicos comportamentais, como os reforços financeiros aos pacientes, podem melhorar a adesão ao tratamento de forma significativa (BARNETT et al., 2009; PETRY et al., 2012).
Observou-se também que, quanto maior o incentivo ao paciente, maior o tamanho de efeito relacionado à adesão (PETRY et al., 2012). São considerados como incentivos ou reforço financeiro ao paciente: dinheiro, ticket de ônibus ou alimentação e vouchers que são trocados por bens, como roupas e alimentos (PETRY et al., 2012).
Em estudos com pacientes portadores de tuberculose, foi observado que todos os que forneceram reforço financeiro ao paciente tiveram benefícios significativos em pelo menos uma das medidas de avaliação da adesão ao paciente (PETRY et al., 2012).
Em curto prazo, os incentivos aos pacientes resultaram em uma significativa maior adesão, no caso de pacientes HIV positivos, em uso de metadona (BARNETT et al., 2009).
Alguns programas responsáveis pela melhoria da adesão ao tratamento de algumas doenças crônicas transmissíveis, como HIV, a partir da utilização de incentivos aos pacientes, conferiram um importante benefício para a saúde pública, pois evita o desenvolvimento de cargas virais mais resistentes e reduz a transmissão da doença (BARNETT et al., 2009).
Danos potenciais
Não foram encontrados relatos de riscos ou danos potenciais associados a este tipo de intervenção, porém a oferta de incentivos aos pacientes pode ser uma forma de segregação da população, caso não tenham critérios estabelecidos que definam o tipo de incentivo, de acordo com a condição clínica e as características da população assistida.
Custos e/ou custo-
efetividade em relação à situação atual
Mesmo com a melhoria da adesão, com a implantação do incentivo ao paciente, pode ser que os benefícios não sejam suficientes para justificar o seu custo, dependendo do tamanho do recurso investido (BARNETT et al., 2009).
Um modelo desenvolvido para avaliar a relação custo-efetividade das intervenções de adesão descobriu que intervenções para pacientes com HIV que em seu início custam R$812,50 ($250 - câmbio R$3,25) por mês, deve reduzir a taxa de controle viral abaixo de 20%. De acordo com este modelo, é necessário reduzir a falha do tratamento por mais de 20% para ser considerado rentável (BARNETT et al., 2009).
Os custos administrativos foram elevados e podem ser reduzidos por economias de escala se a intervenção for fornecida a um grande número de pacientes (BARNETT et al., 2009).
Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantesIncertezas em relação aos benefícios, danos potenciais e riscos, de modo que o monitoramento e a avaliação sejam garantidas se a opção for implementada
Apesar do sucesso demonstrado, a melhoria da adesão em pacientes com reforço financeiro é altamente controversa (PETRY et al., 2012).
A falta de efeitos sustentados sobre a adesão de pacientes com HIV pode estar relacionada ao tamanho da amostra, pois os estudos não tiveram poder estatístico para detectar importância no período pós-intervenção (PETRY et al., 2012).
Continua
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas
25
Opção 3 – Intervenções para auxílio na gestão dos medicamentos pelo paciente
Há evidência de investigação sintetizada disponível sobre um número de estratégias que abordam muitos dos componentes das intervenções para melhorar a adesão por meio da simplificação do regime de medicação, incluindo calendários posológicos, porta-comprimidos, rótulos e pictogramas. No Quadro 3 é fornecido um resumo dos resultados-chave dessa evidência. As descrições completas das revisões sistemáticas utilizadas nessa opção estão disponíveis no Apêndice A.
Quadro 3 – Achados relevantes para a opção, segundo revisões sistemáticas/avaliações econômicas
Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantes
Incertezas em relação aos benefícios, danos potenciais e riscos, de modo que o monitoramento e a avaliação sejam garantidas se a opção for implementada
Uma limitação do estudo é que os resultados não foram definidos de forma consistente em todos os estudos e os tamanhos de efeitos foram derivados a partir dos dados dos resultados fornecidos (PETRY et al., 2012).
Os pacientes HIV positivo, que anteriormente receberam reforço, tiveram aumentos numéricos na adesão em comparação com aqueles que não receberam reforço ou incentivo. Porém, nenhum revelou benefícios significativos ao longo do acompanhamento (PETRY et al., 2012).
Mais pesquisas são necessárias para examinar as condições em que reforços financeiros e/ou oferta de incentivos geram efeitos sustentados para doenças que requerem administração de medicamentos de forma crônica (PETRY et al., 2012).
As evidências demonstradas pela revisão sistemática de BARNETT et al. (2009) são consideradas fracas, pois mais pesquisas são necessárias para avaliar se a melhora pode ser mantida ou alcançada a um custo menor. Os resultados deste estudo são limitados também pelo pequeno tamanho da amostra e curto espaço de tempo (BARNETT et al., 2009).
Percepções e experiências das partes interessadas
(grupos de interesse)
É demonstrada uma grande aceitação por parte dos pacientes (PETRY et al., 2012).
Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantes
Benefícios
Waterman e colaboradores (2013) demonstraram melhores taxas de adesão e persistência à terapia ocular (crônica) quando utilizados regimes simples de medicação.
Revisões sistemáticas (NGLAZI et al., 2013; VERVLOET, 2012) descrevem melhoras significativas na adesão ao tratamento por meio de intervenções para auxílio na gestão dos medicamentos pelo paciente.
Danos potenciaisApesar de ser efetivo o uso de dispositivos organizadores para auxílio na adesão, tais efeitos são demonstrados apenas em curto prazo (NGLAZI et al., 2013; VERVLOET, 2012).
Custos e/ou custo-
efetividade em relação à situação atual
Estudos de custo-efetividade demonstram boa relação custo-benefício (NGLAZI et al., 2013; VERVLOET, 2012).
Incertezas em relação aos benefícios, danos potenciais e riscos, de modo que o monitoramento e a avaliação sejam garantidas se a opção for implementada
As evidências demonstradas pela revisão sistemática de Waterman e colaboradores (2013) são consideradas fracas, uma vez que os estudos incluídos na revisão tinham qualidade variável, e alguns até mesmo foram considerados com potencial de viés.
A replicação dos resultados demonstrados em estudos com maior tempo de seguimento e avaliações mais robustas na adesão são necessárias para comprovação do efeito Waterman e colaboradores (2013).
Percepções e experiências das partes interessadas
(grupos de interesse)
É demonstrada uma grande aceitação por parte dos pacientes, porém um estudo relata dificuldades dos pacientes na utilização dos dispositivos para auxílio na adesão (NGLAZI et al., 2013; VERVLOET, 2012).
Fonte: Elaboração própria.
Fonte: Elaboração própria.
Conclusão
Ministério da Saúde
26
Opção 4 – Combinação de intervenções voltadas ao paciente
Além das opções individuais citadas anteriormente, foi encontrado evidência de investigação disponível sobre uma série de estratégias que abordam muitos dos componentes das intervenções citadas, porém de forma combinada, por exemplo, a combinação das intervenções educativas, com as intervenções cognitivas, motivacionais e comportamentais, e ainda com as intervenções para auxílio na gestão de medicamentos pelo paciente. O Quadro 4 contém um resumo das principais evidências identificadas. A descrição completa das revisões sistemáticas utilizadas nessa opção encontra-se no Apêndice A.
Quadro 4 – Achados relevantes para a opção, segundo revisões sistemáticas/avaliações econômicas
Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantes
Benefícios
Dos 18 ensaios incluídos, oito relataram melhorias significativas na adesão à medicação atribuída a uma combinação de duas ou mais das intervenções: a educação do paciente, o uso de lembretes, o planejamento de ações, o apoio a um comportamento positivo, o aconselhamento individualizado com enfoque psicossocial, aspectos logísticos e de custo (e visando solucionar as barreiras a adesão), sendo que 83% (15 ensaios) das intervenções avaliadas eram voltadas para o paciente (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
As intervenções mais eficazes incluem a educação do paciente, o uso de lembretes, o planejamento de ações, o apoio a um comportamento positivo, o aconselhamento individualizado com enfoque psicossocial que visa solucionar as barreiras a adesão, como aspectos logísticos e de custo. Estas foram mais propensas a trabalhar diretamente a não adesão à medicação em sessões individuais com profissional treinado por meio do uso de gerenciadores de cuidados e/ou tecnologia (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
De acordo com Al Jumah e Qureshi (2012), a intervenção farmacêutica por meio da utilização da combinação de monitoramento de medicamentos, aconselhamento sobre drogas, prescrição medicamentosa e mudança de doses, chamadas telefônicas para acompanhamento dos pacientes e educação do paciente, demonstrou ser uma estratégia de intervenção efetiva, utilizada por farmacêuticos, para aumentar a adesão ao tratamento de depressão.
Cerca de 50% dos estudos analisados por McDonald, Garg e Haynes (2002) apresentaram intervenções associadas com aumento significativo na adesão ao tratamento. Os resultados encontrados para pacotes de intervenção incluíram: administrações mais convenientes, mais informações, aconselhamentos, lembretes, automonitoramento e terapia familiar, e podem ser aplicados a qualquer tratamento quando o medicamento é administrado pelo próprio paciente (MCDONALD; GARG; HAYNES, 2002). Estudos desses autores demonstram que, para tratamentos em curto prazo, um a três intervenções melhoram a adesão e o quadro clínico do paciente.
Danos potenciais
O atual sistema de saúde está estruturado para apoiar à base de visita, de cuidados intensivos, o que torna difícil para profissionais mudar seu estilo de comunicação ou implementar estratégias de intervenção multicomponentes, mesmo quando fornecida com amplas oportunidades de treinamento (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
Apesar das intervenções combinadas citadas poderem funcionar bem, ainda precisam ser mais bem estudadas, embora as intervenções possam ser positivas durante o acompanhamento de seus resultados, não se sabe se a adesão permanece após o término dos estudos (MCDONALD; GARG; HAYNES, 2002).
Custos e/ou custo-
efetividade em relação à situação atual
A tecnologia necessária para melhorar adesão à medicação é de baixo custo e permite o acompanhamento contínuo e eficiente dos pacientes, feedback e
reforço (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
Continua
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas
27
Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantes
Incertezas em relação aos benefícios, danos potenciais e riscos, de modo que o monitoramento e a avaliação sejam garantidas se a opção for implementada
Algumas incertezas podem estar relacionadas à diversidade das medidas utilizadas para avaliar a adesão, assim como resultados conflitantes entre a avaliação de medidas objetivas e subjetivas, diferentes definições de adesão, a inclusão de doentes independentemente do status de adesão inicial (se já eram pacientes aderentes ou não antes do estudo) e a curta duração dos ensaios (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
A replicação dos resultados em estudos com maior tempo de seguimento e avaliações mais robustas da adesão à medicação são necessárias (SCHOENTHALE; CUFFEE, 2013).
Mais estudos são necessários para avaliar os resultados clínicos de intervenções farmacêuticas inovadoras baseadas em teorias que podem explicar o resultado e mecanismos de mudança, no que diz respeito à adesão do paciente à medicação (AL JUMAH; QURESHI, 2012).
Na maioria dos estudos selecionados para a revisão sistemática de McDonald, Garg e Haynes (2002) foram incluídos poucos pacientes. Não foram estudados os efeitos das intervenções em separado. Não foram demonstrados o número e os tipos de intervenções necessárias para obter sucesso. Além disso, o período de seguimento dos estudos foi de, no máximo, 24 meses.
Percepções e experiências das partes interessadas
(grupos de interesse)
É demonstrada uma grande aceitação por parte dos pacientes e profissionais (AL JUMAH; QURESHI, 2012; SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
Conclusão
Fonte: Elaboração própria.
27
Considerações sobre as opções relacionadas com a equidade
Opção 1 – Técnicas educacionais, motivacionais e cognitivas e desenvolvimento de sistemas de lembretes
Algumas condições de saúde exigem maior cuidado e a não adesão aos tratamentos nestas condições levam a um pior prognóstico do paciente, maiores consequências dos descontroles da condição de saúde, eventos adversos mais graves, assim como maiores gastos para o paciente e para o sistema. São considerados como possíveis fatores limitantes nesta opção, as condições socioeconômicas, as condições audiovisuais, condições funcionais e o conhecimento do paciente sobre as tecnologias envolvidas, bem como a escolaridade do paciente e sua capacidade cognitiva.
Intervenções do tipo sistema de lembrete de medicação diária, na forma de mensagens de texto, chamadas telefônicas automatizadas e dispositivos como lembrete audiovisuais, podem resolver problemas de esquecimento de utilização do medicamento, evitando a não adesão de pessoas acometidas com doenças crônicas (TRAN et al., 2014). Esta tecnologia está cada vez mais sendo utilizada como uma ferramenta para melhorar a adesão ao tratamento em outras condições crônicas, tais como diabetes (KLASNJA; PRATT, 2012; VERVLOET et al., 2012).
Uma população de pacientes que poderia se beneficiar com este tipo de sistema de lembrete é a de 18 a 24 anos, por serem usuários mais ativos e proficientes de mensagens de texto (SMITH, 2011). Além disso, um estudo realizado por Britto e colaboradores (2012) mostrou que os adolescentes apresentaram altas classificações sobre a facilidade de uso, aceitabilidade e utilidade de um sistema de lembrete de mensagens de texto para a asma.
Ministério da Saúde
28
Resultados promissores foram encontrados para um número de condições (por exemplo, diabetes mellitus, asma, o uso da nicotina e a obesidade) com utilização de tecnologia de telefonia móvel (HERON; SMYTH, 2010; KRISHNA; BOREN; BALAS, 2009), bem como, mais especificamente, com mensagens de texto (COLE-LEWIS; KERSHAW, 2010; FJELDSOE; MARSHALL; MILLER, 2009). Como o acesso à tecnologia móvel tornou-se cada vez mais difundida, esta parece ser uma ferramenta ideal para proporcionar, em termo de custos, um modo eficaz para a adesão do tratamento medicamentoso (PAGE et al., 2012).
Além disso, o nível geral de educação da população é baixo, e isso representa uma barreira que vai desde leitura de mensagens digitais ao manuseio de equipamentos eletrônicos. Uma das possíveis estratégias para ajudar as pessoas que não utilizam mensagens de texto seria o oferecimento de treinamento para o uso do celular. Também foi verificado que a relação celular/nº de indivíduos está se aproximando de um. No mundo em desenvolvimento, existem 89 assinaturas para cada 100 pessoas. Assim, o acesso ao equipamento não representa uma barreira para o desenvolvimento de sistema de lembretes (SANOU, 2013).
Opção 2 – Oferta de incentivos ao paciente
A utilização de incentivos, associada a benefícios mais diretos e imediatos na saúde, advindos da utilização do medicamento, pode favorecer uma melhor adesão ao tratamento pelo paciente (PETRY et al., 2012).
A adesão ao tratamento pode ser influenciada pelo tempo de oferta do incentivo ou reforço financeiro ao paciente, que geralmente está associado ao tipo de tratamento medicamentoso e a duração do mesmo. Em pacientes que fazem uso de medicamentos por tempo limitado, como no tratamento da tuberculose, o reforço financeiro pode ser ofertado durante todo o período de tratamento. Em outras situações, em que o reforço financeiro é aplicado apenas no início do tratamento, como no caso do uso da naltrexona para dependência de opiáceos, ou por um período curto, como tratamento HIV e na prevenção do acidente vascular cerebral, foi identificada uma baixa adesão ao tratamento (PETRY et al., 2012). A tuberculose foi uma das condições clínicas em que se encontrou um maior número de estudos envolvendo a utilização de incentivo ao paciente e a adesão foi mais frequentemente determinada por meio da terapia diretamente observada (PETRY et al., 2012). A Estratégia do Tratamento Diretamente Observado (DOTS) é recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como resposta global para o controle da tuberculose (BRASIL, 2011).
O abandono do tratamento é considerado um dos mais sérios problemas para o controle da tuberculose, porque implica na persistência da fonte de infecção e das taxas de recidiva, além de facilitar o desenvolvimento de cepas de bacilos resistente (FERREIRA; SILVA; BOTELHO, 2005). Em concordância com a WHO (1997), o maior problema apontado no tratamento da tuberculose é a não adesão. E por consequência, os índices de tuberculose multiresistente vem aumentando nas últimas décadas.
Apesar de ser é uma doença infecto-contagiosa, esta pode ter a sua evolução para uma fase crônica. A partir da década de 80 observou o surgimento de uma acelerada resistência bacteriana, tanto primária quanto secundária, aos medicamentos utilizados no tratamento da tuberculose, essa resistência, na maioria das vezes, está associada a tratamentos irregulares e a altos percentuais de abandono (LANA; RODRIGUES; DINIZ, 2003), aumentando o tempo de tratamento, sendo superior a quatro meses.
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas
29
Destaca-se que em outros países o tratamento para tuberculose é pago, e algumas falhas são apontadas como decorrentes da baixa condição econômica dos indivíduos acometidos pela doença (LIEFOOGHE et al., 1995). No Brasil, a cidade de Pelotas no estado do Rio Grande do Sul, foi possível perceber alguns investimentos baseados em uma avaliação de custo e benefício. Os gastos com alimentação e passagens de ônibus são um exemplo. A família que não possui condições econômicas para arcar com tais gastos, especialmente quando o doente é o provedor(a), (GONÇALVES et al., 1999).
Além da tuberculose, as intervenções de reforço financeiro podem ser úteis também para melhorar a adesão de outras condições de saúde como hipertensão, colesterol elevado, asma, diabetes tipo 2, conforme destaca Petry e colaboradores (2012). A utilização de incentivos aos pacientes é eficaz para a redução do consumo de álcool e drogas ilícitas, cessação do tabagismo e perda de peso. Tais condições se apresentam como fatores de risco que podem estar associadas ao desenvolvimento de doenças crônicas e também são importantes de serem controladas (PETRY et al., 2012).
Resultados demostram que a oferta de incentivos pode produzir uma intervenção de saúde pública eficaz em uma população de baixa renda. Alguns projetos em que se oferta dinheiro ou incentivos não monetários têm melhorado a adesão ao tratamento, principalmente no que envolve programas de vacina contra a hepatite B, programas para prevenção da gravidez e seguimento de pacientes com doenças sexualmente transmissíveis, inclusive em infectados com HIV, na melhoria da adesão ao tratamento com antirretrovirais (TULSKY et al., 2004).
Em estudo realizado com população em situação de rua, quanto à oferta de incentivos em dinheiro ou outras opções para adesão ao tratamento da tuberculose, evidenciou-se que a estratégia do incentivo aumentou as taxas de conclusão e adesão ao tratamento para esse tipo de população (TULSKY et al., 2004).
Opção 3 – Intervenções para auxílio na gestão dos medicamentos pelo paciente
Para a opção de melhoria no seguimento farmacoterapêutico, considera-se como fatores limitantes os grupos que possuem acesso restrito ao serviço de saúde, uma vez que a falta de recursos para acesso ao serviço e aos dispositivos não possibilitam a intervenção. Adicionalmente, limitações do paciente como cognitivas e audiovisuais dificultam a interpretação/compreensão do paciente quanto às intervenções.
Fotografia: Alysson Bernardo Santos Correia.
29
Ministério da Saúde
30
Em relação à falta de acesso aos serviços de saúde, outro fator limitante seria a falta de profissionais capacitados, indisponibilidade do serviço ao usuário e dificuldades de locomoção do paciente.
Nesta opção é importante destacar os aspectos que devem ser considerados ao implementá-la para assegurar a redução das desigualdades ou, se possível, não aumentá-las, como por exemplo, disponibilizar os dispositivos e as condições para seu uso, adequar os instrumentos para os pacientes com diferentes limitações, adequar a linguagem do profissional para melhor educação do paciente, possibilitar o acesso da população ao serviço e disponibilizar e capacitar os profissionais para o serviço.
Opção 4 – Combinação de intervenções voltadas ao paciente
O uso de combinação de intervenções voltadas ao paciente foi demonstrado por alguns estudos como sendo mais efetivo para adesão ao tratamento por pacientes portadores de doenças crônicas, como diabetes mellitus, do que o uso de técnicas de forma isolada (MCDONALD; GARG; HAYNES, 2002; SCHOENTHALER; CUFEE, 2013). A média de opções utilizadas em combinação nos estudos é três. As principais combinações de intervenções identificadas que demonstraram benefícios incluem as intervenções educacionais, o auxílio na gestão dos medicamentos e o uso de sistemas de lembretes. Porém, o acesso a essas técnicas depende de recursos humanos e financeiros disponíveis, bem como, aponta-se como outro fator limitante, as dificuldades cognitivas do paciente.
Estudos indicam que não há um único tipo de intervenção que demonstre efetividade, em quaisquer condições ou situações, para aumentar a adesão de todos os grupos de pacientes (ALMEIDA et al., 2007). Dessa forma, a combinação de intervenções favorece a equidade dos diferentes grupos de paciente para melhor adesão ao tratamento de doenças crônicas, uma vez que a combinação minimiza a limitação das técnicas empregadas. Considerando a citação de Teixeira e Lefèvre (2001), de que “os idosos são uma categoria para a qual não se pode generalizar. Qualquer medida de cuidado com sua saúde deve levar em conta o indivíduo, o momento e a necessidade de uma ação específica”, podemos inferir que a estratégia de combinação de intervenções aumenta a chance de sucesso na adesão a tratamentos desse grupo de pacientes. O acompanhamento de um profissional de saúde por meio de um sistema de monitoramento constitui uma oportunidade para avaliar a efetividade desta opção.
Fonte: Silmara Aparecida Siminioni.
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas
3131
CONSIDERAÇÕES SOBRE A IMPLEMENTAÇÃO DAS OPÇÕES
O sucesso da implementação das opções apresentadas deve estar condicionado às particularidades do local (região de saúde, município, bairro), bem como ao tipo de doença crônica e às características dos pacientes como faixa etária, escolaridade, cultura, renda, e ainda à cultura dos trabalhadores de saúde. Todos estes aspectos citados, quando inseridos no contexto, levam ao sucesso de qualquer ação ou implementação.
Quadro 5 – Considerações sobre a implementação da opção 1
Níveis Opção 1 – Técnicas educacionais, motivacionais e cognitivas e sistemas de lembretes
Pacientes/indíviduos/
tomadores de
decisão
É necessário considerar a história natural, a cultural local, etnicidade, o poder aquisitivo e a faixa etária (FINITSIS; PELLOWSKIE; JOHNSON, 2014).
Vervloet e colaboradores (2012), ao pesquisar sobre a utilização de SMS, áudio visual, pager, lembretes e monitoramento eletrônico, coloca como barreira o não acesso a essas tecnologias de quando utilizadas, estimula o paciente e verifica-se uma efetividade na medicação, porém, mais especificamente, na faixa etária do estudo, adolescentes.
Utilizar sistemas de lembrete pode ser particularmente útil para adolescentes e jovens adultos, por apresentarem maior facilidade de manuseio aos equipamentos eletrônicos. Estes públicos têm sido tradicionalmente mais difíceis de aderir a tratamentos crônicos (NAIMI et al., 2009).
Os sistemas de lembrete aumentam adesão do paciente ao tratamento medicamentoso. A utilização de aplicações de saúde de base tecnológica para a prevenção e gestão da doença tem sido progressivamente explorada e expandida (HIMELHOCH et al., 2011).
Trabalhadores de saúde
Os trabalhadores devem ter treinamento adequado, evitando turnos negligenciados, o que interfere na adesão (FINITSIS; PELLOWSKIE; JOHNSON, 2014). É necessário apoio integral deste horário, para sanar dúvidas e realizar aconselhamento quando solicitado pelo paciente (ELLIOT et al., 2008).
Para lidar com a baixa adesão do paciente, o profissional da saúde pode realizar uma intervenção clínica, que pode empregar tecnologias de telecomunicações, tais como mensagens de texto, chamadas telefônicas e/ou softwares de reconhecimento de voz
interativa (NAIMI et al., 2009).
A tecnologia fornece um meio eficiente e de baixo custo para melhorar adesão à medicação, oferecendo acompanhamento contínuo aos pacientes, feedback e reforço. Porém, há poucos estudos direcionados aos profissionais, dificultando chegar a conclusões sobre abordagens eficazes para melhorar a adesão à medicação em diabéticos (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
Continua
Fonte: Silmara Aparecida Siminioni.
Ministério da Saúde
32
Níveis Opção 2 – Oferta de incentivos ao paciente
Pacientes/indíviduos/
tomadores de
decisão
As utilizações de incentivos a pacientes de baixa renda apresentam resultados significativos na adesão ao tratamento, conforme aponta alguns estudos, principalmente os voltados para a adesão ao tratamento de tuberculose e doenças sexualmente transmissíveis como HIV (TULSKY et al., 2004), Assim, pacientes que possuem uma situação econômica melhor podem não ter uma resposta tão positiva ao incentivo devido a questão social estar diretamente relacionada ao recebimento do reforço ou incentivo.
Trabalhadores de saúde
De acordo com Tulsky e colaboradores (2004), alguns profissionais de saúde podem se sentir desconfortáveis em oferecer incentivo em dinheiro aos pacientes para que os mesmos cuidem de sua saúde.
Organização de serviços de saúde
A localização geográfica do serviço de saúde e também a utilização de protocolo de seguimento sistemático podem influenciar na resposta à adesão ao tratamento medicamentoso com a oferta de incentivos ao paciente (TULSKY et al., 2004). Dessa forma, a organização dos serviços é um fator importante a ser considerado, sendo necessário o monitoramento e avaliação dos resultados advindos com a implementação dessa opção, a fim também de identificar potenciais fatores limitadores do acesso dos pacientes ao serviço de saúde.
Uma questão chave é saber se os formuladores de políticas irão aprovar pagamentos aos pacientes para alcançar um desejado comportamento, uma vez que esse programa é estranho ao conceito de serviços de saúde tradicionais. Eles podem estar mais
dispostos a adotar intervenções menos eficazes simplesmente porque eles se encaixam na tradicional definição de cuidados de saúde (BARNETT et al., 2009).
ConclusãoNíveis Opção 1 – Técnicas educacionais, motivacionais e cognitivas e sistemas de lembretes
Organização de serviços de saúde
Um ponto a se considerar neste nível é a barreira geográfica, se a rede de serviços de saúde não estiver organizada considerando este fator, o serviço pode não ser ofertado da forma adequada, como exemplo os sistemas de telefonia em regiões onde não há redes disponíveis.
De acordo com o Patel e colaboradores (2013), a organização deve buscar a aproximação centrada no paciente ao utilizar a tecnologia (telefone, jogos, vídeos) e utilizar um modelo de autorregulamentação.
Outro ponto a ser destacado que vale para qualquer tipo de implementação é a preparação da organização dos serviços de saúde para realizar o monitoramento e a avaliação dos resultados obtidos na implementação.
Ressalta que mensagem de texto é fácil e barata de implementar (JUNOD PERRON et al., 2013; VASBINDER et al., 2013), o que o torna um método atraente para aumentar a adesão. Uma das possíveis estratégias para ajudar as pessoas que não utilizam mensagens de texto seria oferecer treinamento para o uso do aparelho eletrônico.Dentre as vantagens da prática do envio de mensagens do tipo SMS como lembrete ao comparecimento às consultas marcadas, pode-se destacar o seu custo-benefício, sendo esta melhor do que as demais alternativas de lembretes (CHEN et al., 2008) e os benefícios econômicos aos serviços de saúde (PERRON et al., 2010).
Sistemas de saúde
Neste nível devem-se considerar os recursos disponíveis para os gastos de telefonia, sistema de ouvidoria, assim como os gastos com profissionais no sistema de plantão, material e insumos e capacitação dos profissionais envolvidos (ELLIOT et al., 2008).
A falta de financiamento governamental para infraestrutura pode prejudicar a implementação dessa ação. Porém, o serviço pode ser ofertado a baixo custo. Assim, o êxito depende mais da disponibilidade de tempo dos profissionais envolvidos e da capacidade organizativa do que da disponibilidade de recursos financeiros. O apoio na disseminação das informações sobre os benefícios do método possibilita o apoio social para seu uso.
Quadro 6 – Considerações sobre a implementação da opção 2
Fonte: Elaboração própria.
Continua
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas
33
Níveis Opção 3 – Intervenções para auxílio na gestão dos medicamentos pelo paciente
Pacientes/indíviduos/
tomadores de
decisão
É necessário que o paciente seja envolvido na tomada de decisão considerando suas especificidades, escolaridade, etnia, condição socioeconômica, faixa etária, história clínica, história de medicação e história social (NGLAZI, 2013; WATERMAN et al., 2013; VERVLOET, 2012).
Uma das possíveis barreiras que limita ou exige adaptações desse tipo de intervenção é a autonomia do paciente. Pacientes com problemas cognitivos, por exemplo, requerem adaptações do método (NGLAZI et al, 2013; WATERMAN et al., 2013; VERVLOET, 2012).O uso de dispositivos que auxiliam a organização dos medicamentos e a forma de uso de medicamentos pelo paciente aumentam de forma significativa a adesão ao tratamento (NGLAZI et al., 2013; WATERMAN et al., 2013; VERVLOET, 2012).
Trabalhadores de saúde
Os trabalhadores de saúde devem estar capacitados para identificar os indivíduos que necessitam ou que melhor se adequam a esse tipo de intervenção, e para realizar a intervenção de maneira efetiva. Para tanto, deve ser realizado treinamento desses profissionais (NGLAZI et al., 2013; WATERMAN et al., 2013; VERVLOET, 2012).
Organização de serviços de saúde
A organização dos serviços de saúde deve ser considerada para implantação da intervenção, visto que tal organização pode comprometer a efetividade da intervenção no que diz respeito ao fluxo dos serviços, aos sistemas de referência e matriciamento, à distribuição geográfica, à disponibilidade de assistência aos profissionais de saúde e ao profissional farmacêutico, e à organização do serviço para realização de monitoramento e de avaliação dos resultados obtidos na implementação (NGLAZI et al., 2013; WATERMAN et al., 2013; VERVLOET, 2012).
Sistemas de saúde
O sistema de saúde também deve ser considerado para implantação da intervenção vista a necessidade de avaliação dos recursos disponíveis para realização da intervenção, dos métodos utilizados, dos dispositivos elaborados, dos profissionais disponíveis, de material e insumos e da capacitação dos profissionais (NGLAZI et al., 2013; VERVLOET, 2012). Apesar de alguns estudos de custo-efetividade demonstrarem boa relação custo-benefício, a falta de financiamento governamental para a infraestrutura pode prejudicar a implementação dessa ação (NGLAZI et al., 2013; VERVLOET, 2012).
Conclusão
Quadro 7 – Considerações sobre a implementação da opção 3
Fonte: Elaboração própria.
Níveis Opção 2 – Oferta de incentivos ao paciente
Sistemas de saúde
A melhoria na adesão é sustentada enquanto os incentivos financeiros estão sendo oferecidos, quando esses incentivos são retirados, as taxas de adesão diminuem. Assim, os incentivos financeiros devem ser oferecidos continuadamente para ter um impacto de longo prazo na adesão (BARNETT et al., 2009). Dessa forma, o sistema de saúde deve se planejar para propiciar o fornecimento contínuo de incentivos aos pacientes na forma de dinheiro ou outros bens, como bilhetes de ônibus ou alimentação e vales que são trocados por roupas e alimentos. A interrupção, mesmo que temporária, da oferta de incentivos pode influenciar negativamente no processo de implementação dessa opção.
Em estudo realizado por Buchanan (1997) nos Estados Unidos, observou-se que o incentivo ao paciente tem se tornado parte do cuidado padrão em alguns estados. Em um total de 50 estados, 16 fornecem incentivo em dinheiro para pacientes com tuberculose para cumprir a terapia medicamentosa, e 34 estados fornecem outras opções, que podem ou não estar associadas ao incentivo em dinheiro, como refeições ou vestuário para a adesão ao tratamento.
Fonte: Elaboração própria.
Ministério da Saúde
34
Fonte: Elaboração própria.
Níveis Opção 4 – Combinação de intervenções voltadas ao paciente
Pacientes/indíviduos/
tomadores de
decisão
É importante o envolvimento e o entendimento dos pacientes em relação às técnicas utilizadas para alcançar o sucesso da adesão ao tratamento medicamentoso por meio desta opção. Como barreira, entende-se que deve ser percebida e considerada a dificuldade cognitiva de pacientes idosos, com transtornos psicológicos, crianças e grupos de pacientes especiais (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
Trabalhadores de saúde
A tecnologia fornece um meio eficiente e de baixo custo para melhorar a adesão à medicação, oferecendo acompanhamento contínuo aos pacientes, feedback e reforço.Porém há poucos estudos direcionados aos profissionais, dificultando chegar a conclusões sobre abordagens eficazes para melhorar a adesão à medicação em diabéticos (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
Deve ser considerada a disponibilidade de profissionais para esta atividade. Uma equipe multiprofissional de trabalhadores em saúde pode apoiar a implementação desta opção. Porém, para isto, devem ser capacitados, hábeis ao tratamento verbal, sensíveis às dificuldades dos pacientes, de forma que sua linguagem esteja adequada para melhor educação dos mesmos.
Organização de serviços de saúde
Deve haver um planejamento inicial das técnicas adotadas, de como serão aplicadas, dos recursos humanos e financeiros necessários, e de qual forma serão monitorados e avaliados os resultados. O uso de sistema de feedback eletrônico parece ser essencial
para obter benefícios com esta opção.
Sistemas de saúde
A falta de recurso financeiro para remuneração do profissional de saúde, além da falta de recursos para o custeio das ações, prejudica a implementação desta opção. Considere-se também a necessidade de uma estrutura adequada para o atendimento dos pacientes. O sistema deve conter diretrizes para prever as situações, de forma a regulamentar as técnicas que serão adotadas, assegurando a autonomia dos profissionais envolvidos no cuidado aos pacientes.
Quadro 8 – Considerações sobre a implementação da opção 4
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas
35
REFERÊNCIAS
AL JUMAH, K. A.; QURESHI, N. A. Impact of pharmacist interventions on patients’ adherence to antidepressants and patient-reported outcomes: a systematic review. Patient Preference and Adherence, Auckland, n. 6, p. 87-100, 2012.
ALMEIDA, H. O. et al. Adesão a tratamentos entre idosos. Comunicação em Ciências da Saúde, Brasília, v. 18, n. 1, p. 57-67, 2007.
ANDRUS, M. R.; ROTH, M. T. Health literacy: a review. Pharmacotherapy, Malden, n. 22, p. 282-302, 2002.
BARNETT, P. G. et al. Effect of incentives for medication adherence on health care use and costs in methadone patients with HIV. Drug Alcohol Dependence, Waltham, v. 100, n. 1-2, p. 115-121, 2009.
BEN, A. J.; NEUMANN, C. R.; MENGUE, S. S. Teste de Morisky-Green e Brief Medication Questionnaire para avaliar adesão a medicamentos. Revista de Saúde Pública. São Paulo, v. 46, n. 2, p. 279-289, 2012.
BLOCH, K. V; MELO, A. N; NOGUEIRA, A. R. Prevalência da adesão ao tratamento anti-hipertensivo em hipertensos resistentes e validação de três métodos indiretos de avaliação da adesão. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, n. 12, p. 2979-2984, 2008. BOYLE, B. A. et al. Randomization to oncedaily stavudine extended release/lamivudine/efavirenz versus a more frequent regimen improves adherence while maintaining viral suppression. HIV Clinical Trials, London, v. 9, n. 3, p. 164-176, 2008.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de adesão ao tratamento para pessoas vivendo com HIV e Aids. Brasília: Ministério da Saúde, 2008. 130 p.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Vigitel Brasil 2010: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diretrizes para o cuidado das pessoas com doenças crônicas nas redes de atenção à saúde e nas linhas de cuidado prioritárias. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 28 p.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. 162 p.
BRAWLEY, L. R.; CULOS-REED, N. Studying adherence to therapeutic regimens: overview, theories, recommendations. Controlled Clinical Trials, Maryland Heights, n. 21, p. 156s-163s, 2000.
BRITTO, M. T. et al. Pilot and feasibility test of adolescent-controlled text messaging reminders. Clinical Pediatrics, Philadelphia, v. 51, n. 2, p. 114-121, 2012.
Ministério da Saúde
36
BUCHANAN, R. J. Compliance with tuberculosis drug regimens: incentives and enablers offered by public health departments. American Journal of Public Health, Washington, v. 87, n. 12, p. 2014-2017, 1997.
BUBALO, J. et al. Medication adherence: pharmacist perspective. Journal of the American Pharmacists Association, Waltham, v. 50, n. 3, p. 394-406, 2010.
CAPRARA, A.; RODRIGUES, J. A relação assimétrica médico-paciente: repensando o vínculo terapêutico. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n. 1, p. 139-146, 2004.
CARVALHO, C. V. et al. Determinantes da adesão à terapia antirretroviral combinada em Brasília, Distrito Federal, Brasil, 1999-2000. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 19, n. 2, p. 593-604, 2003.
CASSIMATIS, M.; KAVANAGH, D. J. Effects of type 2 diabetes behavioural telehealth interventions on glycaemic control and adherence: a systematic review. Journal of Telemedicine and Telecare, London, v. 18, n. 8, p. 447-450, 2012.
CHAIYACHATI, K. H. et al. Interventions to improve adherence to antiretroviral therapy: a rapid systematic review. AIDS, London, n. 28, p. S187-S204, 2014. Suplemento.
CHAPMAN, B.; BOGLE, V. Adherence to medication and self-managment in stroke patients. British Journal of Nursing, London, v. 23, n. 3, 2014.
CHAPMAN, R. H. et al. Predictors of adherence to concomitant antihypertensive and lipid-lowering medications in older adults: a retrospective, cohort study. Drugs Aging, New York, n. 25, p. 885-892, 2008.
CHEN, Z. W. et al. Comparison of an SMS text messaging and phone reminder to improve attendance at a health promotion center: a randomized controlled trial. Journal of Zhejiang University, Science B., Hangzhou, v. 9, n. 1, p. 34-38, 2008. CLAXTON, A. J.; CRAMER, J.; PIERCE, C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clinical Therapeutics, Waltham, v. 23, n. 8, p. 1296-1310, 2001.
COLE-LEWIS, H.; KERSHAW, T. Text messaging as a tool for behavior change in disease prevention and management. Epidemiologic Reviews, Baltimore, v. 32, n. 1, p. 56-69, 2010. CORRER, C. J. et al. Avaliação econômica do seguimento farmacoterapêutico em pacientes com diabetes melito tipo 2 em farmácias comunitárias. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, São Paulo, v. 53, n. 7, p. 825-833, 2009. CORRER, J.; OTUKI, M. F. A prática farmacêutica na farmácia comunitária. Porto Alegre: Artmed, 2013.
CRUZ, J.; BROOKS, D.; MARQUES, A. Home telemonitoring in COPD: a systematic review of methodologies and patients’ adherence. International Journal of Medical Informatics, Waltham, v. 83, n. 4, p. 249-263, 2014. DE LAS CUEVAS, C. Towards a clarification of terminology in medicine taking behavior: compliance, adherence and concordance are related although different terms with different uses. Current Clinical Pharmacology, Beijim, v. 6, n. 2, p. 74-77, 2011.
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas
37
DEAN, A. J. et al. A systematic review of interventions to enhance medication adherence in children and adolescents with chronic illness. Archives of Disease in Childhood, London, v. 95, n. 9, p. 717-723, 2010.
ELLIOTT, R. A. et al. The cost effectiveness of a telephone-based pharmacy advisory service to improve adherence to newly prescribed medicines. Pharmacy World and Science, New York, v. 30, n. 1, p. 17-23, 2008.
EVANS, T.; BROWN, H. Road traffic crashes: operationalizing equity in the context of health sector reform. Injury Control and Safety Promotion, London, v. 10, n. 1, p. 11-12, 2003.
FERREIRA, S. M. B; SILVA, A. C, BOTELHO, C. Abandono do tratamento da tuberculose pulmonar em Cuiabá – Brasil. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, v. 31, n. 5, p. 427-435, 2005.
FINITSIS, D. J.; PELLOWSKI, J. A.; JOHNSON, B. T. Text message intervention designs to promote adherence to antiretroviral therapy (ART): a meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One, San Francisco, v. 9, n. 2, p. e88166, 2014. FJELDSOE, B. S.; MARSHALL, A. L.; MILLER, Y. D. Behavior change interventions delivered by mobile telephone short-message service. American Journal of Preventive Medicine, Waltham, v. 36, n. 2, p. 165-173, 2009.
GELLAD, W. F. et al. A systematic review of barriers to medication adherence in the elderly: looking beyond cost and regimen complexity. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy, New York, v. 9, n. 1, p. 11-23, 2011.
GLOMBIEWSKI, J. A. et al. Medication adherence in the general population. PLoS One, San Francisco, v. 7, n. 12, p. 50537, 2012.
GONÇALVES, H. et al. Adesão à terapêutica da tuberculose em Pelotas, Rio Grande do Sul: na perspectiva do paciente. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 15, n. 4, p. 777-787, 1999.
HAYNES, R. B. et al. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database of Systematic Reviews, London, n. 2, 2008.
______; TAYLOR, D. W.; SACKETT, D. L. Compliance in Health Care. Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 1979.
HERON, K. E.; SMYTH, J. M. Ecological momentary interventions: incorporating mobile technology into psychosocial and health behaviour treatments. British Journal of Health Psychology, Leicester, v. 15, n. 1, p. 1-39, 2010.
HILIGSMANN, M. et al. Interventions to improve osteoporosis medication adherence and persistence: a systematic review and literature appraisal by the ISPOR Medication Adherence & Persistence Special Interest Group. Osteoporosis International, London, v. 24, n. 12, p. 2907-2918, 2013. HILL, S.; KAVOOKJIAN, J. Motivational interviewing as a behavioral intervention to increase HAART adherence in patients who are HIV-positive: a systematic review of the literature. AIDS Care, London, v. 24, n. 5, p. 583-592, 2012.
HIMELHOCH, S. et al. Feasibility of telephone-based cognitive behavioral therapy targeting major depression among urban dwelling African-American people with co-occurring HIV. Psychology, Health and Medicine, London, v. 16, n. 2, p. 156-165, 2011.
Ministério da Saúde
38
HORVATH, T. et al. Mobile phone text messaging for promoting adherence to antiretroviral therapy in patients with HIV infection. The Cochrane Database Systematics Review, London, v. 14, n. 3, 2012.
IBGE. Departamento de População e Indicadores Sociais. Divisão de estudos e projeção da população do Brasil por sexo e idade para o período de 1980-2050: revisão 2006. Rio de Janeiro: IBGE, 2010.
JORDAN, M. S. et al. Aderência ao tratamento antirretroviral em AIDS: revisão da literatura médica. In: TEIXEIRA, P. R.; PAIVA, V.; SHIMMA, E. (Org.). Tá difícil de engolir?: experiências de adesão ao tratamento antirretroviral em São Paulo. São Paulo: Nepaids, 2000. p. 5-25.
JUNOD, P. N. et al. Text-messaging versus telephone reminders to reduce missed appointments in an academic primary care clinic: a randomized controlled trial. BMC Health Service Research, London, v. 13, p. 125, 2013.
KAHANA, S.; DROTAR, D.; FRAZIER T. Meta-analysis of psychological interventions to promote adherence to treatment in pediatric chronic health conditions. Journal of Pediatric Psychology, Washington, v. 33, n. 6, p. 590-611, 2008. KLASNJA, P.; PRATT, W. Healthcare in the pocket: mapping the space of mobile-phone health interventions. Journal of Biomedical Informatics, San Diego, v. 45, n. 1, p. 184-198, 2012.
KOZMA, C. M.; REEDER, C. E.; SCHULZ, R. M. Economic, clinical and humanistic outcomes: a planning model for pharmacoeconomic research. Clinical Therapy, Waltham, n. 15, p. 1121-1132, 1993.
KRIPALANI, S. et al. Development of an illustrated medication schedule as a low-literacy patient education tool. Patient Education and Counseling, Waltham, v. 66, n. 3, p. 368-377, 2007.
______. Development and evaluation of the Adherence to Refills and Medications Scale (ARMS) among low-literacy patients with chronic disease. Value in Health, Waltham, v, 12, n. 1, p. 118-123, 2009. KRISHNA, S.; BOREN, S. A.; BALAS, E. A. Healthcare via cell phones: a systematic review. Telemedicine and e-Health, New York, v. 15, n. 3, p. 231-240, 2009.
LANA, F. C. F.; RODRIGUES, F. G.; DINIZ, M. B. Adesão ao tratamento/profilaxia de tuberculose associada à infecção HIV/AIDS no Centro de Treinamento e Referência em doenças infecciosas e parasitárias Orestes Diniz. Revista Mineira de Enfermagem, Belo Horizonte, v. 7, n. 1, p. 9-13, 2003.
LEITE, S. N.; VASCONCELLOS, M. P. C. Adesão à terapêutica medicamentosa: elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotados na literatura. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 3, p. 775-782, 2003.
LIEFOOGHE, R. et al. Perception and social consequences of tuberculosis: A focus group study of tuberculosis patient in Sialkot, Pakistan. Social Science & Medicine, Amsterdam, n. 41, p. 1685- 1692, 1995.
LIN, H.; WU, X. Intervention strategies for improving patient adherence to follow-up in the era of mobile information technology: a systematic review and meta-analysis. PLoS One, San Francisco, v. 9, n. 8, 2014.
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas
39
MCDONALD, H. P.; GARG, A. X.; HAYNES, R. B. Interventions to Enhance Patient Adherence to Medication Prescriptions. The Journal of the American Medical Association, Chicago, v. 288, n. 22, p. 2868-2879, 2002.
MACLAUGHLIN, E. J. et al. Assessing medication adherence in the elderly: which tools to use in clinical practice? Drugs Aging, New York, v. 22, n. 3, p. 231-255, 2005. MALTA, D. C. Buscando novas modelagens em saúde: as contribuições do Projeto Vida e do Acolhimento na mudança do processo de trabalho na rede pública de Belo Horizonte, 1993-1996. 2001. 50 f. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) – Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2001.
MILLER, C. W.; HIMELHOCH, S. Acceptability of mobile phone technology for medication adherence interventions among HIV-positive patients at an urban clinic. AIDS Research and Treatment, New York, n. 670525, 2013. MILSTEIN-MOSCATI, I.; PERSANO, S.; CASTRO, L. L. C. Aspectos metodológicos e comportamentais da adesão à terapêutica. In: CASTRO, L. L. C. (Org.). Fundamentos de farmacoepidemiologia. Salvador: AG Editora, 2000. p. 171-179. MINAS GERAIS (Estado). Secretaria de Estado de Saúde. Atenção à Saúde do Idoso. Belo Horizonte: SAS/MG, 2006. 186 p.
MORISKY, D. E.; GREEN, L. W.; LEVINE, D. M. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Medical Care, Philadelphia, v. 24, n. 1, p. 67-74, 1986.
MURRAY, M. D. et al. A conceptual framework to study medication adherence in older adults. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy, Waltham, v. 2, n. 1, p. 36-43, 2004.
NAIMI, D. R. et al. Adolescents and asthma: why bother with our meds? The Journal of Allergy and Clinical Immunology, Saint Louis, v. 123, n. 6, p. 1335-1341, 2009.
NGLAZI, M. D. et al. Mobile phone text messaging for promoting adherence to anti-tuberculosis treatment: a systematic review. BMC Infectious Diseases, London, v. 13, n. 1, p. 566, 2013.
NGOH, L. N. Health literacy: a barrier to pharmacist-patient communication and medication adherence. Journal of the American Pharmacists Association, Waltham, v. 49, n. 5, p. 132-146, 2009.
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (OPAS). Avaliação da Assistência Farmacêutica no Brasil. Brasília: OPAS/OMS, 2005. PAGE, T. F. et al. A cost analysis of an internet based medication adherence intervention for people living with HIV. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, New York, v. 60, n. 1, p. 1-4, 2012.
PAI, A. L.; MCGRADY, M. Systematic review and meta-analysis of psychological interventions to promote treatment adherence in children, adolescents, and young adults with chronic illness. Journal of Pediatric Psychology, Washington, v. 39, n. 8, p. 918-931, 2014.
PASSOS, V. M. A.; ASSIS, T. D.; BARRETO, S. M. Hipertensão Arterial no Brasil: estimativa de prevalência a partir de estudos de base populacional. Epidemiologia e Serviços da Saúde, Brasília, v. 15, n. 1, p. 35-45, 2006.
Ministério da Saúde
40
PATEL, A. et al. Cost-effectiveness of adherence therapy versus health education for people with schizophrenia: randomised controlled trial in four European countries. Cost Effectiveness and Resource Allocation, London, v. 11, n. 1, p. 12, 2013.
PERRON, N. J. et al. Reduction of missed appointments at an urban primary care clinic: a randomized controlled study. BMC Family Practice, London, v. 11, p. 79, 2010. PETRY, N. M. et al. Financial reinforcers for improving medication adherence: findings from a meta-analysis. The American Journal of Medicine, Waltham, v. 125, n. 9, p. 888-896, 2012. RASU, R. S. et al. Cost of behavioral interventions utilizing electronic drug monitoring for antiretroviral therapy adherence. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, New York, v. 63, n. 1, p. e1-e8, 2013. RICE, J. M.; LUTZKER, J. R. Reducing noncompliance to follow-up appointment keeping at a family practice center. Journal of Applied Behavior Analysis, Malden, v. 17, n. 3, p. 303-311, 1984.
SALGADO, T. et al. Cross-cultural adaptation of the Beliefs about Medicines Questionnaire into Portuguese. São Paulo Medical Journal, São Paulo, v. 131, n. 2, p. 88-94, 2013.
SANOU, B. The world in 2013: ICT facts and figures. Geneva, 2013. Disponível em: <https://www. itu.int/en/ITU-D/Statistics/Documents/facts/ICTFactsFigures2013-e.pdf>. Acesso em: 27 out. 2015.
SANTA HELENA, E. T. Adesão ao tratamento farmacológico de pacientes com hipertensão arterial em unidades de saúde da família em Blumenau, SC. 2007. 101f. Tese (Doutorado em Ciências) – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2007.
SCHMIDT, M. I. et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. The Lancet, London, v. 377, n. 9.781, p. 1949-1961, 2011
SCHOENTHALER, A.; CUFFEE, Y. L. A systematic review of interventions to improve adherence to diabetes medications within the patient-practitioner interaction. Journal of Clinical Outcomes Management, Wayne, v. 20, n. 11, p. 494-506, 2013.
SHAH, N. R. et al. Predictors of first-fill adherence for patients with hypertension. American Journal of Hypertensions, Oxford, v. 22, n. 4, p. 392-396, 2009.
SMITH, A. Americans and text messaging. Pew Research Center Internet, Science & Tech, Washington, 2011. Disponível em: <http://www.pewinternet.org/2011/09/19/americans-and-text-messaging/>. Acesso em: 27 out. 2015.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v. 95, n. 1, p. 1-51, 2010.
SOUZA, M. L. P.; GARNELO, L. “É muito dificultoso!”: etnografia dos cuidados a pacientes com hipertensão e/ou diabetes na atenção básica, em Manaus, Amazonas, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 1, p. 91-99, 2008. Suplemento.
SOUZA, T. T. Morbidade e mortalidade relacionadas a medicamentos: revisão sistemática e meta-análise de estudos observacionais. 2013. 326f. Dissertação (Mestrado em Ciências Farmacêuticas) – Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas, Setor de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, 2013.
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas
41
STEWART, M. et al. Medicina centrada na pessoa: transformando o método clínico. Porto Alegre: Artmed, 2010.
TEIXEIRA, J. J. V.; LEFÈVRE, F. A prescrição medicamentosa sob a ótica do paciente idoso. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 35, n. 2, 2001.TRACEY-LEA, L. et al. Strategies to improve adherence to medications for cardiovascular diseases in socioeconomically disadvantaged populations: a systematic review. International Journal of Cardiology, London, v. 167, n. 6, p. 2430-2440, 2013.
TRAN, N. et al. Patient reminder systems and asthma medication adherence: a systematic review. Journal of Asthma, London, v. 51, n. 5, p. 536-543, 2014. TRAYNOR, K. Poor medication adherence remains a problem. American Journal of Health-System Pharmacy, Bethesda, v. 69, n. 21, p. 1850, 2012.
TULSKY, J. P. et al. Can the poor adhere? Incentives for adherence to TB prevention in homeless adults. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 8, n. 1, p. 83-91, 2004.
VAN CAMP, Y. P.; VAN, R. B.; ELSEVIERS, M. M. Nurse-led interventions to enhance adherence to chronic medication: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. European Journal of Clinical Pharmacology, York, v. 69, n. 4, p. 761-770, 2013.
VASBINDER, E. C. et al. e-Monitoring of asthma therapy to improve compliance in children using a real-time medication monitoring system (RTMM): the e-MATIC study protocol. BMC Medical Informatics Decision Making, London, v. 13, p. 38, 2013. VERVLOET, M. et al. SMS reminders improve adherence to oral medication in type 2 diabetes patients who are real time electronically monitored. International Journal of Medical Informatics, Waltham, v. 81, n. 9, p. 594-604, 2012.
WATERMAN H, et al. Interventions for improving adherence to ocular hypotensive therapy. Cochrane Database of Systematic Reviews, London, n. 4, 2013.
WEISS, B. D. et al. Quick assessment of literacy in primary care: the newest vital sign. The Annals of Family Medicine, Leawood, n. 3, p. 514-522, 2005. WILLIAMS, A. et al. Interventions to improve medication adherence in people with multiple chronic conditions: a systematic review. Journal of Advanced Nursery, Malden, v. 63, n. 2, p. 132-143, 2008.
WOLF, M. S. et al. Literacy, self-efficacy, and HIV medication adherence. Patient Education and Counseling, Waltham, v. 65, n. 2, p. 253-260, 2007.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Adherence to long-term therapies: evidence for action. Genebra: WHO, 2003a.
______. Manual for Core Indicators on Country Pharmaceutical Situations. Geneva: WHO, 2003b.
______. Report on the Tuberculosis Epidemic 1997. Genebra: WHO, 1997.
WU, Y.; PAI, A. L. H. Health care provider-delivered adherence promotion interventions: a meta-analysis. Pediatrics, Berlin, v. 133, n. 6, p. e1698, 2014.
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas
43
APÊNDICEO quadro a seguir fornece informação detalhada acerca das revisões sistemáticas
identificadas para cada opção. Cada linha do quadro corresponde a uma revisão sistemática. O enfoque da revisão é descrito na segunda coluna. Os principais resultados da revisão que se relacionam com a opção são enumerados na terceira coluna, enquanto na quarta coluna é apresentada a classificação da qualidade geral da revisão.
A qualidade de cada estudo foi avaliada utilizando-se o AMSTAR (A MeaSurement Tool to Assess the methodological quality of systematic Reviews), que classifica a qualidade global usando uma escala de 0 a 11, onde 11/11 representa uma revisão da mais alta qualidade. É importante assinalar que a ferramenta AMSTAR foi desenvolvida para avaliar revisões focadas em intervenções clínicas, de modo que nem todos os critérios se aplicam às revisões sistemáticas relativas a mecanismos de prestação, financeiros ou de governança, dentro dos sistemas de saúde. Se o denominador não for 11, os avaliadores consideraram um aspecto da ferramenta não pertinente. Ao comparar pontuações, é importante ter em mente as duas partes da pontuação (ou seja, o numerador e o denominador). Por exemplo, uma revisão com uma pontuação de 8/8 é, em geral, de qualidade comparável a uma revisão de pontuação 11/11, sendo ambas consideradas “altas pontuações”. Uma pontuação alta indica que os leitores da revisão podem ter um alto nível de confiança nos resultados encontrados. Uma pontuação baixa, por sua vez, não significa que se deve descartar a revisão, mas que se pode ter menos confiança nos resultados e que a revisão deve ser examinada mais a fundo para identificar suas limitações (LEWIN et al., 2009).
As três últimas colunas fornecem informação acerca da utilidade da revisão em termos de aplicabilidade local, equidade e aplicabilidade do tema. A sexta coluna assinala a proporção de estudos que foram realizados em cada localidade, enquanto a sétima coluna indica a proporção de estudos incluídos na revisão que tratam explicitamente de um dos grupos priorizados.
Ministério da Saúde
44
Ap
ênd
ice
A –
Res
um
o d
as r
evis
ões
sis
tem
átic
as r
elev
ante
s p
ara
tod
as a
s o
pçõ
es
Estu
doEl
emen
tos
da o
pção
Obj
etiv
o do
est
udo
Prin
cipa
is a
chad
osAM
STAR
Nom
e do
s pa
íses
nos
qu
ais
o es
tudo
foi
real
izad
o
Prop
orçã
o de
est
udos
av
alia
ndo
ades
ão e
m
port
ador
es
de c
ondi
ções
cr
ônic
as
Perí
odo
de
busc
a
Al J
umah
, Q
ures
hi,
2012
In
terv
ençõ
es p
rofis
sion
ais
(farm
acêu
tico)
.
Anal
isar
sis
tem
atic
amen
te a
lite
ratu
ra p
ublic
ada
a ex
plor
ar
dife
rent
es ti
pos
de in
terv
ençõ
es fa
rmac
êutic
as u
tiliz
adas
a
fim d
e au
men
tar a
ade
são
dos
paci
ente
s à
med
icaç
ão
an
tid
ep
re
ssiv
a.
Os
resu
ltado
s ge
rais
dos
est
udos
de
inte
rven
ção,
lite
ratu
ras
ante
riore
s e
esta
revi
são
dem
onst
rara
m q
ue a
psi
coed
ucaç
ão
é um
mei
o ef
icaz
de
aum
enta
r a
ades
ão a
o tr
atam
ento
, of
erec
endo
info
rmaç
ão e
stru
tura
da e
det
alha
da a
os p
acie
ntes
so
bre
seus
trat
amen
tos.
5/10
EUA
(8);
Hol
anda
(2);
Aust
rália
(1
); Re
ino
Uni
do (1
)
3/12
2000 –
2010
Chap
man
; Bo
gle,
201
4
Su
po
rte
ao
tra
ta
me
nto
por m
eio
do te
lefo
ne,
disp
onib
iliza
ção
de
ma
te
ria
is d
idá
tic
os a
os
pa
cie
nte
s a
da
pta
do
s
às n
eces
sida
des
de
apoi
o in
divi
duai
s, a
ções
e
du
ca
tiv
as,
assis
tê
ncia
holís
tica,
inte
rven
ções
te
lefô
nica
s se
man
ais,
a
co
nse
lha
me
nto
in
div
idu
al
quan
to a
o es
tilo
de v
ida
e a
ades
ão à
med
icaç
ão.
Revi
sar s
iste
mat
icam
ente
o im
pact
o qu
e as
inte
rven
ções
de
aut
oges
tão
têm
na
ades
ão à
med
icaç
ão p
or p
arte
de
paci
ente
s co
m a
cide
nte
vasc
ular
cer
ebra
l (AV
C).
Todo
s os
est
udos
que
fora
m e
ficaz
es in
cluí
ram
com
pone
ntes
co
mo
educ
ação
, re
solu
ção
de p
robl
emas
, ac
onse
lham
ento
pa
ra u
so d
a m
edic
ação
e q
ue t
inha
m fr
eque
ntes
e r
egul
ares
in
terv
ençõ
es.
Port
anto
, in
terv
ençõ
es
de
auto
gest
ão
inco
rpor
ando
um
a co
mbi
naçã
o de
stes
com
pone
ntes
, be
m
com
o se
ndo
entr
egue
co
m
freq
uênc
ia,
pode
m
ser
uma
prom
essa
. In
terv
ençõ
es d
e au
toge
stão
par
a pa
cien
tes
com
AV
C fo
ram
efic
azes
na
mel
horia
da
ades
ão à
med
icaç
ão n
o cu
rto
praz
o. N
o en
tant
o, e
m lo
ngo
praz
o, e
sses
ben
efíc
ios n
ão
fora
m m
antid
os.
O d
esen
volv
imen
to d
e ta
is in
terv
ençõ
es e
pe
squi
sas
é re
com
enda
do, c
om m
etod
olog
ias
mai
s rig
oros
as
e p
erío
do
s d
e s
eg
uim
en
to
ma
is l
on
go
s.
7/11
Esta
do
s
Un
ido
s,
Alem
anha
, R
ein
o
Un
ido
, H
on
g
Ko
ng
,
6/6
2002
–
201
2
Cruz
; Br
ooks
; M
arqu
es,
2014
Tele
mon
itoriz
ação
re
sid
en
cia
l.
Forn
ecer
um
a de
scriç
ão d
etal
hada
das
met
odol
ogia
s ut
iliza
das
nas
inte
rven
ções
par
a a
Doen
ça P
ulm
onar
O
bstr
utiv
a Cr
ónic
a (D
POC)
e p
ara
expl
orar
a a
desã
o e
a sa
tisfa
ção
dos
paci
ente
s co
m o
uso
de
sist
emas
de
tele
mon
itoriz
ação
.
Deze
sset
e ar
tigos
for
am i
nclu
ídos
, 12
del
es p
ublic
ados
a
part
ir de
201
0 at
é o
pres
ente
. Os
paci
ente
s er
am, e
m g
eral
, sa
tisfe
itos e
def
inira
m o
s sis
tem
as co
mo
útei
s par
a aj
udá-
los a
m
elho
rar a
ade
são
ao tr
atam
ento
. No
enta
nto,
ele
s re
lata
ram
al
gum
as d
ificu
ldad
es n
a su
a ut
iliza
ção.
5/10
Aust
rália
, H
on
g K
on
g,
Re
ino
Un
ido
,
Din
am
arca
,
Co
ré
ia,
Esta
do
s
Un
ido
s e
Ca
na
dá
.
45
5/4
55
2010
–
201
2
Fini
tsis
; Pe
llow
ski;
John
son,
20
14
Men
sage
ns d
e te
xto
de
equi
pam
ento
s m
óvei
s pa
ra
pa
cie
nte
s.
Med
idas
de
ades
ão
util
iza
da
s (
au
to
rre
lato
,
co
nta
ge
m d
e c
om
prim
ido
s,
dis
po
sit
ivo
de
mo
nit
ora
me
nto
ele
trô
nic
o,
refil
na
farm
ácia
ou
resu
ltado
bio
lógi
co,
isto
é,
ca
rg
a v
ira
l,
CD4
+). A
utor
rela
to e
m
on
ito
ra
me
nto
ele
trô
nic
o
de g
otas
fora
m a
s fo
rmas
m
ais
util
iza
da
s p
ara
verif
icar
a a
desã
o.
Aval
iaçã
o da
util
izaç
ão d
e m
ensa
gens
de
text
o de
eq
uipa
men
tos
móv
eis
na p
rom
oção
da
ades
ão à
Ter
apia
An
ti-Re
trov
iral (
ART)
.
Inte
rven
ções
de m
ensa
gens
de te
xto r
ende
ram
sign
ifica
tivam
ente
m
aior
ade
são
dos
usuá
rios
do q
ue a
s co
ndiç
ões
de c
ontr
ole,
qu
e nã
o ut
iliza
vam
men
sage
m d
e te
xto.
As
anál
ises
de
sens
ibili
dade
das
car
acte
rístic
as d
e in
terv
ençã
o su
gerir
am
que
os
estu
dos
tiver
am
mai
ores
ef
eito
s qu
ando
as
in
terv
ençõ
es f
oram
env
iada
s co
m m
enor
fre
quên
cia
do q
ue
diar
iam
ente
, ap
oiad
as
com
a
com
unic
ação
bi
dire
cion
al,
incl
uind
o o
cont
eúdo
da
men
sage
m p
erso
naliz
ada,
e f
oram
pa
read
os a
os p
artic
ipan
tes
esqu
emas
de
adm
inis
traç
ão d
e te
ra
pia
an
tir
re
tro
vir
al.
8/11
EUA
(4);
Quê
nia
(2);
Bras
il (1
); Ca
mar
ões
(1)
8/8
1990 –
2013
Hill
; K
av
oo
kji
an
,
2012
In
terv
ençã
o m
otiv
acio
nal
(IM).
Verif
icar
se
a in
terv
ençã
o m
otiv
acio
nal m
elho
ra a
ade
são
de
pa
cie
nte
s c
om
HIV
ao
tra
ta
me
nto
me
dic
am
en
to
so
(te
ra
pia
antir
etro
vira
l).
Cinc
o es
tudo
s fo
ram
sel
ecio
nado
s. O
tam
anho
das
am
ostr
as
vario
u en
tre
141-
326
paci
ente
s.
Com
a
inte
rven
ção
mot
ivac
iona
l (IM
), tr
ês d
os c
inco
est
udos
mos
trar
am u
m
aum
ento
sig
nific
ativ
o no
s ín
dice
s de
ade
são,
doi
s es
tudo
s re
lata
ram
um
a di
min
uiçã
o si
gnifi
cativ
a da
car
ga v
iral,
e um
e
stu
do
m
ostro
u u
m a
um
en
to
n
a co
nta
ge
m d
e cé
lula
s C
D4
,
com
o re
sulta
do d
a in
terv
ençã
o. A
pesa
r de
hav
er d
esaf
ios
na
com
para
ção
de m
elho
rias
na a
desã
o do
tra
tam
ento
ent
re o
s es
tudo
s, o
IM p
arec
e se
r um
a in
terv
ençã
o pr
omis
sora
.
8/10
Fran
ça (1
); EU
A (4
)0/
519
90
–
201
0
Co
nti
nu
a
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas
45
Kaha
na;
Drot
ar;
Fra
zie
r,
2008
In
terv
ençõ
es p
sico
lógi
cas.
Real
izar m
etan
ális
e de
inte
rven
ções
psi
coló
gica
s pa
ra
prom
over
a a
desã
o ao
trat
amen
to e
m d
oenç
as p
ediá
tric
as
crô
nic
as.
As i
nter
venç
ões
com
port
amen
tais
e d
e m
ultic
ompo
nent
es
são
rela
tivam
ente
pot
ente
s pa
ra p
rom
over
a a
desã
o de
d
oe
nte
s c
rô
nic
os a
o t
ra
ta
me
nto
. 3/
111/
7070
/70
4/70
Chai
yach
ati
et a
l., 2
014
In
terv
ençõ
es s
impl
es e
bi
lhet
es.
Reve
r int
erve
nçõe
s qu
e po
dem
mel
hora
r a a
desã
o à
TARV
, in
clui
ndo
inte
rven
ções
a n
ível
indi
vidu
al e
as
alte
raçõ
es n
a es
trut
ura
de e
ntre
ga d
e AR
V.
Dois
qui
ntos
dos
est
udos
segu
iram
a re
com
enda
ção
gera
l par
a us
ar a
mbo
s os r
esul
tado
s: d
e ad
esão
ao
trat
amen
to (s
ubje
tiva
med
idas
de
auto
-rel
ato
de n
ívei
s de
ade
são,
ou
med
idas
ob
jetiv
as -
con
tage
m d
e co
mpr
imid
os,
farm
ácia
de
reca
rga,
et
c.),
bem
com
o os
res
ulta
dos
biol
ógic
os d
eter
min
ados
pel
o co
mpo
rtam
ento
de
ades
ão (c
arga
vira
l, co
ntag
em d
e cé
lula
s CD
4þ, p
eso
corp
oral
). N
o en
tant
o, 1
6% d
os e
stud
os m
edira
m
a ad
erên
cia
usan
do re
sulta
dos
unic
amen
te s
ubje
tivos
.
Em g
eral
, 72
dos
124
est
udos
for
am e
ncon
trad
os e
feito
s po
sitiv
os e
sig
nific
ativ
os e
m p
elo
men
os u
ma
med
ida
do
resu
ltado
. M
as a
pena
s 24
est
udos
en
cont
rara
m e
feito
s po
sitiv
os s
igni
ficat
ivos
em
pel
o m
enos
um
a bi
ológ
ica
e um
a (o
bjet
iva
ou s
ubje
tiva)
med
ida
de a
desã
o ao
tra
tam
ento
. In
terv
ençõ
es
com
bina
das
não
fora
m
mai
s ou
m
enos
pr
open
sos
a te
r su
cess
o em
mel
hora
r si
gnifi
cativ
amen
te o
pr
ognó
stic
o do
que
inte
rven
ções
indi
vidu
ais (
P=0,
80 e
m p
elo
men
os u
m e
feito
pos
itivo
em
todo
s os
resu
ltado
s; P
=0,5
5 em
pe
lo m
enos
um
efe
ito p
ositi
vo p
ara
uma
biol
ógic
a e
para
o
resu
ltado
de
ades
ão s
ubje
tiva
ou o
bjet
iva)
.
8/11
75
estu
do
s
re
ali
za
do
s
na A
mér
ica
do N
orte
; 30
na Á
fric
a; 3
na
Am
éric
a C
en
tra
l e
do
Sul,
e 2
na
Aust
rália
.
124/
124
2010
–
2012
Lin;
Wu,
20
14
Acom
panh
amen
to p
or
tele
fone
.Av
alia
r o u
so d
e te
cnol
ogia
s de
info
rmaç
ão m
óvei
s co
mo
estr
atég
ia p
ara
aum
enta
r a a
desã
o m
edic
amen
tosa
.
O u
so d
e m
ensa
gens
de
text
o SM
S e
lem
bret
es t
elef
ônic
os
pode
m a
mbo
s au
men
tar
a ad
esão
. Le
mbr
etes
tel
efôn
icos
fo
ram
mai
s efe
tivos
, por
ém d
emon
stra
ram
mai
or ri
sco
de v
iés
em re
laçã
o às
men
sage
ns d
e te
xto
SMS.
8/
11
Aust
rália
(5);
Chin
a (3
); Sw
itzer
land
(1
); Am
érica
(2
); In
dia
(1);
Mal
aysia
(2);
UK (2
);N
eth
erla
nd
s
(1);
Belg
ium
(1
)
18/1
819
98 –
2012
Hil
igsm
an
n
et a
l., 2
013
Educ
ação
do
paci
ente
, in
tens
ifica
ção
da a
ssis
tênc
ia
ao
pa
cie
nte
, u
so
de
dife
rent
es re
gim
es d
e d
osa
ge
m,
mo
nit
ora
me
nto
/
supe
rvis
ão d
o tr
atam
ento
, si
mpl
ifica
ção
dos
regi
mes
d
e d
osa
ge
m,
re
gim
e d
e
drog
a co
mbi
nado
com
o
apoi
o pa
cien
te, p
resc
riçõe
s el
etrô
nica
s e
a in
terv
ençã
o fa
rmac
êutic
a.
Esta
revi
são
forn
ece
uma
anál
ise
mai
s ap
rofu
ndad
a da
s in
terv
ençõ
es p
ara
mel
hora
r a a
desã
o e
a pe
rsis
tênc
ia n
o tra
ta
me
nto
da
oste
op
oro
se
.
A ad
min
istra
ção
men
os fr
eque
nte
dos r
egim
es m
edic
amen
toso
s,
a pr
escr
ição
ele
trôn
ica,
e a
dec
isão
do p
acie
nte
faci
litan
do a
to
mad
a de
dec
isão
por d
escr
ever
as
opçõ
es d
ispon
ívei
s po
dem
se
r int
erve
nçõe
s efi
caze
s co
m fo
co n
o pa
cien
te p
ara
mel
hora
r a
ades
ão e
a p
ersis
tênc
ia.
7/10
0/20
(dos
20
art
igos
in
clu
ído
s,
não
houv
e ci
taçã
o d
os p
aís
es
em q
ue o
s es
tudo
s fo
ra
real
izad
os)
20/2
020
10 –
2012
Cass
imat
is;
Ka
va
na
gh
,
2012
Real
izaç
ão d
e ch
amad
as
tele
fôni
cas
com
ofe
rta
de
educ
ação
em
saú
de p
ara
pa
cie
nte
s p
orta
do
re
s d
e
diab
etes
tipo
2.
Verif
icar
o e
feito
da
inte
rven
ção
de e
duca
ção
em s
aúde
pel
a ut
iliza
ção
de c
ham
adas
tele
fôni
cas
em p
acie
ntes
por
tado
res
de d
iabe
tes
tipo
2.
Apen
as o
ito e
stud
os a
valia
ram
a a
desã
o a
med
icam
ento
s.
Dest
es,
apen
as u
m a
pres
ento
u m
elho
rias
sign
ifica
tivas
na
ades
ão d
os p
acie
ntes
ao
trat
amen
to m
edic
amen
toso
. N
o en
tant
o, m
elho
rias
sign
ifica
tivas
em
trê
s ou
tras
med
idas
de
resu
ltado
s re
leva
ntes
ao
auto
cuid
ado
tam
bém
oco
rrer
am,
e e
ssas
alte
raçõ
es p
odem
ter
inf
luen
ciad
o co
letiv
amen
te
a
me
lho
ria
n
o
índ
ice
g
licê
mic
o.
Fo
ra
m
re
lata
da
s
me
lho
ra
s
no c
uida
do g
licêm
ico
dos
paci
ente
s, n
a ad
esão
à d
ieta
e à
pr
átic
a de
ativ
idad
es fí
sica
s. U
ma
pesq
uisa
nes
te c
ampo
exi
ge
mel
horia
s su
bsta
ncia
is n
a m
etod
olog
ia d
o es
tudo
, in
clui
ndo
a av
alia
ção
cega
e a
loca
ção
sigi
losa
.
04/1
1
0/12
(dos
12
est
udos
in
clu
ído
s
não
fora
m
cit
ad
os
os p
aís
es
on
de
o
estu
do fo
ra
re
ali
za
do
s.
O fo
co
foi d
ado
ap
en
as p
ara
a e
tn
ia/
ca
ra
cte
rís
tic
as
Su
l co
re
an
o,
Afro
a
me
ric
an
o,
cauc
asia
no).
13/1
320
00 –
2012
Co
nti
nu
a
Co
nti
nu
ação
Ministério da Saúde
46
Estu
doEl
emen
tos
da o
pção
Obj
etiv
o do
est
udo
Prin
cipa
is a
chad
osAM
STAR
Nom
e do
s pa
íses
nos
qu
ais
o es
tudo
foi
real
izad
o
Prop
orçã
o de
est
udos
av
alia
ndo
ades
ão e
m
port
ador
es
de c
ondi
ções
cr
ônic
as
Perí
odo
de
busc
a
Ma
rcu
s e
t
al.,
2014
In
terv
ençõ
es
mu
ltic
om
po
ne
nte
s.
Iden
tific
ar a
s in
terv
ençõ
es d
e ap
oio
à ad
esão
que
têm
sid
o ef
icaz
es e
m o
utra
s ár
eas
de p
reve
nção
e p
oder
iam
ser
ap
licad
as n
o co
ntex
to d
a pr
even
ção
do H
IV e
par
a ap
oiar
o
trat
amen
to p
rofil
átic
o.
Toda
s as
set
e in
terv
ençõ
es m
ultic
ompo
nent
es i
dent
ifica
das
pela
s pe
squi
sas
mos
trar
am u
m b
enef
ício
, e
três
est
avam
en
tre
as in
terv
ençõ
es c
om a
mai
s fo
rte
evid
ênci
a de
mel
horia
na
ade
são.
Vária
s in
terv
ençõ
es s
impl
es fo
rnec
em fo
rtes
evi
dênc
ias
para
m
elho
rar
a ad
esão
, pa
rtic
ular
men
te a
quel
as q
ue e
nvol
vem
ed
ucaç
ão e
supo
rte
por t
elef
one.
A d
uraç
ão d
o se
gmen
to n
ão
deve
exc
eder
sei
s m
eses
e n
ão s
e sa
be s
e os
seu
s be
nefíc
ios
são
sust
enta
dos
para
alé
m d
esse
per
íodo
.Te
star
abo
rdag
ens
de i
nter
venç
ão m
ultic
ompo
nent
es,
de
pref
erên
cia
com
pr
ojet
os
que
perm
itam
a
aval
iaçã
o da
ef
icác
ia d
os c
ompo
nent
es in
divi
duai
s.
5/11
EUA
42/4
819
79
–
201
1
McD
on
ald
,
Gar
g;
Hay
nes,
2002
Com
bina
ção
de
inte
rven
ções
.Re
aliz
ar re
visã
o si
stem
átic
a de
ens
aios
clín
icos
rand
omiz
ados
co
ntro
lado
s de
inte
rven
ções
par
a au
xilia
r ade
são
de
paci
ente
s a
pres
criç
ões
méd
icas
.
As i
nter
venç
ões
que
fora
m e
fetiv
as p
or m
aior
per
íodo
de
te
mpo
fo
ram
co
mpl
exas
, in
clui
ndo
com
bina
ções
de
in
terv
ençõ
es:
adm
inis
traç
ões
mai
s co
nven
ient
es,
mai
s in
form
açõe
s,
acon
selh
amen
tos,
le
mbr
etes
, au
tom
onito
ram
ento
, ter
apia
fam
iliar
.
08/1
0
EUA
(9);
Cana
dá (7
); R
ein
o U
nid
o
(Ingl
ater
ra)
(5);
Aust
rália
(2
); Ch
ina
(2);
Hol
anda
(2);
Espa
nha
(2);
Din
am
arca
(1);
Mal
ásia
(1
); N
orue
ga
(1);
Rein
o U
nid
o (
Irla
nd
a
do N
orte
) (1)
17/3
019
67
–
200
1
Mil
ler;
Him
elh
och
,
2013
Uso
de
te
cn
olo
gia
s d
e
com
unica
ções
móv
eis –
env
io
de m
ensa
gens
de
text
o.
Aval
iar o
ace
sso
e co
mpl
acên
cia
(ace
itaçã
o) d
e pa
cien
tes
HIV
pos
itivo
s em
util
izar
tecn
olog
ias
de c
omun
icaç
ão m
óvei
s pa
ra p
rom
over
a a
desã
o ao
trat
amen
to.
100
paci
ente
s H
IV p
ositi
vos
part
icip
aram
do
estu
do.
1/10
EUA
1/1
2012
Ng
lazi
et
al.,
2013
Men
sage
ns d
e te
xto.
Aval
iar o
efe
ito d
o en
vio
de S
MS
na a
desã
o ao
trat
amen
to d
a tu
berc
ulos
e.
Qua
tro
estu
dos
fora
m s
elec
iona
dos,
os
quai
s co
mpa
rara
m o
s re
sulta
dos
do g
rupo
de
inte
rven
ção
SMS
com
os
cont
role
s.
Apen
as u
m d
os e
stud
os e
ra u
m e
stud
o ra
ndom
izado
cont
rola
do
– re
aliza
do n
a Ar
genti
na e
a i
nter
venç
ão n
ão m
elho
rou
sign
ifica
tivam
ente
a a
desã
o ao
tra
tam
ento
da
tube
rcul
ose.
A
revi
são
sist
emáti
ca in
dica
que
há
uma
esca
ssez
de
dado
s de
alta
qu
alid
ade
sobr
e a
eficá
cia
de in
terv
ençõ
es S
MS
para
mel
hora
r a
ades
ão d
os p
acie
ntes
ao
trat
amen
to d
a tu
berc
ulos
e.
9/10
Não
d
isp
on
íve
l0/
420
05 –
2012
Pai;
McG
rady
, 20
14
Inte
rven
ções
psi
coló
gica
s.Av
alia
r por
mei
o de
met
anál
ise
a ef
etivi
dade
de
inte
rven
ções
ps
icol
ógic
as p
ara
prom
over
ade
rênc
ia a
o tr
atam
ento
de
cond
içõe
s cr
ônic
as e
m c
rianç
as, a
dole
scen
tes
e jo
vens
a
du
lto
s.
Os
pequ
enos
efe
itos
do t
rata
men
to d
e in
terv
ençõ
es d
e pr
omoç
ão d
a ad
esão
ref
lete
m a
s lim
itaçõ
es m
etod
ológ
icas
do
s est
udos
incl
uído
s e a
nec
essi
dade
de
reex
amin
ar a
ent
rega
e
mec
anis
mos
de
inte
rven
ções
de
prom
oção
da
ades
ão.
9/11
Não
d
isp
on
íve
l23
/23
2007 –
2013
Ba
rn
ett e
t
al.,
2009
Refo
rço
finan
ceiro
par
a p
acie
nte
s.
Fo
ra
m u
til
iza
da
s
técn
icas
dife
rent
es p
ara
verif
icar
a a
desã
o. A
Ter
apia
Di
reta
men
te O
bser
vada
(o
ral o
u in
jetá
vel)
foi
usa
da
pa
ra
me
dic
am
en
to
s
com
men
or fr
equê
ncia
e
Sis
te
ma
de
Mo
nit
ora
me
nto
de E
vent
os d
e M
edic
ação
(co
mo
co
nta
ge
m e
letrô
nic
a
de m
edic
amen
tos)
par
a es
quem
as d
e do
sage
m m
ais
freq
uent
es.
Os
resu
ltado
s de
mon
stra
m a
efic
ácia
das
inte
rven
ções
de
ades
ão à
med
icaç
ão. I
nter
venç
ões
de re
forç
o fin
ance
iro tê
m
pote
ncia
l par
a m
elho
rar a
ade
são
à m
edic
ação
e p
ode
leva
r a
bene
fício
s pa
ra o
s pa
cien
tes
e a
soci
edad
e.
Os
pequ
enos
efe
itos
do t
rata
men
to d
e in
terv
ençõ
es d
e pr
omoç
ão d
a ad
esão
ref
lete
m a
s lim
itaçõ
es m
etod
ológ
icas
do
s est
udos
incl
uído
s e a
nec
essi
dade
de
reex
amin
ar a
ent
rega
e
mec
anis
mos
de
inte
rven
ções
de
prom
oção
da
ades
ão.
5/11
EUA
4/21
2011
Co
nti
nu
a
Co
nti
nu
ação
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas
47
Scho
enth
aler
; Cu
ffee,
201
3
Com
bina
ção
de
inte
rven
ções
vo
ltada
s ao
pac
ient
e:
lem
bret
es,g
estã
o de
cu
ida
do
s,
aco
nse
lha
me
nto
ind
ivid
ua
liza
do
pa
ra
lidar
com
as
barr
eira
s es
pecí
ficas
do
paci
ente
pa
ra a
não
ade
são
(por
ex
empl
o, c
renç
as s
obre
m
ed
ica
me
nto
s,
cu
sto
de
med
icam
ento
s), e
duca
ção
ao p
acie
nte
e au
toge
stão
d
e a
po
io.
Aval
iaçã
o da
util
izaç
ão d
e es
trat
égia
s de
inte
rven
ção
real
izad
as p
or p
rofis
sion
ais
de s
aúde
par
a fa
vore
cer a
ade
são
ao tr
atam
ento
med
icam
ento
so d
e pa
cien
tes
diab
étic
os.
As i
nter
venç
ões
mai
s ef
icaz
es c
om f
oco
no p
acie
nte
(n=7
) fo
ram
as
m
ais
com
plex
as,
incl
uind
o um
a co
mbi
naçã
o de
aç
ões:
ed
ucaç
ão
do
paci
ente
, o
acon
selh
amen
to
indi
vidu
aliz
ado
visa
ndo
aspe
ctos
psi
coss
ocia
is (p
or e
xem
plo:
de
pres
são,
aut
oefic
ácia
) e
logí
stic
os (
por
exem
plo:
cus
tos
de m
edic
amen
tos,
enc
amin
ham
ento
s) b
arre
iras
à ad
esão
, le
mbr
etes
de
med
icaç
ão, p
lane
jam
ento
de
açõe
s e
refo
rço
do
co
mp
orta
me
nto
po
sit
ivo
.
9/10
Não
d
isp
on
íve
l18
/18
2013
Scho
enth
aler
; Cu
ffee,
201
3Fe
edba
ck e
letrô
nic
o p
ara
prof
issi
onai
s de
saú
de.
Aval
iaçã
o da
util
izaç
ão d
e es
trat
égia
s de
inte
rven
ção
real
izad
as p
or p
rofis
sion
ais
de s
aúde
par
a fa
vore
cer a
ade
são
ao tr
atam
ento
med
icam
ento
so d
e pa
cien
tes
diab
étic
os.
A in
terv
ençã
o ce
ntra
da n
o pr
ofis
sion
al m
ais e
ficaz
util
izou
um
sis
te
ma
d
e fe
edba
ck e
letr
ônic
o pa
ra a
umen
tar
a qu
alid
ade
dos
cuid
ados
pr
esta
dos
aos
paci
ente
s co
m
diab
etes
. O
fo
rnec
imen
to d
e fe
edba
ck s
obre
o d
esem
penh
o da
s m
edid
as
rela
cion
adas
à o
rient
ação
aos
cui
dado
s po
de s
er m
ais
efic
az
(a c
urto
pra
zo)
para
mel
hora
r a
ades
ão à
med
icaç
ão d
o qu
e as
abo
rdag
ens
de in
terv
ençã
o qu
e te
ntam
mod
ifica
r as
ha
bilid
ades
de
com
unic
ação
dos
pro
fissi
onai
s.
9/10
Não
d
isp
on
íve
l18
/18
2013
Kaha
na;
Drot
ar;
Fra
zie
r,
2008
Inte
rven
ções
sim
ples
e
mu
ltic
om
po
ne
nte
s.
Visa
est
imar
a e
ficác
ia d
as in
terv
ençõ
es p
sico
lógi
cas
na
prom
oção
da
ades
ão d
as p
opul
açõe
s p
ediá
tric
a c
om
cond
içõe
s cr
ônic
as d
e sa
úde.
Inte
rven
ções
co
mpo
rtam
enta
is
e m
ulti
-com
pone
ntes
p
are
ce
m
se
r
re
lativ
am
en
te
p
ote
nte
s
em
p
ro
mo
ve
r
a
ades
ão e
ntre
a ju
vent
ude
cron
icam
ente
doe
nte
e qu
e nã
o ex
iste
um
pad
rão
ouro
.7/
11N
ão
dis
po
nív
el
50/7
019
80 –
2006
Trac
ey-L
ea
et a
l., 2
013
Fora
m te
stad
as a
ções
m
ultif
ator
iais
var
iand
o a
com
posi
ção,
a in
tens
idad
e e
aco
mp
an
ha
me
nto
.
As e
stra
tégi
as fo
ram
sim
ult
an
ea
me
nte
dir
igid
as
a p
acie
nte
s e
prá
tic
as
mé
dic
as,
vis
an
do
o
co
mp
orta
me
nto
do
mé
dic
o p
re
scrit
or,
e a
mel
horia
de
ques
tões
so
cia
is,
co
mo
, p
or
exem
plo,
tran
spor
te,
habi
taçã
o, e
mpr
ego.
For
am
empr
egad
as ta
mbé
m a
ções
de
aju
da fi
nanc
eira
qua
ndo
isso
se
ap
re
se
nto
u c
om
o
uma
barr
eira
rela
cion
ada
co
m o
tra
ta
me
nto
, p
ara
pe
rm
itir
ao
s d
oe
nte
s
ad
erir
em
a t
era
pia
pre
scrit
a.
Esta
s e
stra
té
gia
s
fora
m, e
m g
eral
, com
plex
as:
inclu
íra
m,
ao
me
sm
o
tem
po, a
seg
men
taçã
o de
pac
ient
es e
méd
icos
; a
supe
raçã
o da
s ba
rrei
ras
de a
desã
o so
ciai
s, a
pr
omoç
ão d
e in
cent
ivos
fin
ance
iros
e re
laci
onad
os
com
o tr
atam
ento
; for
am
apoi
adas
por
orie
ntaç
ões
ma
is a
mp
las,
po
lític
as
regu
lató
rias
e ba
sead
as e
m
com
unic
ação
.
Esta
revi
são
sist
emát
ica
visa
det
erm
inar
os
efei
tos
das
estr
atég
ias
para
mel
hora
r a a
desã
o ao
s m
edic
amen
tos
pres
crito
s pa
ra p
reve
nção
prim
ária
e s
ecun
dária
das
d
oe
nça
s c
ard
iov
ascu
lare
s e
m g
ru
po
s s
ocio
eco
no
mic
am
en
te
desf
avor
ecid
os e
par
a id
entif
icar
as
cara
cter
ístic
as d
aque
las
estr
atég
ias
que
pare
cem
ser
efic
azes
.
Açõe
s co
mo
redu
ção
dos
cust
os
dos
med
icam
ento
s m
elho
raria
m o
ace
sso
à se
rviç
os ta
is co
mo
segu
ro e
tran
spor
te
cont
ribuí
ram
par
a o
efei
to m
edid
o em
ade
rênc
ia e
m re
laçã
o à
outr
os c
ompo
nent
es d
e in
terv
ençã
o. N
a m
edid
a em
que
es
tas
açõe
s so
cioe
conô
mic
as e
spec
ífica
s co
ntrib
uíra
m n
ão
é cl
ara,
sen
do r
elev
ante
sua
abo
rdag
em e
m e
stud
os f
utur
os
po
r m
últ
iplo
s m
éto
do
s d
e p
ro
ce
sso
a
va
lia
tiv
o.
Da
da
a
su
a
com
plex
idad
e e
as im
plic
açõe
s po
tenc
iais
de
recu
rsos
, um
a av
alia
ção
de p
roce
ssos
abr
ange
ntes
, pro
vas
de c
usto
e c
usto
ef
etiv
idad
e sã
o ur
gent
emen
te n
eces
sário
s.
07/1
0N
ão
dis
po
nív
el
16/1
619
96
–
201
2
Co
nti
nu
a
Co
nti
nu
ação
Ministério da Saúde
48
Estu
doEl
emen
tos
da o
pção
Obj
etiv
o do
est
udo
Prin
cipa
is a
chad
osAM
STAR
Nom
e do
s pa
íses
nos
qu
ais
o es
tudo
foi
real
izad
o
Prop
orçã
o de
est
udos
av
alia
ndo
ades
ão e
m
port
ador
es
de c
ondi
ções
cr
ônic
as
Perí
odo
de
busc
a
Tra
n e
t a
l.,
2014
Sist
emas
de
lem
bret
es,
defin
ido
com
o se
ndo:
pag
er
(u
m d
isp
osit
ivo
ele
trô
nic
o,
ge
ra
lme
nte
usa
do
em
uma
pess
oa, q
ue re
cebe
m
en
sa
ge
ns e
sin
ali
za
o
usu
ário
po
r u
m s
ina
l so
no
ro
ou v
ibra
tório
); m
ensa
gem
de
text
o; te
lefo
nem
as.
Verif
icar
a e
fetiv
idad
e do
uso
de
lem
bret
es p
ara
mel
hora
da
ades
ão a
o tr
atam
ento
da
asm
a.To
dos
os e
stud
os d
a re
visã
o si
stem
átic
a de
mon
stra
m q
ue
sist
emas
de
lem
bret
e au
men
tam
a a
desã
o do
pac
ient
e ao
tra
ta
me
nto
.
04/1
0
Nov
a Ze
lând
ia
(2);
Colo
rado
(1
);Din
amar
ca
(1);
Bras
il (1
); H
awai
i (1)
;
06/0
620
06
–
201
1
Van
Cam
p;
Van;
E
lse
vie
r,
2013
Inte
rven
ções
pro
fissi
onai
s (e
nfer
mei
ro).
Sint
etiz
ar o
efe
ito d
e in
terv
ençõ
es li
dera
das
pela
enf
erm
eira
so
bre
a ad
esão
à m
edic
ação
crô
nica
.Q
uant
o m
ais t
empo
o a
cons
elha
men
to fo
i efe
tuad
o, m
elho
res
serã
o os
resu
ltado
s.5/
11
EUA
(5);
Cana
dá (1
); Q
uêni
a (1
); Ho
land
a (1
); Es
panh
a (1
); Re
ino
Unid
o (1
)
10/1
020
06 –
2011
Ve
rv
loe
t e
t
al.,
2012
Lem
bret
es e
letr
ônic
os.
Aval
iar a
efe
tivid
ade
de in
terv
ençõ
es u
sand
o le
mbr
etes
el
etrô
nico
s pa
ra a
umen
tar a
ade
são
a tr
atam
ento
s cr
ônic
os.
Anál
ise
de 1
3 es
tudo
s de
mon
stro
u ev
idên
cia
do u
so d
e le
mbr
etes
ele
trôn
icos
, em
esp
ecia
l SM
S, p
ara
aum
ento
da
ades
ão a
trat
amen
tos
crôn
icos
, por
ém a
pena
s em
cur
to p
razo
.6/
10N
ão
dis
po
nív
el
4/13
1996 –
2011
Wat
erm
an
et a
l., 2
013
Com
bina
ção
de
inte
rven
ções
: efe
ito
com
bina
do d
e ed
ucaç
ão
do
pa
cie
nte
co
m m
ud
an
ça
s
com
port
amen
tais
; Pr
ogra
mas
de
educ
ação
ao
pac
ient
e; In
form
açõe
s ve
rbai
s e
escr
itas;
Disp
ositi
vos
de le
mbr
etes
vi
a te
lefo
ne o
u co
rrei
o;Re
duçã
o do
regi
me
poso
lógi
co; T
rein
amen
to
para
inst
ilaçã
o.Id
entif
icaç
ão d
e ba
rrei
ras
e pl
ano
indi
vidu
al d
e ad
esão
.
Resu
mir
os e
feito
s de
inte
rven
ções
par
a m
elho
rar a
ade
são
à te
ra
pia
in
te
nsiv
a o
cu
lar.
Exist
em a
lgum
as e
vidê
ncia
s de
que
a e
duca
ção
do p
acie
nte
com
bina
da
com
ou
tras
in
terv
ençõ
es
de
mud
ança
s co
mpo
rtam
enta
is m
elho
ra a
ade
são
à te
rapi
a oc
ular
, po
rém
sã
o in
conc
lusi
vos.
10/1
1
EUA
(6);
Rein
o U
nido
(3);
Alem
anha
(2
); Ja
pão
(2);
Re
ino
Un
ido
e
EUA
(1)
16/1
619
79
–
201
2
Wu;
Pai
, 20
14In
terv
ençõ
es
mu
ltic
om
po
ne
nte
s.
Inte
rven
ções
mul
ticom
pone
ntes
.
Inte
rven
ções
em
cria
nças
com
doe
nças
crô
nica
s m
ostr
ou
ser
efeti
va
por
mei
o de
int
erve
nçõe
s al
tern
ativa
s e
com
a
parti
cipa
ção
dos
fam
iliar
es.
Inte
rven
ções
de
te
lefo
nem
a,
com
bina
ção
educ
acio
nal
e e
stra
tegi
as c
ompo
rtam
enta
is e
fle
xibi
lidad
e do
cui
dado
.
8/11
Não
d
isp
on
íve
l3
3/3
7
1806
–
201
2
Co
ncl
usã
o
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas
49
ANEXOAnexo A – Principais instrumentos para avaliação da adesão ao tratamento
TESTE DE HAYNES E SACKETT
A maioria das pessoas têm dificuldades para tomar seus medicamentos, o (a) senhor (a) tem alguma dificuldade para tomar os seus? [ ] Não [ ] Sim. Qual(is)?
Quantas vezes, nos últimos 7 dias, o (a) senhor (a) deixou de tomar os medicamentos?
_______________________________________________________________________
TESTE DE MORISKY ET AL., MODIFICADOO (a) senhor (a) já esqueceu alguma vez de tomar os medicamentos?O (a) senhor (a) já se descuidou do horário de tomar os medicamentos?Quando o (a) senhor (a) se sente bem, deixa de tomar seus medicamentos?Quando o (a) senhor (a) se sente mal, deixa de tomar seus medicamentos?
□ Nunca □ QN □ AV □ QS □ Sempre□ Nunca □ QN □ AV □ QS □ Sempre□ Nunca □ QN □ AV □ QS □ Sempre□ Nunca □ QN □ AV □ QS □ Sempre
ARMS (ADHERENCE TO REFILLS AND MEDICATIONS SCALE)
Com que frequência você: NuncaÀs
Vezes
Quase sempre
Sempre
T1. Esquece de tomar seus medicamentos? [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]T2. Decide não tomar seus medicamentos naquele dia? [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]R3. Esquece de ir à farmácia pegar seus medicamentos? [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]R4. Deixa acabar seus medicamentos? [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]T5. Deixa de tomar seu medicamento porque vai a uma consulta médica? [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]T6. Deixa de tomar seu medicamento quando se sente melhor? [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]T7. Deixa de tomar seu medicamento quando se sente mal ou doente? [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]T8. Deixa de tomar seu medicamento quando está mais descuidado consigo mesmo? [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]T9. Muda a dose do seu medicamento por alguma necessidade? [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]T10. Esquece de tomar o medicamento quando tem que tomar mais de uma vez/dia? [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]R11. Deixa de adquirir seu medicamento por causa do preço muito caro? [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]R12. Se antecipa e busca seu medicamento na farmácia antes mesmo de acabar seu medicamento em casa? [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]
SOMATÓRIA TOTAL:Melhor adesão = 12 / Pior Adesão = 48 /48
SOMA T: /32
SOMA R: /16
BMQ (BELIEFS ABOUT MEDICATIONS)
Opinião do paciente sobre os medicamentos que lhe foram receitados: Concordo
Não tenho
certeza
Discordo
N1 - Atualmente, a minha saúde depende destes medicamentos [ 3 ] [ 2 ] [ 1 ]P1 - Ter que tomar estes medicamentos me preocupa [ 3 ] [ 2 ] [ 1 ]N2 - A minha vida seria impossível sem estes medicamentos [ 3 ] [ 2 ] [ 1 ]P2 - Às vezes os efeitos em longo prazo destes medicamentos me preocupam [ 3 ] [ 2 ] [ 1 ]N3 - Sem estes medicamentos, eu estaria muito doente [ 3 ] [ 2 ] [ 1 ]P3 - Estes medicamentos são um mistério para mim [ 3 ] [ 2 ] [ 1 ]N4 - A minha saúde no futuro dependerá destes medicamentos [ 3 ] [ 2 ] [ 1 ]P4 - Estes medicamentos perturbam a minha vida [ 3 ] [ 2 ] [ 1 ]P5 - Às vezes me preocupo em ficar muito dependente destes medicamentos [ 3 ] [ 2 ] [ 1 ]N5 - Estes medicamentos protegem-me de ficar pior [ 3 ] [ 2 ] [ 1 ]P6 - Estes medicamentos me dão efeitos secundários desagradáveis [ 3 ] [ 2 ] [ 1 ]SOMATÓRIA NECESSIDADE: / 15 Escala 0-100: N =SOMATÓRIA PREOCUPAÇÃO: / 18 Escala 0-100: P
Ministério da Saúde
50
BMQ 2 (BRIEF MEDICATION QUESTIONNAIRE)1) Quais medicações que você usou na ÚLTIMA SEMANA?
Entrevistador: Para cada medicação anote as respostas no quadro abaixo:Se o entrevistado não souber responder ou se recusar a responder coloque NR
a) Nome da medicação e dosagem
b) Quantos dias você tomou esse
remédio
c) Quantas vezes por dia você
tomou esse
remédio
d) Quantos comprimidos
você tomou em
cada vez
e) Quantas vezes você esqueceu de tomar algum
comprimido
f) Como essa medicação funciona para você
2) Alguma das suas medicações causa problemas para você? ( ) Não ( ) SimSe o entrevistado respondeu SIM, por favor, liste os nomes das medicações e quanto elas o incomodam
Quanto essa medicação incomodou você?
Medicação Muito Um pouco Muito pouco Nunca
De que forma você é incomodado por
ela?
BMQ 2 (BRIEF MEDICATION QUESTIONNAIRE)3) Agora, citarei uma lista de problemas que as pessoas, às vezes, têm com seus medicamentos.
Quanto é difícil para você: Muito difícil Um pouco difícil Não muito difícil Comentário
(Qual medicamento)Abrir ou fechar a embalagemLer o que está escrito na embalagemLembrar de tomar todo remédio
Conseguir o
medicamento
Tomar tantos
comprimidos ao
mesmo tempo
Continua
Síntese de evidências para políticas de saúde: adesão ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenças crônicas
51
Escore de problemas encontrados pelo BMQRegime (questões 1 a – 1e) 1 = sim 0 = nãoO R falhou em listar (espontaneamente) os medicamentos prescritos no relato inicial? 1 0
O R interrompeu a terapia devido ao atraso na dispensação da medicação ou outro motivo? 1 0
O R relatou alguma falha de dias ou de doses? 1 0O R reduziu ou omitiu doses de algum medicamento? 1 0O R tomou alguma dose extra ou medicação a mais do que o prescrito? 1 0O R respondeu que “não sabia” a alguma das perguntas? 1 0O R se recusou a responder a alguma das questões? 1 0O R relatou “não funciona bem” ou “não sei” na resposta 1f? 1 0O R nomeou as medicações que o incomodam? 1 0O R recebe um esquema de múltiplas doses de medicamentos (2 ou mais vezes/dia)? 1 0
O R relata “muita dificuldade” ou “alguma dificuldade” em responder a 3c? 1 0
R = respondente; NR = Não respondente.
Conclusão
Esta obra foi impressa em papel duo design 250 g/m² (capa) e papel couchê fosco 115 g/m² (miolo) pela Qualitá Gráfica Editora, em agosto de 2016. A Editora do Ministério da Saúde
foi responsável pela normalização (OS 2016/0328).
Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde www.saude.gov.br/bvs
9 7 8 8 5 3 3 4 2 4 1 5 9
ISBN 978-85-334-2415-9