Download - Status Epileptikus Anak 2013
-
2/21/2013
1
Status Epileptikus
pada Anak
Nora sovira
Ilmu Kesehatan Anak
Divisi Pediatrik Gawat Darurat
2013
Kejang gangguan fungsi sel-sel neuron di susunan saraf pusat
Kejang merupakan tanda serius suatu penyakit yang mendasarinya
Penatalaksanaan kejang sering tidak adekuat sehingga kejang sulit dikontrol
Pendahuluan
-
2/21/2013
2
Definisi
Lama kejang 5 menit atau lebih :
(i) Secara klinis kejang terus menerus dan/atau ada aktifitas kejang pada EEG atau
(ii) Aktifitas kejang berulang tanpa berhenti antara dua episode kejang
Definisi
Data penelitian terdahulu: Emergensi neurologis jika :
Kejang 30 menit terus menerus atau intermitten tanpa perbaikan kesadaran
Definisi terdahulu :
SE kejang > 60 menit, insiden sekuele
yang tinggi paska kejang pada anak
Oleh karena itu definisi SE berubah kejang 30 menit terus
menerus tanpa episode berhenti antara kejang tersebut
Saat ini para ahli menyatakan jika kejang yang berlangsung
diatas 5 menit terus menerus waspadai suatu fase awal SE
-
2/21/2013
3
Klasifikasi Convulsive SE (Generalized CSE)
Non-convulsive SE Refractory SE
Definisi Kejang Sentakan ekstremitas yang berirama
Aktifitas kejang (+) pada EEG Klinis (-)
Kejang (+) tidak respon terapi standard Sudah mendapat Benzodiazepin diikuti obat anti epilepsi
Tipe Kejang Umum Tonik Klonik Ekstremitas
Gangguan Kesadaran
Koma Letargi Bingung
Defisit Neurologi
(+)
Klasifikasi
EEG
-
2/21/2013
4
Potential underlying etiology
Patofisiologi
Neurokimiawi
Kejang terjadi karena eksitasi (rangsangan) yang berlebihan dan inhibisi (hambatan) yang berkurang
Glutamate neurotransmitter eksitasi NMDA (N-methyl-D-aspartate) reseptornya Gamma-aminobutyric acid (GABA) neurotransmitter inhibisi Proses inhibisi yang gagal status epilepticus.
-
2/21/2013
5
-
2/21/2013
6
Mechanism of action of the benzodiazepines Benzodiazepines (BDZs) bind to the gamma sub-unit of the GABA-A receptor. Their binding causes an allosteric (structural) modification of the receptor that results in an increase in GABA A receptor activity. BDZs do not substitute for GABA, which bind at the alpha sub-unit, but increase the frequency of channel opening events which leads to an increase in chloride ion conductance and inhibition of the action potential
-
2/21/2013
7
Evaluasi diagnostik
Elektrolit, Na++ , Ca++, glukosa
Kultur darah dan pungsi lumbal bila dicurigai infeksi SSP
Kadar Obat anti epilepsi bila dalam pengobatan epilepsi
Toksikologi atau skrining metabolik bila dicurigai inborn errors of metabolism
EEG bila dicurigai nonkonvulsivus
Neuroimaging untuk mencari etiologi
Neurology 2006; 67:1542-50 Am Fam Phys 2007; 75: 1569-74
Diagnostik
Suggested diagnostic work-up
-
2/21/2013
8
Pemeriksaan fisis - neurologi
Manifestasi klinia :ensefalitis, meningitis, sepsis Peningkatan TIK: kesadaran, edema papil, fontanel membonjol,
lateralisasi, refleks Tanda trauma kapitis, perdarahan retina perdarahan
subarakhnoid Pernapasan Kussmaul, dehidrasi, gangguan batang otak (Dolls
Eye Movement terganggu) Failure to Thrive, bau khas, rambut pirang Gangguan
metabolik Pemantauan terpenting:
Kesadaran (GCS) DEM Pupil - Pola pernapasan
Clin Ped Emerg Med 2003; 4:195-206
Status epilepticus 2006. h. 589-619
Pemeriksaan fisik
Tatalaksana SE
Tujuan utama : berhentikan kejang baik secara klinis maupun dari EEG, mencegah komplikasi sistemik pasca status konvulsivus
Terapi awal: Airway, Breathing, Circulation
Pemberian oksigen, pertahankan jalan napas dan akses intravena,
Hentikan kejang dengan obat anti kejang (mis. Benzodiazepin)
Cari penyebab penyakit yang mendasarinya
Segera atasi kegawatan yang mengancam nyawa
(mis. Meningitis, lesi massa di intrakranial)
Intubasi diperlukan jika akan diberikan obat anti kejang secara intravena
Tatalaksana
-
2/21/2013
9
Tindakan
Intubasi
-
2/21/2013
10
Kejang lama : gangguan ventilasi, sekresi air liur, sekret trakeobronkial >> , peningkatan kebutuhan oksigen hipoksia
Hipoksia pada kejang lama disertai asidosis penurunan fungsi ventrikel jantung, penurunan curah jantung, hipotensi, dan mengganggu fungsi sel jaringan dan neuron.
Tatalaksana umum
Pemantauan tekanan darah / laju napas / laju nadi / suhu / Elektrokardiografi
Pemantauan tekanan intrakranial: kesadaran, Dolls eye movement, pupil, pola pernapasan, edema papil
Analisa gas darah, darah tepi, pembekuan darah, elektrolit, fungsi hati ginjal, koreksi kelainan
Balans cairan input output
Tatalaksana etiologi
Edema serebri dapat diberikanmanitol 0,5-1,0 mg/kg/8 jam
Clin Ped Emerg Med 2003; 4:195-206 Status epilepticus 2006. h. 589-619
-
2/21/2013
11
Beberapa jenis kejang yang memerlukan perhatian khusus
Kejang lama atau kejang berulang
Status epileptikus
Status epileptikus refrakter
Critical care treatment outline for convulsive and non-convulsive SE
-
2/21/2013
12
Intermittent drug dosing in SE
-
2/21/2013
13
Intermittent drug dosing in SE
RSE dosing recommendations
-
2/21/2013
14
ALGORITME PENANGANAN KEJANG AKUT & STATUS KONVULSIF3
Diazepam 5-
10mg/rekt max 2x
jarak 5 menit
Prehospital
MonitorAirway
Breathing, O2Circulation
Diazepam 0,25-0,5mg/kg/iv/io
(kec 2mg/mnt, max dosis 20mg)
Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus
atau
atau
10-20 mntTanda vital
Koreksi kelainan
EKG
Gula darah
Elektrolit serum
(Na, K, Ca, Mg, Cl)
Analisa Gas Darah
Fenitoin
20mg/kg/iv
(20mnt /50ml NS)
Max 1000mg
Phenobarbitone 30-60 mnt
Kadar obat darah
20mg/kg/iv
(rate >5-10min; max 1g)
Hospital/ED
Lorazepam 0,05-0,1mg/kg/iv
(rate
-
2/21/2013
15
Stesolid (Diazepam) Suppositoria
-
2/21/2013
16
Benzodiazepine Anxiolysis and Sedation
Menambah fungsi reseptor GABA type A (GABA-A) di membran postsynaptic membuka saluran chlorida terjadi hambatan hiperpolarisasi membran sel .
BZD berikatan dengan BZD receptors (di SSP ada GABAA receptor) meningkatkan efek GABA endogen
Reseptor BZD di perifer : tempat ikatan untuk diazepam dan midazolam.
Indikasi Prosedur yang tidak sakit (anak, cemas, atau emosional yang labil) Seperti : CT scans, echocardiography, dan electroencephalography. Obat sedatif/hipnotik : chloral hydrate, pentobarbital, etomidate, propofol, dan nitrous oxide (N2O). Golongan Barbiturates : pentobarbital, thiopental, dan methohexital.
31
Efek BZDs :
Sedasi
Anxiolysis
Euphoria (sistim limbic)
tonus otot rangka (melalui reseptor BZD spinal)
antikonvulsan
Efek Neuroendocrine
Amnesia Anterograde
BZD tidak ada efek analgesik,
jangan digunakan tunggal untuk prosedur yang sangat nyeri
BZD dose dependent.
Respon dipengaruhi usia , penyakit primer dan terapi sedasi lainnya
32
-
2/21/2013
17
Obat Sedation di Unit Gawat Darurat
Obat Manfaat Efek yang merugikan
Benzodiazepines Pemberian banyak cara Kerja singkat
Amnesia
Bisa depresi pernafasan Saat digunakan sebagai terapi
tambahan
Chloral hydrate Oral atau rectal Sedatif murni
Kerja lambat Efek lama
Hiperkatifitas paradoksal
Pentobarbital Sedatif murni Jarak terapetik luas
Kerja cepat
Depresi jantung paru jika diberikan dengan cepat atau
dosis tinggi
Thiopental Onset sangat cepat hilangnya efek obat cepat
Gangguan sirkulasi
Methohexital Onset sangat cepat hilangnya efek obat cepat
Bisa via rectal
Gangguan sirkulasi Depresi pernafasan
Twitching
33
Obat Manfaat Efek yang merugikan Propofol Kerja singkat Jarak terapetik sempit
Sedasi dalam, amnesia Depresi pernafasan
Etomidate Kerja singkat Myoclonus
Sedasi dalam, amnesia Bis aterjadi Supresi adrenal
34
-
2/21/2013
18
DIAZEPAM
murah Larut lemak >> Larut air
-
2/21/2013
19
Midazolam Buccal (Epistatus) :
Kemasan botol : 5mL
midazolam maleate (10 mg/ ml)
4 buah syringes : 1 ml.
Indikasi : kejang (tersedia di AS)
37
Midazolam Nasal Ampul PLASTIC : midazolam 5 mg/mL Tiap 1 ml : 16 tetes.
The Royal Children's Hospital, Australia
Overdosis midazolam : sedasi, bingung, gangguan koordinasi, relaksasi otot atau eksitasi paradoksikal
Gejalan lain yang serius: arefleksia, hipotensi, depresi KV, apnu dan koma
Terapi: suportif dan simptomatik
Antagonis benzodiazepine: (antidotum toksisitas benzodiazepine )
flumazenil (intoksikasi berat, koma atau depresi nafas)
o.1 mg/mL
Dosis: Awal: 0.01 mg/kg IV 1x tidak lebih 0.2mg/dosis Maksimal dosis kumulatif : 1 mg 0.005 0.01 mg/kg IV dalam 1 menit Tidak lebih 0.125 mg/dosis Pemberian IV: selama 15 30 detik Sebaiknya vena central
38
-
2/21/2013
20
Lorazepam Inhibisi efek GABA pada eksitabilitas neuronal, modulasi receptors GABAA
0.02 0.06 mg/kg 8-24 jam Oral / tablet
0.5 mg 1 mg 2 mg
Efek samping: Depresi nafas
Kerja lambat
Onset: Hypnosis: 20-30 min (IM); Sedation: 5-20 min (IV); Anticonvulsant: 5 min (IV), 30-60 min (oral). Lama: 6-8 Jam. Puncak di plasma: 2 jam. distribusi: Lewat plasenta dan sawar otak ASI. Protein-binding: 85%. Metabolisme: Hepar metabolites. inaktif Eksresi : Urine, faeces; 10-20 Jam (elimination half-life).
IV 0.05-0.2 mg/kg slm 2 mnt, kemudian 0.01-0.1 mg/kg/jam Maximum dose: 2 mg
2 mg/mL Sediaan 30 ml
2 mg/mL 4 mg/mL
39
Benzodiazepines
Obat Sediaan Dosis (mg/kg) Cara Onset
(menit) Durasi (jam) Midazolam IV /IM
5 mg/mL 1mg/mL
0.050.1 IV 23 12
0.10.2 IM 1020 12
Syr 2mg/mL
0.5 Oral 1530 11.5
0.30.5 Rectal 1030 11.5
0.20.5 Intranasal Buccal
1015 1
Diazepam 5 mg/mL 10 mg/2 mL
0.2 (max 10 mg)
IV, IO 13 0.5
2.5mg/0.5mL 10mg/2mL 20mg/4mL
0.5 mg/kg Rectal 10 1
2 mg 5 mg 10 mg
0.1-0.8 mg/kg oral 15 45 7-8
40
-
2/21/2013
21
41
Pentobarbital sedatif / hipnotik Depresi fungsi korteks dan cerebellar
T1/2 : 15 50 jam Onset 20 60 min
Durasi 3 4 jam Metab: Hepar Eksresi: renal
Tidak sesuai: jika diberikan
bersama Cara IV:
Norepinefrin, insulin, fenitoin, vancomiycin
Syringe:
Midazolam, fentanyl , morfin, ranitidine
0.5-1 mg/kg 1-2 mg/kg/jam
50 mg/mL
1 gram/20 mL
IV : bolus lambat Maksimal 50 mg/min
IM: maksimal 5 ml perlokasi
Efek samping: Depresi SSP
42
-
2/21/2013
22
Dexmedetomidine Sedatif analgesia
alpha-2 adrenoreceptor agonist
LD : 0.3-1 mcg/kg
Selama 10 menit
0.25-0.7 mcg/kg/Jam
Es : Bradikardi, hipotensi Uji klinis pada anak msh terbatas
100 mcg/mL Kemasan 200 mcg/2 mL Larutkan dengan NS
43
Propofol infusion syndrome: - Jarang namun fatal. - Infus 5 mg/kg/jam atau 48 jam.
Propofol, a short-acting, intravenously administered sedative agent is what might have
caused the cardiac arrest of the King of Pop, Michael Jackson.
Klinis Gagal jantung, rhabdomyolysis metabolic acidosis berat , gagal ginjal
Faktor utama Aktifasi SSP produksi katekolamin dan glukokortikoid Inflamasi sistemik dengan produksi sitokin
Faktor pencetus Dosis tinggi dan pemberian lama
(> 4-5 mg/kg/jam > 48 jam) Risiko tinggi : pada penggunaan glukokortikoid dan katekolamin dosis tinggi
44
Terapi suportif : stop propofol
-
2/21/2013
23
Indications for cEEG in SE
Continuous EEG treatment endpoints
ElectroEncephaloGraphy (EEG)
-
2/21/2013
24
Pengenalan dini, intervensi yang adekuat, dan pencegahan komplikasi menentukan prognosis pasien.
Mati batang otak (Brain Death) - angka kematian 5%
Pemantauan: CT scan /MRI kepala, Elektroensefalografi, Brainstem Auditory Evoked Potential, Visual Evoked Potential
Gejala sisa: delayed motorik, sindrom ekstrapiramidal, retardasi mental, epilepsi
Prognosis