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RENCONTRE SECURITE DES ASSOCIATIONS
COMPTE-RENDU
DE LA REUNION DU 12 SEPTEMBRE 2018
Participaient à la réunion : Représentants des Associations : CNAFAL xxxxx FENVAC xxxxx FNAUT xxxxx INDECOSA xxxxx SOURIRE DES ANGES xxxxx UNAF xxxxx Absents excusés : ADEIC xxxxx AFOC xxxxx SOURIRE DES ANGES xxxxx FAMILLES RURALES xxxxx INDECOSA xxxxx Pour SNCF : SNCF - Directeur des Audits de Sécurité xxxxx SNCF – Adjoint du Directeur Général Sécurité en charge de la Sécurité Système - Direction Générale Sécurité
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La réunion s’est déroulée de 10h00 à 16h00 sur le s ite de la Gare de Paris-Saint-Lazare
� La matinée a été consacrée à une présentation en salle de la politique Sécurité du Groupe Public Ferroviaire SNCF par M. Frédéric HENON – Adjoint au Directeur Général Sécurité de SNCF, en charge de la Sécurité Système.
Le support de présentation est joint en annexe au présent compte-rendu de réunion.
La présentation a particulièrement insisté sur les aspects suivants :
- L’insertion de la politique Sécurité du Groupe Public Ferroviaire SNCF dans un environnement très ouvert et complexe (contexte réglementaire et législatif, nombreuses autres entreprises ferroviaires opérant sur le réseau ferré national, …),
- Le programme « PRISME » qui fédère les évolutions majeures en cours de déploiement depuis 2015, en particulier par une prise en compte systématique des facteurs organisationnels et humains, par un développement du management par les risques grâce à l’identification méthodique des risques majeurs et au pilotage des barrières de protection associées, et par une restructuration progressive et profonde de la documentation de sécurité pour la rendre plus lisible et plus accessible,
- Les multiples actions d’animation interne, en particulier le « train de la sécurité » qui a permis de toucher plus de 15000 acteurs opérationnels de la sécurité,
- Le rapprochement de la « santé et sécurité au travail » et de la « sécurité de l’exploitation ferroviaire » par une approche « intégrée » de ces deux aspects de la sécurité.
La présentation a également permis de faire le point sur l’évolution des « événements sécurité remarquables » au cours de ces dernières années, qui met en évidence une baisse de 30% de ces événements depuis 2015.
Enfin, la présentation a souligné les très grandes complémentarités et interactions entre les trois « fondamentaux » que sont la Sécurité, la Robustesse (faire rouler les trains à l’heure) et la qualité de l’Information à délivrer aux voyageurs.
� L’après-midi a été consacrée à un échange sur plusieurs événements marquants en matière de sécurité ferroviaire et des personnes, survenus au cours des derniers mois. Ont, en particulier, été évoqués :
- Un accident mortel du travail lors d’une opération de manœuvres Fret,
- Un accident grave du travail lors de l’utilisation d’une déchiqueteuse à végétaux,
- Un heurt à très faible vitesse en gare d’un train de voyageurs par une locomotive qui le suivait.
Ont également été particulièrement détaillées les conclusions du rapport d’enquête interne de SNCF sur le déraillement à faible vitesse du TGV n°6145 survenu en gare de Marseille le 24 août 2018. Les commentaires apportés en séance de ces conclusions, par nature très techniques, ont permis une meilleure compréhension l’événement par les participants. Les conclusions de ce rapport interne sont jointes en annexe au présent compte-rendu de réunion.
La prochaine réunion Sécurité des Associations est confirmée pour le mercredi 12 décembre 2018.
–DIFFUSION LIMITÉE
FRÉDÉRIC HÉNON
SEPTEMBRE 2018
POLITIQUE DE SÉCURITÉGROUPE SNCF
–DIFFUSION LIMITÉE
LES ACTEURS DU SECTEUR FERROVIAIRE
–DIFFUSION LIMITÉE
L’ ORGANISATION ACTUELLE DU GROUPE PUBLIC FERROVIAIRE
–DIFFUSION LIMITÉE
LES ENTREPRISES FERROVIAIRES
–DIFFUSION LIMITÉE
SNCF : UNE PERFORMANCE AU QUOTIDIEN
–DIFFUSION LIMITÉE
SNCF : UNE PERFORMANCE AU QUOTIDIEN
–DIFFUSION LIMITÉE
ORGANISATION DE LA DIRECTION GÉNÉRALE SÉCURITÉ
–DIFFUSION LIMITÉE
CONFERENCE SÉCURITÉ 2016
–DIFFUSION LIMITÉE
–DIFFUSION LIMITÉE mardi 25 septembre 2018PRISME
–DIFFUSION LIMITÉE
PRISMELE PROGRAMME POUR TRANSFORMER NOTRE MANAGEMENT DE LA SÉCURITÉINTÉGRÉE, REGROUPANT « SANTÉ ET SÉCURITÉ AU TRAVAIL » ET « SÉCURITÉ DEL’EXPLOITATION FERROVIAIRE »
FOH J&E Com
Pilotage par les risques
Veille REX AuditsBig
Data
Sous-traitance
Simplification
CompétencesExcellence
OpérationnelleGrille de maturité
Projets prioritaires de PRISME
Projets PRISME
Projets Equipements
–DIFFUSION LIMITÉE
COMMUNICATION SÉCURITÉS M EP R I10000 exemplaires tous les 2 mois
–DIFFUSION LIMITÉE
NOS LEVIERS POUR ATTEINDRE LE NIVEAU D’EXCELLENCE SÉCURITÉ
•NOS FORCES
NOTRE SÉCURITÉ TECHNIQUE ET INDUSTRIELLE
NOS RÈGLES
NOTRE PROFESSIONALISME
NOTRE ENGAGEMENT
–DIFFUSION LIMITÉE
NOS 3 PRIORITÉS D’ACTIONS EN 2016/17
INTÉGRER SYSTÉMATIQUEMENT LES FACTEURS ORGANISATIONNELS ET HUMAINS DANS TOUS LES PROCESSUS DE PRODUCTION ET DE MANAGEMENT DE LA SÉCURITÉ TRAITER LES ECARTS DE MANIÈRE JUSTE & EQUITABLE
ASSURER UN MANAGEMENT PAR LES RISQUES GRÂCE À L’IDENTIFICATION DES RISQUES MAJEURS ET AU PILOTAGE DES BARRIÈRES ASSOCIÉES
RECONSTRUIRE PROGRESSIVEMENT UNE DOCUMENTATION PLUS LISIBLE ET PLUS ACCESSIBLE, AVEC UNE GESTION SIMPLIFIÉE POUR DES GAINS DE TEMPS ET DE SÉCURITÉ
1
2
3
–DIFFUSION LIMITÉE
Je mets en place les mesures permettant de
fiabiliser l’activité humaine et organisationnelle , qui
permettent d’anticiper voire de récupérer les erreurs
Je traite les écarts constatés ou potentiels de manière Juste
et Equitable en distinguant bien les causes induites par le
système et celles liées aux individus
Je favorise les remontées
d’information en étant à l’écoute de
mes équipes
Je remonte toute anomalie ou tout
dysfonctionnement et aide mon management et mon collectif à identifier les
mesures pour les résoudre
Je connais mes capacités , je sais
utiliser mes propres ressources (attention,
mémoire, …) et j’apprends de mes
erreurs
INTÉGRER SYSTÉMATIQUEMENT LES FACTEURS ORGANISATIONNELS ET HUMAINS DANS TOUS LES PROCESSUS DE PRODUCTION ET DE MANAGEMENT DE LA SÉCURITÉ.
TRAITER LES ECARTS DE MANIÈRE JUSTE & EQUITABLE.
POUR LES MANAGERS
POUR LES OPÉRATEURS
Je coopère et je communiqueefficacement
Je connais les limites et
défaillances du système :
j’adapte mes comportements
1ÈRE PRIORITÉ D’ACTIONS
–DIFFUSION LIMITÉE
ASSURER UN MANAGEMENT PAR LES RISQUES GRÂCE À L’IDENTIFICATION DES RISQUES MAJEURS ET AU PILOTAGE DES BARRIÈRES ASSOCIÉES
POUR LES MANAGERS
POUR LES OPÉRATEURS
J’identifie les risques majeurs de mon métier
Je priorise les points à veiller ,
ceux évalués comme les plus
critiques
Je pilote et fiabilise les barrières de prévention et de
protection pour éviter l’événement redouté ou
minimiser ses conséquences
Je connais les risques liés à mon activité et j’agis en
conséquence
Je remonte toute information permettant
d’évaluer l’efficacité des barrières
2ÈME PRIORITÉ D’ACTIONS
–DIFFUSION LIMITÉE
CARTOGRAPHIE DES RISQUES LIÉS À LA SÉCURITÉ FERROVI AIRESNCF MOBILITÉS
JANVIER 2017
FRÉQUENCE :Echelle validée en COPIL PRISME.F1 : 1 fois / 10 ansF2 : 1 fois / 2 ansF3 : 1 fois / 6 moisF4 : 1 fois / mois
GRAVITÉ :Echelle proposée :
Type de conséquences G1 G2 G3 G4sur les personnes Pas de blessé Un ou plusieurs blessés Un mort Plusieurs morts
sur le matérielPas de dégradationdu matériel.
Aucune dégradationnotable du matériel.
Endommagement del’état du système.
Destruction dusystème.
sur l’environnement
Aucune action nécessaire mais surveillance.
Action limitée à petite échelle pour contenir les polluants.
Sérieux effets sur l’environnement, nécessite des moyens localement importants.
Effets sur l’environnement dépassant les limites de l’établissement, échelle nationale.
sur l’exploitationPas d’arrêt d’exploitation ou arrêt < 1 heure.
Arrêt d’exploitation < 1 jour
Arrêt d’exploitation < 1 semaine.
Arrêt d’exploitation > 1 semaine.
–DIFFUSION LIMITÉE
43
21
1 2 3 4
T
Gravité
Fré
quen
ceCARTOGRAPHIE
DES RISQUES LIÉS À LA SÉCURITÉ FERROVIAIRE
SNCF MOBILITÉS JANVIER 2017
Document à l’usage exclusif de SNCF Mobilités – CONFIDENTIEL
Tendance de la criticité 2016 / 2015
� baisse
� Hausse
� Stabilité
� Collision d’animaux
� Mauvaise exécution d’arrêt
� DVL15
�Rupture suspension MR voyageur
� Collision à un PN
� FSA avec EPP � Porte ouverte en ligne
� Incendie MR
� Rupture essieu ou roue
� Collision avec élément de l’infra (gabarit)
� Collision avec un train de voyageurs
� Boite chaude
� Rupture d’attelage
� Circulation TE non annoncée
� Anomalie de chargement
� Insuffisance de freinage
� Rupture suspension Fret
� Anomalie composition du train
� Accident de personne impliquant un MR
� DVL 40
� Déshuntage
� Accident MD
� Dérive
� Défaut d’immobilisation
� Collision heurtoir
� Déraillement hors VP
� Réception voie occupée
� Omission d’arrêt
� Déraillement avec engagement des VP
� FSA sans EPP
� Accident d’une PMR impliquant un MR
� Accident train d’essai
–DIFFUSION LIMITÉE
BOW-TIE NOEUD PAPILLON
BARRIÈRES PRÉVENTIVES BARRIÈRES DE PROTECTION
Fréquence Gravité
APPROCHE PAR LES RISQUESP R I S M E
–DIFFUSION LIMITÉE
UNE DOCUMENTATION PLUS LISIBLE ET PLUS ACCESSIBLE, AVEC UNE GESTION SIMPLIFIÉE POUR DES GAINS DE TEMPS ET DE SÉCURITÉ
POUR LES ACTIVITÉS ET
METIERS
POUR LES MANAGERS
Je fais le ménage dans
ma documentation
Je connais mes procédures et je sais
les appliquer
Je m’assure que les procédures
sont comprises et applicables
Je signale les difficultés
d’application et je propose des améliorations
Je revisite ma documentation en la
hiérarchisant
POUR LES OPÉRATEURS
Je participe aux travaux de structuration pour diminuer
les déclinaisons
Je dématérialise le plus possible,
je digitalise
Je vérifie que mon plan de classement
est adapté
Je rédige mes textes pour leurs
destinataires
Je m’assure que les nouveaux outils de gestion sont bien
employés
3ÈME PRIORITÉ D’ACTIONS
–DIFFUSION LIMITÉE
BILAN GLOBAL TRAIN DE LA SÉCURITÉ 2017UNE OPÉRATION D’UNE AMPLEUR INÉDITE
+ Du 15 mai au 15 juin 2017
+ 21 villes
+ 25 étapes
+ Plus de 15 000 visiteurs
+ Plus de 1000 personnes mobilisées en région sur l’organisation des étapes locales
o Plus de 600 guides-animateurs
o Plus de 100 témoins
+ De multiples partenariats (GHW, Prévention routière, Gendarmerie, Risque alcool, etc.)
+ Plus de 90 conférences organisées
+ 1h30 à 2h d’expérience autour des dangers, des risques, des erreurs et des moyens de se protéger.
21
–DIFFUSION LIMITÉE
OBJECTIFS DU TRAIN DE LA SÉCURITÉ 2018
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+ Le Train de la sécurité 2018 sera à la fois porteur des messages de SENSIBILISATIONaux risques et d’un espace d’ENTRAÎNEMENT INTER-METIERS pour les agents.
+ Pris conscience des risques et de l’impact, sur les autres métiers, de ses choix, de sesdécisions, de ses comportements dans une vision système en matière de sécurité
+ Compris sa place et son rôle dans la production du système
+ Compris la nécessité de développer davantage un savoir-être (posture) « Sécurité » etd’appliquer le « Savoir observer » grâce à la démarche 4D
+ Eté mis en situations pratiques d’entraînement en inter-métiers
+ Eté bousculé dans ses certitudes, dans ses habitudes afin de les remettre en cause
CHAQUE COLLABORATEUR QUITTE LE TRAIN EN AYANT :
–DIFFUSION LIMITÉE
(*) ESR: Evénement qui met en risque l’intégrité physique des personnes transportées ,ou toutes personnes aux abords* des installations ferroviaires (incluant les personnels, les salariés de prestataires et sous-traitants, etc.). * sous couvert d’une défaillance du système ferroviaire
RÉSULTATS EN MATIERE DE SÉCURITÉDE L’EXPLOITATION FERROVIAIRE
2002 2012 2016
Stagnation�
2015
242
308
2017
221
2013 2014
Evolution de l’incidentologie au sein du GPF depuis 15 ans (en nombre d’Evénements Sécurité Remarquables *)ESR
DES PROGRÈS EN SÉCURITÉ ENTRE 2002 ET 2012, ESSENTIELLEMENT DUS À
DES ÉVOLUTIONS TECHNOLOGIQUES
UNE QUASI-STAGNATION DU NOMBRE D’ESR ENTRE 2012 & 2015
DES SIGNES ENCOURAGEANTS DEPUIS
2015 : - 30% d’ESR
–DIFFUSION LIMITÉE
RÉSULTATS SÉCURITÉ AU TRAVAIL• TAUX DE FRÉQUENCE À FIN 2017, EN CUMUL ANNUEL
24
Groupe Public Ferroviaire : 17,7 - 4,5%
SNCF MOBILITÉS : 21,6 - 0,6%
SNCF RÉSEAU : 10 - 14,7%
EPIC SNCF : 28,5 - 3,2%
- 16% en 3 ans sur le Groupe Public Ferroviaire
Taux de fréquence (TF) = nombre d’accidents du travail par million d’heures travaillées
–DIFFUSION LIMITÉE
NOS OBJECTIFS POUR 2018
•0 mort
• Réduction de 10% du taux de fréquence
•3 chantiers prioritaires
SÉCURITÉ AU TRAVAIL SÉCURITÉ DE L’EXPLOITATION
•5 catégories d’évènement avec un objectif ciblé
Franchissement de signal d’arrêt
Erreur de procédures Circulation
Dépassement de Vitesse Limite
Travaux en dehors du domaine
protégé
Portes Ouvertes en ligne
• Objectif de réduction globale du nombre d’évènements de 8%
Risque alcool et psychotropes
Prévention routière
Utilisation de distracteurs d’attention
• Vigilance sur tout type d’événement Sécurité
–DIFFUSION LIMITÉE
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–DIFFUSION LIMITÉE
SÉCURITÉ, ROBUSTESSE, INFORMATION DES FONDAMENTAUX QUI INTERAGISSENT
La ROBUSTESSE et L’INFORMATION VOYAGEUR sont indispensables à la SÉCURITÉ
Une méthode de travail commune : L’EXCELLENCE OPÉRATIONNELLE
Revoir certaines règles de SÉCURITÉ pour améliorer la ROBUSTESSE
Les INCIDENTS SÉCURITÉ ont des conséquences sur la RÉGULARITÉ
–DIFFUSION LIMITÉE
LES OBJECTIFS SÉCURITÉ PRIORITAIRES 2018 ET 2019• GROUPE PUBLIC FERROVIAIRE
MANAGEMENT PAR LES RISQUES
+ Plateau « Management par les Risques »+ Audits DAS orientés risques
+ Déploiement des outils Ic@re et PMS pour une veille orientée risques+ Plan d’Actions Sécurité conçus à partir d’analyses de risques+ Généralisation des cahiers de menaces
SIMPLIFICATION DOCUMENTAIRE
+ Plateau « Simplification »
+ Simplification de la documentation locale
FOH & JE (FACTEURS ORGANISATIONELS
ET HUMAINS, JUSTE ET ÉQUITABLE)
+ Pilotage et accompagnement dans la mise en place d’outils de fiabilisation et de développement de compétences non techniques
+ Ancrage et pérennisation de la démarche J/E+ Les retours d’expérience des événements s’appuient sur des analyses
FOH approfondies
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–DIFFUSION LIMITÉE
LES OBJECTIFS SÉCURITÉ PRIORITAIRES 2018
• SANTÉ ET SÉCURITÉ AU TRAVAIL
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LES RÈGLES QUI SAUVENTdont le risque alcool et produits psychoactifs
TRANSFORMATION MANAGÉRIALE dont « mieux voir – mieux dire » lors des tournées sécurité
SOUS-TRAITANTS
–DIFFUSION LIMITÉE
MANAGEMENT DES ESR
1. ESR
2. ESR J+1
3. ESR M+1
DGS
DET
P R I S M E
• Définition des ESR :
• ESR = Evénement de Sécurité Remarquable, qui met en risque l’intégrité physique des personnes transportées ou aux abords des installations ferroviaires (y compris les personnels, salariés de prestataires et sous-traitants, etc.).
• L’Etablissement Public de Sécurité Ferroviaire (EPSF) a défini une nomenclature des événements sécurité remarquables, applicable à toutes les entreprises opérant sur le Réseau Ferré National Français (RFN). Exemple : franchissement de signal avec engagement du point protégé.
• Processus de traitement des ESR :
3 temps :1. Détection2. Mesures immédiates3. Plan d’actions approfondies
Le traitement de chaque ESR est piloté directement par le Directeur Général Sécurité du groupe SNCF, sur l’ensemble du territoire, en lien avec chaque Directeur opérationnel
DGS : Directeur Général Sécurité du groupe public SNCF | DET : Directeur d’Etablissement
–DIFFUSION LIMITÉE
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–DIFFUSION LIMITÉE
SUIVI des ESR en date du 31/08/2018
Direction Générale Sécurité
2018 2017 2016 Evolution 2018/2017
Evolution 2018/2016
Total 143 137 156 + 4% - 8 %
Total hors causes tiers
120 128 140 - 6% -14%
Réseau 62 82 82 - 24% - 24 %
Mobilités 53 45 58 + 18 % - 9 %
Causes tiers Réseau
21 6 13
Causes tiers Mobilités
2 3 3
Indéterminés 5 1 0
2018 2017 2016janvier 27 21 18
février 19 12 23
mars 16 22 24
avril 7 16 28
mai 20 19 14
juin 22 14 15
juillet 17 18 14
août 15 15 20
–DIFFUSION LIMITÉE
SITUATION SUR LES ESR SUIVIS
Au 31/08/2018 2018 2017 2016
Dépassement de vitesse limite 13 6 8
Franchissement de signal fermé (y compris Réseau) 17 16 23
Porte Ouverte 8 9 9
Erreur de procédure Circulation Ferroviaire 17 34 20
Travaux en dehors du domaine protégé 2 7 7
Direction Générale Sécurité
–DIFFUSION LIMITÉE
ÉQUIPEMENTS
LE DIGITAL POUR LA SÉCURITÉ :
AVISE : RETROFIT POUR LE CONTRÔLEPORTES SUR APP. MOBILE
ORDRES DIGITALISES
P R I S EM
Système anti-collision pour les voies uniques : SRVU
–DIFFUSION LIMITÉE
LE DIGITAL POUR LA SÉCURITÉ : LE BIG DATA P R I S EM
–DIFFUSION LIMITÉE
LES RÈGLES QUI SAUVENT / ACTIVITÉ FRET
Je n’effectue aucune manœuvre sans briefing préalable
J’utilise systématiquement etcorrectement tous les EPI et agrèsadaptés à ma mission
Je n’utilise aucun appareil pouvant medistraire (téléphone, casque audio,...) lors de mes déplacements etinterventions dans les voies
Je ne travaille jamais en ayant consommé de l’alcool ou un produitstupéfiant
Je ne touche jamais le câblotsans avoir la clé de chauffage sur moi
Je ne chemine jamais dans les voiessans nécessité de service et prise encompte du risque ferroviaire
Je ne rentre dans l’attelageque si les véhicules sont à l’arrêt,tampons en contact
Je n’utilise jamais de téléphone J’ai toujours 3 points d’appuis lors desen conduisant montées et descentes de véhicules
Je ne réalise que les missionspour lesquelles je suis autorisé(e)
–DIFFUSION LIMITÉE
Conclusions du rapport d’enquête interne sur le déraillement du TGV n°6145
survenu à très faible vitesse à l’entrée de la gare de Marseille Saint-Charles le vendredi 24 août 2018
Mardi 4 Septembre 2018
Direction des Audits de Sécurité
Le TGV 6145 du vendredi 24 août 2018, assuré par un Unité Multiple (UM) de deux rames TGV Duplex, a un départ de Paris Gare de Lyon à 14h37. Il dessert les gares d’Avignon TGV, 17h21 / 17h24, d’Aix-en-Provence TGV, 17h45 / 17h48, et Marseille Saint-Charles, son terminus, à 18h00.
Le train circule à l’heure.
À l’approche de Marseille, depuis la sortie de la Ligne à Grande Vitesse (LGV) à la Bifurcation des Tuileries, la circulation s’effectue sur la voie M1. A partir de la Bifurcation des Chartreux, l’itinéraire est tracé pour emprunter la voie D circulation, l’aiguille 312a en déviation et aboutir sur la voie I à quai.
Alors que la tête de la circulation est à quai, le conducteur ressent une retenue, constate une baisse de vitesse et l’arrêt du train. Il constate l’apparition d’un voyant alarme voyageurs et le clignotement du BP.BG (Bouton Poussoir de Blocage des portes Gauches de la rame). Il déclenche alors l’alerte radio, avant d’être avisé que son train est déraillé.
Le déraillement a eu lieu à 27 km/h.
La rame TGV 259, en tête du train, est entièrement à quai. L’avant de la rame est arrêté à 200 mètres environ du heurtoir de la voie I.
On ne déplore aucune victime, ni aucun blessé.
Au vu des éléments recueillis, les enquêteurs de la Direction des Audits de Sécurité ne mettent en évidence aucun élément dans la gestion et le fonctionnement du poste 1 de Marseille ayant pu provoquer ou favoriser le déraillement du TGV 6145 à l’entrée de la gare de Marseille Saint-Charles.
Au vu de l’analyse de l’enregistrement ATESS de la rame TGV 259, des déclarations de l’Agent de Conduite cohérentes avec cet enregistrement et des dispositions réglementaires le concernant, les enquêteurs de la Direction des Audits de Sécurité ne mettent en évidence aucun élément dans la conduite du train ayant pu provoquer ou favoriser le déraillement du TGV 6145 à l’entrée de la gare de Marseille Saint-Charles.
Au vu de l’ensemble des éléments recueillis et des expertises conduites dans le temps de l’enquête, les enquêteurs de la Direction des Audits de Sécurité n’identifient aucun élément de défaillance des rames TGV
branchement 312a
2
Rail cassé avec désaffleurement Défaut oxydé à l’extrémité inférieure d’une aile du patin
La localisation constatée de l’usure historique du contre-rail de la voie déviée du branchement 312a, et son évolution, pourraient utilement faire l’objet d’investigations complémentaires pour vérifier si l’inscription des convois ferroviaires serait de nature à générer à cet endroit des efforts transversaux particuliers au niveau du rail rompu en partie intermédiaire et à accentuer un phénomène de fatigue favorisant la rupture. De même, et compte tenu de l’environnement d’infrastructure particulièrement contraint (zone en courbe de faible rayon, …), la Direction des Audits de Sécurité préconise de réaliser une expertise complémentaire des amortisseurs de la rame TGV 818 afin de vérifier précisément leur fonctionnement dans les normes prévues.
Table de roulement
Champignon
Ame
Patin
259 et 818 de nature à avoir provoqué le déraillement. Ils ne relèvent non plus aucune anomalie dans la maintenance réalisée sur ces rames.
Au vu de l’ensemble des éléments recueillis sur le domaine de l’Infrastructure, les enquêteurs de la Direction des Audits de Sécurité retiennent comme cause immédiate du déraillement le scénario d’une évolution d’un défaut oxydé non visible sous le patin du rail en une rupture sous le passage d’un essieu, suivi d’efforts latéraux répétés conduisant à un désaffleurement du rail, puis à la montée d’un essieu du TGV 6145.
Défaut oxydé à l’extremité inférieure d’une aile du patin et propagation de la fissure
3
Paris via ligne classique Paris via LGV
Toulon
Aix-en-Provence
Miramas par la Côte Bleue
Zone de déraillement
Vers Paris Vers Toulon
Itinéraire d’arrivée du TGV 6145
Voie à quai du TGV 6145
Détail de l’itinéraire sur le schéma suivant
Situation géographique
Schéma d’entrée de la gare de marseille Saint-Charles (RT 5201)
4
Seule la motrice de tête (310236) de la rame 818 de queue est à quai.
La porte de la première voiture (voiture 8 de deuxième classe) se situe sur un passage planchéié permettant la descente des voyageurs.
Le premier bogie déraillé de la rame 818 de queue est le bogie porteur situé entre les voitures 7 et 6, et tous les bogies suivants, à l’exception du bogie entre les voitures 4 et 3 (probable ré-enrayage), sont également déraillés jusqu’à la motrice de queue (310327).
La rame est orientée voiture 8 vers Marseille et voiture 1 vers Paris.
Rail cassé
5
Itinéraire emprunté par le TGV 6145