Download - SOLİTER PULMONER NODÜL
SOLİTER PULMONER NODÜL
Dr. Ş. Tuba Liman
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD
TÜRK TORAKS DERNEĞİ V. GÖĞÜS CERRAHİSİ KIŞ OKULU15-19 Ocak 2014 ANTALYA
1
• 66 yaşınd bayan hasta,• Yakınması yok.(Yeğeni Göğüs Hastalıkları son yıl asistanı.)• 30 paket/yıl sıgara içmiş.• Tiroidektomili, vertebral disk oper.
geçirmiş.
2
3
4
5
6
7
8
9
Patoloji
10
: SOL AKCİĞER, ALT LOB NODÜL, EKSİYONEL MATERYALİ:
Yassı epitel hücreli karsinom. Tümör 2 ve 3mm boyutundadır. Plevral cerrahi sınırda tümör izlenmedi. Lenfovasküler invazyonu görülmedi. Tümör, plevra cerrahi sınırına 0,2 cm
uzaklıktadır. Tümör en yakın cerrahi sınıra 1,5 cm
uzaklıktadır.
Öğrenim Hedefleri
• SPN tanımı• SPN neler konuşmalı
(Algoritimler)• Tanı yöntemleri• Yaklaşımlar,
– İzlem– Tedavi
11
12
NODÜL: Küçük fokal radyolojik opasiteler
Soliter (tek) ya da multiple (çok sayıda)
13
Soliter Pulmoner Nodül:Akciğerde
tek, sferik,
etrafı tamamen havalanan akciğer ile çevrili radyolojik
opasiteler
Beraberinde;
atelektazi,
hiler dolgunluk,
plevral efüzyon BULUNMAMALI
14
Çapı;
• 3 cm nin altında ise soliter pulmoner nodül
• 3 cm üzerinde ise kitle ve aksi ispat edilene kadar akciğer kanseri olarak kabul edilmeli
15
• Malign olma ihtimali daha düşüktür
• Karakteristik özelliklerini radyolojik olarak belirlemek zordur
• İğne biyopsisi için uygun lezyonlar değildirler
• 8-10 mm’nin altındaki nodüller ayrı değerlendirilmelidirler
1 cm’nin altındaki nodüller:(subcentimeter)
ACCP:– SPN: 8-10 mm ile 3 cm arası– Subcentimeter nodüller: 8-10 mm den daha
küçük nodüller
16
• Benign kalsifikasyon paterni saptanmayan
• 2 yıldan fazla süredir stabil olduğu gösterilememiş nodül
Şüpheli nodül, tanımlanamamış (indeterminate):
17
Mart 2013
18
Mart 2013
Algoritim 3
19Mart 2013
20
Mart 2013
Algoritim 4
BCN: Buzlu Cam Nodül
21
Benign mi Malign mi?
Araştırılmalı mı? Gözlenmeli mi?
Cerrahi olarak rezeke edilmeli mi?
(Akciğer kanseri mi?)
22
Nodül şu şekillerde saptanabilir;
•Çekilen akciğer grafilerinde ya da CT de tesadüfen fark edilir.
•Kanser tarama programlarında,
•Kanser tedavisi görmüş hastaların takibinde çekilen grafilerde gözlenirler
23
Granülomatöz Enfeksiyonlar
• Tüberküloz• Atipik mikobakteriyel
enfeksiyonlar• Blastomycosis• Coccidiomycosis• Cryptococcosis• Histoplasmosis
ETİYOLOJİ; BENİGN (1):
Diğer Enfeksiyonlar
– Ascariasis– Aspergilloma– Bakteriyel abse– Ekinokok-Round pnömoni
24
İnflamatuar (enfeksiyöz olmayan)
- Romatoid nodüller
-Wegener Granulomatozisi
- Sarkoidoz
-Lipoid pnömoni
ETİYOLOJİ; BENİGN (2):
Tümörler– Hamartom– Fibrom– Nörofibrom– Lipom
Konjenital
- Arteriyovenöz malformasyon
- Sekestrasyon
- Akciğer kistleri
25
Diğer- Pulmoner enfark- Round atelektazi- Mukoid tıkaç- Progresif masif fibrozis- Amiloidoz- Hematom-İntrapulmoner lenf nodu
ETİYOLOJİ; BENİGN (3):
26
• Primer Akciğer Kanseri– Adeno– Yassı hücreli– Büyük hücreli– Küçük hücreli– Bronkoalveolar
• Adenoskuamöz Kars.• Adenoid Kistik Kars.• Lenfoma• Karsinoid• Blastoma• Sarkoma• Malign Teratom
ETİYOLOJİ; MALİGN:
Metaztazlar- Meme- Melanom-Kolon- Baş ve Boyun TM- Renal-Testiküler-Sarkom
27
SPN Malign ise; •primer akciğer karsinomu ise potansiyel olarak kürable •SPN şeklinde saptanan tümörler biyolojik olarak daha az agresiftir
28
I. Akciğer Grafisi
Nodül Zannedilen lezyonlar:
– Meme başı gölgesi– Siğiller– Cilt nodülleri– Kot anomalileri– Kotların eklem
yüzleri
5-6 mm ve üzerindeki nodüller tespit edilebilir.
Küçük nodüller
Diğer yapılara superimpoze olmuş nodüller
Kenar özellikleri belirsiz olanlar
Sağ ac üst lob apikal segment ve posteriyor segmentte yerleşmiş olanlar
daha kolay atlanır.
291 yıl önceki akciğer grafisi
30
Tomografi daha avantajlıdır lokalizasyon,
densite,boyut,şekil,
kenar özellikleri,kavitasyon,
büyüme hızı, kalsifikasyon paterni,
küçük ve birden fazla nodüllerin tespitimediastinal lenfadenopati
plevral efüzyon, göğüs duvarı, mediasten invazyonu,
II - TORAKS CT
31
Dezavantajlar: Radyasyona maruz kalmaİyotlu kontrast maddeye bağlı istenmeyen
etkiler
•CT ile takip yapılacak hastalarda düşük doz CT teknikleri kullanılmalı•Lezyonun büyümesinin takibi için CT takibi yapılıyorsa kontrast maddeye gerek olmayabilir
TORAKS CT
32
DEĞERLENDİRME
Nodülün;1. Sayısı2. Boyutu3. Büyümesi4. Morfolojisi5. Semptomlar6. Risk Faktörleri
33
• genellikle semptomu olan hastalardır • altta inflamasyon, enfeksiyon yada
neoplastik hastalık vardır • sistemik tedavi gerekir
Çok sayıda nodül:
1. Sayı
34
ACCP 2007 guideline:– Kanser tarama programlarında en az bir
nodül saptanma prevelansı %8-51– Bu nodüllerde malinite prevelansı %1.1-12
– Nodül çapına göre malinite prevelansı: – 5 mm nin altında ise %0-1 – 5-10 mm arasında %6-28– 20 mm nin üzerindeyse %64-82
2. Boyut
35MartMart 2013
36
2 yıldan daha fazla süredir nodülün stabil kaldığını gösteren radyolojileri varsa ileri incelemeye gerek yok, benign lezyondur.
3. Büyüme
37
Nodülün büyümesi, “ikiye katlanma zamanı”nın ölçülmesi ile takip edilir.
Lezyonun stabilitesi ve büyümesi:
Önceki akciğer grafileri ile karşılaştırıldığında büyüme varsa ve kontrendike durum yoksa BİYOPSİ yapılmalı
38
“İkiye katlanma zamanı”
Nodülün görünen hacminin iki katına çıkması için geçen süre ( hastanın daha önce çekilen grafilerinin olması gerekir)
Volumde bir defa ikiye katlanmak, nodül çapında %26-%28 artış demektir.
3939MartMart 2013
40
“İkiye Katlanma Zamanı”
•malign nodüllerde 20-300 gündür. Genellikle 100 günün altında.
•300 günün üzerinde olan malign lezyon ihtimali oldukça düşük olduğundan 2 yıllık radyolojik stabilite benign etiyolojiyi gösterir.
•Buzlu cam görünümünde çok yavaş büyüyen tm ler akılda tutulmalıdır. Bu hastalarda 2 yıldan daha fazla takip yapılmalı
41
Kontrol grafilerdeki değişiklik Malinite olasılığını güçlendirir.
4. Morfoloji
42
Corona radiataNon-small cell Ca
İrreguler ve spikullüAdeno kanser
43
Gerçek kavitasyon: malinite: kalın ve düzensiz kenar yapısı
5 mm den ince duvar %5 15 mm den kalın duvar %85 malinite ihtimali
44Psödokavitasyon (Adenokarsinoma insitu)
45
Bronkus bulgusu Adenokarsinom
46
Yarı solid lezyonAtipik adenomatöz hiperplazi
Adenokarsinoma insitu
Yarı solid ya da buzlu cam lezyonlar daha yüksek malinite riski taşır
47
KabarcıklarAdenokarsinom
48
Hava bronkogramı mevcut.Fakat malign(BAC)
49
Benign kalsifikasyon paterni varsa ileri tanısal değerlendirmeye gerek yok
Santral Laminer Diffüz
Popkorn Benekli Eksantrik
50
hamartom
51
Tüberküloz granülomu
52
Eksantrik kalsifikasyon
53
Hastanın yaşı Sigara alışkanlığı
(Sigara içimi malinite riskini yılda paket başına %2 arttırır)
Ekstratorasik kanser hikayesi (SPN in saptanmasından 5 yıl öncesinde)
Çevresel ve mesleki maruziyet
6. Risk Faktörleri
54
Mayo Clinic:Malinite İhtimali: ex/(1+ex)
e: doğal logaritmanın tabanıdır (2.718...)
x= -6.8272+(0.0391 x yaş) + (0.7917 x sigara içimi) + (1.3388 x kanser hikayesi) + (0.1274 x çap) +(1.0407 x spikülasyon) + (0.7838 x lokalizasyon)
1. Yaş2. Sigara : 1= sigara içiyor; 0= içmiyor3. Kanser : 1= toraks dışı kanser öyküsü (5 yıldan önce); 0= yok4. Çap : mm olarak çap5. Spikülasyon : 1= spiküle kenar var; 0= yok6. Lokasyon : 1= üst lobda; 0= diğer
55
http://www.chestx-ray.com/index.php/calculators/spn-calculator
56http://www.chestx-ray.com/index.php/calculators/spn-calculator
Kenar özelliğini değiştirdim.
57
Yaklaşım
• Seri CT lerle izlem ?
• Ek tanısal testler ?
• Cerrahi ?
• Kanser ihtimali 0 ise izlem
• Kanser ihtimali 1 ise cerrahi (uygun evreleme sonrasında)
• Aradaki hastalarda ek tanısal testler:
58
59
• Malinite ihtimali yüksekse daha sık aralıklarla,
• 1 cm altı nodüllerde daha geniş aralıklarla takip yapılabilir
•İhtiyatlı yapılmalı; tanı ve tedavi gecikir
• çok düşük malinite riski olan (%5-10)• cerrahi ve biyopsi için çok riskli olan hastalarda yapılmalı
Gözlem:
60
• Klinik malinite ihtimali (%10-60)
• PET-CT• CT-FNA• Bronkoskopi
Ek tanısal testler:
61
PET
Malign tümörler anaerobik glukoz metabolizmasını kullanırlar. İşaretlenmiş glukoz analoğu 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose kullanılır. SPN için sensitivite %80-100 arasındadır. Spesivitesi %40-100 arasında değişir.
Yanlış negatif: Minimal invasiv, preinvasiv tmPrekanseröz lezyonlar
Karsinoid tmMüsinoz adeno Ca
Kontrolsüz hiperglisemi
Yanlış pozitif: Enfeksiyon İnflamasyon
62
64
Tanımlanmamış 1 cm nin üzerinde nodül ve küratif tedaviye aday hastada;
Pretest Probability Test (PPT) •Gözlem sınırının hemen üzerindeyse;
CT-FNA•Cerrahi sınıra yakınsa;
Önce PET-CT pozitif ise Cerrahinegatif ise CT-FNA
Biyopsi
65
66
– Benign lezyon düşünülüyor ama spesifik tedavi planı için tanı gerekiyorsa,
– Tam olarak bilgilendirilmiş hasta tanıyı cerrahiden önce öğrenmek istiyorsa
Biyopsi
67
CT-FNA
• Sensitivite• nodül boyutuna ve iğnenin
boyutuna • on-site patolog olup olmadığına
bağlı
68
CT-FNA
• Minör pnx: %25• Major pnx (göğüs tüpü) %5
69
Bronkoskopi
• Santral hava yolu lezyonları, mediastinal lenf nodları ve parankimal lezyonlarda ideal
• Floroskopi, multiplanar CT ve EBUS ile periferik lezyonlara ulaşım (bronkus bulgusu)
• Elektromagnetik navigasyon
70
Cerrahi
• Tanı ve tedavide Altın Standart
• VATS• Torakotomi• Mediastinoskopi
71
• Tanımlanmamış 8-10 mm üzeri nodüllerde;
Klinik malinite ihtimali orta ya da yüksekse (%60 ve üzeri), FDG-PET (+) ise ve Tam bilgilendirilmiş hasta kabul ediyorsa
Cerrahi
72
Frozen Section
• Çap küçüldükçe sensitivite ve spesifite azalır
5mm altında nodüllerde frozen gönderilmemeli
• Preinvasiv, minimal invasiv ya da eski sınıflamada BAC olarak sınıflanan lezyonlarda frozen ile tanı zor.
73
VATS: LEZYONUN İŞARETLENMESİ
74
Boya,
Tel uygulaması
Radyoaktif madde enjeksiyonu
Floroskopi
İntratorasik ve ekstratorasik USG
75
Mürekkeple işaretleme
76
77
Tel Guide
78
79
ACCP Guideline 2007
808-10 mm altı nodüllere yaklaşım
ACCP Guideline 2007
812013
82
Mart 2013
83
Mart 2013
Algoritim 3
84Mart 2013
85
Mart 2013
Algoritim 4
BCN: Buzlu Cam Nodül
86
TEŞEKKÜRLER