Registratie van buitenlandse specialisten 2
Sterke medische zorg
voor kwetsbare ouderen
KNMG-standpunt
Colofon Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen
Standpunt van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG),
vastgesteld door het Federatiebestuur en in werking getreden op 25 maart 2010.
De artsenfederatie KNMG vertegenwoordigt ruim 46.000 artsen en studenten geneeskunde. Van de KNMG
maken deel uit de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD), de Landelijke Huisartsen
Vereniging (LHV), de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), de Vereniging
van Specialisten in Ouderengeneeskunde (Verenso), de Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgenees-
kunde (NVVG) en de Orde van Medisch Specialisten (Orde).
www.knmg.nl/publicatie/kwetsbare-ouderen
www.knmg.nl/dossier/ouderenzorg
Opmaak buro-Lamp, Amsterdam
Foto omslag Boulogne Jonkers, Zoetermeer
Drukwerk Schotanus & Jens, Nieuwegein
Contactgegevens KNMG Postbus 20051 3502 LB Utrecht - www.knmg.nl
Overname van teksten uit deze publicatie is toegestaan onder vermelding van de volledige bronvermelding:
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen, KNMG, maart 2010.
Beleid & Advies
Opleiding & Registratie
Medisch Contact & Artsennet
Sterke medische zorg
voor kwetsbare ouderen
KNMG-standpunt
4 Inhoudsopgave
B Samenvatting 7
1 Inleiding 13
2 Verbeteringvanmedischezorgaankwetsbareouderenindethuissituatie 19
2.1 Inleiding 19
2.2 Geïnventariseerdeknelpuntenindethuissituatie 21
2.3 Voorgesteldeoplossingenvoordethuissituatie 23
2.4 Consequentiesvoorbenodigdecompetenties,beroepsprofielen,
beroepenstructuurenmedischeopleidingen 34
2.5Randvoorwaardenvoorimplementatie 35
3 Verbeteringvanmedischezorgaankwetsbareouderenindeziekenhuissituatie 37
3.1 Inleiding 37
3.2 Medischbeleidziekenhuissluitaanopmedischbeleideerstelijn 38
3.3 Integralediagnostiekenbehandelingvoorkwetsbareouderen 40
3.4 Ouderenvanaf65jaarwordenbijopnamegescreend 41
3.5Coördinatieenaanspreekpuntinéénhand 43
3.6Gebundeldekennisingeriatrieteam 45
3.7Seniorfriendlyhospital 47
3.8Randvoorwaardenvoorimplementatie 47
4 Transmuraleafsprakenthuissituatie-ziekenhuis 49 4.1 Inleiding 49
4.2 Transmuraleafsprakenbijziekenhuisopname 49
4.3 Transmuraleafsprakenbijpolikliniekbezoek 50
5 Onderscheidendecompetentiesbinnendemedischeouderenzorg 53 5.1Medischhandelen 54
5.2Communicatie 55
5.3 Samenwerking 55
5.4Kennisenwetenschap 56
5.5Maatschappelijkhandelen 56
5.6Organisatie 57
5.7Professionaliteit 57
Inhoudsopgave
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 5
6 Samenopwegnaarrealisatie 61 6.1 Inleiding 61
6.2 Randvoorwaardenvoorrealisatievandetoekomstvisie 61
6.3Eersteaanzettotimplementatieplan 69
6.4 Agendavoorvervolgactiesvananderepartijen 73
B Bijlagen 77 1 Definitieentoelichtingvanbegrippen,zoalsgebruiktinditrapport 77
2 Zorgpadziekenhuisopnamekwetsbareoudere 84
3 Competentiesmedischspecialistvoordekwetsbareoudere
patiëntinhetziekenhuis 85
4 Algemenecompetentiesvandemedischspecialist 87
5 Samenstellingwerkgroepenenstuurgroep 89
6 Geraadpleegdeliteratuur 91
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 7
Samenvatting
KnElPunTEnInDEDAGElIjKSEPRAKTIjKInditrapportdoetdemedischeberoepsgroepvoorstellenterversterkingvandemedischezorgvoorkwetsbareouderen.Tenbehoevevanditrapportheeftdemedischeberoepsgroephaareigenfunctionerenkritischbekeken.Watkunnenartsendoenomdemedischezorgaankwetsbareouderenteversterken?Deverbetervoorstelleninditrapportzijngebaseerdopeeninventarisatievandeknelpuntendiehuisartsen,specialistenouderengeneeskundeenmedischspecialistenindedagelijksepraktijkzelfervaren.Doorvertegenwoordigersvandedoelgroepkwetsbareouderen(CoördinatieorgaanSamenwerkendeOuderenorganisaties,Alzheimernederlandeneenouderemantelzorger)zijndezeknelpuntenaangescherptenaangevuld.Degeïnventariseerdeknelpuntenblijkenvooralbetrekkingtehebbenopdeorganisatievandemedischezorgvoorkwetsbareouderen.Metnametengevolgevaneensuboptimaleorganisatieisdekwaliteitvandezorgverleningvoordezedoelgroepsuboptimaal.
VERBETERVOORSTEllEnEnBEnODIGDECOMPETEnTIESDeverbetervoorstellenwordeninditrapportopgesplitstnaardemedischezorgindethuissituatieenhetverzorgingshuis(hoofdstuk2),medischezorginhetziekenhuis(hoofdstuk3)entransmuralemedischezorg(hoofd-stuk4).Devoorstellenvoordethuissituatievragenvooralomaanpassin-genindewerkwijzevanhuisartsenenspecialistenouderengeneeskunde.Devoorstellenvoorhetziekenhuisvragenvooralomaanpassingenindewerkwijzevanmedischspecialisten.Debenodigdecompetentiesvanartsenvoordeaangepastewerkwijzenwordenbeschreveninhoofdstuk5.Vanallehuisartsen,specialistenouderengeneeskundeenmedischspecialisten(m.u.v.dekinderarts)wordtgevraagdzichtebekwamenindemedischeouderenzorg.VanhetCBOGenCapaciteitsorgaanwordtgevraagdomdeconsequentiesvandeverbetervoorstellenvoordeinhoudvaneninstroomindeopleidingenvandediversedisciplinestebeoordelen.
8 Samenvatting
InhOuDVAnVERBETERVOORSTEllEnVOORMEDISChEZORGInDEThuISSITuATIEDehuisartsenzorgwordtgekenmerktdooreenvraaggerichtewerkwijze.Depatiëntformuleertzijngezondheidsprobleemeninoverlegmetdepatiëntsteltdehuisartseenpassendebehandelingvoor.Dezevraaggerichtewerk-wijzewordtgewaardeerddoorpatiëntenenvormteensuccesfactorvoordehuisartsenzorg.Voordebehandelingvankwetsbareouderepatiëntenverdienteenproactievewerkwijzevandehuisartsinhetalgemeenechterdevoorkeur.Eenproactievewerkwijzevandehuisartshelptkwetsbarepatiëntenomhungezondheidsproblementijdigenvolledigkenbaartemakenomzodoendetijdigpassendezorgteverkrijgen.
Devoorgesteldeproactievewerkwijzevandehuisartsbestaatuit:π casefindingopkwetsbaarheid;π makenvaneenmulti-domein-probleemanalyse;π periodiekescreeningoppolyfarmacie;π zonodigopstellenvaneenzorgbehandelplan;π zonodiginstellenvanprofessioneletrajectbegeleiding.
Ondersteunendencomplementairaandeproactievewerkwijzevandehuisarts,ishetvoorsteldatdespecialistouderengeneeskundeopveelgrotereschaaleenrolspeeltalsconsulentvandehuisartsenalsmede-behandelaarenhoofdbehandelaarinhetverzorgingshuis.Eenvoorwaardeomdittekunnenrealiserenisdatdespecialistenouderengeneeskundegemiddeldgenomeneenveelgroteraantalpatiëntenbehandelendannuhetgevalis(zowelextramuraalalsinhetverpleeghuis).
Verderwordtvoorgestelddatallehuisartsenenallespecialistenouderen-geneeskundediezorgverlenenaanpatiëntenineenzelfdeverzorgingshuisonderlingsamenwerken.Zoveelmogelijkwordtaanpatiëntengevraagdom(eenmalig)vanartstewisselen,omzodoendehetaantalbetrokkenartsenperverzorgingshuistebeperken.Inde‘handreikingsamenhangendezorgindeeerstelijn’vanlhV,nhG,nVVA,KnMP(VandeRijdt,2009,p.44)1wordtbeschrevenhoeditkanwordenaangepakt.
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 9
InhOuDVAnVERBETERVOORSTEllEnVOORMEDISChEZORGInhETZIEKEnhuISEensubstantieeldeelvandeproblemenvankwetsbareouderenindeeerstelijnvindtzijnoorsprongindeversnipperingvandemedischspe-cialistischezorgaankwetsbareoudereninhetziekenhuiseneenon-voldoendevoorbereidontslagvandezeouderenuithetziekenhuis.Dooreensnelledetecteringinhetziekenhuisvankwetsbareoudereneneenmultidisciplinairesamenwerkingtussenverwijzerenziekenhuiskunnendezecomplicatiesvooreengrootwordenvoorkomen.Ditvergteendomeinoverstijgendemaniervanwerken.Ermoeteenaanpassingvandewerkwijzetotstandkomenvanaandoeningsgerichtnaargerichtheidopfunctiebehoud.Opbasisvanditnieuweparadigmawordteen‘zorgpadvoorkwetsbareouderen’inziekenhuizenvoorgesteld.Kernelementenvanhetbeoogdezorgpadinhetziekenhuiszijn:π aansluitenmethetmedischbeleidinhetziekenhuisophetbestaande
medischebeleidindeeerstelijn;π integralediagnostiekenbehandelingvoorkwetsbareouderen;π screenenvanouderenvanaf65jaaropkwetsbaarheid;π behandelingindepostacutefasedooreenmedischspecialist
metgeriatrischecompetenties,diebehandeltvanuiteenintegraleinvalshoekopgezondheidenfunctiebehoud;
π instellenvaneengeriatrischteam;π realiserenvaneen‘seniorfriendlyhospital’.
naziekenhuisontslagvolgteenfasevangeriatrischerevalidatie.Geriatrischerevalidatiekanplaatsvindeninhetverpleeghuis,ineenaparteunitvanhetziekenhuis(metverpleeghuisbedden),ofindeeerstelijn.Degeriatrischerevalidatiedienttewordengeprofessionaliseerdenuitgebreid.Vanwegezijnrolindegeriatrischerevalidatiekandespecialistouderen-geneeskundedeelnemenalsconsulentaanhetGeriatriseteaminhetziekenhuis.uitvoerendewerkzaamhedeninhetkadervandetransfervandepatiëntvanhetziekenhuisnaardethuissituatieofnaarhetverpleeg-huis,vormenprimaireenverpleegkundigetaak.
10 Samenvatting
RAnDVOORWAARDEnEnSTEunVAnAnDEREPARTIjEnOmtotdebeoogdeverbeteringentekunnenkomendientaanrandvoor-waardentewordenvoldaan.DeopheffingvanhetfinancieringsschottussenZVWenAWBZeninvoeringvantarievenvoorniet-patiëntgebondenwerkzaamheden(opstellenvanzorgplanendeelnemenaanmultidisciplinairoverleg)vormenbelangrijkerandvoorwaarden.Voorhetimplementerenvandevoorstelleninditrapportwordtvandevolgendeberoepsverenigingenenwetenschappelijkeverenigingeneenvoortrekkersrolgevraagd:π voorstellenoverdethuissituatie:lhV,nhG,Verenso;π voorstellenoverhetziekenhuis:OrdevanMedischSpecialisten,nVKG,
nIVenoverigewetenschappelijkeverenigingen.hetfederatiebureauvandeKnMGisbereiddezeverenigingenhierbijteondersteunen.Daarnaastisdesteuneninzetnodigvananderezorg-verlenendedisciplines(verpleegkundigen,verzorgenden,paramedicienapothekers),zorginstellingen(thuiszorgorganisaties,verzorgingshuizenenziekenhuizen),zorgverzekeraarsenAWBZZorgkantoren,denationaleenlokaleoverheid(VWS,CVZ,nZa,gemeenten),enonderzoekers,ontwikke-laarsenplanners(universiteiten,ZonMw,CBOGenhetCapaciteitsorgaan).Maarookdesteunvandeouderenorganisatieszelfisbelangrijk.
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 11
AfBAKEnInGVAnhETPROjECTMethetoogopdeuitvoerbaarheidvanhetprojectbinnendebeschikbaretijdenbeschikbareprojectfinancieringisbeslotendeverpleeghuiszorgengeestelijkegezondheidszorg(GGZ)buitenhetkadervanhetprojectteplaatsen.DaardeverpleeghuiszorgenGGZeenbelangrijkeplaatsinnemenindemedischezorgvoorkwetsbareouderen,verdienenzijookeenprojectgerichtopversterkingvandemedischezorgvoorkwetsbareouderen.Daarwaarinhetvoorliggenderapportwordtgestelddatdeartsverantwoorde-lijkisvoordeuitvoeringvanbepaaldetaken,betekentditnietautomatischdatdeartsdezetakenzelfookuitvoert.Demedischeberoepsgroepzietwatbetreftdeuitvoeringvandemedischezorgverleningaankwetsbareou-dereneengrotetaakweggelegdvoor(gespecialiseerde)verpleegkundigenenpraktijkondersteuners.Bijvoorbeeldophetgebiedvandezorgcoördina-tieentrajectbegeleiding.Wonenenwelzijnstaancentraalinhetlevenvankwetsbareouderenenmedischezorgis‘slechts’voorwaardenscheppend.Omdatdemedischeberoepsgroepinditrapportingaatopdebijdragedieartsenzelfkunnenleverenaandeverbeteringvandezorgverleningvoorkwetsbareouderen,wordennoodzakelijkeverbeteringenophetgebiedvanwonenwelzijninditrapportnietbeschreven.Demedischeberoepsgroeproeptanderezorgverlenendedisciplinesopomvoorhunzorgverleningaankwetsbareoudereneenvergelijkbaarrapportoptestellen.hetCBOGkanhierbijeenstimulerendeenondersteunenderolvervullen.
1
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 13
Inleiding
Opmerking voorafCursiefgedruktebegrippenmeteensterretje(begrip*)wordentoegelichtindebegrippenlijstinbijlage1.Alleendeeerstekeerdateenbegripwordtgenoemd,wordthetcursiefgedruktmeteensterretjeerbij.
KnElPunTEnInMEDISChEZORGVOORKWETSBAREOuDEREnEenaantalontwikkelingenvraagtomingrijpendeveranderingenindemedischezorgvoorkwetsbareouderen:π erkomensteedsmeerouderendiesteedsouderworden(dubbele
vergrijzing);π ouderenwillenzolangmogelijkthuisblijvenwonenenwordenliever
nietopgenomenineenverpleeg-ofverzorgingshuis;π ouderenwordensteedsmondigerenwillensteedsmeerzelfmee-
beslissenoverhunzorg.
Doordedubbelevergrijzingendoordatdeopnamevanoudereninhetverpleeg-ofverzorgingshuissteedslangerwordtuitgesteld,wonenersteedsmeerkwetsbare ouderen*totophogeleeftijdthuis.Ookneemtdegemiddeldekwetsbaarheid*enleeftijdvanpatiëntenindeverzorgings-huizentoe.Eensituatiewaaropdeeerstelijnsmedischezorgnognietisingesteld.Ditleidttotknelpuntenindezorgverlening.In2008sprakdevoormaligevoorzittervandeKnMG,Peterholland,inditverbandovereenzorgvacuümindemedischezorgindethuissituatie2.Doorwieenhoeditzorgvacuümzoumoetenwordenopgevuld,wasin2008echternognietduidelijk.Specialistenouderengeneeskunde(toennogverpleeghuisartsen),klinischgeriaterseninternistenouderengeneeskundebodenzichaanomalsconsulentindethuissituatietegaanwerken.Eenmooigebaar,maarzouhetinzettenvaneengrootaantalconsulentenvoldoendezijn,omhetzorgvacuümoptevullen,ofwasermeerofietsandersnodig?
1
14 Inleiding
VOORTRAjECTVAnhETKnMG-PROjECT‘TOEKOMSTMEDISChEOuDEREnZORG’In2008heeftdeKnMGeen‘Invitationalconference’overdetoekomstvandemedischezorgvoorouderenindethuissituatiegeorganiseerd.hetdoelhiervanwasteonderzoekenhoedeKnMGtoteenstandpunthieroverzoukunnenkomen.Eenbelangrijkeuitkomstvandezeconferentiewasdatvolgensdeelnemendehuisartseneendeelvandeproblemenindeeerste-lijnhunoorsprongvondeninhetgebrekaancoördinatievandemedischezorginhetziekenhuis.Inplaatsvanklinischgeriaterseninternistenouderengeneeskundealsconsulentindethuissituatieintezetten,hadhetdevoorkeurvandehuisartsendatdezemedischspecialistenzichopdezorgcoördinatie*inhetziekenhuiszoudenrichten.EenanderebelangrijkeuitkomstvandeconferentiewasdateenKnMG-standpuntzichnietopalleouderenmaaropkwetsbareouderenzoumoetenrichten.Tenslottededendedeelnemersdeaanbevelingomhetstandpuntstriktaftebakenenentefocussenopverbeteringendieartsenzelfzoudenkunnendoorvoeren.Bijdezorgvoorkwetsbareouderenzijnveelverschillendedisciplinesenzorginstellingenbetrokken,dezorghangtnauwsamenmetwelzijnenwonenenookgeestelijkegezondheidszorg(GGZ)speelteengroterol.EenKnMG-standpuntdatzichoveraldezezakenzouwillenuitsprekenwasvolgensdedeelnemersaandeconferentiegedoemdtemislukken.
KnMG-PROjECTTOEKOMSTMEDISChEOuDEREnZORGIndecember2008heefthetfederatiebestuurvandeKnMGopbasisvandeuitkomstenvandeconferentiehetprojectToekomstMedischeOuderenzorgingesteld.DoelvanhetprojectwashetontwikkelenvaneenKnMG-stand-puntoverdetoekomstvandemedischezorgvoorkwetsbareouderenindethuissituatieenhetziekenhuis.hetprojectkendeeenstuurgroep(ziebijlage5)metvertegenwoordigersnamensdebetrokkenberoepsvereni-gingenenwetenschappelijkeverenigingen,eenpatiëntenorganisatieendesubsidiënten.hetprojectkendetweewerkgroepen(ziebijlage5)metinhoudelijkdeskundigen.Eénwerkgroeprichttezichopdemedischezorgaankwetsbareouderenindethuissituatieendeandereopdemedischezorgaankwetsbareoudereninhetziekenhuis.
AfBAKEnInGVAnhETPROjECTDeKnMGheefthetadviesvandedeelnemersaandeinvitationalconferenceterhartegenomenenhetprojectstriktafgebakend.Methetoogopdeuitvoerbaarheidvanhetprojectbinnendebeschikbaretijdenbeschikbareprojectfinancieringisbeslotendeverpleeghuiszorgengeestelijkegezond-
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 15
heidszorg(GGZ)buitenhetkadervanhetprojectteplaatsen.DaardeverpleeghuiszorgenGGZeenbelangrijkeplaatsinnemenindemedischezorgvoorkwetsbareouderen,verdienenzijechterookeenvergelijkbaarprojectgerichtopversterkingvandemedischezorgvoorkwetsbareouderen.Destuurgroepvanhetprojectheeftbeslotenomvoordetrans-muralezorgtussendethuissituatieenhetziekenhuis(enviceversa)geenderdewerkgroepintestellen,maardeinhoudelijkewerkzaamhedenmetbetrekkingtottransmuralezorgzelfterhandtenemen.Verderheeftdestuurgroepbeslotenomookdemedischezorginhetverzorgingshuisalsmedischezorgindethuissituatietebeschouwen.
AMBITIEEnBESChEIDEnhEIDConformhetadviesvandedeelnemersaandeinvitationalconferencehebbendestuurgroepenwerkgroepenzichloutergerichtopzakendiezijdirectzelfkunnenaanpakken.Daaromzijnbenodigdeveranderingenophetgebiedvanwonenenwelzijnbuitenbeschouwinggebleven.hetvoorliggenderapportheeftdegeneeskunstalsinvalshoek.Devoorgesteldeoplossingenvoorproblemenzijnmedischinhoudelijkenlogistiekvanaard.Ditbetekentnadrukkelijknietdatartsendenkendatmedischezorghetbelangrijksteisinhetlevenvankwetsbareouderen.Medischezorgisnietmeerennietminderdanvoorwaardenscheppendvoordebelangrijkstezakeninhetlevenvankwetsbareouderen:welzijnenwonen.Doordemedischezorgoptimaalteorganiserenkomenziekteengebrekminderopdevoorgrondtestaaninhetlevenvankwetsbareouderenenkanmedicaliseringvandelaatstelevensfasewordengereduceerd.Tevenszietdestuurgroephetopordebrengenvandelogistiekeorganisatievandemedischezorgvoorkwetsbareouderen,alseenvoorwaardeomdeinbrengvanouderenzelfinhuneigenbehandelingenbegeleidingtevergroten.hetvoorliggenderapportbeschrijftniethetideaalbeeldvandetoekomstvandemedischeouderenzorgvoordelangetermijn(dekomende20jaar),maarbeschrijfteengrotestapvoorwaartsindekwaliteitvandemedischeouderenzorgvoordekorteenmiddellangetermijn(dekomende5tot10jaar).
KlEInEREVOluTIEMEThAAlBAREVOORSTEllEnBinnenhetprojectToekomstMedischeOuderenzorgheeftdemedischeberoepsgroepgetrachtdehandineigenboezemtestekenenheteigenfunctionerenterdiscussietestellen.Ditheeftgeleidtotverandervoorstel-lendiegroteverbeteringenindepatiëntenzorgkunnenbewerkstelligen.Deverandervoorstellenbeschrijvennietdeidealewereld,maarkomen
16 Inleiding
voortuitenbouwenvoortopdebestaandepraktijk.Datisdekrachtvandevoorstellen,maardaarinligtookeenkwetsbaarheid.Daardoorishetnietmoeilijkomdevoorstellentebekritiserenenalssuboptimaaltediskwalificeren.Devoorstellenbeschrijveneenkleinerevolutiebinnendemedischezorgvoorkwetsbareouderenenmoetenwordengezienalseeneerstehaalbarestapnaaroptimalemedischezorgvoorkwetsbareouderen.Demedischeberoepsgroeproeptanderezorgverlenendedisciplinesopomvoorhunzorgverleningaankwetsbareoudereneenvergelijkbaarrapportoptestellen.hetCBOGkanhierbijeenstimulerendeenondersteunenderolvervullen.
WERKZAAMhEDEnVAnAnDEREnDestuurgroepenwerkgroepenhebbendankbaargebruikgemaaktvandeonderzoekswerkzaamhedenvananderenophetgebiedvandemedischeouderenzorg.Tenminstedrieinitiatievenverdieneneenexplicietever-melding.Indeeersteplaatshetrapport‘Ouderdomkomtmetgebreken.Geneeskundeenzorgbijouderenmetmultimorbiditeit’vandeGezond-heidsraaduit20083.Doordefinitiesvandebegrippenkwetsbaarheid(‘frailty’)enmultimorbiditeit*enhelderekwantitatieveanalyseskanmenviaditrapportgripkrijgenopdeomvangvandedoelgroepkwetsbareouderen.Indetweedeplaatshetrapport‘Complexeouderenzorginver-zorgingshuisenthuis.handreikingsamenhangendezorgindeeerstelijn’vanlhV,nhG,nVVA,KnMP(VandeRijdt,2009).Vanuitmultidisciplinaireinvalshoekwordeninditrapporthaalbarevoorstellengedaanvoorver-beteringvandemedischezorgaankwetsbareouderenindethuissituatie.TenslottedientvermeldtewordenhetnationaalProgrammaOuderen-zorg(nPO)a.DevoorstellenvanhetKnMG-projectToekomstMedischeOuderenzorgbeschrijvenvooralwatermoetgebeuren:uitvoerenvaneenmulti- domein-probleemanalyse*,makenvaneenzorgplanbehandelplan*,instellenvanprofessionele trajectbegeleiding*,zorgcoördinatie,enz..IneengrootaantalprojectenbinnenhetnPOwordtuitgetesthoe(viawelkemethode)dathetbestkangebeuren.
a www.nationaalprogrammaouderenzorg.nl
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 17
DEVRIjBlIjVEnDhEIDVOORBIjPapierisgeduldig.Ingrijpendeveranderingenzijneenvoudigeropteschrij-vendanindepraktijkterealiseren.Datgeldtookvoorhetvoorliggenderapport.Deafgelopenjarenheefterzoveelonderzoekplaatsgevondenophetgebiedvandemedischezorgaankwetsbareouderendatophoofd-lijnenbekendiswatermoetgebeuren.Debelangrijksteveranderingdiedemedischeberoepsgroepmethetvoorliggenderapportwilbewerkstel-ligen,isdatdeinvoeringvanverbetervoorstellenindemedischezorgvoorkwetsbareouderenthuiseninhetziekenhuisnietmeervrijblijvendis.Ineenvergrijzendesamenlevingbehoortzorgvoorkwetsbareouderentotde‘corebusiness’vandemedischeberoepsgroependaaromishetonaan-vaardbaaralsdezesuboptimaalisgeorganiseerd.Deimplementatievandeideeëndiewordenaangereiktindehandreiking‘Complexeouderenzorginverzorgingshuisenthuis’vanlhV,nhG,nVVA,KnMPdientindevisievandestuurgroepnietwordenbeperkttoteenkleinegroepinouderenzorggespecialiseerdezorgverleners,maardient‘meanstream’tewordenindeeerstelijn.Vanwegehetbelangdatdestuurgroephechtaaneenbredeimplementatievandevoorstellen,heeftdestuurgroepbeslotentotdestapomhetrapportaftesluiteneenhoofdstuk:‘samenopwegnaarrealisatie’.
lEESWIjZERπ Hoofdstuk 1betreftdeinleiding.π Hoofdstuk 2, 3 en 4betreffenrespectievelijkdevoorstellenvoor
verbeteringvan: -demedischezorgindethuissituatie(inclusiefhetverzorgingshuis); -demedischezorginhetziekenhuis; -detransmuralemedischezorg(thuissituatie-ziekenhuis).π Hoofdstuk 5bespreektdecompetentiesdienodigzijnomadequaat
zorgaankwetsbareouderentekunnenverlenen.π Hoofdstuk 6 bespreektderandvoorwaardenenplannenvoor
implementatie.
2
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 19
Verbeteringvanmedischezorgaankwetsbareouderenindethuissituatie
2.1 Inleiding
COMPlExITEITVAnhETVRAAGSTuKDejuisteinhoud,organisatieenfinancieringvandemedischezorgvoorkwetsbareoudereniseenveelomvattendencomplexvraagstuk.Omhier-vaneenindruktegevenwordteenaantalinhetoogspringendeaspectenopgesomd:π opditmomentzijner1miljoenouderenmetmultimorbiditeit.
Deverwachtingisdatditaantalzalstijgentot1,5miljoenin2020(Gezondheidsraad2008,p.31);
π volgenshetlASA-onderzoek(longitudinalAgingStudyAmsterdam)bisdegemiddeldeprevalentievankwetsbaarheidbovende65jaar14,5%bijmannenen20,7%bijvrouwen;
π demedischezorgaankwetsbareouderendientinsamenhangtewordengezienmetdeparamedischezorg,verpleging,verzorging,begeleidingenmantelzorg,maarookmet‘welzijn’en‘wonen’;
π hierdoorzijnzeerveelenzeerdiversehulpverlenersenorganisatiesbijdezorgverleningaankwetsbareouderenbetrokken(huisartsenvoor-zieningen*,voorzieningen ouderengeneeskunde*,thuiszorgorganisaties,ziekenhuizen,verpleeg-enverzorgingshuizen,GGZ-instellingen,zorgver-zekeraars,gemeenten,welzijnsorganisatiesenwoningbouwcorporaties);
π definancieringvanhulpverleningaanouderenisversnipperdoverdeZorgverzekeringswet,AWBZ,WMOeneigenbetalingen(eigenrisico,eigenbijdragen,privatezorg).
AAnPAKVAnDEWERKGROEPEenstandpuntoverallebovengenoemdeaspectentegelijkertijdisnietteoverzienendaardoornietsturendvoordepraktijk.OmeeninhoudelijkKnMG-standpuntoverdetoekomstvandemedischezorgvoorkwetsbareouderenbehapbaarenpotentieelinvloedrijktemaken,isdaarombeslotenomtefocussenophuidigeknelpuntenindemedischezorgverleningaankwetsbareouderen.Werkgroep1(ziebijlage5)heeftditgedaandooreerstdezeknelpuntenindethuissituatie(inclusiefhetverzorgingshuis)
b www.cvo.vu.nl/onderzoek>onderzoeksgroepen>lASA
2
20 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de thuissituatie
teinventariserenenhiervervolgensstructurele(inhoudelijkeenorganisatorische)oplossingenvoortezoeken.Vervolgensisgesprokenoverdeconsequentiesvandezeoplossingenenderandvoorwaardenwaaraanmoetwordenvoldaanomdeoplossingengrootschaligtekunneninvoeren.
VEElGAATAlGOEDInparagraaf2.2wordteenoverzichtgegevenvandeknelpuntenindemedischezorgvoorkwetsbareouderenindethuissituatieenhetverzor-gingshuis.hierbijdientdekanttekeningtewordengeplaatst,daterookheelveelgoedgaatindezezorg.Metdebeschrijvingvandezezorgaandehandvanknelpunten,wordtslechtseenbeperktdeelvandezezorgbeschreven.Delezerwordtverzochtomdezerelativerendekanttekeningbijhetlezenvanditrapportvoortdurendingedachtentehouden,zodatookrechtwordtgedaanaandeinspanningenensuccessenvandehulp-verlenersindemedischezorgaankwetsbareouderen.
VERnIEuWEnDEVAnDEVOORSTEllEnVeelvandegeïnventariseerdeknelpuntenzijndoordebetrokkenberoeps-enwetenschappelijkeverenigingenvanartsenalonderkendenzijhebbeneenbeleidingezetomdezeoptelossen(VandeRijdt,2009).Eenvoorbeeldhiervanwordtgevormddoorhetknelpuntvaneentekortaanspecifiekegeriatrischekennisenvaardighedenvaneerstelijnshulp-verleners.InreactiehierophebbendelhVenhetnhGeenkaderopleidingOuderengeneeskundevoorhuisartseningesteldc.Veeloplossingendiewor-denvoorgesteldzijnverspreidoverhetlandalmetsuccesuitgeprobeerdeningevoerd.Vaakindevormvantijdelijke(gesubsidieerde)projecten.hetvernieuwendevandevoorstellenbetreftdaarommetnamedegroteschaalwaaropdewerkgroepenenstuurgroepeenaantalnieuwewerk-wijzenstructureelwilinvoeren.
c nhGKaderopleidingOuderengeneeskunde.
http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/Artikel-Kenniscentrum/Kaderopleidingen-voor-huisartsen.htm
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 21
2.2 Geïnventariseerdeknelpuntenindethuissituatie
Knelpunten bij de tijdige signalering van problemen en inschaKeling van hulpπ Telatesignaleringvan(medische)problemendoordepatiëntzelf,
mantelzorgerseneerstelijnshulpverleners.π Ouderenervarendathuisartsendooreenhogewerkdrukvaakonvol-
doendetijdkunnenvrijmakenominhettempovandeouderenrustigalleproblementeinventariserenenalternatieveoplossingentebespreken.
π Patiëntenenmantelzorgersslagenernietinomingevalvan(medische)problemenzelftijdigdejuistehulpteregelen.Ontbrekenvaneenprofessionelehulpverlenerdiezichindatgevalopwerptalstrajectbegeleider/casemanager.
π Ontbrekenvaneensystematischeprobleemanalyseen/ofbijbe-horendeverslagleggingvandezeprobleemanalysebijverdenkingopkwetsbaarheid.
π Ontbrekenvaneengevalideerdengebruikersvriendelijk(elektronisch)instrumentariumgeschiktvoorgebruikindehuisartsenvoorzieningvoorhet:
- makenvaneensystematischeprobleemanalyseendebijbehorendeverslaglegging;
-opstellenenuitvoerenvaneenzorgbehandelplan*; - instellenenuitvoerenvantrajectbegeleiding/casemanagement.π Ontbrekenvaneenvergelijkbaarinstrumentariumvoorgebruikinde
voorzieningouderengeneeskundetenbehoevevanpatiëntenindethuissituatieofinhetverzorgingshuis.
Knelpunten in de coördinatie van de zorg (Koopmans,2008)4
π Bijadhoc(spoedeisende)zorgverlening(bijvoorbeeldvanuitdehuisartsenpostofSpoedEisendehulpvanhetziekenhuis)ontbreektrelevanteinformatievoorzorgverlenersoverdemedischevoor-geschiedenis,deingesteldebehandelingen,hetzorgbehandelplan,decontactgegevensvanfamilieenzorgverleners,etc.
π Kwetsbareouderepatiëntenhebbenvrijwelaltijdmetmeerderebehandelarentemakendieookmedicijnenvoorschrijven.Daarbijontbreektinveelgevallenonderlingeafstemming.Voordehulpverlenersleidtdattotonduidelijkheid,enbijdepatiëntkanhetleidentotiatrogeneschade.
π fragmentatievanhetzorgaanbod.
22 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de thuissituatie
π Gebrekaansamenhangtussenzorg,welzijnenwonen,voorzoverditeenrelatieheeftmetmedischeaspecten.
π AfstemmingmedischeAnW-zorg(AvondnachtWeekend)enthuiszorg.π hetactiefzijnvanmeerderethuiszorgorganisatiesperhuisartsen-
praktijkvormteenbelemmeringvoordesamenwerking.π hetactiefzijnvanveelverschillendeartsenperverzorgingshuisvormt
eenbelemmeringvoordeonderlingesamenwerkingvandeartsenendesamenwerkingmetanderezorgverlenersinhetverzorgingshuis.
Knelpunten in de continuïteit van de zorgverlening in persoonπ Kwetsbareouderenwordensteedsvakergeconfronteerdmetwisselende
zorgverleners:wisselendeartsen,verpleegkundigenenverzorgenden.hetbelangvandecontinuïteitvandezorgverlenerinpersooniseenkwaliteitsaspectdatdoorzorginstellingenenzorgverlenersonvoldoendewordtonderkend.
Knelpunten bij de voorzorg (preventie) en nazorg (Gezondheidsraad,2009)5
π Gebrekaanproactievehoudingvaneerstelijnshulpverlenersenmantelzorgersdoordilemmavanautonomieversusbemoeizorg.
π Tekortschietendenazorgensecundaireentertiairepreventie.
Knelpunten bij de benodigde Kennis en vaardigheden en attitudeπ Defaitismeenageism*ondereerstelijnshulpverlenersoverdezinvolheid
enmogelijkhedenvangeneeskundigezorgvoorkwetsbareouderen.π nogonvoldoendekennisoverkwetsbaarheidendementiebij
hulpverleners.π Gebrekaanwetenschappelijkonderzoekenwetenschappelijke
richtlijnenoverdeeerstelijnsmedischezorgaankwetsbareouderen.
Knelpunten bij het declareren van specifieKe werKzaamhedenπ Knelpuntenbijhethonorerenvandevolgendewerkzaamhedenvan
huisartsenenspecialistenouderengeneeskundetenbehoevevanpatiënten:
- hetmakenvaneensystematischeprobleemanalyseendebijbehorendeverslaglegging;
-uitvoerenvandiagnostischeactiviteiten; - opstellen,uitvoeren,cyclischevaluerenenbijstellenvaneen
zorgbehandelplan; - instellenenuitvoerenvantrajectbegeleiding/casemanagement; -deelnameaanhometeam*; - instruerenenbegeleidenvanverplegenden,verzorgendenen
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 23
mantelzorgersmetnamebijdesignaleringsfunctie; -hetgevenvanintercollegialeconsulten.π hogewerkdrukenwerktempodatnietaansluitbijdebehoeftevan
ouderenaanrustigenuitgebreidoverleg.
2.3 Voorgesteldeoplossingenvoordethuissituatie
IndevormvaneenPlanvanEisenaandemedischezorgvoorkwetsbareouderenindethuissituatieenhetverzorgingshuis,wordenindithoofd-stukdeoplossingengegevenvoordeinhetvorigehoofdstukbenoemdeknelpunten.
Inhetvorigehoofdstukzijndezeknelpuntenalsvolgtgeclusterd:π bijdetijdigesignaleringvanproblemeneninschakelingvanhulp;π indecoördinatievandezorg;π indecontinuïteitvandezorgverleninginpersoon;π bijdevoorzorg(preventie)ennazorg;π bijdebenodigdekennisenvaardigheden;π bijhetdeclarerenvanspecifiekewerkzaamheden.
Getrachtisomdevoorgesteldeoplossingentekoppelenaandezeknel-punten.Daardemeesteoplossingenbijdragenaandeoplossingvandrieofmeervandezeknelpunten,levertditeenonoverzichtelijkgeheelop.Indezerapportagewordteeneen-op-een-koppelingvanknelpuntenaanoplossingendaaromachterwegegelaten.
Indezeparagraafzijndeoplossingenalsvolgtgeclusterd:π medischezorgvoorkwetsbareouderenindethuissituatie(§2.3.1);π medischezorgvoorkwetsbareoudereninhetverzorgingshuis(§2.3.2);π bemoeizorgvoorkwetsbareouderen(§2.3.3);π informatiestromenoverzorgaankwetsbareouderen(§2.3.4).
Eriseenverschilingeriatrischecompetentiestussendehuisarts,dehuisartsmetextrageriatrischedeskundigheid,endespecialistouderen-geneeskunde.Dematevankwetsbaarheidencomplexiteitvandeproblematiekvandepatiënt,inrelatietotdebeschikbareexpertiseindehuisartsenvoorziening,isbepalendvoorhetinzettenvandespecialistischeexpertisevandespecialistouderengeneeskundeindethuissituatieenhetverzorgingshuis.
24 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de thuissituatie
2.3.1Medischezorgvoorkwetsbareouderenindethuissituatie
oplossing 1 huisartsenvoorziening fungeert als centraal aanspreeKpuntDehuisartsenvoorzieningfungeertalscentraalaanspreekpuntvoorallegezondheids-enfunctioneringsproblemenvankwetsbareouderenindethuissituatie.Alsergeenprofessioneletrajectbegeleidingisingesteld,vallenkwetsbarepatiëntendiethuisverblijven,enhunfamilieleden,ingevalvanproblemenindezorgverleningrechtstreeksterugopdehuis-artsenvoorziening.Alserwelprofessioneletrajectbegeleidingisingesteld,vallenkwetsbarepatiëntendiethuisverblijven,enhunfamilieleden,ingevalvanproblemenindezorgverleningoftrajectbegeleiding,eerstterugopdetrajectbegeleider.Bijacute medische problemendientdepatiëntwelrechtstreekscontactmetdehuisartsenvoorzieningopte(kunnen)nemen,zodatgeen‘delay’ontstaat.
Dehuisartsenenspecialistenouderengeneeskundeachtenhetvangrootbelangdaterinhetziekenhuisééncoördinerend,inklinischeouderenzorggespecialiseerdeartsis,diedientalsaanspreekpuntvoordehuisartsenspecialistouderengeneeskundevoorallevragenovereenbepaaldekwets-bareouderepatiënt.Ditiseveneenseenwensvanhetnederlandshuisart-senGenootschap(nhG),denederlandseVerenigingvoorKlinischeGeriatrie(nVKG)endeVerenigingvanSpecialisteninOuderengeneeskunde(Verenso).
oplossing 2 casefinding, multi-domein-probleemanalyse en zorgbehandelplanDehuisartsisverantwoordelijkvoorcasefinding*(≠screening*)opkwets-baarheidonderdeouderepatiëntendiezijningeschrevenindehuisartsen-voorzieningd.Decasefindingvindtplaatsalsdehuisartsvermoedtofeensignaalontvangt,datbijeenbepaaldepatiëntmogelijksprakeisvankwetsbaarheid.Decasefindingbestaatuiteenmulti-domein-probleem-analysegerichtophetverkrijgenvaneenindrukvanhetfunctionerenvandepatiëntophetsomatische,functionele,maatschappelijke,psychischeencommunicatievedomein.hetverslagvandezeprobleemanalysevormtdebasisvooreenzonodigoptestellenzorgbehandelplan.
d hetlijktvoordehandteliggendaterveelgezondheidswinsttebehalenisalsdehuisartsactiefalle
ingeschrevenpatiëntenvanbijvoorbeeld80of85jaarenoudergaatscreenenopkwetsbaarheid,maareen
aantalonderzoekenheeftsteedslatenziendatditonvoldoenderendementoplevert.Bovendienmoetde
huisarts,medegeziendewerkdruk,selectiefmetzijn/haarenergieentijdomgaan.Dewerkgroepbeveelt
danookaandater(doorhetnhG,nIVElenuniversiteiten)wetenschappelijkonderzoekwordtgedaannaar
hetnuttigrendementvancasefindingenvanscreeningopkwetsbaarheidindehuisartsenpraktijk.
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 25
Voordemulti-domein-probleemanalysezoubijvoorbeeldgebruikkunnenwordengemaaktvanhetEasycare-instrument,hetTRAZAG-instrument,ofdeSfMPC-analyse.Zolanggeennationaleofregionalestandaardenzijnvastgesteld,kunnenpraktijkenzelfeeninstrumentkiezen.
oplossing 3 opstellen zorgbehandelplan en instellen professionele trajectbegeleidingEenzorgbehandelplanbestaatuiteenmedischbehandelplaneneenzorgplan,waarvandedoelstellingenopelkaarzijnafgestemd.Designale-ringsfunctie*dientexplicietinhetzorgbehandelplantewordenbelegd.Eenzorgbehandelplanomvat(VandeRijdt,2009,p.44,86):π eenbeschrijvingenanalysevanalleproblemen;π dehoofddoelstellingenvoordebehandelingenzorg:welkeverbeterin-
genzoudenbereiktmoetenworden,welkefunctieverliesofschadevoordepatiëntmoetbewaaktenzoveelmogelijkvoorkomenworden;
π deuitwerkingvandiehoofddoelstellingen(doordehuisarts)inhetmedisch behandelplan,waarinmedicaties,controles,paramedischebehandeling,verpleegkundigehandelingenopindicatievandeartsetc.;
π deuitwerkingvandehoofddoelstellingen(doordethuiszorg)inhetzorgplan,waarinverzorging,begeleiding,activering,welzijnendergelijke;
π deijkmomentenvoordeevaluatieenwijzevanevaluatie:wiezijnbetrokkenbijeenevaluatieenhoeendoorwiewordendegegevensvoordeevaluatieverzameld.
In geval van kwetsbaarheidgaatdehuisartsaltijdnaofeenzorgbehan-delplandienttewordenopgesteldenofprofessioneletrajectbegeleidinggewenstis.hetstaatdehuisartsvrijhiervooreenanderedeskundigeinteschakelen,bijvoorbeeldincomplexegevallendespecialistouderengenees-kundeofmedischspecialist.
Gekozenwordtvoordebenaming‘zorgbehandelplan’inplaatsvan‘zorg-plan’,omdatbijhetopstellenvanhetplanookmoetwordennagegaanofaandoeningenenhandicapsverholpen(behandeld)kunnenworden.Eenbelangrijkaandachtpuntinhetzorgbehandelplanwordtgevormd(ditlijktparadoxaal,maarishetniet)doorafsprakenoverdebehandelbeperkingendiegeldenvooreenbepaaldepatiënt(bijvoorbeeld:nietreanimeren,geenziekenhuisopname,etc.).
26 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de thuissituatie
Ondertrajectbegeleidingwordtverstaanhetactiefmonitorenenbegeleidenvaneenpatiëntopproblemendieomeeninterventievragen.Aanprofes-sioneletrajectbegeleidingdientaltijdeenzorgbehandelplantengrondslagteliggen.Deprofessioneletrajectbegeleiderhandeltbinnenhetkadervanhetzorgbehandelplanenparticipeertinhethometeam.hetkunnenfunctionerenalsprofessioneletrajectbegeleidervraagtomscholingopditspecifiekegebied.
Voor patiënten met een AWBZ-indicatie voor thuiszorgishetdegezamen-lijkeverantwoordelijkheidvandehuisartsenthuiszorginstellingdat,alsditgeïndiceerdis,eenzorgbehandelplanwordtopgestelden/oftraject-begeleidingwordtingesteld.hetopstellenvanhetmedischbehandelplanisdeverantwoordelijkheidvandehuisarts.hetopstellenvanhetzorgplanisdeverantwoordelijkheidvandethuiszorginstelling.Alseenzorgplanont-breekt,spreektdehuisarts(dedirectievan)dethuiszorginstellinghieropaan.Dehuisartskanhierbijwijzenopdenormenvoorverantwoordezorginhet‘KwaliteitskaderVerantwoordezorg.Verpleging,VerzorgingenZorgThuis’(ActiZ,2007)6.Alseenzorgplanontbreekt,ontslaatditdehuisartsnietvanzijnverantwoordelijkheidvoorhetopstellenvaneenmedischbehandelplaneninstellenvantrajectbegeleiding.
Voor patiënten zonder een AWBZ-indicatie voor thuiszorgishetdeverantwoordelijkheidvandehuisartsdat,alsditisgeïndiceerd,eenzorg-behandelplanwordtopgesteldentrajectbegeleidingwordtingesteld.
In geval van dementie, en in geval van kwetsbaarheid gecombineerd met multi-domein-falen (problematiekophetsomatische,functionele,maatschappelijke,psychischeen/ofcommunicatievedomein),wordtaltijdeenzorgbehandelplanopgesteldenprofessioneletrajectbegeleidingaangeboden.Ookalsdemantelzorgersbijnadegeheletrajectbegeleidingvoorhunrekeningkunnennemen.hetisdebeslissingvandepatiëntdezetrajectbegeleidingaldannietteaanvaarden.Alsdepatiëntdeprofes-sioneletrajectbegeleidingweigert,wordenderisico’shiervanenmogelijkealternatievenmetdepatiëntbesproken.
oplossing 4 standaardisering en automatisering multi-domein-probleemanalyse en zorgbehandelplanAanhetinstrumentariumvoorhetuitvoerenvaneenmulti-domein-probleemanalyseenhetopstellenvaneenzorgbehandelplanwordentenbehoevevanhetgebruikindehuisartsenvoorzieningdevolgendeeisengesteld.
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 27
hetinstrumentarium:π iszoveelmogelijkgevalideerdmethetoogopdekwaliteitenefficiency
vandezorgverlening;π isgestandaardiseerdmethetoogopdekwaliteitsborging,benodigde
multidisciplinairesamenwerking,enefficiency;π isgebruiksvriendelijkgeautomatiseerdmethetoogopdeefficiencyen
informatie-uitwisseling;π isgeschiktvoorgebruikindehuisartsenvoorziening: - istijdsefficiëntenconflicteertnietmethetreguliereinstrumentarium
voorverslagleggingindehuisartsenvoorziening:hetinstrumentvoordeprobleemanalyseiselektronischgekoppeldaanhetinstrumentvoorhetzorgbehandelplanenbeideinstrumentenzijngeïntegreerdinhetelektronischinformatiesysteemvandehuisarts(hIS:huisartsenInformatieSysteem).Doorhetinvullenvandemulti-domein-pro-bleemanalyseinhetelektronischinformatiesysteemvandehuisarts,genereertditsysteemautomatischeenverslag,waarvandegegevensdesgewenstautomatischkunnenwordeningelezenineenoptestel-lenzorgbehandelplan.
- kanwordengebruiktdooriedereenindehuisartsenvoorzieningdiedaartoebekwaamenbevoegdis(bijvoorbeelddepraktijkondersteu-ningvandehuisarts);
- levertrelevanteaanknopingspuntenvoorinterventieop; - hetverslagvandemulti-domein-probleemanalyseenhet
zorgbehandelplan: - kunnenelektronischwordenbewaardengewijzigd;
- kunnenwordenuitgeprint; - kunnenelektronischwordenverzondenaanderden; - kunnenelektronischbeschikbaarwordengesteldaanderden,die
daartoewordengeautoriseerd.
Voordevoorzieningouderengeneeskundeiseenvergelijkbaarinstrumenta-riumbenodigdten behoeve van patiënten thuis of in het verzorgingshuis.Inhoudelijkeenelektronischeaansluitingbijhetinstrumentariumdatwordtgebruiktindehuisartsenvoorzieningeninhetverpleeghuisiswenselijk.Momenteelzijnervoordehuisartsenvoorzieningenvoordevoorzieningouderengeneeskundenoggeeninstrumentenbeschikbaar,dievoldoenaandebovengenoemdeeisen.Dewerkgroepdoetdeaanbevelingdezeinstrumentenmetspoedvoorgebruikindehuisartsenvoorzieningenvoorzieningouderengeneeskundeteontwikkelen(Perry,2009).Bijvoorkeurgebeurtditvoordehuisartsenvoorzieningenvoorzieningouderengenees-kundegelijktijdigeninsamenhang.
28 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de thuissituatie
oplossing 5 gemeenschappelijKe eleKtronisch domeinDewerkgroeppleitvooreengemeenschappelijkelektronischdomeinvoor:π hetmakenvaneenmulti-domein-probleemanalyseendebijbehorende
verslaglegging;π opstellenenuitvoerenvaneenzorgbehandelplan;π instellenenuitvoerenvanprofessioneletrajectbegeleiding.
Ditelektronischedomeindienttoegankelijktezijnvooraldegenendiebijdeouderenzorgindethuissituatiebetrokkenzijn.
oplossing 6 samenwerKing in hometeam (VandeRijdt,2009,p.92)Iederehuisartsenpraktijkwerktterrealisatievandevoorgaandeoplossingenstructureel(samen)meteenhometeam*(voorkwetsbareouderen),waarininiedergevaleenhuisartsendethuiszorgparticiperen.
Dewerkgroeprealiseertzichdat‘hometeam’geengangbaretermmeeris,maarvoordetermDOC-team(DementieOnderzoekenCasemanagement-team)isindewerkgroepgeendraagvlak.hetgaatimmersnietalleenoverpatiëntenmetdementie.DetermMDO(MultiDisciplinairOverleg)achtdewerkgroepteveelverkleefdmetdeintramuralezorg.hetlijkthetbestedathethometeamvormwordtgegevennaarhetmodelvanhetMultiDisciplinairOverleg(MDO),wantdanvoerendegenendieaanhethometeamdeelnemen,ookzelf(delenvan)hetzorgbehandelplanuit.Invoorkomendegevallenkandatoverlegoverigensookpermailoftelefonischplaatsvinden.
Verderishetdebedoelingdathethometeamhetzorgbehandelplanopstelt,maardaarnaishetwerknognietgedaan,wanterzalmetenigeregelmaatinhethometeammoetenwordennagegaanofdeuitvoeringvanhetzorgbehandelplannogsteedsophetgoedespoorzit.Datvergteensubstantiëletijdsinvesteringvandedeelnemersaanhethometeam.Daarwordttegenovergestelddatdietijdsinvesteringvaakmeevalt,zekeralshetmogelijkisommeerderepatiëntbesprekingenopelkaartelatenaansluiten.Bovendienlukthetmeestalwelommethethometeamineenhalfuurvierpatiëntentebespreken.Eenbelangrijkpositiefpuntisook,datdedeelnemersvanelkaarkunnenleren.
Inhethometeamhebbentenminstezitting:π dehuisartsdieverantwoordelijkisvoorhetmedisch behandelplanvan
depatiënt;π dezorgverlenerdieverantwoordelijkisvoorhetzorgplanvande
patiënt(bijvoorbeelddepraktijkondersteuner,deverpleegkundigevan
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 29
dethuiszorgofvanhetverzorgingshuis,ofdetrajectbegeleider)π alsersprakeisvaneentrajectbegeleiderneemtdezesowiesodeelaan
hethometeam;ookalseenanderehulpverlenerverantwoordelijkisvoorhetzorgplan.
oplossing 7 periodieKe screening van Kwetsbare ouderen op polyfarmacieDehuisartsiserverantwoordelijkvoordatallekwetsbareoudereninzijn/haarpraktijktenminstejaarlijkswordengescreendoppolyfarmacie.Dehuisartsiserverantwoordelijkvoordatingevalvanpolyfarmacieperiodiek(tenminstejaarlijks)wordtbeoordeeldofoptimaliseringvanhetmedicatie-beleidgewenstis.Alswordtvastgestelddatoptimaliseringvanhetmedicatiebeleidgewenstis,zaldehuisartsditrealiseren.DehuisartsenInformatieSystemen(hIS)biedeninhetalgemeenalvoldoendeinformatieovermedicatie.Vooroptimalisatievandemedicatiezijndiversegevalideerdemethodenbeschikbaar,waarondereenstappenschemavandehandvanVanMarumdatisafgeleidvandeMedicationAppropriatenessIndex(MAI).
Voorbeeld van stappenschema ter optimalisatie van medicatie(VanMarum,2007)7
1 Ga na of er een geneesmiddel ontbreekt waar een indicatie voor is.2 Ga na of een patiënt bepaalde voorgeschreven medicatie niet gebruikt.3 Ga na of er voor elk geneesmiddel nog een geldende indicatie is.4 Ga na over er bijwerkingen aanwezig zijn of zijn geweest.5 Benoem klinisch relevante interacties van de geneesmiddelen die de
patiënt gebruikt.6 Stel vast of de dosis en de doseerfrequentie adequaat zijn aangepast.
Bijdegenoemdescreeningoppolyfarmacieenoptimalisatievanhetmedicatiebeleidkandehuisartszichdesgewenstlatenondersteunendooranderedeskundigenen/ofeendeelvandeuitvoeringaanhenuitbesteden.Voordebehandelendartsendient,zowelindeeerstealstweedelijn,real-timeinformatiebeschikbaartezijnoverdemedicatie,iniedergevalvankwetsbareouderen.
30 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de thuissituatie
2.3.2Medischezorgvoorkwetsbareoudereninhetverzorgingshuis
oplossing 8 gestandaardiseerde probleemanalyse en zorgbehandelplanVoor alle patiënten die zijn geïndiceerd voor wonen in het verzorgings-huis,wordtbijbinnenkomstentenminsteeenmaalperjaar(bijvoorkeurtweemaalperjaar)eenmulti-domein-probleemanalysegemaakt,waarvangestandaardiseerdverslagwordtgelegd.Voor alle patiënten in het verzor-gingshuiswordteenzorgbehandelplanopgesteld.Eenzorgbehandelplanbestaatuiteenmedischbehandelplaneneenzorgplan,waarvandedoel-stellingenopelkaarzijnafgestemd.Designaleringsfunctiedientexplicietinhetzorgbehandelplantewordenbelegd.hetisdegezamenlijkeverantwoordelijkheidvandeartsvandepatiënt(huisartsofspecialistouderengeneeskunde)enhetverzorgingshuisdateenzorgbehandelplanwordtopgestelden,alsditisgeïndiceerd,professio-neletrajectbegeleidingwordtingesteld.
hetopstellenvanhetmedischbehandelplanisdeverantwoordelijkheidvandearts.Dehuisartsenen/ofspecialistenouderengeneeskundeinhetverzorgingshuisspreken per patiënt afwievanhenverantwoordelijkisvoorhetopstellenvanhetmedischbehandelplan.
hetopstellenvanhetzorgplanisdeverantwoordelijkheidvanhetverzor-gingshuis.Alseenzorgplanontbreekt,spreektdearts(dedirectievan)hetverzorgingshuishieropaan.
Deartskanhierbijwijzenopdenormenvoorverantwoordezorginhet‘KwaliteitskaderVerantwoordezorg.Verpleging,VerzorgingenZorgThuis’,dat ook op verzorgingshuizen van toepassing is(ActiZ,2007).Alseenzorgplanontbreekt,ontslaatditdeartsnietvanzijnverantwoordelijk-heidvoorhetopstellenvaneenmedischbehandelplaneninstellenvantrajectbegeleiding.
oplossing 9 signaleren van epidemieën en daarnaar handelenhetsignalerenvanepidemieënendaarnaarhandelenmoetgeregeldzijndoordehuisartsenenspecialistenouderengeneeskundevoorpatiëntenineenverzorgingshuis.Ditiseenvormvaninstellingszorgdienuinveelverzorgingshuizennognietwordtgegeven,omdatdeverzorgingshuizendoorhuisartsennietalszorginstellingwordenbeschouwd.
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 31
oplossing 10 multidisciplinair overleg in verzorgingshuizen (hometeam)hetisdeverantwoordelijkheidvanhetverzorgingshuisdattenbehoevevandepatiënteninhetverzorgingshuiseenmultidisciplinairoverleg,con-formhethometeamindethuissituatie,wordtgerealiseerd,zodatookindeverzorgingshuizenallevoorgesteldeoplossingen(gestandaardiseerdepro-bleemanalyse,opstellenzorgbehandelplaneninstellentrajectbegeleiding)kunnenwordengerealiseerd.Alseenzorgplanontbreekt,spreektdeartsdieverantwoordelijkisvoorhetmedischbehandelplanvandepatiënt(dedirectievan)hetverzorgingshuishieropaan.Deartskanhierbijwijzenopdenormenvoorverantwoordezorginhet‘KwaliteitskaderVerantwoordezorg.Verpleging,VerzorgingenZorgThuis’,dat ook op verzorgingshuizen van toepassing is(ActiZ,2007).
Inhethometeamhebbentenminstezitting(VandeRijdt,2009,p.45):π dearts(huisartsofspecialistouderengeneeskunde)dieverantwoorde-
lijkisvoorhetmedisch behandelplanvandepatiënt;π dezorgverlenerdieverantwoordelijkisvoorhetzorgplanvandepa-
tiënt(bijvoorbeelddepraktijkondersteuner,deverpleegkundigevandethuiszorgofvanhetverzorgingshuis,ofdetrajectbegeleider)
π alsersprakeisvaneentrajectbegeleiderneemtdezesowiesodeelaanhethometeam;ookalseenanderehulpverlenerverantwoordelijkisvoorhetzorgplan.
oplossing 11 instrueren van en afstemmen met verzorgenden en helpenden (VandeRijdt,2009,p.43e.v.)Deeigenartsvandepatiënt(huisartsofspecialistouderengeneeskunde)dientbekwaamtezijninhetmakenvanafsprakenmetenzonodiginstru-erenvandeverzorgendenenhelpendendieinhetverzorgingshuiswerken.Deartsisverantwoordelijkvoorhetmakenvangoedeafsprakenmetverzorgendenenhelpendenoverhetsignalerenvangezondheidsproble-men.Zonodiggeeftdeartsinstructiesen/ofscholing.Degroepbewonersvanhetverzorgingshuiswordtsteedscomplexerenkwetsbaarder,terwijlhetgemiddeldeopleidingsniveauvandeverzorgendenenhelpendenisgedaald.Deartsmagerdaaromnietopvertrouwendatverzorgendenenhelpendenzondergoedeafsprakenen/ofinstructiehierovergezond-heidsproblemenadequaatzullensignaleren.Alsdebehandelendartseenindirectehulpverleningsrelatieaangaat,doorafsprakenoverdeuitvoeringvanzorgenobservaties,meteenmedewerkervaneenverzorgingshuis,heefthijeenverantwoordelijkheidvoorhetinschattenvandekwaliteitvandeverzorging.Deartskandepraktijkondersteuner(PO),gespecialiseerdeverpleegkundige,etc.eenrolgeveninhetverzorgingshuis.
32 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de thuissituatie
Bijdesignaleringsfunctieishetvanbelangonderscheidtemakentussen:1 hetwaarnemenvanveranderingeninhetfunctioneren,degezondheid,
ofwelzijnvandekwetsbareoudere(hetopvangenvansignalen);2 hetinterpreterenvandezewaarneming(hetinterpreterenvan
signalen).
helpenden(niveau1en2)vangenwelsignalenop,maargevenaanmoeitetehebbendezesignalen(juist)teinterpreteren.Zijvragenomeenklank-bordwaarzijhunwaarnemingenkwijtkunnenenwaardezeadequaatwordengeïnterpreteerd.Alszijhunwaarnemingenbijeenverpleegkundigeofartskwijtkunnen,ishetinhetalgemeennietnoodzakelijkdatzijhunwaarnemingenzelflereninterpreteren.Daarisverpleegkundigeen/ofmedischekennisvoornodigwaaroverzijvaaknietbeschikken.
hetdeverantwoordelijkheidvandehuisartsenvoorzieningdatindeboven-genoemde‘klankbordfunctie’voorhelpendenwordtvoorzien.Alsdeartsvandepatiënteenspecialistouderengeneeskundeis,isditdeverantwoor-delijkheidvandevoorzieningouderengeneeskunde.
oplossing 12 samenwerKing tussen artsen in het verzorgingshuisAllehuisartsenenallespecialistenouderengeneeskundediezorgverlenenaanpatiëntenineenzelfdeverzorgingshuiswerkenterrealisatievandebovengenoemdeoplossingenonderlingsamen.Zoveelmogelijkwordtaanpatiëntengevraagdom(eenmalig)vanartstewisselen,omzodoendehetaantalbetrokkenartsenperverzorgingshuistebeperken.(VandeRijdt,2009,p.44)
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 33
2.3.3Bemoeizorgvoorkwetsbareouderen
oplossing 13 ontwiKKeling van richtlijnen voor bemoeizorgKenmerkendvoor‘zorgwekkendezorgmijders’(handboeksocialegeriatrie,2006)8isdatersignalenuitdeomgevingkomendatzijzorgnodighebben,terwijlzijerzelfnietomvragenen/ofbijherhalingzorgweigeren.Eerste-lijnshulpverlenerszijnzichnietaltijdvoldoendebewustdatzorgmijdersdooreencognitievestoornisofwilsonbekwaamheidgeenadequatezorgkrijgen.Dehulpverlenermoeteenafwegingtussenautonomieenadequatezorgmaken.Dewerkgroepledenverschillenonderlingsterkvanmeningwelkebemoeizorgaanvaardbaarenwenselijkisenwelkeniet.Dehuisartsiservoorverantwoordelijkdat(mogelijke)zorgwekkendezorgmijders,diebinnendehuisartsenvoorzieningbekendzijn,deaangewezenbemoeizorgontvangen.
2.3.4Informatiestromenoverkwetsbareouderen
oplossing 14 bundeling van versnipperde informatiestromenOverde(poli)klinischebehandelingenendeopvangnaziekenhuiszorgmoeteenbundelingvangegevensvoordeartsvandepatiënt(huisartsofspecialistouderengeneeskunde)plaatsvinden.Viceversamoetookeenbundelingvangegevensovereerstelijnsbehandelingenenheteerstelijnszorgbeleidtenbehoevevanhetziekenhuisplaatsvinden.
oplossing 15 tenminste beschiKbaarheid up-to-date KerndossierDehoofdbehandelaar(huisartsofspecialistouderengeneeskunde)iserverantwoordelijkvoordatingevalvankwetsbaarheidtenminsteeenup-to-datekerndossier(1A4-tje)toegankelijkenbeschikbaaris,metdaarinkerninformatie(probleemlijst,medicatie,calamiteitenbeleidmetinbegripvanreanimatiebeleid).Erisvoordezeformuleringgekozenomdatdevormvanhetdossierkanverschillen(schriftelijk,elektronisched.).Metnamedetoegankelijkheidenbeschikbaarheidvankerndossiersingevalvanspoedeisendehulpthuisofinhetverzorgingshuis(ookeenvormvanthuis)verdientaandacht.Eenmogelijkheidisomhetdossierbijhetbedvandepatiënttebewaren.Deborgingvandeprivacyverdienthierbijaan-dacht.Demogelijkevormenvandossiersmoetennaderwordenuitgewerkt,alnaargelangdemogelijkhedenvandelocatiewaardepatiëntverblijft(thuis,verzorgingshuis).
34 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de thuissituatie
2.4 Consequentiesvoorbenodigdecompetenties,beroepsprofielen,beroepenstructuurenmedischeopleidingen
Specialistenouderengeneeskundeenhuisartsenhebbenindeeerstelijnteonderscheidentaken.Ditbetekentookdatzijteonderscheidencompeten-tiesmoetenhebben.Despecialistouderengeneeskundeisextragespecia-liseerdingeriatrischeproblematiek.hijverleentzorgvanuiteenintegralebenaderingwaarbijnietalleendepatiënt,maarookhetzorgsysteeminogenschouwwordtgenomen.hijdoetmedischgeriatrischonderzoek,zorg-diagnostiekenzorgprognostiek.Stelteenzorgplanopenwerktcyclisch.
nauwesamenwerkingtussenhuisartsenenspecialistouderengeneeskundeisvoorhetslagenvaneengoedeeerstelijnszorgvanbelang.hierinzaldekomendejarenveelgeïnvesteerdmoetenworden.hiertoedienensamen-werkingsmodellentewordenontwikkeldvoorinhetverzorgingshuisenindethuissituatie,waarbijookwordtaangegevenwelkefinancieringsmodel-lenmogelijkzijn.Beideberoepsgroepenmoetenelkaarbeterlerenkennenenwaarderen.Indeopleidingkanhieraanalgewerktworden,maarookinbij-ennascholingsprogramma’senopdewerkvloer.
Beideberoepsgroepenmoetenmogelijkhedentotmaximaletaakdelegatienaarmetnameverpleegkundigenhebben.Ditbetekentookdatverpleeg-kundigenbetereneerderkennismoetenmakenmetdegeriatrie,o.adoorhetinvestereninstageplekkenvoorverpleegkundigeninopleiding.Opbasisvandeinparagraaf2.3voorgesteldeoplossingenendeboven-staandeoverwegingenkunnendevolgendedoelstellingenwordengeformu-leerd,diesturendzijnvoordebenodigdecompetenties,beroepsprofielen,beroepenstructuurenmedischeopleidingen:π huisartsen,specialistenouderengeneeskundeenpraktijkondersteuners
dienenkennisteverwervenoveren/ofzichtebekwamenin: - kennisoverouderdomsaandoeningenenomgangmetkwetsbare
ouderenthuiseninhetverzorgingshuis; - toepassenvaneenmulti-domein-probleemanalyseindeeerstelijn; - hetmakenvaneenmedischbehandelplanenzorgbehandelplaninde
eerstelijn; - instellenvanprofessioneletrajectbegeleidingindeeerstelijn; - leidenvanofdeelnameaaneenhometeamindeeerstelijn; - instruerenvanverzorgendenenhelpendenindethuissituatieenhet
verzorgingshuis;
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 35
- signalerenvanepidemieënendaarnaarhandelenvoorpatiënteninhetverzorgingshuis.
- voorhuisartsenbetekenendebovenstaandeactiviteiteneenuitbrei-dingvandetijdsbestedingperkwetsbarepatiënt;
- voorspecialistenouderengeneeskundebetekenendebovenstaandeactiviteiteneensterkeinperkingvandetijdsbestedingperkwetsbarepatiëntinvergelijkingtotdeverpleeghuiszorg.
Devolgendemaatregelenwordenaanbevolen,diebijdragenaandebenodigdekennisenvaardighedenvanhuisartsenenspecialistenouderengeneeskunde,enhunsamenwerkingbevorderen:π kaderopleidingouderengeneeskundevoorhuisartsen;π kaderopleidingeerstelijnsmedischezorgvoorspecialisten
ouderengeneeskunde;π verplichteverpleeghuisstagevoorartseninopleidingtothuisarts;π verplichtehuisartsenstagevoorartseninopleidingtotspecialist
ouderengeneeskunde.
2.5 Randvoorwaardenvoorimplementatie
Zievoorderandvoorwaardenvoorhetrealiserenvandevoorstellenvoordethuissituatieparagraaf6.2.
3
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 37
Verbeteringvanmedischezorgaankwetsbareouderenindeziekenhuissituatie
3.1 Inleiding
Veelouderepatiëntenhebbentijdenshetverblijfinhetziekenhuiseenverhoogdekansopcomplicatieszoalseeninfectie,ondervoeding,delier(plotselingeverwardheid),doorligwonden,bijwerkingenvanmedicatieofeenval.Veelvandezecomplicatieshebbenlichamelijkeengeestelijkeachteruitgangvandeouderepatiënttotgevolg.Maarliefst15%tot50%vanalleinhetziekenhuisopgenomenouderepatiëntenkrijgttemakenmetdezeachteruitgang.Ditzijn50.000à165.000ouderenperjaar.Daarnaastwordenjaarlijksinnederland19.000patiëntenopgenomeninhetziekenhuisvooreenaanleidingdieeigenlijkvoorkomenhadkunnenworden.Veelalzijnditonnodigeheropnamesvanouderen.Debovengenoemdegebeurtenissenleidentotonnodigfunctieverliesbijouderen.Ouderenwordenhierdoorafhankelijkervanzorgenhunmogelijk-hedenomzelfstandigtewonen,wordenbedreigd.Eensubstantieeldeelvandeproblemenvankwetsbareouderenindeeerstelijnvindtzijnoorsprongindeversnipperingvandemedischspecialistischezorgaankwetsbareoudereninhetziekenhuiseneenonvoldoendevoorbereidontslagvandezeouderenuithetziekenhuis.Dewerkgroepisvanmeningdatdooreensnelledetecteringinhetzieken-huisvankwetsbareoudereneneenmultidisciplinairesamenwerkingtussenverwijzer*enziekenhuisdezecomplicatiesvooreengrootdeelvoorkomenkunnenworden.Ditvergteendomeinoverstijgendemaniervanwerken.Ermoeteencultuurveranderingtotstandkomenvanaan-doeningsgerichtnaargerichtheidopfunctiebehoud.
3
38 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de ziekenhuissituatie
Opbasisvanditnieuweparadigmaheeftdewerkgroepeen‘zorgpadvoorkwetsbareouderen’(ziebijlage2)inziekenhuizenontworpenopbasisvandevolgendeuitgangspunten:1 hetmedischbeleidinhetziekenhuisborduurtvoortwaarmogelijken
sluitweeraanophetbestaandemedischbeleidindeeerstelijn;2 integralediagnostiekenbehandelingvoorkwetsbareouderen;3 ouderenvanaf65jaarwordenbijopnamegescreendoptekenenvan
kwetsbaarheide;4 coördinatieenaanspreekpuntvoorkwetsbareoudereinéénhand;5 gebundeldemultidisciplinairekennisingeriatrieteam*;6 ziekenhuizenwordenouderenvriendelijk.
Dezezesuitgangspuntenwordenachtereenvolgensuitgewerktindeparagrafen3.2t/m3.7vanhoofdstuk3.
3.2 Medischbeleidziekenhuissluitaanopmedischbeleideerstelijn
Deeerstelijnszorgentweedelijnszorgvormeneencontinuüm.Ditimpliceertdatbijelkeopnamehetbeleidinhetziekenhuisaansluitophetbestaandebeleidindeeerstelijn.Bijdebehandelingstaanhetwelbevindenendekwaliteitvanlevenvandepatiëntcentraal.Bijelkeziekenhuisopnameishetdoelvandediagnostiekenbehandelingbijkwetsbareouderenten-minstefunctiebehoudenzomogelijkfunctieverbetering.Daaromishetbijdediagnostiekenbehandelingvankwetsbareouderenbelangrijkomnietalleennaardeafzonderlijkebeperkingenenlichamelijkeaandoening(en)tekijken,maarooknaardesocialeengeestelijkeaspectenendezeinsamenhangtezienmetelkaar.
Ditbetekenttevensdatvanafhetmomentvanopnamehetontslaguithetziekenhuisvoorbereidwordt.Dituitgangspuntwordtvastgelegdineenduidelijkomschrevenontslagprocedureennazorgtrajectvoorkwetsbarepatiënten,inclusiefhetnazorgtrajectopdepolikliniek.Deagendavandepatiëntishierinleidend.hetontslagwordtpasdaadwerkelijkingang
e Dekeuzevoor65jaarisgebaseerdopconsensus;deliteratuurbiedthierovergeenuitsluitsel.Een
leeftijdsgrensistransparantenpraktischgoedhanteerbaar.DestuurgroepToekomstMedischeOuderenzorg
heeftbeslotendekeuzevandewerkgroepvooreenleeftijdsgrensvan65jaarniettewijzigen,omdateen
beteralternatiefnietvoorhandenis.
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 39
gezetnadatdeoverdrachtvanzorgenbehandelingmetdeverwijzerisafgestemd.
Daaromzaldebehandelaarregelmatigoverlegvoerenmetdeverwijzer:π directnavaststellinginhetziekenhuisvankwetsbaarheidmethetoog
opterugkeernaarhuis;π voorafgaandeaanontslagofoverplaatsingnaarhuisofnaareenandere
zorginstelling;π bijeenwensophetgebiedvaneenlevenstestamentofeen
non-reanimatieverklaring;π ingevalvanonverwachteontwikkelingentijdensdebehandelinginhet
ziekenhuis.
Effectievemultidisciplinairesamenwerkingvereisteengoedeinformatie-uitwisselingtussenbetrokkenzorgverleners.juistbijmultimorbiditeitenpolyfarmaciemoetenprofessionalsgoedvanelkaarsbehandelingenbegeleidingopdehoogtezijn.hetelektronischmedicatiedossier(EMD)enhetelektronischpatiëntendossier(EPD)spelenhierbijeenbelangrijkerol.Artseninhetziekenhuishebben24uurperdagtoegangtothetdossiervandeverwijzeroverdepatiënt(zieverderhetoverzichtvantransmuraleafsprakendatinhoofdstuk4vanditrapportisopgenomen).
Voordebehandelaarisdeverwijzerhetaanspreekpuntindeeerstelijn.Ditstelthogeeisenaandeonderlingebereikbaarheidéndekwaliteitvandeverwijs-enterugverwijsbrief.uithetpromotieonderzoekvanA.j.Berendsen(2008)9blijktdatverwijzersenmedischspecialistenontevre-denzijnoverdewederzijdsetelefonischebereikbaarheid.hetverschilindagindelingtussenverwijzersenspecialistenspeelthierineenrol.Medischspecialistenwilleneenkortebriefwaarineenduidelijkevraagvandeverwijzer,hetmedicatiegebruikendevoorgeschiedenisvandepatiëntzijnopgenomen.Verwijzersvindendathetvaaktelangduurtvoordatzijdeterugverwijsbriefvandemedischspecialistontvangen.Zijwillenookgraageenbeknoptebriefwaarinzijnvermeld:diagnose,hulpdiagnostiek(zoalslaboratoriumenröntgen),watergebeurdis,watmetdepatiëntbesprokenisenhetvervolgbeleid.Onderhetvervolgbeleidvaltookdejuisteinforma-tieoverleefregels.
40 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de ziekenhuissituatie
3.3 Integralediagnostiekenbehandelingvoorkwetsbareouderen
DAGOnDERZOEKSCEnTRAEnThEMAPOlI’SIniederziekenhuiskandekwetsbareouderepatiëntmetmultimorbiditeitbijéénloketterechtvoorintegralediagnostiekenbehandeling.Deregiewordthiergevoerddooreenmedisch specialist met klinische en geria-trische competenties*.Dezezorgtdatdemedischezorg(diagnostiekenbehandeling)rondomdepatiëntgeorganiseerdis,draagtzorgtvoordeintegrale(medische)zorgverleningenmaaktafsprakenmetdeverwijzeroverafstemmingensamenhangvandegeleverdezorg.hierbijwordtge-dachtaangeriatrischedagonderzoekscentraenaanthemapoli’s,zoalsvoormobiliteit/vallenengeheugenonderzoek,waarbijopeendagdegehelediagnostiekgedaanwordt,uitslagen,conclusiesenbehandeladviezenmetpatiëntenfamiliebesprokenwordenendebehandelinggestartwordt.Depatiënthoeftdannietopverschillendedagenvoorverschillendeonderzoe-kenenbijverschillendemedischspecialistentekomen.
KlInISChEAfDElInGVOORInTEGRAlEDIAGnOSTIEKEnBEhAnDElInGKwetsbareouderepatiëntenmeternstige(semi)acutesomatischeproble-menincombinatiemetpsychiatrischeoffunctioneleproblemenwordenvoordiagnostiekenbehandelingopgenomenopeenklinischeafdelingwaareenmedischspecialistmetklinischeengeriatrischecompetentiesderegievoert.Dezeklinischeafdelingbeschiktovereenmultidisciplinairteammetonderandereactiviteitenbegeleiding,geriatriefysiotherapeuten,ergotherapie,diëtetiekenfaciliteiten,diehetvanafdedagvanopnamemogelijkmakenomfunctieverlieszoveelmogelijktevoorkomenendieveiligheidbiedtvoordezepatiëntengroepmetnamevoorpatiëntenmeteenverhoogdvalrisicoen/ofgedragsproblemen.
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 41
3.4 Ouderenvanaf65jaarwordenbijopnamegescreend
Bijbinnenkomstinhetziekenhuiswordenallepatiëntenvanaf65jaargescreendmetbehulpvaneenscreeningsinstrument.Doelhiervaniseenvroegtijdigeherkenningvankwetsbarepatiënteneneensnellestartvanmaatregelendiegerichtzijnophetvoorkomenvanziekenhuiscomplica-ties.Dezezorgisgerichtopfunctiebehoud,inhetbijzonderzelfredzaam-heid,enbestaatuit:π uitgebreidoverlegmetverwijzer;π eensystematischebeoordelingvandeproblemen(inhetsomatische,
psychische,functioneleensocialedomein)vanpatiëntenmeteenver-hoogdrisicoopfunctieverliesenanderecomplicatiesinhetziekenhuis;
π hetopstellenvaneenmultidisciplinairenintegraalzorg-enbehandel-planvoorpatiëntenmeteenverhoogdrisicoopfunctieverlies;
π interventiesopmaat,gerichtopdespecifiekesomatische,psychische,functioneleofsocialeproblemenvandezepatiënten;
π hetbewakenvanhetontslagmomentenhetoverlegmetdeverwijzeroverhetvervolgtrajectvanpatiëntenmeteenverhoogdrisico;
π aangevenaanwelkevoorwaardenmoetzijnvoldaanvoordatontslagkanplaatsvinden.
InnederlandcirculerenindetweedelijnmeerdereinstrumentendiekwetsbaarheidbeogenvasttestellenzoalsdeCOMPRI(CareComplexityPredictionInstrument;huyse,2001)endeGfI(GroningenfrailtyIndicator).Dezeinstrumentenzijnechternietspecifiekontworpenofonderzochtophunprognostischewaardevoorhetvoorspellenvanfunctieverliesbijoude-ren.Tweeandere,Amerikaansescreeningsinstrumenten,namelijkdehARP(hospitalAdmissionRiskProfile;Sager,1996)endeISAR(McCusker,1999)10zijnsamenmetdeCOMPRI,ineennederlandseziekenhuispopulatiemetelkaarvergeleken.hierbijisonderzochtwathunvoorspellendewaardewastenaanzienvanhetontstaanvanADlfunctieverliesen/ofsterftebinnen3maandennaziekenhuisontslag.uitdezeeneenhieropvolgendeprospec-tievestudiebleekvoordenederlandsesituatieaangepasteISAReengoede,validescreeningsmethode(DEfEnCEII-studie,ZonMw)f.Erbestaattotophedenechtergeenprospectiefgevalideerdtriageinstrumentdataangeeft
f DeISARisalleenonderzochtenvalidegeblekeninpopulatiesmeteenacutezorgvraagzoalsouderen
diedespoedeisendehulpbezoekenen/ofwordenopgenomenineenziekenhuis.Eengevalideerdrisico-
stratificatieinstrumentdathetrisicoopfunctieverliesbeoordeelt,isvoordenederlandseeerstelijnszorg
nognietbeschikbaar.
42 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de ziekenhuissituatie
welkeouderenookechtprofijthebbenvanintegralezorgindetweede-lijn.InhetnationaalProgrammaOuderenzorg(nPO)wordendiversevandezeinstrumentenontwikkeldengevalideerd.Screening(herkennenvankwetsbaarheid)moetindiezinwordenonderscheidenvantriageopeenspecifiekezorgvorm.naasteigenschappenvandepatiënt(kwetsbaarheid)kanbijdeselectievoorintegralezorgookdecomplexiteitvandemedischezorgsituatieen-vraagenhetwelzijneengoederedenzijnvoortoepassingvanintegralezorg.
Bijdekeuzevanhetscreeningsinstrumentzaleenbalansgevondenmoetenwordentussendesensitiviteit en specificiteit van het screenings-instrument* (RIVM,2010)11.Eenidealetestheefteenbetrouwbaarheidvan100%,datwilzeggeneensensitiviteitvan100%(geenfoutnegatieveuitslagen)eneenspecificiteitvan100%(geenfoutpositieveuitslagen).Eenscreeningsinstrumentiszeldenofnooit100%betrouwbaar.factorendiewordenmeegewogenbijdekeuzevooréénofmeerscreeningsinstrumen-tenzijnde:π relevantievandeuitkomstenvoordiagnostiek,behandelingen
begeleiding;π sensitiviteitvandebeschikbareinstrumenten;π specificiteitvandebeschikbareinstrumenten;π prevalentievandeaandoeningindetescreenenpopulatie;π consequentiesvanfoutnegatievescreeningsuitslagen;π consequentiesvanfoutpositievescreeningsuitslagen;π kostenvandescreening;π specifiekelokalesituatie.
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 43
3.5 Coördinatieenaanspreekpuntinéénhand
Inhetmodelvandewerkgroepzijnvanafhetmomentdateenouderepositiefisgescreendopkwetsbaarheid*minimaaltweemedischspecialistenbijdezorgbetrokken:deorgaanspecialistendegeneralist(een medisch specialist met klinische en geriatrische competenties*).Omversnipperingtevoorkomenendesamenwerkingteborgen,zijndezetweegedurendehetverblijfvandepatiëntinhetziekenhuisonlosmakelijkmetelkaarverbonden;zijhebbenduidelijkafgesprokeneninhetpatiëntdossiervastgelegdwiewanneer(KnMG,2010)12:a hetaanspreekpuntisvoorvragenvandepatiënt(enfamilie);b deinhoudelijke(eind)verantwoordelijkheidheeftvoordezorgverlening
aandecliënt;c belastismetcoördinatievandezorgverleningaandepatiënt.
Omderol-enverantwoordelijkheidsverdelingtussendeorgaanspecialistengeneralistteverduidelijkenwordtonderscheidgemaakttussendeacuteenpostacutezorgfase.Indeacutefasestaatprimairdebehandelingcentraalvandeaandoeningwaarvoordepatiëntisopgenomen.Indeacutefaseisdeorgaanspecialist(a)aanspreekpunt,(b)inhoudelijkeindverant-woordelijken(c)verantwoordelijkvoordezorgcoördinatie.
Wanneerdeacutefasevandeziektewaarvoordepatiëntwerdopgeno-menovergaatindeperiodevanherstel,iserbijkwetsbareoudereneen‘tussenperiode’,ookweldepostacutezorgfase.Dezefasekanalnaenkeledagenintreden.hetisdefasewaarinhetherstelgerichtisophetaan-sprekenvaneenrevalidatiepotentieel:de patiënt is nog niet gestabiliseerd,herstelisinganggezet,maarerisnogactiefmedischspecialistischenparamedischbeleidnodigomdatdepatiëntindezefasegevoeligisvoor‘doorschieten’vantherapieenhetoplopenvancomplicaties,terwijleralwelgestartwordtmetzakenalsmobiliseren,bijvoeding,ofactiveren.Indepostacutefasewordenderollenomgedraaidenwordtdegeneralist(a)aanspreekpunt,(b)inhoudelijkeindverantwoordelijken(c)verantwoorde-lijkvoordezorgcoördinatie.Deorgaanspecialistblijftbijdezorgverleningbetrokkenvanwegezijnvakinhoudelijkeexpertise.uiteraardzijnalterna-tieveorganisatievormenmogelijkonderdevoorwaardedatisgeborgd,datdepatiëntdebenodigdegeriatrische ziekenhuiszorg*ontvangt.
44 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de ziekenhuissituatie
Geriatrischeziekenhuiszorgwordtinhetkadervanditrapportgedefinieerdalsgeprotocolleerdemultidisciplinaireziekenhuiszorg,waarbijdevolgendezorggeïntegreerd(innauwesamenhang)wordtaangeboden:π geriatrischemedischspecialistischezorg;π orgaanspecialistischemedischspecialistischezorg;π geriatrischeparamedischezorg;π geriatrischeverpleegkundigezorg;π geriatrischepsychosocialezorg(bijvoorbeeldzorgvanpsychiater,
psycholoog,maatschappelijkwerker,verpleegkundige,medischspecialist,enz.);
π geriatrische transferzorg*(zorgtervoorbereidingvanentijdenshetontslaguithetziekenhuis).
Paswanneerersprakeisvanstabilisatieisdepatiëntaldannietinstaatdefasevangeriatrische revalidatie* integaan.Ervolgtontslaguithetzie-kenhuismetgeriatrischerevalidatie,dieopverschillendeplekkenverleendkanworden:aanhuis,inhetverzorgingshuis,hetverpleeghuis,ineendag-behandelingofeenrevalidatie-unitvaneenverpleeghuis.Depatiëntwordtopgrondvanindividueledoelentenaanzienvangeriatrischerevalidatieenhetpotentieelomdezedoelentebehalennaareenvandezeomgevingenverwezen,waarbijuitdrukkelijkhetsociale-enhetzorgsysteemvandepatiëntineenvroegstadiumbetrokkenworden.
Tervoorbereidingvanhetzorg-enbehandelbeleidnahetziekenhuisverblijfkandegeneralistanderezorgverlenersbetrekken,zoalsdeouderen-psychiater,ofdespecialistouderengeneeskundeinderolvanconsulentvoordegeriatrischerevalidatie.Inderegelwordtdegeriatrischetransfer-zorguitgevoerddooreenverpleegkundige.hetresultaathiervanisdatdeherstelperiodeindestabielefasenaadloosaansluitopdeperiodeinhetziekenhuis.ZieonderandereMosqueda(1993)13enMunin(2005)14.Ommetkrachtengezaghetmedischbeleiduittekunnenstippelenmoetdegeneralistoverklinischeengeriatrischecompetentiesbeschikken.Inbijlage3iseenoverzichtopgenomenvandecompetentiesvandegene-ralist.Vanzelfsprekendisdegeneralistvanafheteerstebegin‘inthelead’alsdepatiëntrechtstreeksnaardezemedischspecialistisverwezen.Ditzijnverwijzingenwaarbijgeensprakeisvanorgaangerelateerdeaan-doeningenofeentrauma.
Debeschrevenregieverdelingtussenorgaanspecialistengeneralistisprimairgeëntoppatiëntendiezijnopgenomenindekliniek.Inhoeverreditregiemodeltoepasbaarisindepolikliniekendagbehandelingdientnadertewordenonderzocht.
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 45
3.6 Gebundeldekennisingeriatrieteam
Vooreenoptimalepatiëntenzorgmakendeorgaanspecialistengeneralist(een medisch specialist met klinische en geriatrische competenties*)deeluitvaneengeriatrieteam.Ditiseenmultidisciplinairziekenhuisteamwaarbinnendebijgeriatrische ziekenhuiszorg*betrokkenzorgverlenersnauwsamenwerken,omeengeïntegreerdaanbodvangeriatrischezieken-huiszorgtotstandtebrengen.hetgeriatrieteamkanwordenuitgebreidmetbijvoorbeeldeenouderenpsychiater,ofmeteenspecialistouderenge-neeskundealsconsulentvoordegeriatrische revalidatie*.hetgeriatrieteamisverantwoordelijkvooreendagelijksemonitoringvanhetmeestgeschikteontslagmoment;hetteamzetdezemonitoringingangzodradepatiëntisopgenomen.Eenbeslissingoverhetontslagmomentwordtalleengenomennaoverlegenafstemmingmetdeverwijzer.
Inhetgeriatrieteamvervultdeverpleegkundigspecialistggeriatriealsspininhetwebeenbelangrijkerol.Dezeverpleegkundigeorganiseertenbewaaktdemeestoptimaleomstandighedenvoordezorg-enbehandel-plannen.Zoalsbijiederesituatiewaarinzorgverlenersvanmeerderedisciplinesbijdebehandelingvandepatiëntzijnbetrokken,ishetvanbelang,datéénvanhenhetgeheeloverzietenbewaakt.Indeziekenhuis-situatieligthetvoordehanddezeverantwoordelijkheidtebeleggenbijdemedischspecialist.Dezeisimmersdegenediedezorgvraagenalleaspectenvandiagnoseenbehandelingoverziet.Complexiteitvanproble-menvandepatiënt(casecomplexity)brengtookcomplexiteitvandezorgmetzichmee(carecomplexity)(Graas,2008)15.Deverantwoordelijkheidvoordecasecomplexityligtprimairbijdearts.Dezeisverantwoordelijkvoordekeuzeninendeintegratievanbehandelingenindiendaarbijmeerprofessionalszijnbetrokken.Deartslaatzichhierbijinformerendoordeverpleegkundige,dieprimairverantwoordelijkisvoorcarecomplexity.
g Sindsmaart2009is‘verpleegkundigspecialist’dewettelijkbeschermdetitelvoor‘nursepractitioner’
(www.verpleegkundigspecialisme.nl)
46 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de ziekenhuissituatie
Ter illustratie een praktijkcasus over een kwetsbare oudere in het ziekenhuis
De heer P., 94 jaar, wordt op 23.15 uur opgenomen in verband met een collumfractuur (dijbeenbreuk). Hij is sinds 20 jaar weduwnaar en woont zelfstandig, daarbij bijgestaan door zijn twee kinderen. In verband met angina pectoris (hartaandoening) gebruikt hij acetylsalicylzuur (bloedver-dunnend), isosorbidedinitraat (vaatverwijdend), furosemide (vochtaf-drijvend), en nitroglycerine (vaatverwijdend) zo nodig. Hij heeft een gehoorapparaat, maar vanwege ‘het lawaai’ weigert hij deze te gebruiken. Het afgelopen jaar heeft hij een lichte geheugenstoornis ontwikkeld. Zijn dochter komt een keer per week langs om de administratie en boodschap-pen te doen en helpt hem met licht huishoudelijk werk.
Omstreeks 21.00 uur struikelde hij tijdens het badkamer bezoek over de drempel. Nadat hij zijn alarmering had ingeschakeld, kwam zijn dochter. De dienstdoende huisarts werd ingeschakeld en de heer P. werd naar het ziekenhuis vervoerd. De huisarts gaf een brief mee met daarin onder andere informatie over een gesprek van enige maanden geleden dat de heer P met zijn eigen huisarts had en waarin hij had aangegeven niet gereanimeerd te willen worden.
Op de afdeling spoedeisende hulp wordt door de AIOS-traumatologie een collumfractuur gediagnosticeerd. Besloten wordt na overleg met de cardio loog om hem de volgende ochtend te operen. Nog voor de operatie wordt de heer P. op de SEH (Spoed Eisende Hulp) door een verpleegkundige gescreend op tekenen van kwetsbaarheid*. Omdat hij positief wordt gescreend, wordt systematisch aanvullende informatie verzameld door de geriatrieverpleegkundige en blijkt een verhoogd risico op decubitus (doorlig wonden), ondervoeding, delier (plotselinge ernstige verwardheid) en vallen. Op de afdeling, in afwachting van de operatie, bezoekt de medisch specialist met geriatrische competenties de heer P. om te beoordelen of er reeds sprake is van een delier. Deze medisch specialist spreekt met de traumatoloog het te volgen beleid af. Gezien de kans op een postoperatief delier wordt de familie de mogelijkheid tot rooming in aangeboden.
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 47
3.7 Seniorfriendlyhospital
Goedegeriatrischemedischezorgkannietzondereenziekenhuisdat‘seniorfriendly’isingericht.Dezeziekenhuizenbiedeneenomgevingwaarinzospoedigmogelijkherstelenstartvanrevalidatiemogelijkis.hetherstelmoetplaatsvindenopsomatisch,psychisch,functioneelensociaalgebied.Indezeziekenhuizenismetdeinrichtingvandeomgevingenbemensingverregaandrekeninggehoudenmetdebeperkingendiedeouderdommetzichmeebrengthiervoorishetnoodzakelijkdatzoweldefysiekeomgeving(zoalslichtinval,kleurgebruikendetoepassingvanbeweging-enveiligheidbevorderendevoorzieningen),deopleidingvanhetpersoneel,alsdesfeer(onderanderedeinzetvanvrijwilligers,demoge-lijkheidtotroomingin)inhetziekenhuishieropzijnafgestemd.Belangrijkebeslissingenwordensteedsgetoetstaandezeuitgangspunten.hierbijishetnoodzakelijkdathetziekenhuisbeschiktovereenfunctiegeriatriemettenminsteeenpoliklinische,dagklinische,consult-enopnamefunctie.
Inditconceptistevensbinnendanwelbuitenhetziekenhuiseenopname-mogelijkheidvoorpatiëntenmeteenvertraagdherstel.Dezeafdelingenzijningerichtophettragereherstelprocesvankwetsbareouderenmetalsdoeltevoorkomendatdepatiëntnadeacutediagnostiektesnelweernaarhuiswordtgestuurd.Deverantwoordelijkeartszalzichdaaromnietalleenrichtenopeenzosnelmogelijkontslagvandepatiëntuithetziekenhuis,maardaarbijrekeninghoudenmethetvervolgtraject.
Deligduurinziekenhuizenissteedskortergewordenvanuitdegedachtedatmensendaardoormobielerblijvenengevrijwaardwordenvanzieken-huisinfecties.Erisechteronvoldoendebesefdatsommigeoudereneentragerherstelprocesdoormaken.Voorkomenmoetwordendatdezeoude-rentesnelwordenontslagenalsde(medische)zorgnietgoedgeregeldis.hetiseenschakel,dienuformeelontbreektindenederlandsegezond-heidszorgendie–indepostacutefasevanziekte–in(ofzeerdichtbij)hetziekenhuisgelokaliseerdzoumoetenzijn,omdaternogsnellebeschik-baarheidvandiagnostischeentherapeutischefunctiesnodigis.
3.8 Randvoorwaardenvoorimplementatie
Zievoorderandvoorwaardenvoorhetrealiserenvandevoorstellenvoordeziekenhuissituatieparagraaf6.2.
4
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 49
Transmuraleafsprakenthuissituatie-ziekenhuis
4.1 Inleiding
Dezorgvraagneemttoeenwordtsteedscomplexer.Omdatouderenlangerzelfstandigwillenwonen,moetmeerzorgextramuraalwordengeboden.Omdemedischeexpertisegoedintekunnenzettenishetvangrootbelangdatdebetrokkenartsen,dwarsdoordemurenvandeinstellingenheen,metelkaarafsprakenmakenomsamenvoordepatiënttezorgenwaarbijiederbinneneengedeeldeverantwoordelijkheidzijneigenverantwoordelijkheidbehoudtenwaarmaakt(KnMG,2010).
4.2 Transmuraleafsprakenbijziekenhuisopname
π Depatiëntwordtingestuurdmeteenverwijsbrief,dieeensamenvattingvanhetzorgbehandelplanbevat(oppapierofelektronisch).Dezeverwijsbriefbevat:
- redenendoelvanverwijzing; - relevantevoorgeschiedenis; -comorbiditeit; -medicatie; -allergieën/bijwerkingen; - intoxicaties; -matevanzelfredzaamheid(ADl); -woonsituatie; -welkezorgalaanwezigis; -eventueelanderebetrokkenbehandelaars; -contactpersonenencontactgegevensindeeerstelijn; - afsprakenoverbehandelbeperkingen(bijvoorbeeldeenlevens-
testament,ofnon-reanimatieverklaring); - intercollegialetelefoonnummervandeverwijzerh.π Erzijnafsprakengemaaktover: -hoedeverwijzerbeschikbaarisvooroverleg; - welkeartsinhetziekenhuishetaanspreekpuntisvoordeverwijzer
enhoedieartstebereikenis;
h Ingevalvanspoedkandeverwijzendeartseenandereartszijndandebehandelendartsvande
patiënt.Daarwaarverwijzerstaat,wordtopdebehandelendartsvandepatiëntgedoeld.
4
50 Transmurale afspraken thuissituatie - ziekenhuis
- hoeenhoevaakhetoverlegplaatsvindttussenverwijzerendeartsdieverantwoordelijkisvoorhetmedischbeleidinhetziekenhuis;
-dewijzewaarophetzorgdossierwordtbijgehouden.π Inhetalgemeengeldendevolgendeafspraken: - opdedagvanopnameenopdedagvanontslagwordteenkortop-
nameberichtrespectievelijkontslagberichtaandeverwijzergestuurdmetdaarinduidelijkdenaamenhetintercollegialetelefoonnummervandemedischspecialistdieinhetziekenhuishetaanspreekpuntisvoordeverwijzer;
- ingrijpendeveranderingeninhetmedischbeleid/zorgbehandelplanwordenaltijdmetdeverwijzeroverlegd;
- bijontslagwordenveranderingeninhetmedischbeleid/zorg-behandelplanduidelijkaangegeven.
4.3 Transmuraleafsprakenbijpolikliniekbezoek
π Depatiëntwordtverwezenmeteenverwijsbrief,dieeensamenvat-tingvanhetzorgbehandelplanbevat(oppapierofelektronisch).Dezeverwijsbriefbevatminimaalhetvolgende:
- redenendoelvanverwijzing; - relevantevoorgeschiedenis; -comorbiditeit; -medicatie; -ADl; -woonsituatie; -afsprakenoverbehandelbeperkingen; - intercollegiaaltelefoonnummervandeverwijzeri.π naheteerstepolikliniekbezoekvolgtzospoedigmogelijk,maarinieder
gevalbinnen10dagen,eenvoorlopigberichtwaarinveranderingeninhetmedischbeleid/zorgbehandelplanduidelijkwordenaangegeven.
π Alsdepatiëntopdepolikliniekterugmoetkomenwordtnaelkpolikli-niekbezoek,ofandersiniedergevalminimaal1xper2-3maanden,eenberichtgestuurdwaarinduidelijkisaangegevenwathetmedischbeleidisgerelateerdaanhetzorgbehandelplan.
π Ingrijpendeveranderingeninhetmedischbeleid/zorgbehandelplanwordenaltijdmetdeverwijzeroverlegd.
i Ingevalvanspoedkandeverwijzendeartseenandereartszijndandebehandelendartsvande
patiënt.Daarwaarverwijzerstaat,wordtopdebehandelendartsvandepatiëntgedoeld.
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 51
4.4Transmuraleafspraakbijwaarneming
Dezeafspraakgeldtspecifiekvoordesituatiewaarindepatiëntverwezenwordtdooreenwaarnemer/dienstdoendearts(eeneerstelijnsartsandersdandeeigenhuisarts).Bijopnameviaeenwaarnemer/dienstdoendeartsneemtdebehandelendmedischspecialistopdeeerstewerkdagnaop-nametelefonischcontactopmetdebehandelendartsvandepatiënt(deeigenhuisarts)terbesprekingvanhetzorgbehandelplanencompleteringvandeverwijsgegevens.
5
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 53
Onderscheidendecompetentiesbinnendemedischeouderenzorg
Decompetentiesdiewordengehanteerdvoordemedischeouderenzorgmoetennauwaansluitenopdealgemenekerncompetentiesvoordeerkendespecialismen,zoalsvastgestelddoordeCollegesvandeKnMG(ChVG,CCMSenCSG)j.DeKnMGCollegeshebbenzichhierbijgebaseerdophetmodelvandeCanadianMedicalEcucationDirectivesforSpecialists2000(CanMEDS2000)k.CanMEDSbrengtverbredingvandeopleidingmetzichmeewaarbijnaastmedischhandelenooknogzesanderethema’saanbodkomen(ziefiguur).
DeKnMGheeftdeCanMEDSvoordeerkendespecialismeninnederlanduitgewerktmetsteedsvierkerncompetentiesperthema,intotaal28stuks(ziebijlage4).Ditgedachtegoedsluitgoedaanbijdemultidiciplinairesamenwerkingdieessentieelisvoordemedischeouderenzorgendeaansluitingvandemedischeasopanderedisciplines.Deafzonderlijkedisciplinesbinnendemedischeouderenzorghebbenhunopleidingenreeds
j Ziewww.knmg.nl>Opleidingenregistratie.
k CanMEDS2000projectvanTheRoyalCollegeofPhysiciansandSurgeonsofCanada:AnnalesCRMCC
1996;29:206-16,laterherzieninhetCanMEDS2005framework:www.google:CanMEDS2005.
Kennis en wetenschap
Maatschappelijkhandelen
Medischhandelen
Samenw
erking
Organisatie
Prof
ession
alite
it
Com
mun
icat
ie
5
54 Onderscheidende competenties binnen de medische ouderenzorg
aangepastopdecompetentiegebiedenvandeCanMEDS.DaaromwordenhierslechtsextraaccentengelegdopdieoverstijgendecompetentiesdieessentieelzijnindeKnMG-visieopdemedischeouderenzorgengeldenvooriederepracticus,ongeachtzijnplaatsenrolindemedischeoude-renzorg.Daarbijisgebruikgemaaktvanenaangeslotenbijdevolgendebronnen:π nhG-Standpunthuisartsgeneeskundevoorouderen,2007;π nIVOpleidingseisenvoorhetaandachtsgebiedouderengeneeskunde
binnendeinternegeneeskunde(2004);π nVKG,VernieuwdOpleidingsplanKlinischegeriatrie,april2008;π nVVA,Decompetentiesvandeverpleeghuisarts,2004.
5.1 Medischhandelen
InhetcompetentiegebiedMedischhandelengaathetomhetkerngebiedvandemedischeouderenzorg.Deoverigecompetentiegebiedenkunnenhiervannietlosgezien.Indebeschrijvingiseencombinatiegemaaktvandestappendiagnose-behandeling-preventieendestappenvaneencyclischzorgproces.Verderwordtereenhoofdonderscheidgemaakttussendedirectepatiëntenzorgenhetverlenenvanconsultaties.
Medisch handelena hanteertdiagnostischeentherapeutischevaardighedentenbehoeve
vaneendoeltreffende,doelmatigeenpatiëntgerichteouderenzorgineenintegraal,multidisciplinair,probleemgerichtencyclischzorgproces,metinachtnemingvandegeldendekwaliteitsstandaarden(richtlijnen,protocollen,evidencebasedmedicine);
b maakteenzorgbehandelplandatbruikbaarisbinnendeeerstelijn;c houdtzichzelfopdehoogtevanrelevanteontwikkelingeninde
(medische)ouderenzorgenweetdietevertalennaardeeigenpraktijkvoering;
d heefteendoortastende,pro-actievehoudingbijhetvoorkomenvanme-discheproblemenenbij(vroeg)signaleringvanaandoeningenwaarvoorbehandelingofbegeleidingmogelijkis(bijvoorbeeldevenwichtsstoor-nissen,nierfunctiestoornissen,cognitieveenzintuiglijkebeperkingen);
e naastbehandelingwaarmogelijk,heeftdemedicusaandachtvoorbehoudofherstelvanfunctionaliteit,zelfredzaamheidenervarenkwaliteitvanlevenvandeouderepatiënt.Samenmetdepatiëntwordtdaarinsteedsweereenafwegingvanindividuelemogelijkhedenenprioriteitengemaakt;
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 55
f organiseert,verleentenverkrijgteffectieveconsultatiemogelijkhedenenkandoeltreffendopererenineenconsultatieveomgeving.
5.2 Communicatie
hetcompetentiegebeidCommunicatieomvatallecommunicatieensamen-werkingmetdeouderepatiëntendienssysteem.
Communicatiea bouwteffectievetherapeutischerelatiesmetpatiëntenenhunsysteem
op,rekeninghoudendmetdediversiteitinetnischeencultureleachtergronden;
b betrachtindecommunicatieextrazorgvuldigheidenaandacht,rekeninghoudendmeteventueleverminderdecognitieve,zintuiglijkeencommunicatievefunctiesvanouderen;
c creëerteenomgeving,diegekenmerktwordtdoorbegrip,interesse,empathie,vertrouwenenvertrouwelijkheid;
d verkrijgtenbespreektrelevanteinformatiebijdepatiënt,dienssysteemofbijanderehulpverlenersensteltvastofeninhoeverredepatiëntdeinformatieenhetadviesheeftbegrepenendereikwijdtedaarvankanoverzien;
e doetopeenaccuratewijzeverslagvanhetgesprekmetdepatiëntinhetmedischdossier.
5.3 Samenwerking
hetcompetentiegebeidSamenwerkingomvathetsamenwerkenmetallezorgverleners,diebetrokkenzijnbijdepatiënten(zorg).
Samenwerkinga overlegtdoelmatigmetmultidisciplinairteamsoverhet
zorgbehandelplan;b draagtbijaaneffectieveinterdisciplinairesamenwerkingenketen-
zorg,zowelindemedischeasalsmetanderedisciplineswaaronderverpleegkundigenenverzorgenden,onderanderedoorhetmakenvanafsprakenovertoegankelijkheid,zorginhoud,samenwerkingencommunicatie;
56 Onderscheidende competenties binnen de medische ouderenzorg
c maaktafsprakenoversamenwerkingenonderkenthierbijdegrenzenvandeprofessionelerollenendeskundigheid,bijzowelzichzelfalsandereprofessionals;
d betrektdepatiëntenzijnnaastenbijdebesluitvormingenintegreertexplicietdemeningvandeheninzorgbehandelplannen.
5.4 Kennisenwetenschap
Decompetenties,dievallenonderheteerstecompetentiegebiedMedischhandelen,zoalsdiagnosticerenenbehandelenvragenomveel(parate)kennis.hetcompetentiegebiedKennisenWetenschaprichtzichophetprocesvankennisverwervenenhetomgaanmetkennis.
Kennis en wetenschapa beoordeeltdeinformatievanheteigenvakgebiedkritischtenbehoeve
vandeeigenklinischeoordeels-enbesluitvorming;b bevordertdeverbredingvanenontwikkeltdewetenschappelijke
vakkennisdoorhetmeewerkenaangemeenschappelijkeresearchpro-jecten,kwaliteitsborgingofdeontwikkelingvanrichtlijnenvoordeberoepspraktijk;
c ontwikkeltenonderhoudteenpersoonlijkbij-ennascholingsplanophetterreinvandezorgvoorouderen.
5.5 Maatschappelijkhandelen
hetcompetentiegebiedMaatschappelijkhandelenrichtzichopdemaat-schappelijkecontextvanhetmedischhandelenenopvormenvanbelan-genbehartigingtenbehoevevandepatiënten.
Maatschappelijk handelena heefteenmaatschappelijkerolalshetgaatomdebevorderingvande
geestelijkeenlichamelijkegezondheidvanouderenindesamenleving.Socialeontwikkelingen,milieufactorenenleefstijlkunnenhetwelzijnvanouderenbedreigenenvragenomeenpassendantwoordvandemedischeouderenzorgendiensindividuelebeoefenaren;
b brengtdespecifiekedoelgroepvanoudereninhetwerkgebiedinkaart,inventariseertwelkeanderezorgverlenersinditgebiedactiefzijnenmaaktsamenmetheneenplanvanaanpakvoordeopzeten
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 57
uitvoeringvanhetbeleidvoorouderen;c participeertinhetgebiedsgerichteversterkenvandekwaliteitvan
levenvanouderenopdeverschillendedomeinenvanzorg,wonen,sociaalengeestelijkwelzijn,ookinrelatietotdewetmaatschappelijkeondersteuning(Wmo);
d kentenherkentdedeterminantenomdegezondheidvanouderepatiëntentebevorderen;
e herkentenreageertopdiekwestieswaarbelangenbehartigingnamenspatiënten,beroepenofdesamenlevinggewenstis.
5.6 Organisatie
hetcompetentiegebiedOrganisatiebetreftzowelhetorganiserenalseenactiviteitvandearts,alshetwerkenineenorganisatie.
Organisatiea werkteffectiefendoelmatigbinnenwisselendemultidisciplinaireteams;b weetzijnzorgaanbodtepositioneren(triagevandezorgvraag)ente
begrenzenzodanigdatdegebodenzorgmaximaaldoelmatigwordtingezet;
c gebruiktinformatietechnologievooroptimalepatiëntenzorg,scholingenandereactiviteiten.
5.7 Professionaliteit
hetcompetentiegebiedProfessionaliteitzienwevooralbetrekkinghebbendopdekwaliteitseisen,diegesteldwordenaanhetberoepsuitoefening.Ditbetekentdatditaspectnogminderdandeanderecompetentiegebiedenlosgezienkanwordenvandeoverigen.Verderishetjuridischenethischverantwoordhandelenbijditcompetentiegebiedondergebracht.
Professionaliteita leverthoogstaandezorgopeenintegere,oprechteenbetrokken
wijze,metinachtnemingvandemedische,professioneleenjuridischeverplichtingen;
b houdtpersoonlijkeenprofessionelerolleninevenwichtengaatbinnenhetkadervandeberoepsethiekbewustommetvoorkomendeverschilleninnormenenwaarden;
58 Onderscheidende competenties binnen de medische ouderenzorg
c Komttotzelfreflectie,spreektanderenaanenlaatzichzelfdoorande-renaansprekenopdekwaliteitvandemedischezorgenhetpersoon-lijkehandelendaarinenkanzijngedragaanpassenaandeontvangenfeedback;
d gaateffectiefommetethischedilemma’s,zoalsafwegingeninzakedekwaliteitenkwantiteitvanleven;
e respecteertdewilsuitingenvandecompetentepatiënt,ookalsdezenietinovereenstemmingzijnmethetmedischadvies.Tevenswordendewilsuitingenvaneenniet-beslisvaardigepatiëntverzameldenoppassendewijzemeegewogenindebesluitvormingen,waarbijdemeningvande(wettelijk)vertegenwoordigerzwaarwegendis.
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 59
6
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 61
Samenopwegnaarrealisatie
6.1 Inleiding
DestuurgroepToekomstMedischeOuderenzorgheeftanderhalfjaargewerktaandevisiezoalsdieindevoorgaandehoofdstukkenuiteengezetis.Destuurgroepvoeltzichookzeerbetrokkenbijenmedeverantwoorde-lijkvoordewerkelijkerealisatievandezetoekomstvisieenallestappendiedaarvoornodigzijn.nietalleenbinnendeeigenmedischekring,maarjuistooknaardeanderebetrokkenorganisatiesendisciplinesdieessen-tieelzijnvooreensuccesvolle(medische)ouderenzorg.Daaromwordeninditslothoofdstukvoorstellengedaanvoorderandvoorwaardenomdetoekomstvisieterealiseren.Tentweedewordteeneersteaanzetgegevenvoordebouwstenenwaaruithetimplementatieplanvandeberoepsvereni-gingenkanwordenopgebouwd.
6.2 Randvoorwaardenvoorrealisatievandetoekomstvisie
6.2.1Randvoorwaardenophetgebiedvandeinhoudvandezorg
randvoorwaarde 1 zelf ontschottenBetrokkenpartijenzijnbereidomoverdegrenzenvanbestaandedomeinenendisciplinesheentedenkenenbestaandetaakverdelingenterdiscussietestellen.
randvoorwaarde 2 zorgstandaard voor Kwetsbare ouderenVoordeinhoudelijkeonderbouwingvanrandvoorwaarde1wordteenzorgstandaardvoorkwetsbareouderenopgesteld.DeeindrapportagesvanhetKnMG-projectToekomstMedischeOuderenzorgvormenhiervooreendeelvandeinputvanuitdemedischeberoepsgroep.Bijhetontwikkelenvaneenzorgstandaardvoorkwetsbareouderenisuitdrukkelijkdeinhoud(integraalaanbodvanmedische-,paramedische-,verpleegkundige-,enpsychosocialezorg)leidendennietdefinancieringvandeinhoud(modu-laireopbouwvanintegralezorg).
6
62 Samen op weg naar realisatie
randvoorwaarde 3 pilots en wetenschappelijK onderzoeKDeinhoudelijkeenorganisatorischevoorstelleninditrapportberustenopeencombinatievanconsensustussenervarenprofessionalsenbeschik-barewetenschappelijkeevidentie.Geziendenogbeperktebeschikbaarheidvanwetenschappelijkeevidentievoordeinditrapportgedanevoorstel-len,ishetbelangrijkdat,voorafgaandaangrootschaligeinvoeringvandevoorstellen,pilotsplaatsvindendiegoedwetenschappelijkwordenonder-zocht.VooreendeelvandevoorstelleninditrapportbiedenprojectendiemomenteelwordenuitgevoerdinhetkadervanhetnationaalProgrammaOuderenzorg(nPO)naarverwachtingaanvullendewetenschappelijkeevidentie.
randvoorwaarde 4 richtlijnen voor bemoeizorg aan Kwetsbare ouderenIndepsychiatriebestaanrichtlijnenvoorbemoeizorg.Dezerichtlijnenzijnechtergerichtopcliëntenmetpsychotischeproblemen.Erisnietvoorzieninrichtlijnenvoorkwetsbaregeriatrischepatiëntendiehethulpverlenings-circuitmijden,maarmetderegelmaatvandeklokinhetziekenhuiskomen.Deontwikkelingvanrichtlijnenvoordebemoeizorgvoorkwetsbareouderenwordtdaaromaanbevolen.Dezerichtlijnenbeperkenzichna-drukkelijkniettotouderenmetdementie,maargaanoverallekwetsbareouderen.
randvoorwaarde 5 automatisering van multi-domein-probleemanalyse en zorgbehandelplanDeinformatiesystemenvanmedischeprofessionalszoalshuisartsen,specialistenouderengeneeskundeendeandererelevantedisciplinesondersteunenhetmakenvaneenmulti-domein-probleemanalyseenzorg-behandelplan.hierbijishetmogelijkdatdemulti-domein-probleemanalyseenhetzorgbehandelplanvandesystemenvanafzonderlijkedisciplines(bijvoorbeelddehuisartsenspecialistouderengeneeskunde)geëxporteerdkunnenwordennaareengezamenlijkKetenInformatieSysteem(KIS).
randvoorwaarde 6 digitale gegevensuitwisseling voor multidisciplinaire samenwerKinghulpverlenersindeeerstelijn-huisartsen,specialistenouderengeneeskun-de,POh,wijkverpleging,fysiotherapie,trajectbegeleiders,etc.-beschikkenovereenelektronischplatformdathetmogelijkmaaktomsameneenzorgbehandelplantemaken,waaraanzijvanafhuneigenwerkplekkunnenwerken.Ditbetekentdathetelektronischpatiëntendossier(EPD)compati-belistusseneerstelijnentweedelijn,deapothekeren(delenervan)ookmetparamedischewerkerstransmuraalinverzorgings-enverpleeghuis.
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 63
randvoorwaarde 7 actief sturen door raden van bestuur/directies van zorginstellingenDeRadenvanBestuur/directiesvandezorginstellingen(ziekenhuizen,verzorgingshuizen,huisartsenvoorzieningen,voorzieningenouderengenees-kundeenthuiszorgorganisaties)dragenzorgvoordetotstandkomingvaneenintegraalgeriatrischzorgaanbod.Alsprofessionalsnietzelftotafstem-mingkomen,nemendeRadenvanBestuur/directiesderegieterhand.ZodraagtbijvoorbeelddeRaadvanBestuurvaniederziekenhuiserzorgvoordateenofmeermedischspecialistenmetklinischeengeriatrischecompetentieszorgdragenvoordecoördinatievandezorgverlening(‘cureencare’)aankwetsbareouderenindepostacuteziekenhuisfase.Ookindeeerstelijnzijnmanagementstructurensomsnodigomtezorgenvoorhetsluitenennalevenvandebenodigdeafsprakenrondomdetotalezorgaankwetsbareouderen.
randvoorwaarde 8 continuïteit in hulpverlenende personen Continuïteitinhulpverlenendepersonenisvoorgeriatrischepatiënteneenbelangrijkkwaliteitsaspectvandezorgverlening.Ookvoordesamenwer-kingtussendebetrokkenzorgverlenendedisciplinesiscontinuïteitvanhulpverlenendepersonenvanbelang.Steedswisselendegezichtengevenonrustenondergravensamenwerkingsafsprakentussenprofessionals.Doordeversnipperingalsgevolgvanmarktwerkingvormtmetnamedethuiszorgopditpunteenprobleem.Vooreengoedesamenwerkingtussendisciplineswordtvanthuiszorgorganisatiesgevraagddatsteedsdezelfdeverplegendenenverzorgendenaansamenwerkingsverbanden,zoalshethometeam*,kunnendeelnemen.
64 Samen op weg naar realisatie
6.2.2Randvoorwaardenophetgebiedvanopleidingennascholing
randvoorwaarde 9 uitbreiding opleidingscapaciteit medische ouderenzorghethuidigeaantalartsengespecialiseerdinmedischeouderenzorgistekleininverhoudingtotde(toenemende)behoefteaancomplexemedischezorgthuis,inverzorgings-enverpleeghuizenenziekenhuizen.Deoplei-dingscapaciteitschiettekortomdegevolgenvandoorzettendevergrijzingindemedischeouderenzorghethoofdtekunnenbieden.Vooruitvoeringvandevoorstellenwordthetaantalspecialistenouderengeneeskunde,klinischgeriaterseninternistenouderengeneeskundeforsuitgebreid.DeKnMGwilvoorkomendatditwordtgezienals‘prekenvooreigenparochie’engraagmeewerkenaandeobjectiveringvandebenodigdecapaciteitopdekorteenlangeretermijn.
randvoorwaarde 10 alle aanKomende artsen beter opleiden in medische ouderenzorgIndevervolgopleidingtothuisartsenmedischspecialist(m.u.v.kinderarts)wordtconsequentaandachtbesteedaanhetverwervenvandebenodigdecompetenties(kennis,vaardighedenenattitude)voordemedischezorgverleningaan(kwetsbare)ouderen.Dezecompetentieswordenindeopleidinggetoetst.naafrondingvandeopleidingbeschikkenallehuis-artsenenmedischspecialisten(m.u.v.kinderartsen)overdegeriatrischecompetentiesrelevantvoorhun(sub)specialisme.
Alleartsen(m.u.v.kinderartsen)wordengeschooldindegeneeskundevoor(kwetsbare)ouderen.hiertoevolgenalle:π studentenindebasisopleidingtotartseenco-schapindemedische
ouderenzorg;π artsenindevervolgopleidingtothuisartseenblokbijhetspecialisme
ouderengeneeskunde;π artsenindevervolgopleidingtotspecialistouderengeneeskundeeen
blokbijhetspecialismehuisartsgeneeskunde;π artsenindevervolgopleidingtotmedischspecialist(m.u.v.dekinder-
artsen)eenblokindemedischeouderenzorg.
randvoorwaarde 11 uitbreiding opleidingscapaciteit praKtijKondersteuners en wijKverpleegKundigen voor ouderenzorgDeopleidingscapaciteitvanpraktijkondersteunersenvanwijkverpleeg-kundigengespecialiseerdinouderenzorgwordtuitgebreid.Defunctiesvandewijkverpleging(thuiszorg)endepraktijkondersteunerzijnnietinwissel-
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 65
baar.hetinvoerenvanéénbredeverpleegkundigefunctietenbehoevevandezorgverleningaankwetsbareouderenleidtnaarverwachtingtotonvoldoendeondersteuningvandehuisartsenenspecialistenouderen-geneeskunde(buitenhetverpleeghuis).
randvoorwaarde 12 uitbreiding opleidingscapaciteit trajectbegeleiders voor Kwetsbare ouderenDeprofessioneletrajectbegeleideriseenhBO-opgeleideverpleegkundigemetspecialisatietrajectbegeleidinginbredezin.hetiseen(wijk)verpleeg-kundigemetextracompetentiesdiebijkwetsbareouderengedurendelangetrajectentrajectbegeleidingcombineertmetpersoonlijkehulpvoordeoudereenzijnmantelzorger.Voortrajectbegeleidingzijnbemoeizorg,bijdrageaanhetzorgbehandelplan,beschikbaarheid,signalering,teamin-bedding/coördinatieessentieel.Onderpersoonlijkehulpvallenpersoonlijkebegeleidingbijverwerkingenbijmedischebehandeling,gedragsverande-ring/psycho-educatie,familie-ofsysteemgesprekken,zorgbemiddeling,crisisinterventies,BOPZeninternetbehandeling.Deopleidingscapaciteitvoortrajectbegeleiders(casemanagers)dienttewordenuitgebreid
randvoorwaarde 13 alle praKtiserende artsen volgen bij- en nascholing in medische ouderenzorgAllepraktiserendehuisartsen,specialistenouderengeneeskundeenmedischspecialisten(m.u.v.kinderartsen)volgenbij-ennascholinginmedischezorgvoorkwetsbareouderenoverdevollebreedtevanhunvak-gebied.Eensubstantieelaantalhuisartsenbekwaamtzichtothuisartsmetextrageriatrischedeskundigheid.Allespecialistenouderengeneeskundescholenzichbijinhetwerkenindeeerstelijnsgezondheidspraktijk.
6.2.3Randvoorwaardenophetgebiedvangeriatrischebeddencapaciteit
randvoorwaarde 14 uitbreiding van de geriatrische beddencapaciteitOmdevoorstellenvoorgeriatrischeziekenhuiszorgtekunneninvoerenmoeteenoplossingwordengevondenvoordebeddenproblematiekinhetziekenhuis(zierandvoorwaarde21).Ophetmomentdatderegieverschuiftvandeorgaanspecialistnaardegeneralistverschuiftdepatiëntbijvoor-keurnaardeafdelingvandebetreffendegeneralist(zieparagraaf3.3).Deredenisdatregievoeringdooreengeneralistopeenafdelingwaardege-helezorggeorganiseerdisrondomregievoeringdooreenorgaanspecialisttotfrictietussenuiteenlopendeorganisatieprincipes(specialistischeversusgeneralistischeverplegingenverzorging)kanleiden.hieraanverwantis
66 Samen op weg naar realisatie
hetprobleemdatbijacutezorgdiezichkenmerktdooreen‘hogeturnovervanpatiënten’ensnelontslag,zoalsbijvoorbeeldbijcardiologie,doordehogedrukopdebeddenslechtsweinigtijdkanwordenbesteedtaanhetoplossenvanbijkomendegeriatrischeproblematiek.Debegeleidingdooreengeneralistmetgeriatrischecompetentieszalhoezeerdezedezorgooktengoedekomt,zekereenvertraginginhetontslagbeleidbetekenen.Datkanslechtsgeaccepteerdwordenalseroplossingenzijnvooronderanderededrukopdebedden.
6.2.4Randvoorwaardenvoorrenderendemedischeouderenzorg
randvoorwaarde 15 belemmeringen in financieringsstructuren wegnemenDefinancieringstructurenvoordetotalemedischeouderenzorgindethuis-enziekenhuissituatie,inclusiefdegrensvlakkenentransitiesdaartussen,wordenzodanigingerichtdatzederealisatievandezeToekomstvisieMedischeOuderenzorginiedergevalnietindewegstaanenhetlievernogactiefstimuleren.Definancieringvandemedischezorgvoorkwetsbareouderenvaltonderéénzorgverzekering.hiertoewordtdeverpleeghuisge-neeskundeovergeheveldvandeAWBZnaardeZVW.
randvoorwaarde 16 patiëntgerichte financiering van medische ouderenzorgDetariefsystemenindeeerstelijnenhetziekenhuiszijnmomenteelgebaseerdopdeaandoeningenenbelonendebijbehorendeverrichtingen(diabetes,COPD,cardiovasculaireaandoeningen,hartfalen,etc.).Overleg-tijdmetdepatiënt,hetcliëntsysteemenanderezorgverleners(multidis-ciplinairoverleg)wordtmomenteelonvoldoendeofnietvergoed.Extraoverlegtijdisgeenverrichtingenvaltnuquafinancieringdustussendewal(abonnementshonorarium)enhetschip(functionelebekostigingvanchronischezorgvormen).
Detariefsystemendienenhetmogelijktemakenomafhankelijkvandecomplexiteitmeertijdperpatiënttebesteden.Definancieringsstructuurdientstimulitebevattenvoordejuistezorgverleningaankwetsbareouderenenrekeningtehoudenmet:a screeningopfrailty;b hetlangzameretempovandeouderepatiënt;c overlegmetpatiëntsysteem;d hetmakenvaneenmulti-domein-probleemanalyse;
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 67
e toepassingvaneenfunctionelebenadering;f opstellenenuitvoerenvaneenzorgbehandelplan;g zorgcoördinatie,onderandereviaprofessioneletrajectbegeleiding;h multidisciplinairoverleg(inhometeamengeriatrieteam);i instruerenenbegeleidenvanverzorgendenenhelpendeninhetverzor-
gingshuismetnamebijdesignaleringsfunctie.
Detariefstructuurvoorziekenhuizenwordtzodanigingerichtdatdezevoor-tijdigontslaguithetziekenhuisontmoedigt,heropnamesinhetziekenhuisnietstimuleert,endeinzetvanverpleegkundigspecialistentestimuleert.
randvoorwaarde 17 zorgstandaardtarief of aanneemsomhettotalezorgarrangementdienttewordenuitgeschreven.Inditarrange-mentdienendecomponententewordeningebouwdzoalsdieindevorigerandvoorwaarde(at/mi)zijnbenoemd.Overigensmoetditnietdoorslaaninminutieuzebeschrijvingvanalleafzonderlijkecomponentenineensoortmodulaireopbouwvandefinanciering.Datdraagthetrisicoinzichvanta-riefgestuurdezorg.Degedachtegaatuitnaareensoortzorgstandaardtariefofaanneemsomwaarbinnenprofessionalshetvertrouwenkrijgenomeeninschattingtemakenwelkezorgnodigisenopbasisdaarvantehandelen.hetisvanbelangomhiervaneensolidebusinesscasetemaken.
randvoorwaarde 18 tarieven voor specialist ouderengeneesKunde in eerstelijnDewerkzaamhedenvandespecialistouderengeneeskundeinhetverzor-gingshuisenindethuissituatiedienendeclarabeltezijn.hijmoethierzo-welalsconsulentenalshoofdbehandelaarkunnenoptreden.Ditbetekentdatdevoorzieningc.q.specialistouderengeneeskundegefinancierdmoetwordenvanuitdeZorgverzekeringswet.Ermoetentarievenkomen(bij-voorbeeldeenDBC)voorconsulterenenhetbehandelenenmonitorenvankwetsbareouderenvanuitdevoorzieningouderengeneeskunde.Definan-cieringvandezetweedelijnsvoorzieningbetrefttevensdevergoedingvoorpraktijkondersteuners(POh),teneindegoedetaakdelegatietebevorderen.
randvoorwaarde 19 tarieven voor deelname aan hometeamDedeelnamevanverpleegkundigenenverzorgendenvandethuiszorgaanhethometeamdientdeclarabeltezijnvoordethuiszorg.Ookdeanderedeelnemersaanhethometeamdienenhundeelnametekunnendeclareren.
68 Samen op weg naar realisatie
randvoorwaarde 20 financiering praKtijKondersteuning voor Kwetsbare ouderenDejuistezorgophetjuistemomentdoordejuistezorgprofessionalvergtmaximaletaakherschikking.Deinzetvanpraktijkondersteuningisnodigomditdoelterealiseren.Destuurgroeppleitervoordatallehuisartsen-voorzieningenenvoorzieningenouderengeneeskundekunnenbeschikkenovereenpraktijkondersteunergespecialiseerdinouderenzorg.Dewerk-zaamhedenvanpraktijkondersteunersvanhuisartsendienendeclarabeltezijn,ookinverzorgingshuizen.POhiseenkoepeltermvoordepraktijkon-dersteunersenpraktijkverpleegkundigen.DePOh-financieringisnugerichtopeerstelijnsmedischezorgvoorchronischeaandoeningen(diabetes,COPD,cardiovasculaireaandoeningen,hartfalen,etc.),maarmoetookkunnenwordeningezetvoorde‘functionelebenadering’vanouderenzorg(kwetsbaarheid,dementie).
randvoorwaarde 21 budget-impact-analyse en implementatiehandreiKing naarverwachtinghebbendevoorstellenvoorhetziekenhuisaanzienlijkefinanciëleconsequenties,zowelvoordeverschillendemedischespecialis-menalsvoorhetziekenhuis.Erissprakevanzowelsubstitutiealsextrawerkzaamhedenenvanuitbreidingvandegeriatrischebeddencapaciteit(zierandvoorwaarde14).Metnameverschuifterwerkvanorgaanspecialis-tennaargeneralisten.Definanciëleconsequentieshiervandienenmiddelseenbudget-impact-analyseuitgezochttewordenalvorenshetrapportopgroteschaalintevoeren.Tevensdienteenhandreikingtewordenontwik-keld,hoedeimplementatievandevoorstelleninDBCtechnischezin(ofinfunctionelebekostigingszin)kanwordengeregeld.
6.2.5Randvoorwaardevoortoezichtopkwaliteitvanmedischeouderenzorg
randvoorwaarde 22 afspraKen met toezichthouders over handhavinghetisbelangrijkdatgezienderandvoorwaardendienogallemaalgeregeldmoetenworden,nietdirectnahetverschijnenvanhetrapportallerleitoezichthoudendeinstantiesalmethandhavingstarten.hierovermoetenduidelijkeafsprakenmetdetoezichthouderswordengemaakt.
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 69
6.3 Eersteaanzettotimplementatieplan
Individuelehuisartsen,specialistenouderengeneeskunde,medischspecia-listenenhunverenigingenkunneneendeelvandevoorgesteldeoplossin-genzelfstandigrealiseren.Maarvoorhetrealiserenvaneenbelangrijkdeelvandeoplossingenzijnzijmedeafhankelijkvandesteuneninzetvanandereorganisatiesenberoepsgroepen.Desteuneninzetvanoverheids-organisatiesisbijvoorbeeldnodigvoorhetanalyserenenwegnemenvanfinanciëlebelemmeringen(VWSennZa)envoorhetfaciliterenvanhetbenodigdeonderzoek(ZonMw).
Deimplementatievandevoorstelleninditrapportkanalleenslagenalsalleartsenverenigingendieverantwoordelijkzijnvooreengoedeouderen-zorg,dieverantwoordelijkheidooknemen.Voorhetimplementerenvandevoorgesteldeoplossingenwordtvandevolgendeberoepsverenigingenenwetenschappelijkeverenigingeneenvoortrekkersrolgevraagd:π eerstelijnszorg/extramuraal:landelijkehuisartsenVereniging(lhV),
nederlandshuisartsenGenootschap(nhG)enVerenigingSpecialisteninOuderengeneeskunde(Verenso);
π tweedelijnszorg/ziekenhuis:OrdevanMedischSpecialisten,nVKG,nIVenoverigewetenschappelijkeverenigingenvanmedischspecialisten.
Vandezeclustersvanverenigingenwordtgevraagdomeenimplementatie-plantemakenvoorhuneigenachterbanenditplanuittevoeren.Voordetransmuraleafsprakenzijndetweegroepenvanverenigingengezamenlijkverantwoordelijk.Degroepenzijnzelfverantwoordelijkvoorhetvindenvangelden.MogelijkeexternefinancieringsbronnenzijnondermeerZonMw(nPO),CBOG,SKMS,VWSenzorgverzekeraars.
hetvoorstelisomdehuidigestuurgroepToekomstMedischeOuderenzorgals‘PlatformMedischeOuderenzorg’instandtehoudenterbegeleidingencoördinatievandeimplementatie.hetPlatformkeurtdeelplannenvandeafzonderlijkegroepengoedenonderzoekt(mogelijke)relatiesmetbe-staandeinitiatieven(zoalshetnPO).hetfederatiebureauvandeKnMGzalhetPlatformendebovengenoemdeverenigingen/clustersondersteunen.
70 Samen op weg naar realisatie
6.3.1Bouwstenenvooronderzoek
Destuurgroepheefteeneersteaanzetwillengevenvoordebouwstenenvoorhetbeoogdeimplementatieplan,zodatdatvoortvarendopgepaktkanworden.Daarbijheeftzevoortgeborduurdvanuitheteerdereonderscheidtussendetweeclustersvoordethuissituatieendeziekenhuissituatie.
bouwsteen 1 (fundamenteel) onderzoeK naar geschiKte instrumentenScreening op kwetsbaarheid in ziekenhuis (‘geriatrische zeef’)Doelenπ Vaststellenwelkeinstrumentenvoorscreeningopkwetsbaarheidvalide,
effectiefenpraktischbruikbaarzijninhetziekenhuis.Voortrekkers/uitvoerdersπ Ziekenhuiscluster,insamenwerkingmetnPO,ZonMw.
Multi-domein-probleemanalyse in eerstelijnDoelenπ Vaststellenwelkeinstrumentenvoormuli-domein-probleemanalyse
valide,effectiefenpraktischbruikbaarzijnindeeerstelijn.Voortrekkers/uitvoerdersπ Eerstelijnscluster.
Inhoud van zorgbehandelplan in eerstelijnDoelenπ Vaststellenwelkeinstrumentenvoorhetmakenvaneenzorgbehandel-
planvalide,effectiefenpraktischbruikbaarzijnindeeerstelijn.Voortrekkers/uitvoerdersπ Eerstelijnscluster.
bouwsteen 2 onderzoeK naar consequenties voor Kosten en financieringDoelenπ Ziefinanciëlerandvoorwaarden15t/m21inparagraaf6.2.3.Voortrekkers/uitvoerders- Beideclusters,inoverlegmetonderanderenZa.
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 71
6.3.2Bouwstenenvoordepraktijk
bouwsteen 3 ontwerpen zorgpad voor geriatrische revalidatie na ontslag uit het zieKenhuisDoelenπ Ontwerpenzorgpadvoorgeriatrischerevalidatienaontslaguithet
ziekenhuis.Voortrekkers/uitvoerdersπ Beideclusters,metVerensoinvoortrekkersrol.
bouwsteen 4 ontwiKKelen van Kwaliteitsindicatoren voor nieuwe werKwijzeDoelenπ Ontwikkelenvankwaliteitsindicatorenvoornieuwewerkwijze.Voortrekkers/uitvoerdersπ Beideclusters.
bouwsteen 5 stimuleren en ondersteunen van loKale initiatievenOveralinhetlandwordendoorartsen(huisartsen,medischspecialisten,specialistenouderengeneeskunde)enzorginstellingen(huisartsenvoor-zieningen,gezondheidscentra,ziekenhuizenenvoorzieningenouderen-geneeskunde)lokaleinitiatievengenomen,diepreluderenopeendeelvandevoorstellenvanhetvoorliggenderapport.
Doelenπ Opstellenvaneenstimuleringsplanvoorlokaleinitiatieven(hoekunnen
welandelijkbevorderendatlokaaldergelijkeinitiatievenwordengenomen?).
π Opstellenvaneenondersteuningsplanmet(inhoudelijke)adviezenvoorlokaleinitiatiefnemers(welkeondersteuningkunnenwevanuitlandelijkbieden?).
Voortrekkers/uitvoerdersπ Beideclusters,inoverlegmetpatiënten-enouderenorganisaties(m.n.
Alzheimernederland).
bouwsteen 6 automatisering van instrumenten in de eerstelijnDoelenπ Automatiseringvanmulti-domein-probleemanalyseenzorgbehandel-
planineerstelijn.Voortrekkers/uitvoerdersπ Eerstelijnscluster.
72 Samen op weg naar realisatie
6.3.3Bouwstenenvoordeopleiding
bouwsteen 7 opstellen competentieprofiel poh en posog voor Kwetsbare ouderenDoelenπ OpstellenvaneencompetentieprofielvoordePraktijkOndersteuner
huisartsen(POh)voor kwetsbare ouderen.π OpstellenvaneencompetentieprofielvoordePraktijkOndersteuner
SpecialistOuderenGeneeskunde(POSOG)voor kwetsbare ouderen.Voortrekkers/uitvoerdersπ Eerstelijnscluster,inoverlegmetonderandereCBOG.
bouwsteen 8 opstellen van na- en bijscholingsplannenArtseninopleidingenpraktiserendeartsenmoetenindevoormedischezorgaankwetsbareouderenbenodigdecompetentieswordengeschoold(ziehoofdstuk5).Doelenπ Opstellenenimplementerenscholingsplan.π Opstellenenimplementerennascholingsplan.Voortrekkers/uitvoerdersπ Beideclusters,insamenwerkingmetuniversiteiten.
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 73
6.4 Agendavoorvervolgactiesvananderepartijen
DestuurgroepToekomstMedischeOuderenzorgiszichbewustdatzedelathoogheeftgelegdvoordemedischeberoepsgroependienuzelfeengezamenlijkevisieopdemedischeouderenzorghebbenontwikkeld.Bijderealisatiezalheelwatkomenkijken,nietalleenineigenkring,maarjuistookinsamenwerkingmetandereberoepsgroepenenorganisaties.Tegelijkertijdbeseftdestuurgroepdaterooknogveelenergieensteunnodigzalzijnomvanuitdemedischeberoepsgroepengezamenlijkindialoogtegaanmetanderedisciplines.
Metdecliëntorganisatieszullennudegesprekkengevoerdgaanwordenomtebezienofzijzichherkennenindetoekomstvisie.BijdeontwikkelingisiniedergevalalviadeStichtingAlzheimernederlandinputeninbrenggeweestvanuithetlandelijknetwerkdementieendenetwerkenrondomdeachtuniversitairecentrainhetnPO.Maarnudetoekomstvisieerligt,begintnatuurlijkhetechtewerkomdemedischeouderenzorggoedtedoenaansluitenbijdebehoeftenenwensenvanouderenzelfenvandehenomringendecliëntsystemen.
MetZonMw,datstevigwasvertegenwoordigdindestuurgroep,zullenvervolggesprekkenkomenoverhetonderzoekdatnodigisomdelacunesindehuidigekennisoverdemedischeouderenzorgindethuis-enzieken-huissituatieoptevullen.MogelijkkaneentweederondevanhetnPOwordenbenutomeenaantalonderzoeksthema’sterhandtenemen:π validatievanmeet-,screenings-enmonitorinstrumentenrondom
kwetsbaarheid.Tedenkenvaltaanprognostischevalideringvaninformatieoverkwetsbaarheid,comorbiditeitenfunctionerenenaandiagnostischevalideringvangangbarebepalingen/testenvoorkwets-bareouderen(ddimeer,BnP,troponine,etc.);
π onderzoektenbehoevevanevidencebased‘practiceingeriatrics’.Erisgrotebehoefteaangecontroleerdonderzoek(trials)ronddemeestvoorkomendeklinischesyndromenenziektenmetvoorouderenpassendeuitkomstmaten;
π fundamenteelonderzoek:naardebasalefysiologischeprocessenvankwetsbaarheid(bv.beperkingenautoregulatie)opcellulair-,orgaan-enorganismeniveau;
π healthservicesresearch:watzijndefaciliterendeenbelemmerendefactorenomnieuweevidentieindeouderenzorgteimplementerenenuitterollenindeverschillendethuis-enziekenhuissituaties?Onder-
74 Samen op weg naar realisatie
zoeknaardeorganisatorischeenprofessionele,doelmatigeintegratievanvoorzieningenvanzorgenwelzijnvoor(kwetsbare)ouderen.
hetCBOGenZonMwzijnbezigmetdeontwikkelingvaneennieuwpro-gramma‘BeroepenenOpleidingenindegezondheidszorg’.Ditprogrammalijktkansrijkeaanknopingspuntenpuntentebiedenomvoorstellenuithetvoorliggenderapportteonderzoekenenuittetesteninpilotprojecten.
MethetCBOGdatvanafhetbeginmede-initiatiefnemerendeelnemerindestuurgroepwas,zullenvervolggesprekkenkomenomdecompetentiesenopleidingsvraagstukkenrondomdemedischeouderenzorgverderuittewerkenentegaanaanpakken.naastdealeerdergenoemderandvoor-waardenenbouwstenenvoorimplementatie,zullenookdemogelijkhedenwordenverkendvoor:π onderzoekvanonderwijsenopleiding:watzijneffectieveendoel-
matigemanierenomouderenzorgteonderwijzenindeverschillendestadiavandemedischeopleidingen?
π inventarisatievandewensenenmogelijkhedenophetterreinvanmogelijkhedeninnoveren,toewijzenenramenvanberoepenenopleidingenrondomdemedischeouderenzorg;
π startenvanenkeleinnovatieprojectenmet(a)nieuweberoepenindemedischeouderenzorg,zoalsdepraktijkondersteunerouderengenees-kunde,en(b)nieuweprofessionelesamenwerkingsvormenzoalshethometeamindethuissituatieenhetgeriatrischteaminhetziekenhuis.
Daarbijkangoedwordenaangeslotenbijdeessaybundel‘Gedeeldeverantwoordelijkheid;Basisvooreenparadigmashiftindeopleidingenendezorgvoorouderen’diehetCBOGinfebruari2010heeftuitgebracht16.Voortszalnagegaanwordenhoeandererelevantepartijenzoalsdenfuendemedischevervolgopleidingengeïnvolveerdkunnenenwillenrakenbijderealisatievandetoekomstvisievoordemedischeouderenzorg.
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 75
Tenslotte,maarnietalslaatsteenomdecirkelmethetvoorwoordrondtemaken,zaldezemedischetoekomstvisiemoetenwordenverbreednaaranderedisciplinesensectoren.Daarbijmoetonderanderewordenge-dachtaandegeestelijkegezondheidszorg(GGZ),deverpleeghuizenendeberoepsgroepenindeverplegingenverzorgingvoorouderen,inzoweldethuis-alsdeziekenhuissituatie.Tothenwildestuurgroepzichbijwijzevanslotwoordheeldirectrichten:
Beste collegae, de stuurgroep heeft willens en wetens een risico genomen door omwille van de haalbaarheid van het project akkoord te gaan met de afbakening van het project tot de somatische medische zorg in de thuis-situatie en het ziekenhuis. We meenden er goed aan te doen eerst orde in eigen medisch huis te scheppen, zodat we van daaruit met één geluid en een gezamenlijke lijn aan de slag zouden kunnen gaan met al die ons omringende disciplines. Bent u bereid deze keuze achteraf te aanvaarden, nu deze toekomstvisie op de medische ouderenzorg tot u te nemen en met ons te investeren in een succesvol vervolg dat leidt tot implementatie en inbedding in en tegelijkertijd verbreding naar de gehele zorg- en dienst-verlening aan ouderen? De somatische medische zorg in de thuissituatie en het ziekenhuis is daarvan maar een van de puzzelstukjes, maar dat stukje heeft u nu dan wel in een keer compleet!
Bijlagen
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 77
Bijlagen
1 Definitieentoelichtingvanbegrippen,zoalsgebruiktinditrapport
AgeismButler(1980)17onderscheidtdriecomponentenwaaruitageismbestaatendieelkaarversterken:π vooringenomenhoudingennaarouderemensen,oudereleeftijdenen
hetouderworden,waaronderookdehoudingvanouderenzelf;π discriminerendepraktijkentegenouderemensen;π institutionelepraktijkenenbeleiddiedestereotypebeeldeninstand
houden.
Casefindinghetzoekendoordehulpverlenerofartsnaarrisicofactorenofbeginnendeafwijkingenbijmensendieomandereredeneneenhulpverlenerofartsbezoeken,metalsdoelvroegtijdigtekunnenbehandelenofergertevoor-komen.(Bron:ThesaurusZorgenWelzijn).
Casefinding op kwetsbaarheid in de huisartsenvoorzieningIngevalvancasefindingopkwetsbaarheidindehuisartsenvoorzieningwordendepatiëntendiedehuisartsconsulterentevensbeoordeeldopdeaanwezigheidvan‘kwetsbaarheid’envindtzonodignaderonderzoekplaats.
Geriatrische revalidatieOndergeriatrischerevalidatiewordtverstaaneensamenhangendpakketvanevaluatieve,diagnostischeentherapeutischeinterventiesgerichtopfunctieherstelofbehoudvanniveauvanfunctionerenbijouderenmetbeperkingenopmeerderedomeinen.hetbetreftkortdurendezorg(3-6maanden)opsomatischegrondslagonderverantwoordelijkheidvandespecialistouderengeneeskunde,ineenmultidisciplinairesetting,aldannietmetopnameofindagbehandeling.
GeriatrieteamMultidisciplinairziekenhuisteamwaarbinnendebijgeriatrischeziekenhuis-zorg*betrokkenzorgverlenersnauwsamenwerken,omeengeïntegreerdaanbodvangeriatrischeziekenhuiszorgtotstandtebrengen.hetgeriatrie-teammonitortenbegeleidtdekwetsbarepatiëntvanafhetmomentvanziekenhuisopname.
78 Bijlagen
Geriatrische transferzorgOndergeriatrischetransferzorgwordtverstaandegeriatrischezorgtervoorbereidingvanentijdenshetontslagvandegeriatrischepatiëntuithetziekenhuis.Deuitvoeringvandezezorgwordtinderegelbelegdbijeenverpleegkundige.
Geriatrische ziekenhuiszorgOndergeriatrischeziekenhuiszorgwordtverstaangeprotocolleerdemulti-disciplinaireziekenhuiszorg,waarbijdevolgendezorggeïntegreerdwordtaangeboden:π geriatrischemedischspecialistischezorg;π orgaanspecialistischemedischspecialistischezorg;π geriatrischeparamedischezorg;π geriatrischeverpleegkundigezorg;π geriatrischepsychosocialezorg(bijvoorbeeldzorgvanpsychiater,
psycholoog,maatschappelijkwerker,verpleegkundige,medischspecialist,enz.);
π geriatrischetransferzorg(zorgtervoorbereidingvanhetontslag).
Huisarts met extra geriatrische deskundigheidhuisartsmetextradeskundigheidindebehandelingvangeriatrischepa-tiënten.hierbijkanwordengedachtaaneenhuisartsdiedekaderopleidingOuderengeneeskundeheeftgevolgd.
HuisartsenvoorzieningEerstelijnsvoorzieningdichtbijdepatiënt,waarbinnenhuisartsensamen-werkenentaakdelegatieentaakdifferentiatieplaatsvindt.Tenbehoevevandemedischezorgaankwetsbareouderenthuisofinhetverzorgings-huiskandehuisartseenberoepdoenopofverwijzennaardespecialistouderengeneeskunde.Binnendehuisartsenvoorzieningzijn,ingevalvanzorgverleningaankwetsbareouderen,dehuisartseneindverantwoordelijkvoor(KnMG,2010):a hetregelenvaneencentraalaanspreekpuntvoorvragenvande
patiënt;b deinhoudvandezorgverleningaandepatiënt;c decoördinatievandezezorgverlening.
Home teamMultidisciplinairoverleggerichtopkwetsbareouderendiethuisofinhetverzorgingshuiswonen.Binnenhethometeamwordtdediagnostiek,behandelingenbegeleidingvandezeouderenbesproken.
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 79
Inhethometeamhebbentenminstezitting:π dearts(huisartsofspecialistouderengeneeskunde)dieverantwoorde-
lijkisvoorhetmedisch behandelplanvandepatiënt;π dezorgverlenerdieverantwoordelijkisvoorhetzorgplanvandepa-
tiënt(bijvoorbeelddepraktijkondersteuner,deverpleegkundigevandethuiszorgofvanhetverzorgingshuis,ofdetrajectbegeleider);
π alsersprakeisvaneentrajectbegeleiderneemtdezesowiesodeelaanhethometeam;ookalseenanderehulpverlenerverantwoordelijkisvoorhetzorgplan.
Kwetsbaarheid(lamberts,1997)18(VandeRijdt,2009,p.10-11)Determkwetsbaarheid,ookwelbroosheidoffrailty,staatvoorgelijktijdigeafnameopmeergebiedenvanhetvermogenomweerstandtebiedenaanfysiekebelastingenbedreigingendooromgevingsinvloeden.Erissprakevanverliesaanvitaliteit,zowellichamelijkalsgeestelijk.Bijmultimorbi-diteitneemtdekansopeendepressie-endaarmeekwetsbaarheid-aanzienlijktoe.
Kwetsbaarheidontstaatnietalleendoorgezondheidsproblemenendedaaruitvoortkomendebeperkingen,maarookdoordematewaarinmensenbeschikkenoversocialevaardigheden,financiëlemiddeleneneensociaalnetwerk.hetSociaalCultureelPlanbureaunoemteenlaagopleidingsniveau,inkomenonderdearmoedegrensensociaalisolementsterkmedebepalendvoorhetontstaanvankwetsbaarheid.
Kwetsbaarheidheeftinvloedopdekwaliteitvanlevenenopherstelmoge-lijkhedenbijziekte.Bijhetopsporenvanrisicogroepenonderouderenisdaaromhetmetenvankwetsbaarheidbelangrijkerdandebiologischeleeftijd.
Erzijngeeneenduidigecijfersoverhoegrootdegroepvankwetsbareouderenis.uitkomstenlopenuiteendoorverschillenindedefiniëringvankwetsbaarheidenindewijzevanonderzoek.VolgenshetlASA-onderzoek(longitudinaalAgingStudyAmsterdam)isdegemiddeldeprevalentievankwetsbaarheidbovende65jaar14,5%bijmannenen20,7%bijvrouwen.Kwetsbaarheidneemttoemethetstijgenvandeleeftijd.Bijzowelmannenalsvrouwenonderde70jaarisbijminderdan10%sprakevankwetsbaar-heid.Bijmannenvan90jaarenouderisbij40%hetgeval,bijvrouwenisdatbij65%.(Deeg,2007)19
Kwetsbare ouderenOuderenwaarbijsprakeisvankwetsbaarheid.
80 Bijlagen
Medisch specialist met klinische en geriatrische competentiesEenklinischgeriater,eeninternistouderengeneeskunde,ofeenanderemedischspecialistmetklinischeengeriatrischecompetenties.
Multi-domein-probleemanalyseGestandaardiseerdebasisdiagnostiekvoorkwetsbareouderen,gerichtophetverkrijgenvaneenindrukvanhetsomatische,functionele,maat-schappelijke,psychischeencommunicatievefunctionerenvandepatiënt(hertogh,1999)20(VandeRijdt,2009,p.27).hiervoorkanbijvoorbeeldgebruikwordengemaaktvanhetEasycare-instrument(Perry,2008)21,hetTRAZAG-instrumentl,ofdeSfMPC-analysem.Zolanggeennationaleofregionalestandaardenzijnvastgesteld,kunnenpraktijkenzelfeeninstrumentkiezen.
MultimorbiditeitTegelijkertijdvoorkomenvantweeofmeerchronischeaandoeningen(bijvoorbeeld:artrose,diabetes,COPD,depressie,hartfalen,Parkinson,etc.)bijeenpersoon.Opditmomentzijner1miljoenouderenmetmulti-morbiditeit.Deverwachtingisdatditaantalzalstijgentot1,5miljoenin2020(GezondheidsraadenRGO,2007)22(Gezondheidsraad2008,p.31).
PatiëntDaarwaarindezenotitiepatiëntstaatkanookpatiëntsysteemwordenge-lezen,tenzijduidelijkandersbedoeld.Metnamebijde(traject)begeleidingvankwetsbareouderenishetpatiëntsysteemvangrootbelang.
Patiëntsysteemhetzorgsysteemrondomdepatiëntkanonderverdeeldwordenineenformeel,eensemiformeeleneeninformeelzorgsysteem.hetformelezorgsysteembestaatuitalleprofessionelehulpverlenersrondomdepatiënt(huisarts,paramedici,wijkzorg,etc.).hetsemiformelezorgsysteemwordtgevormddoordiversemaatschappelijkeorganisatiesdieondersteuningbieden(patiëntenverenigingen,kerkelijkeorganisaties,ouderenorganisa-ties,etc.).hetinformelezorgsysteemkanbestaanuitpartners,kinderen,buren,vriendenofanderen.Zijleverenzowelmateriëlealsimmateriëleondersteuning.(handboeksocialegeriatrie,2006,p.34-35).Opbasisvandezeindelingwordthetpatiëntsysteemgedefinieerdalsdepatiëntenhetinformelezorgsysteem.
l TRAZAG=TransmuraalZorgAssessmentGeriatrie
m SfPMCSomatisch,functioneel,Maatschappelijk,Psychisch,Communicatief.
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 81
Professionele trajectbegeleidinghetactiefmonitorenenbegeleidenvaneenpatiëntopproblemendieomeeninterventievragendooreenprofessionelehulpverlener(gedachtwordtaaniemandophBO-niveauofhoger;bijv.eenpraktijkondersteuner(PO),verpleegkundigevandethuiszorgofhetverzorgingshuis,etc.).Aantrajectbegeleidingdooreenprofessionalligtaltijdeenzorgbehandelplantengrondslag.Deprofessioneletrajectbegeleiderhandeltbinnenhetkadervanhetzorgbehandelplanenparticipeertinhethometeam.Inhetkadervandezerapportagewordtgeenonderscheidgemaakttussendebegrippen‘trajectbegeleider’en‘casemanager’.
ScreeningVroegtijdigeopsporingvanrisicofactorenvoorziektenomziektentevoor-komenofvroegtijdigeopsporingvanziektenomtijdigtekunnenbehan-delenenverergeringvandeziektezoveelmogelijktegentegaan.(Bron:ThesaurisZorgenwelzijn)
Screening op polyfarmacie in de huisartsenvoorzieningIngevalvanscreeningoppolyfarmacieindehuisartsenvoorzieningwordenallebijdehuisartsenpraktijkingeschrevenpatiëntenbeoordeeldopdeaanwezigheidvanpolyfarmacieenvindtzonodignaderonderzoekplaats.
Sensitiviteit en specificiteit van een screeningsinstrument (RIVM, 2010)Debetrouwbaarheidvaneenbepaaldescreeningstestwordtaangegevenaandehandvandesensitiviteitenspecificiteitvandetest.
Desensitiviteitvaneentestishetpercentagevandemensenmétdebe-treffendeaandoeningdatdoordetestwordtgeïdentificeerd.Dezemensenkrijgeneenpositievetestuitslag.hetdeelvandemensenmétdeaandoe-ningdienietdoordetestgeïdentificeerdwordenkrijgenonterechteennegatievetestuitslag.Ditlaatstewordteenfoutnegatieveofvalsnegatievetestuitslaggenoemd.
Despecificiteitvaneentestishetpercentagevandemensenzónderdebetreffendeziekteofaandoeningdatdoordetestwordtaangewezenalsnegatief.hetdeelvandemensenzonderdeaandoeningdatonterechteenpositievetestuitslagkrijgtwordteenfoutpositieveofvalspositievetest-uitslaggenoemd.
Eenidealetestheefteenbetrouwbaarheidvan100%,eensensitiviteitvan100%(geenfoutnegatieven)eneenspecificiteitvan100%(geenfout-positieven).Indepraktijkiseenscreeningsinstrumentzeldenofnooit100%betrouwbaar.
82 Bijlagen
SignaleringsfunctieKwetsbareouderengevenvaaktelaat,onduidelijk,ofnietaandatzijgezondheidsproblemenhebbenwaarbijprofessionelezorgverleningaange-wezenis.Ookhulpverlenerssignalerengezondheidsproblemenregelmatigtelaat.hierdoorkunnengezondheidsproblemendieomaandachtvandehuisartsofspecialistouderengeneeskundevragenbijhenonbekendblij-ven.Verpleegkundigen,verzorgendenenmantelzorgershebbeneentaakomdezegezondheidsproblemenvoordehuisartsofspecialistouderenge-neeskundetesignaleren.huisartsenenspecialistenouderengeneeskundehebbeneentaakomverpleegkundigen,verzorgendenenmantelzorgersbijdezesignaleringsfunctieteinstruerenenbegeleiden.helpenden(niveau1en2)vangenwelsignalenop,maargevenaanmoeiteteheb-bendezesignalen(juist)teinterpreteren.Zijvragenomeenklankbordwaarzijhunwaarnemingenkwijtkunnenenwaardezeadequaatwordengeïnterpreteerd.
Verwijzer(naarhetziekenhuis)Onderverwijzer(naarhetziekenhuis)wordtverstaan:deeerstelijnsartsdiehetbehandelplanvandebetreffendepatiëntbeheert.Dezeartsisheteersteaanspreekpuntvoordebehandelaarsinhetziekenhuis.
Voorziening ouderengeneeskundeTweedelijnsvoorzieningvanwaaruitspecialistenouderengeneeskundeenandereingeriatriegespecialiseerdezorgverleners-zoalspraktijk-verpleegkundigen,gespecialiseerdeverpleegkundigenenparamedici-samenwerkenomzorgteverlenenaankwetsbareouderenopdeplekwaarzijverblijven.Devoorzieningouderengeneeskundeisvoorpatiëntenthuiseninhetverzorgingshuisopdezelfdewijzetoegankelijkalsdemedischspecialistischec.q.ziekenhuiszorg,d.w.z.nietrechtstreeksmaarnaverwijzingdoordehuisarts.
Quawerkwijzetenbehoevevanpatiëntenthuisenhetverzorgingshuiskangedachtwordenaandeambulanteteamsvandesocialegeriatriedie,naverwijzingdoordehuisarts,bijpatiëntenthuisofinhetverzorgingshuisdezorgverlenen.Binnendevoorzieningouderengeneeskundezijndespecia-listenouderengeneeskundeeindverantwoordelijkvoor(KnMG,2010):a hetregelenvaneencentraalaanspreekpuntvoorvragenvande
patiënt;b deinhoudvandezorgverleningaandepatiënt;c decoördinatievandezezorgverlening.
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 83
Zorgbehandelplanhetzorgbehandelplankenteengestandaardiseerdeindeling.hetbestaatuiteenmedischbehandelplaneneenzorgplanwaarvandedoelstellingenopelkaarzijnafgestemd.hetopstellenvanhetmedischbehandelplanisdeverantwoordelijkheidvandearts.hetopstellenvanhetzorgplanisdeverantwoordelijkheidvandethuiszorgorganisatieofhetverzorgingshuis.
Eenbelangrijkaandachtpuntinhetmedischbehandelplanwordtgevormddoorafsprakenoverdebehandelbeperkingendiegeldenvooreenbepaaldepatiënt.Bijv.wel/nietreanimeren/beademen;wel/geenziekenhuisopname.
Zorgcoördinatie(KnMG,2010)Coördinatievandezorgverleningaandepatiënt.Defunctievanzorg-coördinatorimpliceertniet(hetkanwel,maarhoeftniet)datmenheteersteaanspreekpuntvoorvragenvandepatiëntisenookniet(hetkanwel,maarhoeftniet)datmendeinhoudelijke(eind)verantwoordelijkheiddraagtvoordezorgverleningaandepatiënt.
84 Bijlagen
2 Zorgpadziekenhuisopnamekwetsbareoudere
ToelichTingKenmerkenvanhetzorgpadzijneensnelledetecteringvankwetsbareouderen,gevolgddooreenintegralediagnostiek,consultatievedienstver-lening,multidisciplinairesamenwerkingeneenduidelijkeontslagplanning.Metdeverwijzerzijnafsprakengemaaktoverafstemmingensamenhangvandegeleverdezorg.indetweedelijnsinstellingisvastgelegdwieopwelkmomentdezorgcoördineertendaarmeehetaanspreekpuntvoordekwetsbareoudere.hetdoelvandeintegralezorgverleningisdekwaliteitvanlevenvandekwetsbareouderentehandhavenofteverbeteren.
Acute zorg
Verwijzer
Nazorg
Behandeling(case complexity)
Zorg(care complexity)
Informatie overdracht (ontvanger)
Informatie overdracht (zender)
Post acute zorg
SCREENING
AFST
EMM
ING
AFST
EMM
ING
AFST
EMM
ING
AFST
EMM
ING
AFST
EMM
ING
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 85
3 Competentiesmedischspecialistvoordekwetsbareouderepatiëntinhetziekenhuis
Wanneer we inhoudelijk kijken naar de medische competenties die deze arts nodig heeft, dan komen we niet tot de essentie van de competenties waar het om gaat. Immers, van de verwijzer tot en met de cardioloog staat beschreven dat deze hartfalen diagnosticeert en behandelt. Desondanks weten we dat er verschillen zijn in de manier waarop deze artsen diagnosticeren en de therapeutische mogelijkheden waarover zij beschikken. Het valt buiten het bestek van dit stuk om een volledig overzicht van alle competenties te geven. In deze bijlage worden een eerste
aanduiding gegeven.
Deartsdiederolvanartsvoordekwetsbareoudereinhetziekenhuisopzichkannemenisiniedergevalgrotendeelsinde2elijnopgeleid(zieken-huisenGGz),waarmeehij/zij:π beschiktoverklinischeengeriatrischecompetenties;bijvoorbeeldis
opgeleidindeinternegeneeskundealsbasis,daarnageriatrieofinternouderengeneeskundeengeriatrieGGz/ouderenpsychiatrie;
π beschiktoveradequatediagnostischeentherapeutischevaardighedenomzelfeendeelvandediagnostiekenbehandelingvankwetsbareouderentekunnenuitvoeren;
π instaatisominitiatieventeontplooien,diezichrichtenopdebevor-deringvandekwaliteitvanzorgendeskundigheidvanbijmedewerkersronddekwetsbareouderen;
π metdezevaardighedeninstaatisdediagnostischeentherapeutischevoorstellenvandeorgaanspecialistenopwaardetekunnenschattenendaarmeeeengesprekspartnerkanzijninhetafwegenvandevoor-ennadelenvandezediagnostischeentherapeutischeadviezen.
Professioneelishij/zijduseengeneralistischmedischspecialistdiebijuitstekinstaatisdegrenzenvaneigencompetentiesonderogentezienendaarnaartehandelen.hetvakgebiedvandemedischezorgvoordekwetsbareoudereisdermatebreed,daterheelnadrukkelijkvaardighedengevraagdwordenenmenzichadequaatmoetbij-ennascholen.hij/zijiseencommunicatorensamenwerkerbijuitstek:zowelmetcollegamedischspecialisten,paramedici,verpleegkundigenalsandereprofessio-nals,zowelbinnenalsbuitenhetziekenhuis.hij/zijisgoedinstaatderegietevoerenvandeorganisatievanzorgronddekwetsbareoudereninhetziekenhuis.
86 Bijlagen
Omdatdegeriatriezichdeelsnogkenmerktdoor’Evidence Biased Medi-cine’vergthetvakgebiedookexplicietvaardighedenomkennisenbewijs,opgedaanuitonderzoekbijjongerepatiëntenpopulatiesopgewogenwijzetekunnentoepassenopdeoudere,kwetsbarepopulatie.Daarnaastvergtjuisthetgebrekaanwetenschappelijkonderzoekbijdezepatiëntengroepeenverantwoordelijkheidomwetenschappelijkonderzoekoptezettenofmeetewerkenaanonderzoekzodatermeer‘evidence’terbeschikkingkomtvanwatwelennietwerktbijdezepatiëntengroep.
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 87
4 Algemenecompetentiesvandemedischspecialist
1. MEDISChhAnDElEn1.1 Despecialistbezitadequatekennisenvaardigheidnaardestandvan
hetvakgebied.1.2 Despecialistpasthetdiagnostisch,therapeutischenpreventief
arsenaalvanhetvakgebiedgoedengoedtoe.1.3 Despecialistleverteffectieveenethischverantwoordepatiëntenzorg.1.4 Despecialistvindtsneldevereisteinformatieenpastdezegoedtoe
voorpatiëntenzorgenonderwijs.
2 COMMunICATIE2.1 Despecialistbouwteffectievebehandelrelatiesmetpatiëntenop.2.2 Despecialistluistertgoedenverkrijgtdoelmatigrelevante
patiëntinformatie.2.3 Despecialistbespreektmedischeinformatiegoedmetpatiëntenen
familie.2.4 Despecialistdoetadequaatmondelingenschriftelijkverslagover
patiëntencasus.
3 SAMEnWERKInG3.1 Despecialistoverlegtdoelmatigmetcollegaeenanderezorgverleners.3.2 Despecialistverwijstadequaat.3.3 Despecialistleverteffectiefintercollegiaalconsult.3.4 Despecialistdraagtbijaaneffectieveinterdisciplinairesamenwerking
enketenzorg.
4 KEnnISEnWETEnSChAP4.1 Despecialistbeschouwtmedischeinformatiekritisch.,heeftkennis
vanbasaleonderzoeksmethodiek,enbedrijftdegeneeskundewaarmogelijkvolgensevidencebasedrichtlijnen.
4.2 Despecialistbevordertdeverbredingvanenontwikkeltdewetenschappelijkevakkennis.
4.3 Despecialistontwikkeltenonderhoudteenpersoonlijkbij-ennascholingsplan.
4.4 Despecialistbevordertdedeskundigheidvanstudenten,agio’s,collegae,patiëntenenanderebetrokkenenbijdegezondheidszorg.
88 Bijlagen
5 GEnEESKunDIGMAATSChAPPElIjKhAnDElEn5.1 Despecialistkentenherkentdedeterminantenvanziekte.5.2 Despecialistbevordertdegezondheidvanpatiëntenende
gemeenschapalsgeheel.5.3 Despecialisthandeltvolgensderelevantewettelijkebepalingen.5.4 Despecialisttreedtadequaatopbijincidentenindezorg.
6 ORGAnISATIE6.1 Despecialistorganiseerthetwerknaareenbalansinpatiëntenzorg
enpersoonlijkeontwikkeling.6.2 Despecialistwerkteffectiefendoelmatigbinneneen
gezondheidszorg-organisatie.6.3 Despecialistbesteedtdebeschikbaremiddelenvoordepatiëntenzorg
verantwoord.6.4 Despecialistgebruiktinformatietechnologievooroptimale
patiëntenzorg,envoorbij-ennascholing.
7 PROfESSIOnAlITEIT7.1 Despecialistleverthoogstaandepatiëntenzorgopintegere,oprechte
enbetrokkenwijze.7.2 Despecialistvertoontadequaatpersoonlijkeninterpersoonlijk
professioneelgedrag.7.3 Despecialistkentdegrenzenvandeeigencompetentieenhandelt
daarbinnen.7.4 Despecialistoefentdegeneeskundeuitnaardegebruikelijke
ethischenormenvanhetberoep.
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 89
5 Samenstellingwerkgroepenenstuurgroep
stuurgroep thuissituatie, zieKenhuissituatie en transmurale zorg
π jettieBont,huisarts (bestuurslid LHV) /plaatsvervangend DieterBoswijk,huisarts
π MiekeDraijer,specialist ouderengeneeskunde (voorzitter Raad van Toezicht Verenso)/drs.WinekeWeeder, MSM (bestuurder Verenso) †
π prof.dr.jacobijnGussekloo, huisarts (hoogleraar LUMC)/plaatsver-vangend TonyPoot, huisarts; dr.AnnetWind,huisarts
π dr.Ceeshertogh,specialist ouderengeneeskunde (senior onderzoeker EMGO, Gerion, VUMC)/plaatsvervangend frankhoek,specialist ouderen-geneeskunde (hoofd Gerion, VUMC);prof.dr.MielRibbe (hoogleraar VUMC)
π prof.dr.Robberthuijsman (hoogleraar Erasmus MC) (voorzitter stuurgroep)
π dr.A.M.lagaay, internist-ouderengeneeskunde (namens Orde van Medisch Specialisten)
π drs.julieMeerveld(hoofd Belangenbehartiging en Zorgvernieuwing Alzheimer Nederland)/plaatsvervangend drs.MarcoBlom (directeur Onderzoek en Beleid Alzheimer Nederland)
π dr.SophiadeRooij,internist-ouderengeneeskunde (lid NIV) en klinisch geriater
π drs.ArnovanRooijen(hoofd medische opleidingen Antonius Ziekenhuis Nieuwegein)
π drs.franzRoos (bestuurssecretaris Verenso)π henkSmid(directeur ZonMw)/plaatsvervangenddrs.MargrietvanRees
(teammanager Langdurige Zorg ZonMw)π mr.lidyVlaskamp (senior adviseur CBOG)/plaatsvervangend drs.Olivia
Butterman(beleidsmedewerker CBOG)π drs.MichielWesseling (adviseur Beleid en Advies KNMG) (secretaris
stuurgroep)π dr.lodeWigersma (directeur Beleid en Advies, KNMG)π judithWilmer, klinisch geriater (bestuurslid NVKG en sinds oktober 2009
voorzitter NVKG)
90 Bijlagen
werKgroep 1 thuissituatie
π jettieBont,huisarts/plaatsvervangendBramStegeman,huisartsπ DieterBoswijk,huisartsπ dr.PieterBrakman,emeritus hoogleraar, mantelzorgerπ MevrouwGreweldinger(CSO)/plaatsvervangend drs.MarcelKaarsgaren
(CSO)π dr.Ceeshertogh,specialist ouderengeneeskunde (senior onderzoeker
EMGO, Gerion, VUMC)/plaatsvervangend frankhoek, specialist ouderen-geneeskunde (hoofd Gerion, VUMC); prof.dr.MielRibbe (hoogleraar VUMC)
π dr.Gookelagaay,internist-ouderengeneeskundeπ huubMaas,klinisch geriater/plaatsvervangendjosvanCampen,
klinisch geriaterπ joesMeens,specialist ouderengeneeskundeπ drs.julieMeerveld,Alzheimer Nederlandπ fritsOostervink, geronto-psychiaterπ lisanSchrevel,specialist ouderengeneeskundeπ drs.MichielWesseling (KNMG, voorzitter en secretaris werkgroep 1)π dr.AnnetWind,huisarts
werKgroep 2 zieKenhuissituatie
π AggieBalk,cardioloogπ TrudyEerenberg,neuroloogπ prof.dr.jacobijnGussekloo,huisarts (hoogleraar eerstelijnsgeneeskunde)π Peterjue,klinisch geriaterπ prof.dr.MarcelOldeRikkert(hoogleraar klinische geriatrie)π CarolienBenraad,klinisch geriaterπ TonyPoot,huisartsπ dr.SophiadeRooij,internist-ouderengeneeskunde en klinisch geriaterπ drs.ArnovanRooijen(voorzitter en secretaris werkgroep 2)π AmnonWeinberg,specialist ouderengeneeskundeπ judithWilmer,klinisch geriater
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 91
6 Geraadpleegdeliteratuur
1 VandeRijdt-vandeVenA.Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis.
Handreiking samenhangende zorg in de eerste lijn.lhV,nhG,nVVA,KnMP.
utrecht,2009.
2 hollandP.Medische zorg voor ouderen. MedischContact.nr.1,2januari2008.
3 Gezondheidsraad.Ouderdom komt met gebreken. Geneeskunde en zorg bij
ouderen met multimorbiditeit.Denhaag,januari2008.
4 KoopmansR.enSchersh.Heel de oudere. Echte innovatie van ouderenzorg
vraagt om paradigmaverandering.MedischContact.28maart2008;63nr.13,
p.558-561.
5 Gezondheidsraad.Preventie bij ouderen: focus op zelfredzaamheid.
Denhaag:Gezondheidsraad,2009;publicatienr.2009/07.
6 ActiZ,V&Vn,lOC,nVVA,Sting,IGZ,VWSenZn.KwaliteitskaderVerantwoorde
zorg.Verpleging,VerzorgingenZorgThuis(langdurigeen/ofcomplexezorg).
Eenoperationaliseringvandevisiedocumenten‘Op weg naar normen voor
Verantwoorde zorg’en‘Normen voor Verantwoorde zorg Thuis’ineen
indicatorenseteneensturingsmodelvoorlangdurigeen/ofcomplexezorg.
Oktober,2007.
7 MarumvanR.Special Ouderen: Medicatie optimaliseren in zes stappen.Mednet
2007;4(14):19.
8 Handboek sociale geriatrie.Redactie:luijendijkh.enVerkaaikA.DeTijdstroom,
2006.hoofdstuk2,p.34-35.
9 Berendsenj.Samenwerking tussen huisarts en specialist. Wat vinden de pa-
tiënten en de dokters?ProefschriftuitgegevendoorBohnStafleuvanloghum,
houten,2008.
10 McCusker,j,f.Bellavance,f.Cardin,S.Trepanier,S.Verdon,j.Ardman(1999).
Detection of Older People at Increased Risk of Adverse Health Outcomes After
an Emergency Visit: The ISAR Screening Tool.journaloftheAmericanGeriatrics
Society:47,nr.10,p.1229-1237.
92 Bijlagen
11 RIVM.Zelftests: Testeigenschappen.nationaalKompasVolksgezondheid.http://
www.rivm.nl/vtv/object_document/o6986n35966.html(laatstebezoek:14maart
2010).
12 KnMG,V&Vn,KnOV,KnGf,KnMP,nIP,nVZ,nfu,GGZnederland,nPCf.hand-
reikingVerantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg.utrecht,
26januari2010.
13 Mosquedal. Assessment of Rehabilitation Potential in Geriatric rehabilitation
ClinGerMed1993(4)689-705.
14 MuninM.Effect of Rehabilitation Site on Functional Recovery After hip Fracture
ArchPhysMedRehabil2005(86)367-372.
15 GraasdeT.c.s.Graas,deT.c.s.(2008).Meer dan gezondheid.Ouderenzorg
vereisteenintegralevisieenopleiding.MedischContact:63nr.13,554-557.
16 CBOG.Gedeelde verantwoorde lijkheid.Basisvooreenparadigmashiftinde
opleidingenendezorgvoorouderen.utrecht,februari2010.
17 ButlerR.Ageism.Aforeword. Journal of social issues1980;36(p.8-11).
18 lambertS.,BeldvandenAenlelyvanderA.The endocrinology of aging.
Science.1997;278(p.419-424).
19 DeegD.e.a.Het kwetsbare succes van ouder worden.TijdschriftvoorVerpleeg-
huisgeneeskunde.2007;32(5).
20 hertoghC.functioneleGeriatrie.Probleemgerichte zorg voor chronisch zieke
ouderen.Maarssen,1999(2edruk).
21 PerryM,MelisR,TeerenstraS,DraskovicI,AchterbergT,EijkenvanM,lucassen
P,enOldeRikkertM.An in-home geriatric programme for vulnerable commu-
nity-dwelling older people improves the detection of dementia in primary care.
InternationaljournalofGeriatricPsychiatry.2008;23(p.1312-1319).
22 GezondheidsraadenRGO.Briefadvies Multimorbiditeit bij ouderen.Briefvande
voorzittersGezondheidsraadenRGOaandestaatssecretarisvanVWSd.d.11
september2007.
Beleid & Advies
Opleiding & Registratie
Medisch Contact & Artsennet
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen is een uitgave van artsenfederatie KNMG © maart 2010, Utrecht
De artsenfederatie KNMG vertegenwoordigt ruim 46.000 artsen en studenten geneeskunde. Van de KNMG maken deel uit de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD), de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), de Vereniging van Specialisten in Ouderengeneeskunde (Verenso), de Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde (NVVG) en de Orde van Medisch Specialisten (Orde).