Download - Sosialisasi JKN Dan BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BPJS KESEHATAN
Oktovianus RambaKepala PT Askes (Persero) Cabang Pontianak
PT. Askes Indonesia (Persero)Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka PutihJakarta Pusat, Indonesia - 10510
PT. Askes (Persero)
AgendaPengantar
Kepesertaan
Identitas Peserta
Iuran
Manfaat Jaminan Kesehatan
Koordinasi Manfaat
Fasilitas Kesehatan
Komparasi Askes dan BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
PENGANTAR
I
Pelaksanaan SJSN
19/04/2023
Peran & Fungsi
Kementerian Kesehatan antara lain
Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan
(rujukan, dll)
Penanganan Program Public Health & Goods
Regulasi (stdrisasi) Kualitas Yankes, Obat,
Alkes
Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan, dan Co-
sharing
Penanganan Kes DTPK, dll
Mekanism
e Kontrol - Monitor
Kend
ali k
ualit
as Y
anke
s
Regulator
BPJS Kesehatan
Peserta Jaminan Kes
Fasilitas Kesehatan
Baya
r iura
n
Pen
anga
nan k
eluha
n
Perjanjian Kerjasama
Ajukan klaim
Pembayaran Klaim
Mencari Pelayanan
Memberi Pelayanan
Sistem Rujukan Peningkatan danperluasan
PT. Askes (Persero)
Sistem Jaminan Sosial Nasional
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Konvensi ILO 102 tahun 1952
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".
Pasal 28 H ayat 3 UUD 45
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Pasal 34 ayat 2 UUD 45
Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara +
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
PT. Askes (Persero)
Kegotong-royonganNirlaba
KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas
PortabilitasKepesertaan wajib
Dana amanatHasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya
untuk pengembangan program dan sebesar-
besarnya untuk kepentingan peserta
9 PrinsipJaminan
KesehatanJaminan
Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun
Jaminan Kematian
5 Program Kemanusiaan
ManfaatKeadilan sosial
bagi seluruh rakyat
Indonesia
3 Azas
Sistem Jaminan Sosial Nasional
PT. Askes (Persero)
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
UU SJSN dan UU BPJS
9
Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012
tentang Penerima Bantuan Iuran
Jaminan Kesehatan
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan
PT. Askes (Persero)
BPJS Kesehatan
ASKES
2013 2014 - 2019
PERTANYAANNYA: SIAPAKAH BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014
CAKUPAN SEMESTA 2019
Badan Hukum PRIVATEDi bawah Menteri BUMNSemula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Badan Hukum PUBLIKLangsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDENUntuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA
PT. Askes (Persero)
KEPESERTAAN
II
PT. Askes (Persero)
Peserta Jaminan Kesehatan
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima
Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Bukan Pekerja
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Fakir Miskin Orang Tidak Mampu
Anggota Keluarga
Isteri/Suami yang sah dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta
Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri
Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang
masih melanjutkan pendidikan formal
PNS
PT. Askes (Persero)
PT. Askes (Persero)
Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan
• PBI (Jamkesmas)
• TNI/POLRI dan Pensiunan
• PNS & Pensiunan
• JPK JAMSOSTEK
Tahap pertama
mulai tanggal 1 Januari
2014
Seluruh penduduk
yang belum masuk sebagai
Peserta BPJS Kesehatan
paling lambat tanggal 1
Januari 2019
Tahap Selanjutnya
Penetapan cacat total tetap dilakukan oleh dokter yang berwenang
Peserta yang mengalami PHK dan Peserta yang mengalami PHK karena cacat total tetap, tetap memperoleh manfaat
program jaminan kesehatan paling lama 6
bulan sejak di PHK
Bagi Peserta yang mengalami PHK dan
Peserta yang mengalami PHK karena cacat total tetap dan telah bekerja
kembali wajib memperpanjang status kepesertaannya dengan
membayar iuran.
Peserta yang mengalami PHK dan Peserta yang mengalami PHK karena cacat total tetap, tidak
mampu bekerja kembali dan tidak mampu
membayar iuran, maka ia berhak menerima PBI.
PESERTA BUKAN PBI JK YANG MENGALAMI PHKDAN CACAT TOTAL TETAP
Menunggu perubahan PP tentang Penggajian
PT. Askes (Persero)
IDENTITAS PESERTA
III
A. Peserta askes dan Jamkesmas tetap menggunakan kartu yang lamaB. Disain Kartu Peserta ;
1) Informasi yang muncul di kartu :a. logo BPJS Kesehatan Kiri atas dan Bendera Merah Putih di Pojok Kananb. Nomor Peserta BPJS kesehatanc. Namad. Tanggal lahire. NIK (sebagai Identitas Tunggal)f. Faskes TK Ig. barcode nomor registerh. Tgl cetak kartu
2) Warna dominan kartu Silver3) Disain / latar belakang Kepulauan Indonesia
PT. Askes (Persero)
PT. Askes (Persero)
IURAN
IV
PT. Askes (Persero)
• Dibayar oleh pemerintah PBI
• Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja
Pekerja Penerima Upah
• Dibayar oleh peserta yang bersangkutan
Pekerja Bukan Penerima Upah
• Dibayar oleh peserta yang bersangkutanBukan Pekerja
Iuran
PT. Askes (Persero)
Iuran JK bagi Peserta PPU yang terdiri dari PNS, anggota TNI, anggota Polri, pejabat negara, dan pegawai pemerintah non pegawai negeri sebesar 5% (lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Iuran 3% (tiga persen) dibayar oleh pemberi kerja (Pemerintah); dan2. Iuran 2% (dua persen) dibayar oleh peserta
Besaran Iuran (Draft Perpres)
PT. Askes (Persero)
Tambahan Anggota Keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU) :a. Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah perorang per bulanb. Peserta tambahan lainnya dari PPU seperti keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya, ditetapkan sesuai dengan manfaat yang dipilih : 1) Kelas III sebesar Rp. 25.500,- per orang per bulan 2) Kelas II Sebesar Rp. 42.500,- per orang per bulan 3) Kelas I Sebesar Rp. 59.500,- per orang per bulan
Pendaftaran Anggota Keluarga Lainnya (Draft Perpres)
PT. Askes (Persero)
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
V
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi
pelayanan kesehatan non
spesialistik yang mencakup:
• 1. Administrasi pelayanan;• 2. Pelayanan promotif dan preventif;• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
PT. Askes (Persero)
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup:
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
1. Rawat Jalan yang Meliputi:a) Administrasi pelayanan;b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;e) Pelayanan alat kesehatan implan;f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;g) Rehabilitasi medis;h) Pelayanan darah;i) Pelayanan kedokteran forensik; danj) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.
2. Rawat Inap yang Meliputi:a) Perawatan inap non intensif; danb) Perawatan inap di ruang intensif.
PT. Askes (Persero)
Peserta
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima
Upah
Kelas I dan II
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Kelas I, II dan III
Bukan Pekerja
Kelas I, II dan III
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Fakir Miskin
Kelas III
Orang Tidak Mampu
Kelas III
Manfaat Akomodasi
PT. Askes (Persero)
Manfaat Akomodasi
a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:• Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.
b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan
golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I
dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena
pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;
PT. Askes (Persero)
Manfaat Akomodasi
c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:
• Pejabat Negara dan anggota keluarganya;• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan
golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali penghasilan tidak kena
pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.
Naik kelas Perawatan
• Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan
PT. Askes (Persero)
Peserta
Faskes Primer
Rumah SakitEmergency
Rujuk / Rujuk Balik
Klaim
BPJS Branch Office
Alur Pelayanan Kesehatan
PT. Askes (Persero)
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATANGATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIFMemperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG
Persentase Biaya Pelkes
28 %
56 %
15 %
76 %
24 %
NHSEngland
67 %
33 %
Askes NHI
Taiwan
Gate KeeperKapitasi
INA CBGs
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamini. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. perbekalan kesehatan rumah tangga;n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
PT. Askes (Persero)
KOORDINASI MANFAAT
VI
PT. Askes (Persero)
Koordinasi Manfaat
Manfaat Tambahan
Pelkes Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
Pelkes Rujukan Tingkat
Lanjutan
Pelkes Tingkat Pertama
BPJS KESEHATAN
ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL
Coordination of Benefit
(COB)
PT. Askes (Persero)
FASILITAS KESEHATAN
VII
PT. Askes (Persero)
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
• memenuhi persyaratan (credentialing)
• wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
Fasilitas Kesehatan
milik Pemerintah
• memenuhi persyaratan (credentialing)
• dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan
Fasilitas Kesehatan
milik swasta
PT. Askes (Persero)
KOMPARASI ASKES DAN BPJS KESEHATAN
VIII
PT. Askes (Persero)
Askes• Peserta :
• PNS, Pensiunan PNS, Pensiunan TNI/POLRI, Pejabat Negara, PK, Veteran
• 4 org / keluarga
• Manfaat Pelayanan :• Komprehensif• Obat DPHO (Askes)
BPJS Kesehatan• Peserta :
• Seluruh Penduduk Indonesia• 5 org / keluarga• Dapat menambah anggota keluarga lain
tambahan iuran
• Manfaat Pelayanan :• Komprehensif + Katastropik (talasemia,
hemodialisa, operasi jantung unlimited)• Obat E-Catalog (Kemkes)• Ambulans• Pelayanan Jenazah• Kompensasi untuk daerah yang tidak ada
faskes• PHK s/d 6 bln mendapat manfaat jaminan
tanpa bayar iuran
PT. Askes (Persero)
Askes• Faskes :• Tingkat Pertama :• PKM• Klinik• Dokkel
• Tingkat Lanjutan :• RS Pemerintah• RS Swasta• RS TNI/POLRI
• Pola Tarif ; Kapitasi, Paket, Fee For Services
• Iuran ; 2% (Pemberi Kerja), 2% (Pekerja)
BPJS Kesehatan• Faskes :• Tingkat Pertama :• PKM• Klinik + Klinik “JPK Jamsostek”, Klinik
“TNI/POLRI” dan Lainnya (baru)• Dokkel + Dokkel “JPK Jamsostek” dan
Lainnya (Baru)• Tingkat Lanjutan :• RS Pemerintah • RS Swasta + RS “JPK Jamsostek”, RS
“Jamkesmas” dan Lainnya (Baru)• RS TNI/POLRI + Seluruh RS “TNI/POLRI” dan
Lainnya (Baru)
• Pola Tarif : Kapitasi, INA-CBGs
• Iuran (draft RPerpres) ; 3% (Pemberi Kerja), 2% (Pekerja)
PT. Askes (Persero)
PT. Askes (Persero) Cabang PontianakJl. Sultan Abdurahman No. 135 PontianakTelp. (0561) 733076 / Fax (0561) 739508
Hotline Service : 0813 451 73858
E-mail : [email protected] Person : 1. Harry Panca Darto : 0896869999992. Endang Puryanti : 081157157383. Iin Nurjanah : 0813457270054. Hotline Service : 081345173858
PT. Askes (Persero)
Terima Kasih