Vykonávajúca organizácia (názov, sídlo podľa JČOrg)«

Súpis vykonaných prác a dodávokÁr O S)ŕlA^za mesiac ......í......... .................. /rok..«v.c..'.l.ií ......

K zísť. prot. č.list č.

Stavbavr. etapy

IČO Názov stavby ?!

Vykonávajúci realizačný útvar dodávateľaNázov stavebného objektu*)

Názov prevádzkového súboru*)

Fakturačnýcelok číslo

číslo

číslo

Pol.rozp.číslo

Číslo a položka(etapa) katalógu

(cenníku)

Číselnýkód

položkySkrátený názov položky (etapy) Merná

jednotka

Vykonané množstvo

zaobdobie

odzačiatku

Odbytový náklad(v Sk)

zajednotku spolu

Hmotnosť (v tonách)

jednotky spolu

Poddodávkyzo stí. 9

(Sk)

1 5 10 11 12

i

3 .

4 -

é.•f

r

Y

nV

NY

k

S P O L U - P R E V O D

D O D Á V A T E Ľ

Dátum Meno

O D B E R A T E Ľ

Dátum /J HOlt Meno

ŠKOUMAK>&081 7Q PREŠOV

, DIČ2C21708678

*) Čo sa nehodí, prečiarknite! 230 Vydáva EkonSpo K cintorínu 36, 010 08 Žilina 8 Max 041/7635 035, 7645