Download - Status Neurologi
Laporan kasus
BAB II
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
Nama : Tn. I
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : Tani
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Bakhtya
Suku : Aceh
Tanggal masuk : 7 Feb 2016
Ruang : Neuro
B. ANAMNESA
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien pada tanggal 7 februari
2016 di ruang rawat inap neuro RSU Cut Meutia.
Keluhan Utama : Rebah tiba-tiba
Keluhan Tambahan : Bicara pelo, pusing
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSU Cut Meutia pada tanggal 7 februari
2016 dengan keluhan rebah tiba-tiba yang dirasakan saat pasien turun dari bus. Pasien
mengaku tubuhnya merasa lemah. Pasien mengaku tidak sampai pingsan ataupun hilang
kesadaran. Pasien menyangkal adanya sakit kepala, pasien hanya merasakan pusing jika
membuka mata atau bergerak. Pasien mengaku hoyong dan harus berpegangan jika mau
berjalan. Pasien menyangkal ada mual ataupun muntah. Pasien merasa tidak ada gangguan
pada penglihatannya. Pasien juga bicara pelo setelah kejadian ini. Keluhan gangguan buang
air kecil, gangguan buang air besar, dan trauma disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah masuk rumah sakit dan dirawat dengan diagnose stroke 3 tahun yang
lalu. Riwayat hipertensi 7 tahun yang lalu. Riwayat kencing manis disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku tidak ada keluarga yang mengalami hal yang serupa dengan pasien.
Riwayat darah tinggi, kencing manis, dan sakit jantung pada keluarga disangkal oleh
pasien.
Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku ada berobat untuk hipertensinya namun tidak teratur.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis E4V5M6
Kesan sakit : Kesan sakit sedang
Tanda vital : Tekanan darah : 200/110 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7oC
Status Generalis
a. Kulit :Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit
cukup, capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat.
b. Kepala :Normosefali, rambut berwarna hitam distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL +/+, RCTL
+/+, pupil isokor 3mm/3mm
Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi septum (-),
sekret (-/-)
Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), sekret (+/-)
Mulut : Sudur bibir kiri turun, kering (-), sianosis (-), lidah sedikit
mencong ke kiri
Tenggorokan : Trismus (-); arkus faring simetris, hiperemis (-); uvula di tengah
c. Pemeriksaan Leher
a) Inspeksi : Tidak terdapat tanda trauma maupun massa
b) Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid, tidak
terdapat deviasi trakea
d. Pemeriksaan Toraks
Jantung
a) Inspeksi : Tampak iktus kordis ± 2cm di bawah papilla mamae sinistra
b) Palpasi : Iktus kordis teraba kuat ± 2cm di bawah papilla mamae sinistra
c) Perkusi :
Batas atas kiri : ICS II garis parasternal sinsitra dengan bunyi redup
Batas atas kanan : ICS II garis parasternal dekstra dengan bunyi redup
Batas bawah kiri : ICS V ± 1cm medial garis midklavikula sinistra dengan bunyi
redup
Batas bawah kanan : ICS IV garis parasternal dekstra dengan bunyi redup
d) Auskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
a) Inspeksi : Dinding toraks simetris pada saat statis maupun dinamis, retraksi
otot-otot pernapasan (-)
b) Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri
c) Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
d) Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
e. Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi : Perut datar, massa (-), pulsasi abnormal (-)
b) Auskultasi : Bising usus (+) normal
c) Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
d) Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
k. Pemeriksaan Ekstremitas
Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis (-/-)
Akral hangat (+/+), odem (-/-) ekstremitas atas dan ekstremitas bawah dextra
Status Neurologis
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Gerakan abnormal : Tidak ada
a. Rangsangan Meningeal
1. Kaku kuduk : - (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)
2. Brudzinski I : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
3. Brudzinski II : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
4. Kernig : -/- (tidak terdapat tahanan sblm mencapai 135º/tidak terdapat
tahanan sblm mencapai 135º)
5. Laseque : -/- (tidak timbul tahanan sebelum mencapai 70o/tidak timbul
tahanan sebelum mencapai 70o)
b. Nervus Kranialis
1. N-I (Olfaktorius) : Tidak ada gangguan penciuman
2. N-II (Optikus)
a. Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Lapang pandang : normal
3. N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens)
a. Gerakan bola mata : atas (+/+), bawah (+/+), lateral (+/+), medial (+/+),
atas lateral (+/+), atas medial (+/+), bawah lateral (+/+), bawah medial (+/+)
b. Ptosis : - / -
c. Pupil : Isokor, bulat, 3mm / 3mm
e. Refleks Pupil
langsung : + / +
tidak langsung : + / +
4. N-V (Trigeminus)
a. Sensorik
N-V1 (ophtalmicus) : +
N-V2 (maksilaris) : +
N-V3 (mandibularis) : +
(pasien dapat menunjukkan tempat rangsang raba)
b. Motorik : +
Pasien dapat merapatkan gigi dan membuka mulut
c. Refleks kornea : Normal
5. N-VII (Fasialis)
a. Sensorik (indra pengecap) : normal
b. Motorik
Angkat alis : + / +, terlihat simetris kanan dan kiri
Menutup mata : + / +
Menggembungkan pipi : kanan (baik), kiri (baik)
Menyeringai` : kanan (baik), kiri (lemah minimal)
Gerakan involunter : - / -
6. N. VIII (Vestibulocochlearis)
a. Keseimbangan
Nistagmus : Tidak ditemukan
Tes Romberg : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
b. Pendengaran
Tes Rinne : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
Tes Schwabach : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
Tes Weber : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
7. N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
a. Refleks menelan : +
b. Refleks batuk : +
c. Perasat lidah (1/3 anterior) : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
d. Refleks muntah : normal.
e. Posisi uvula : Normal; Deviasi ( - )
f. Posisi arkus faring : Simetris
8. N-XI (Akesorius)
a. Kekuatan M. Sternokleidomastoideus : + / +
b. Kekuatan M. Trapezius : + / +
9. N-XII (Hipoglosus)
a. Tremor lidah : -
b. Atrofi lidah : -
c. Ujung lidah saat istirahat : -
d. Ujung lidah saat dijulurkan: Deviasi ke kiri
e. Fasikulasi : -
c. Pemeriksaan Motorik
1. Refleks
a. Refleks Fisiologis
Biceps : N / N
Triceps : N / N
Achiles : N / N
Patella : N/ N
b. Refleks Patologis
Babinski : - / -
Oppenheim : - / -
Chaddock : - / -
Gordon : - / -
Scaeffer : - / -
Hoffman-Trommer : - / -
2. Kekuatan Otot
5555
Ekstremitas Superior Dextra
5555
Ekstremitas Superior Sinistra
5555
Ekstremitas Inferior Dextra
5555
Ekstremitas Inferior Sinistra
Ket: 5 Dapat melawan tahanan, normal
3. Tonus Otot
a. Hipotoni : - / -
b. Hipertoni : - / -
d. Sistem Ekstrapiramidal
1. Tremor : -
2. Chorea : -
3. Balismus : -
Tidak ditemukan saat dilakukan pemeriksaan
e. Sistem Koordinasi
1. Romberg Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
2. Tandem Walking : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
3. Finger to Finger Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
4. Finger to Nose Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
f. Fungsi Kortikal
1. Atensi : Dalam Batas Normal
2. Konsentrasi : Dalam Batas Normal
3. Disorientasi : Dalam Batas Normal
4. Kecerdasan : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
5. Bahasa : Disartria
6. Memori : Tidak ditemukan gangguan memori
7. Agnosia : Pasien dapat mengenal objek dengan baik
g. Susunan Saraf Otonom
Inkontinensia : -
Hipersekresi keringat : -
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-Scan kepala tanggal 11 februari 2016
Terdapat gambaran lesi hipodens pada hemisfer cerebellum sinistra infark serebellum
E. RESUME
Seorang laki-laki Tn. I usia 60 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat RSU Cut
Meutia dengan keluhan tiba-tiba rebah saat turun dari mobil disertai diartria sejak beberapa
jam SMRS. Pasien mengaku hoyong dan harus berpegangan jika mau berjalan . Dulu
pasien pernah di rawat inap dengan diagnose stroke. Dari pemeriksaan fisik status generalis
tidak ditemukan kelainan yang berarti selain hipertensi. Dari pemeriksaan status neurologis
ditemukan adanya hemiparesis N.VII dan N.XII ke arah kiri. Kelemahan pada ekstremitas
tidak ditemukan. Pemeriksaan CT-Scan menunjukkan bukti adanya infark pada hemisfer
cerebellum sinistra.
F. DIAGNOSIS & DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis klinis : pusing, ataksia, disartria, hipertensi
Diagnosis topik : Suspek lesi cerebellum
Diagnosis etiologi : thrombus
Diagnosis kerja : Stroke Iskemik (Non hemoragik)
Diagnosis banding Stroke hemoragik
G. TERAPI
Bed rest
Oksigen kanul 3 lpm
IVFD RL 20 tpm
Inj. Citicholin 3x500 mg
Inj. Ranitidine 2x 50 mg
Betahistin 3 x 6 mg
Clopidogrel 1x75 mg tab
Aspilet 1x80 tab
Amlodipine 1x10 mg
Valsartan 1x160mg
H. FOLLOW UP
Tgl. S O A P7 feb2016
Pusing, sakit kepala, tidak bias buka mata, Bicara pelo, kelemahan ekstremitas (-), mual muntah(-), keluar cairan dari telinga
TD 200/110 mmHgN 78x/menit
GCS E4V5M6
Pupil bulat isokor 3mm/3mmRCL +/+RCTL +/+Kaku kuduk (-)Meningeal (-) Refleks fisiologis
Refleks patologis (- / -) Motorik
HT Urgensi IGDInfus RL 20tpmInj.Citicholin 500mg/12jamInj. Ranitidine 50mg/12jamInj. Ondansetron 4mg/12jam
Amlodipine 1x10mgValsatan 1x160mgBetahistin 3x6mgAntacid 3xC1
+2 +2
+2 +2
Sensorik Otonom :BAK (+)BAB (-)N.kranialis:Lesi N.VII sentralLesi N.XII sinistra
8 feb2016
Pusing, sakit kepala, tidak bias buka mata, Bicara pelo, kelemahan ekstremitas (-), mual muntah(-),
TD 150/80 mmHgN 88x/menit
GCS E4V5M6
Pupil bulat isokor 3mm/3mmRCL +/+Kaku kuduk (-)Meningeal (-)Refleks fisiologis : dbn
Refleks patologis (- / -)Motorik : sdaSensorik : sda
Otonom :BAK (+)BAB (-)N.kranialis:Lesi N.VII sentralLesi N.XII sinistra
HT Urgensi Infus RL 20tpmInj.Citicholin 500mg/12jamInj. Ranitidine 50mg/12jamInj. Ondansetron 4mg/12jam
Amlodipine 1x10mgValsatan 1x160mgBetahistin 3x6mgAntacid 3xC1
9 feb 2016
Lemas, pusing, tidak bisa jalan, Bicara pelo, tidak selera makan, mual (-), kelemahan (-) BAK(+), BAB(-)
TD 170/90 mmHgN 88x/menit
GCS E4V5M6
Pupil bulat isokor 3mm/3mmRCL +/+Kaku kuduk (-)
Stroke iskemik
+hipertensi
RL 20 tpmInj. Citicolin 500mg/12jamInj. Ranitidine 50mg/12jamDrip sohobion /H
Amlodipine 1x10mgValsartan 1x160mgBetahistin 3x6mg
5 5
5 5
+ +
+ +
Meningeal (-)Refleks fisiologis: DbnRefleks patologis (- / -)Motorik : sdaSensorik : sda
Antacid syr 3xC1
konsul THT
10 feb 2016
pusing, tidak bisa jalan(-), Bicara pelo, , mual (-), kelemahan (-) BAK(+), BAB(-)
TD 140/90 mmHgN 72x/menit
GCS E4V5M6
Pupil bulat isokor 3mm/3mmRCL +/+Kaku kuduk (-)Meningeal (-)Refleks fisiologis: DbnRefleks patologis (- / -)Motorik : sdaSensorik : sda
Stroke iskemik
+hipertensi+OMSK
RL 20 tpmInj. Citicolin 500mg/12jamInj. Ranitidine 50mg/12jamDrip sohobion /H
Amlodipine 1x10mgValsartan 1x160mgBetahistin 3x6mgAntacid syr 3xC1Laxadin syr 3xC1Dulcolax sup 1x2THT TarifidH2O2
11 feb 2016
Pusing jika buka mata, , mual (-), kelemahan (-) BAK(+), BAB(+), keluhan lain(-)
TD 200/110 mmHgN 92x/menit
GCS E4V5M6
Pupil bulat isokor 3mm/3mmRCL +/+Kaku kuduk (-)Meningeal (-)Refleks fisiologis: DbnRefleks patologis (- / -)Motorik : sdaSensorik : sda
Stroke iskemik
+hipertensi+OMSK
RL 20 tpmInj. Citicolin 500mg/12jamInj. Ranitidine 50mg/12jamDrip sohobion /H
Amlodipine 1x10mgValsartan 1x160mgBetahistin 3x6mgAntacid syr 3xC1Laxadin syr 3xC1
THT TarifidH2O2
12 feb 2016
Pusing jika buka mata (-) , mual (-), kelemahan (-) BAK(+), BAB(+), keluhan lain(-)
TD 170/90 mmHgN 88x/menit
GCS E4V5M6
Pupil bulat isokor 3mm/3mmRCL +/+Kaku kuduk (-)Meningeal (-)Refleks fisiologis: DbnRefleks patologis (- / -)Motorik : sdaSensorik : sda
Stroke iskemik
+hipertensi+OMSK
PBJ
Mertigo SR 3x1tabFlunarizin 1x10mg tabNatto-10 1x1 kapAntiplat 1x1Corsel 1x1Amlodipine 1x10mgMicardis 1x1tab
I.PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
J. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis E4V5M6
Kesan sakit : Kesan sakit sedang
Tanda vital : Tekanan darah : 200/110 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7oC
Status Generalis
f. Kulit :Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit
cukup, capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat.
g. Kepala :Normosefali, rambut berwarna hitam distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL +/+, RCTL
+/+, pupil isokor 3mm/3mm
Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi septum (-),
sekret (-/-)
Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), sekret (+/-)
Mulut : Sudur bibir kiri turun, kering (-), sianosis (-), lidah sedikit
mencong ke kiri
Tenggorokan : Trismus (-); arkus faring simetris, hiperemis (-); uvula di tengah
h. Pemeriksaan Leher
c) Inspeksi : Tidak terdapat tanda trauma maupun massa
d) Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid, tidak
terdapat deviasi trakea
i. Pemeriksaan Toraks
Jantung
e) Inspeksi : Tampak iktus kordis ± 2cm di bawah papilla mamae sinistra
f) Palpasi : Iktus kordis teraba kuat ± 2cm di bawah papilla mamae sinistra
g) Perkusi :
Batas atas kiri : ICS II garis parasternal sinsitra dengan bunyi redup
Batas atas kanan : ICS II garis parasternal dekstra dengan bunyi redup
Batas bawah kiri : ICS V ± 1cm medial garis midklavikula sinistra dengan bunyi
redup
Batas bawah kanan : ICS IV garis parasternal dekstra dengan bunyi redup
h) Auskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
e) Inspeksi : Dinding toraks simetris pada saat statis maupun dinamis, retraksi
otot-otot pernapasan (-)
f) Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri
g) Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
h) Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
j. Pemeriksaan Abdomen
e) Inspeksi : Perut datar, massa (-), pulsasi abnormal (-)
f) Auskultasi : Bising usus (+) normal
g) Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
h) Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
k. Pemeriksaan Ekstremitas
Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis (-/-)
Akral hangat (+/+), odem (-/-) ekstremitas atas dan ekstremitas bawah dextra
Status Neurologis
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Gerakan abnormal : Tidak ada
a. Rangsangan Meningeal
6. Kaku kuduk : - (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)
7. Brudzinski I : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
8. Brudzinski II : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
9. Kernig : -/- (tidak terdapat tahanan sblm mencapai 135º/tidak terdapat
tahanan sblm mencapai 135º)
10. Laseque : -/- (tidak timbul tahanan sebelum mencapai 70o/tidak
timbul tahanan sebelum mencapai 70o)
b. Nervus Kranialis
4. N-I (Olfaktorius) : Tidak ada gangguan penciuman
5. N-II (Optikus)
f. Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
g. Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan
h. Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
i. Lapang pandang : normal
6. N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens)
d. Gerakan bola mata : atas (+/+), bawah (+/+), lateral (+/+), medial (+/+),
atas lateral (+/+), atas medial (+/+), bawah lateral (+/+), bawah medial (+/+)
e. Ptosis : - / -
f. Pupil : Isokor, bulat, 3mm / 3mm
j. Refleks Pupil
langsung : + / +
tidak langsung : + / +
4. N-V (Trigeminus)
a. Sensorik
N-V1 (ophtalmicus) : +
N-V2 (maksilaris) : +
N-V3 (mandibularis) : +
(pasien dapat menunjukkan tempat rangsang raba)
b. Motorik : +
Pasien dapat merapatkan gigi dan membuka mulut
c. Refleks kornea : Normal
5. N-VII (Fasialis)
c. Sensorik (indra pengecap) : normal
d. Motorik
Angkat alis : + / +, terlihat simetris kanan dan kiri
Menutup mata : + / +
Menggembungkan pipi : kanan (baik), kiri (baik)
Menyeringai` : kanan (baik), kiri (lemah minimal)
Gerakan involunter : - / -
6. N. VIII (Vestibulocochlearis)
a. Keseimbangan
Nistagmus : Tidak ditemukan
Tes Romberg : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
b. Pendengaran
Tes Rinne : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
Tes Schwabach : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
Tes Weber : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
7. N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
a. Refleks menelan : +
b. Refleks batuk : +
c. Perasat lidah (1/3 anterior) : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
d. Refleks muntah : normal.
e. Posisi uvula : Normal; Deviasi ( - )
f. Posisi arkus faring : Simetris
8. N-XI (Akesorius)
a. Kekuatan M. Sternokleidomastoideus : + / +
b. Kekuatan M. Trapezius : + / +
9. N-XII (Hipoglosus)
a. Tremor lidah : -
b. Atrofi lidah : -
c. Ujung lidah saat istirahat : -
d. Ujung lidah saat dijulurkan: Deviasi ke kiri
e. Fasikulasi : -
c. Pemeriksaan Motorik
1. Refleks
a. Refleks Fisiologis
Biceps : N / N
Triceps : N / N
Achiles : N / N
Patella : N/ N
b. Refleks Patologis
Babinski : - / -
Oppenheim : - / -
Chaddock : - / -
Gordon : - / -
Scaeffer : - / -
Hoffman-Trommer : - / -
2. Kekuatan Otot
5555
Ekstremitas Superior Dextra
5555
Ekstremitas Superior Sinistra
5555
Ekstremitas Inferior Dextra
5555
Ekstremitas Inferior Sinistra
Ket: 5 Dapat melawan tahanan, normal
3. Tonus Otot
a. Hipotoni : - / -
b. Hipertoni : - / -
d. Sistem Ekstrapiramidal
1. Tremor : -
2. Chorea : -
3. Balismus : -
Tidak ditemukan saat dilakukan pemeriksaan
e. Sistem Koordinasi
1. Romberg Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
2. Tandem Walking : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
3. Finger to Finger Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
4. Finger to Nose Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
f. Fungsi Kortikal
1. Atensi : Dalam Batas Normal
2. Konsentrasi : Dalam Batas Normal
3. Disorientasi : Dalam Batas Normal
4. Kecerdasan : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
5. Bahasa : Disartria
6. Memori : Tidak ditemukan gangguan memori
7. Agnosia : Pasien dapat mengenal objek dengan baik
g. Susunan Saraf Otonom
Inkontinensia : -
Hipersekresi keringat : -