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R D E L G L O B O
Alerg iaAnt ib iót i cos
Ant i in f lamator ios
Ant iv í r i cos
Diagnóst i co
Glaucoma
Hig iene Ocu lar
Midr iát i cos
Nutr i c ión ocu lar
Ojo seco
AL sERvic iO DE LA OftALmOLOGíA
Speaker’s kit
AL sERvic iO DE LA OftALmOLOGíA
1. El Síndrome de Ojo Seco
2. THEALOZ DUO®, innovación en el abordaje del ojo seco
AL sERvic iO DE LA OftALmOLOGíA
1. El SíndromE dE ojo SEco
AntEcEdEntES y dEScripción dE lA pAtologíA
“El ojo seco es una enfermedad multifactorial de la película lagrimal y la superficie ocular que causa síntomas de malestar, trastornos visuales e inestabilidad de la película lagrimal. Va acompañada por un incremento en la osmolaridad de la película lagrimal e inflamación de la superficie ocular”
Un problema de salud pública en aumento.
Mayoritariamente mujeres (especialmente post-menopausia).
Del 5 al 30% en la población de menos de 50 años.
El ojo seco se incrementa la edad.
Los síntomas son frecuentes: varias veces al día como enfermedades crónicas.
Los signos y síntomas del ojo seco: varias causas y consecuencias.
El ojo seco es una enfermedad compleja
Uso de lentes de contacto blandas
ojo SEco, unA pAtologíA frEcuEntE
The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the international Dry Eye WorkShop (2007). 2007; 5 (2):75-92.
Afecta a la calidad de vida
Síntomas
Sensación de cuerpo extraño
Disconfort general: ardor, picazón, escozor…
Ojos cansados
Fotofobia
Lagrimeo (reflejo)
Intolerancia a las lentes de contacto…
ojo SEco: SignoS y SíntomAS
The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the international Dry Eye WorkShop (2007). 2007; 5 (2):75-92.
la severidad y las quejas dependen del paciente, y no son siempre signos objetivos
Múltiples etiologías y factores causan alta prevalencia, dificultades diagnósticas. Importante el tratamiento etiológico cuando se conoce y es posible. Tratamiento sustitutivo con lágrimas artificiales siempre al alcance. Las lágrimas artificiales deben sustituir, pero también mejorar el microambiente de la superficie ocular mediante unos componentes y una osmolaridad determinados.
AntEcEdEntES y dEScripción dE lA pAtologíA
Efecto del entornoAmbiente internoBaja frecuencia de parpadeo,
VTU (terminales de video), microscopia
Párpados muy abiertos posición de mirada fija
EnvejecimientoBaja reserva de andrógenosMedicamentos sistémicos:
Antihistamínicos, bloqueantes beta, antiespasmódicos, diuréticos y algunos medicamentos psicotrópicos
Ambiente exteriorBaja humedad relativaAlta velocidad del vientoEntorno laboral
ojo SEco
Bloqueo del reflejo
Fármacos sistémicos
Falta de secreción lagrimal
Obstrucción del conducto de la glándula
lagrimal
Ojo seco no asociado a síndrome de Sjögren
Secundario
Ojo seco asociado a síndrome de Sjögren
Primario
Por falta secreción acuosa Evaporativo
Trastornos de apertura de los párpados
Falta de grasameibomiana
Baja frecuencia de parpadeo
Acción de fármacos Accutane
Intrínseco
Fármacos tópicosconservantes
Deficiencia de vitamina A
Uso de lentes de contacto
Extrínseco
Enfermedad de la superficie ocular (Ej., alergia)
The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the international Dry Eye WorkShop (2007).
AntEcEdEntES y dEScripción dE lA pAtologíA
DEWS, 2007. The definition and classification of dry eye disease: report of the definition and classification subcommittee of the international dry eye workshop. Ocul. Surf. 2007,5, 75-92.
Esquema de graduación de la gravedad del ojo seco
nivel de seguridad del ojo seco 1 2 3 4*
Incomodidad, gravedad y frecuencia
Leve y/o episódico ocurre bajo estrés ambiental
Moderado episódico o crónico, con estrés o sin estrés
Agudo frecuente o constante sin estrés
Agudo y/o discapacitante y constante
Síntomas visualesNinguno o fatiga leve episódica
Molesto y/o episódico con limitación de actividad
Molesto, crónico y/o con limitación constante de la actividad
Constante y/o posiblemente discapacitante
Inyección conjuntival Ninguna o leve Ninguna o leve +/— +/++
Tinción conjuntival Ninguna o leve Variable Moderada o marcada Marcada
TFBUT (seg) Variable ≤10 ≤5 Inmediato
Tinción de la córnea (gravedad/ubicación) Ninguna o leve Variable Central marcada Erosiones puntales
agudas
Párpados/glándulas meibomianas
MGD variablemente presente
MGD variablemente presente Frecuente
Triquiasis, queratinización, simblefaron
Puntuación de Schirmer (mm/5min)
*Debe tener signos y síntomas. TBUT: tiempo de ruptura lagrimal de fluoresceína. MGD: disfunción de la glándula meibomio.Reimpreso con permiso de de Behrens A, Doyle JJ, Stern L, y col. Dysfunctional tear syndrome. A Delphi approach to treatment recommendations. Cornea 2006; 25:90-7.
Variable ≤10 ≤5 ≤2
Signos de la córnea o las lágrimas Ninguna o leve Detritus leve, imenisco
Queratitis filamentosa, aglutinación de mucus, hdetritus lagrimal
Queratitis filamentosa, aglutinación de mucus, hdetritus lagrimal, ulceración
AntEcEdEntES y dEScripción dE lA pAtologíA
Manejo y tratamiento DEWS
menú de tratamientos para el ojo secoSustitutos artificiales de lágrimas
Geles/Ungüentos
Gafas con cámaras de humedad
Agentes antiinflamatorios (CsA tópica y corticosteroides, ácidos grasos omega-3)
Tetraciclinas
Tapones
Secretogogos
Suero
Lentes de contacto
Inmunosupresores sistémicos
Cirugía (AMT, cirugía de párpado, tarsorrafia, transplante MM y SG)AMT= transplante de membrana amniótica; MM= membrana mucosa; SG= glándula salival
recomendaciones de tratamiento por nivel de gravedad
nivel 1:Educación y modificaciones ambientales/alimentariasEliminación de medicaciones sistémicas lesivasSustitutos de lágrimas artificiales, geles/ungüentosTerapia de párpados
nivel 2:Si los tratamientos de nivel 1 son inadecuados, añadir:AntiinflamatoriosTetraciclinas (para meibomianitis, rosácea)Tapones puntalesSecretogogosGafas con cámara de humedad
nivel 3:Si los tratamentos de nivel 2 con inadecuados añadir:SueroLentes de contactoOclusión puntal permanente
nivel 4:Si los tratamientos de nivel 3 son inadecuados, añadir:Agentes antiinflamatorios sistémicos
Cirugía (cirugía de párpado, tarsorrafia; transplante de membrana mucosa, glándula salival, membrana amniótica)
Modificado de Directrices del Grupo Internacional de expertos para el ojo seco.
Seleccionar el tipo de lágrima artificial: Conservantes Viscosidad Osmolaridad Componentes …
The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the international Dry Eye WorkShop (2007).
Grado de similitud con la lágrima natural!!
The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the international Dry Eye WorkShop (2007).
AgingEnvironmentHigh Air SpeedLow Humidity
BlepharitisLid flora lipases
enterases detergents
mgdLow androgens
Systemic drugs inhibit flow
Inflammatory lacrimal damage
SSDE; NSDE; Lacrimal
obstruction
Refractive Surgery CL wear
Topical anesthesia
Reflexblock
nerve injury
initial lacrimal stimulation
neurogenicinflammation
Tear Hyperosmolarity
corEmechanisms
TearFilm
Instability
Goblet cell, glycocalyx mucin
loss epithelial damage - apoptosis
Activate epithelial MAPK +NFkB +
IL-1+TNFa+MMPs
neurosecretoryblock
LacrimalGland
_ __
_ __ _ _
_
+++
increased reflex drive
Deficient or unstable TF lipid Layer
AntEcEdEntES y dEScripción dE lA pAtologíA
HighEvaporation
lowlacrimal
flow
XerophthalmiaOcular allergyPreservatives
CL wear?
nerve stimulation
Mechanism of dry eye
lA HipEroSmolAridAd lAgrimAl
“la hiperosmolaridad lagrimal se considera origen de la inflamación, daño y síntomas en el SoS”
Osmoprotección: Desarrollo de nuevo concepto de lágrima artificial. Osmoprotección: Control del desequilibrio osmótico causado por la película lagrimal hiperosmolar.
NORMAL HIPEROSMOLAR
OSMOLARIDAD: OSMOLARIDAD:+ +— —
SECRECIÓN: SECRECIÓN:
EVAPORACIÓN: EVAPORACIÓN:
Película lagrimal Película lagrimal
DESEQUILIBRIOEQUILIBRIO
Osmolaridad de la lágrima 295-309 mOsm/l
Osmolaridad de la lágrima en caso de SOS ≥ 312 mOsm/l
Solución hipoosmolar en lágrima hiperosmolar = isotonicidad
Relevancia clínica de la hiperosmolaridad
Un ambiente hiperosmolar deshidrata la célula induciendo muerte celular
Produce cambios morfológicos y bioquímicos en córnea y conjuntiva
La hiperosmolaridad lagrimal puede tener una actividad proinflamatoria
lA HipEroSmolAridAd lAgrimAl
Existen además un conjunto de parámetros que configuran las condiciones básicas que debe reunir un buen sustituto lagrimal:
Estéril No tóxico Mucoadhesivo Hidratante Lubrificante
Transparente pH neutro o ligeramente alcalino Isoosmolar o hipoosmolar Poco viscoso Sin conservantes
Un requisito esencial de cualquier lágrima artificial es la permanencia. De ella se deriva la protección continuada de la superficie ocular y la comodidad de espaciar las instilaciones.
loS SuStitutoS lAgrimAlES
trAtAmiEnto
“El avance más importante en el tratamiento del ojo seco vino con la eliminación de los conservantes”
Posibilidad de contaminación de los envases multidosis: obligación de contener conservantes Sin embargo:
La inflamación/daño en la superficie ocular asociada al SOS aumenta con la presencia de conservante
En pacientes con SOS moderado o agudo, la ausencia de conservante es mucho más importante que el propio agente activo
El BAK es el conservante más utilizado: sus efectos tóxicos a nivel epitelial están ampliamente descritos Eliminar el conservante es posible:
Viales de dosis unitarias no precisan conservantes Viales de nueva generación especialmente diseñados
para no precisar conservantes manteniendo la esterilidad del contenido
AL sERvic iO DE LA OftALmOLOGíA
2. tHEAloz duo®,innovAción En El AbordAjEdEl ojo SEco
AbordAjE dEl ojo SEco
Tipos de soluciones disponibles: Soluciones salinas Soluciones viscosas:
Polivinil Alcohol(PVA) Polivinil pirolidona o povidona (PVP) Hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC) Carboximetilcelulosa (CMC)
Ácido Hialurónico(HA) Geles carbómero Trehalosa Unidosis o multidosis Con o sin conservantes Un solo principio activo o combinaciones
ojo SEco: puntoS clAvE
Una enfermedad frecuente.
Multifactorial.
Inestabilidad de la película lagrimal / hiperosmolaridad / daño corneal/ apoptosis / inflamación / pérdida de células Goblet.
Los pacientes están frecuentemente insatisfechos y buscan el alivio de los síntomas.
La práctica habitual es la prescripción de lágrimas artificiales y habitualmente más de un producto.
Un gran número de productos sin novedad real.
El SíndromE dE ojo SEcoCausas
DONDE ACTÚAN LAS LÁGRIMAS ARTIFICIALES
ES NECESARIO UN NUEVO ABORDAJE!
Liberación de Lipasa:Endo/exotoxinas
Cambiosen la flora
Liberación de citoquinasActivación MMP
Inflamación neurogénicaEstimulación de la glándula lagrimal
inflAmAción
Inflamacióndel párpado
Estimulaciónnervioso
ApoptoSiSde la córneay conjuntiva
Cambioslipídicos
pérdidade células
goblet
Hiperosmoloridad
dañocelular
El círculo vicioso de la sequedad ocular
desequilibrioen la estabilidad
de la película lagrimal
AbordAjE dEl ojo SEco
En la actualidad disponemos de lágrimas artificiales que no solamente hidratan sino que algunas de las moléculas como la trehalosa protegen a las células de la superficie ocular y limitan el daño.
Ahora, por primera vez, disponemos de una combinación exclusiva de 2 moléculas con propiedades únicas demostradas como la trehalosa y el ácido hialurónico.
Esta combinación innovadora de trehalosa y ácido hialurónico actúa en sinergia en el ojo seco obteniendo mayores beneficios.
unA vErdAdErA innovAción En ojo SEco, dEbEríA:
1 Aportar un beneficio en la patología del ojo seco
2 Tener relevancia pre-clínica y clínica
3 Demostrar mayor eficacia que los tratamientos disponibles
El círculo vicioso de la sequedad ocular
Thealoz Duo actúa sobre las causas del
círculo vicioso del ojo seco Liberación de Lipasa:
Endo/exotoxinas
Cambiosen la flora
Liberación de citoquinasActivación MMP
Inflamación neurogénicaEstimulación de la glándula lagrimal
inflAmAción
Inflamacióndel párpado
Estimulaciónnervioso
ApoptoSiSde la córneay conjuntiva
Cambioslipídicos
pérdidade células
goblet
Hiperosmoloridad
dañocelular
desequilibrioen la estabilidad
de la película lagrimal
El HiAluronAto Sódico: HidrAtA y lubrificA
Heteropolisacárido lineal de la familia de los glicosaminoglicanos (D-glucurónico (GlcUA) y N-acetilglucosamina).
Compuesto hidrofílico y pH fisiológico.
Presente en los tejidos conectivos (córnea) aportando flexibilidad (propiedades viscoelásticas) y asegurando el mantenimiento de la estructura del tejido (propiedades cicatrizantes útil en caso de lesiones erosivas).
Capacidad elevada de retención de las moléculas de agua (maximización de la hidratación).
Mayor permanencia en la superficie ocular (polímero bioadhesivo).
Usado como lubricante especialmente en SOS, ha demostrado mejor control de los síntomas. Así como superioridad si se emplea como solución hipotónica.
lA trEHAloSA: protEgE y rEgEnErA
Molécula de origen natural: presente en determinadas plantas, animales, insectos u organismos unicelulares.
Disacárido no-reductor. Dos moléculas de glucosa con enlace α,α-1,1.
Protege y estabiliza bioestructuras en condiciones de desecación/estrés hídrico.
Actúa sobre la bicapa fosfolipídica y las proteínas celulares.
Preserva el metabolismo y la viabilidad celular.
Promueve la reepitelización corneal.
Crowe JH, et al. The role of vitrification in anhydrobiois Ann. Rev. Physiol. 1998, 60; 73-103. Crowe JH, et al. Stabilization of dry phospholipid bilayers and proteins by sugars. Biochem. J. 1987; 242, 1-10. Jain Nk, et al. Effect of Trehalose on protein structure. Protein Science; 2009; vol. 18; 24-36.Cejkova J, et al. Trehalose treatment accelerates the healing of UVB-irradiated corneas. Comparative immunohistochemical studies on corneal cryostat sections and corneal impression cytology. Histol Histopathol. 2012; 27(8):1029-1034.
Enlace a,a-1,1
Grupo aldehído
Grupo hidroxilotrehalosa
OHO
O O
OH
CH2OH CH2OH
OH OHOH
HO
lA trEHAloSA
Efecto osmoprotector de la trehalosa:
Los osmoprotectores en el ojo seco pueden proteger directamente a las células contra la hiperosmolaridad y de este modo promover la salida del círculo vicioso de la fisiopatología del ojo seco.
EFECTOOSMOPROTECTOR
Badouin et al. Role of hyperosmolarity in the pathogenesis and management of dry eye disease: proceedings of the OCEAN Group meeting. TOS October 2013 Vol 11 Nº 4Kumar N., and Roy I. Effect of trehalose on protein structure. Science 2009.
Figura extraída de Badouin et al (2013). Distribución normal de la osmolaridad lagrimal en individuos sanos y en individuos sufriendo de SOS. El valor de corte se establece en los 315.6 mOsmol/L.
Thealoz Duo clinical study for CE mark file 2012.
lubrificA
tHEAloz duo® incrementa el tiempo de rotura lagrimal (but)
tiempo de rotura lagrimal
n = 32 pacientes con ojo seco moderado a severo. Estudio multicéntrico, aleatorizado,doble ciego
x2
0
4
8
12
16
20
24
Tiem
po (s
eg)
Día 0 Día 28
P < 0,001
Hovakimyan M, et al. Evaluation of protective effects of trehalose on desiccation of epithelial cells in three dimensional reconstructed human corneal epithelium. Curr Eye Res. 2012; 37 (11): 982-989.
protEgE
98% de células vivas tras la desecación
viabilidad celular tras 45 min en condiciones de desecación
• Evaluación de los efectos protectores de la trehalosa en células epiteliales de un modelo de epitelio corneal humano (3D HCE) sometidas a desecación
98 %
0
20
40
60
80
100
viab
ilida
d ce
lula
r (%
)
p = 0,002
p = 0,73
Control Sin desecaciónSin tratamiento
sin tratamiento Pretratamiento con trehalosa
Cejkova J, et al. Trehalose treatment accelerates the healing of UVB-irradiated corneas. Comparative immunohistochemical studies on corneal cryostat sections and corneal impression cytology. Histol Histopathol. 2012; 27(8):1029-1034. .
rEgEnErA
la trehalosa promueve la reepitelización corneal
córnea dañada por radiación uvb
• 2 semanas de tratamiento con solución salina (PBS)
• 2 semanas de tratamiento con trehalosa
La córnea se reepiteliza (flecha)
Córnea normal
10 µm
• Control, sin irradiación
En la parte central de la córnea desaparecen las capas
superficiales (flecha)
tHEAloz duo® lubrificA, protEgE y rEgEnErA
Trehalosa 3% + ácido hialurónico 0,15%
Sistema ABAK: 300 gotas
Solución hipotónica: 200 mOsm/l
0% conservantes y 0% fosfatos
3 meses de uso tras la apertura del envase
Compatible con lentes de contacto
EFECTOOSMOPROTECTOR
SiStEmA AbAK: 100% Sin conSErvAntES
Partes del envase AbAKFrasco 10 ml
Sin desperdicio
Instilaciones controladas
Liberación gota a gota
300 gotas esterilizadas sin conservantes
EconómicoEstéril hasta 12 semanas tras su apertura
Membrana filtrante que asegurasu estabilidad
sistema
AL sERvic iO DE LA OftALmOLOGíA
¡muchas gracias!