Download - Status Penderita Jiwa Fix Maju
PRESENTASI KASUSJIWA
Pragesty Zenerkinda, S.Ked J500070021Novita Rachmawati, S.Ked J500070037Bagus Fitriadi K, S.Ked J500070054Gilang Amanda, S.Ked J500070068
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA2011
Identitas
Nama : Sdr. M Umur : 35 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Bendo, Magetan Pekerjaan : Tidak bekerja Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam Suku : Jawa Pendidikan : STM Tanggal Masuk RS : 23 November 2011 Tanggal Pemeriksaan : 02 Desember 2011
RIWAYAT PSIKIATRI
Alloanamnesis
• Dilakukan tanggal 02 Desember 2011 dengan Tn.M, 59 tahun, ayah kandung, pendidikan terakhir SMP, sebagai buruh, tinggal serumah dengan pasien.
Autoanamnesis
• Dilakukan pada tanggal 02 Desember 2011 di Bangsal Ayodya.
A.Keluhan UtamaBingung dan mondar-mandir tanpa sebab yang jelas.
B. Riwayat penyakit sekarang
Alloanamnesa :
Menurut ayah pasien, sejak 2 minggu SMRS pasien terlihat bingung dan mondar-mandir tanpa tujuan yang jelas. Pasien mulai sering diam dan cenderung menyendiri. Pasien hanya bicara saat ada yang menanyai. Pasien juga tidak pernah lagi menjalankan ibadah sholat, padahal sebelumnya pasien rajin menjalankan sholat 5 waktu.
• awal gejala gangguan jiwa mulai terlihat, berobat dan kontrol rutin.
Tahun 2005
Pasien sering bermimpi, dimana mimpi itu dipercaya pasien sebagai petunjuk hidup
Pasien merasa sudah pernah melihat akhirat
Pasien merasa hidup diantara dua dunia
Pasien merasa sudah menikah secara ghaib
Bisa bicara dengan makhluk halus yang disebutnya ”gundul baik”
Pasien anak ke-3 dari 4 bersaudara
Pasien tidak mempunyai teman dekat baik laki-laki atau perempuan
Pasien lebih suka melamun dan menyendiri
Pernah bekerja,tapi tidak
betah, bosan, gelisah, tertekan
Autoanamnesa
Pasien adalah seorang laki-laki berumur 35 tahun, sesuai umur, memakai baju bangsal, penampilan yang cukup rapi, sikap terhadap pemeriksa kurang kooperatif.
Pasien terlihat malas untuk menjawab setiap pertanyaan pemeriksa
volume suara kurang, intonasi cukup, dan artikulasi jelas
Pasien berbicara dengan bahasa indonesia dengan baik dan benar.
Pasien sering bermimpi
Mimpi tersebut dipercaya sebagai
petunjuk hidupnya
Pasien hanya melaksanakan petunjuk yang
menurutnya baik
Misal puasa, shalat, tidur
miring ke kanan.
Pasien merasa punya mata hati
yang dianggapnya sebagai kekuatan
Pasien mampu bertelepati dengan keluarganya walau
jauh
Pasien merasa menikah
secara ghaib
Melakukan hubungan sexual dengan istri
ghaibnya bila mendapat bisikan
Bisika dari “gundul2
baik”
Jarang bertemu dgn istri dan anaknya krn terpisah dlm 2
dunia
Pasien ingin keluar RSJ karena
pasien merasa tidak sakit
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
• R. Gangguan Psikiatri
• R. Kondisi umum Medis
Tahun 2005 pasien masuk RSJ untuk pertama kalinya dengan keluhan yang sama, dirawat 10 hari, bisa beraktivitas kembali, rutin rawat jalan dan minum obat.
R. Hipertensi : (-)R. DM : (-)R. Asma : (-)R. Kejang : (-)R. Trauma :(+) saat kelas 2 SD,
pernah terserempet motor, tapi tidak ada luka serius.
R. Gangguan Neurologik
Riwayat penggunaan alkohol
& zat lainnya
Riwayat cedera kepala disangkalRiwayat kejang disangkalRiwayat trauma ada tapi tidak ada luka serius
Riwayat konsumsi alkohol disangkalRiwayat merokok disangkatRiwayat konsumsi disangkal
• Pasien lahir secara normal, dibantu oleh dukun bayi,berat badan normal, dan cukup bulan.
R. Prenatal
dan Perinatal
• Pasien minum ASI sampai 2 tahun.• Tumbuh kembang pasien baik• Pasien diasuh oleh orang tua kandung
dengan kasih sayang dan perhatian yang cukup. Pasien tumbuh normal dan tidak pernah menderita sakit berat atau cidera kepala.
R. Masa Anak
Awal (0-3 tahun)
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI (diperoleh dari Ny.S)
Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 Tahun)
• Pasien masuk SD. Selama di sekolah pasien memiliki banyak teman dan tidak terlihat berbeda dari anak seusianya, tidak pernah tinggal kelas.
Riwayat Masa Akhir (Pubertas – Remaja)
• Pasien masuk SMP. Saat kelas 2 SMP pasien mulai perilaku yang aneh, yaitu mengaku sering bermimpi tentang hal-hal yang harus dilakukannya.
R. Dewasa
Pekerjaan
Pernikahan
Pendidikan
Agama
Aktivitas Sosial
Situasi Hidup
Sekarang
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada riwayat keluarga yang mengalami keluhan serupa seperti pasien
GENOGRAM
2005 pertama kali menunjukkan gejala 2005-2011 rawat jalan
2011Bingung dan mondar-mandir tanpa sebab
yang jelas.
Time Table
• Seorang laki-laki, 35 tahun tampak sesuai umurnya, perawatan diri cukup baik.Penampilan
• Kuantitatif: CM,GCS E4V5M6
• Kualitatif : berubah• Normoaktif
Kesadaran• menjawab spontan, jawaban kebanyakan irrelevan dengan
pertanyaaan, volume suara kurang, artikulasi jelas, intonasi cukup.
• Kurang kooperatif, pasien menunjukkan sikap malas untuk menjawab pertanyaan pemeriksa.
psikomotor
Pembicaraan
Sikap Terhadap Pemeriksa
PEMERIKSAAN STATUS MENTALISDESKRIPSI UMUM
STATUS MENTALIS
• DisforikAfek
• TumpulMood
• InappropiateKeserasian Afek
ALAM PERASAAN
GANGGUAN PERSEPSI
• (+) auditorik Halusinasi
• (-)Depersonalisasi
• (-)Ilusi
PROSES PIKIRAN
• Non RealistikBentuk pikir
• Asosiasi longgarArus pikir
• Waham kebesaran (+)• Waham curiga (+)• Waham bizzare (+)• Waham magic (+).
Isi Pikir
Orientasi
• baik
Daya Ingat • baik
KESADARAN DAN KOGNISI
Konsentrasi dan Perhatian
• terganggu
Konsentrasi
Kemampuan abstrak: Baik
Kemampuan
menolong diri
sendiri : Baik
• TergangguPenilaian Realita
• Derajat 1• Baik
TilikanPengendalian
Impuls
• secara keseluruhan pasien dapat dipercaya
Taraf dapat dipercaya
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUT
STATUS INTERNUS
• Baik, gizi cukupKeadaan Umum
• T : 140/100 mmHg, N: 84x/mnt, RR: 20x/mnt, suhu: 36,4 CVital Sign
• Pemeriksaan vital sign dalam batas normalKesan
Reflek patologis dan fisiologis dalam batas normal
Status Neurolo
gis
Tgl 24 November 2011:GDS=104 mg/dlSGOT =19 U/LSGPT = 12 U/L
Pmx Lab.
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
± 2 minggu SMRS, pasien mulai sering diam dan cenderung menyendiri.
Pasien sudah 2 kali ini dirawat di RSJD Surakarta dengan keluhan yang sama
Pasien hanya bicara saat ada yang menanyai. Pasien juga tidak pernah lagi menjalankan ibadah sholat, padahal sebelumnya pasien rajin menjalankan sholat 5 waktu.
pasien mengaku sudah menikah secara gaib, bahkan pasien mengaku sudah memiliki anak, mengaku susah bertemu karena hidup di dua dunia, melakukan aktivitas sexual karena bisikan.
sejak ± 2 bulan yang lalu pasien tidak rutin minum obat lagi karena diberitahu teman-temannya kalau terlalu banyak minum obat bisa jadi bodoh
FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan
hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi
pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
Axis IDari pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan yang bermakna.
Sehingga diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat
disingkirkan.
Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunan zat-zat adiktif dan
psikoaktif sebelumnya yaitu pasien adalah seorang perokok sehingga diagnosis gangguan mental dan
perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) belum dapat disingkirkan.
kualitatif berubah. Mood curiga, afek menyempit, keserasian:
inappropiate. Ditemukan waham magic dan thought influence.
Penilaian terhadap realita terganggu, tilikan derajat 1.
Pada pemeriksaan vital sign dalam batas normal. Pada
pemeriksaan status neurologi tidak didapatkan kelainan. Pada
pemeriksaan laboratorium masih dalam batas normal.
Berdasarkan data-data tersebut, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ-III untuk axis I, ditegakkan diagnosis skizofrenia paranoid (F20.0), dengan diferensial diagnosis Depresi Pasca
Skizofrenia (F.20.4), Gangguan Skizoafektif tipe Depresif (F.25.1).
AXIS II• Pasien tidak mempunyai teman dekat atau hubungan
pribadi yang akrab dan tidak ada keinginan untuk menjalin hubungan seperti itu. Kurang mampu untuk mengekspresikan kehangatan, kelembutan, atau kemarahan terhadap orang lain, sehingga menunjukkan diagnosis adanya ciri kepribadian skizoid.
AXIS III
• Berdasarkan hasil pemeriksaan vital sign, neurologi, dan laboratorium tidak didapatkan kelainan.
Axis IV
• Dapat diidentifikasi adanya stressor yang mendahului munculnya gejala-gejala saat ini yaitu masalah ekonomi dan pekerjaan.
Axis V
• Skala GAF : 60-51, dimana tedapat gejala sedang (moderate), dan disabilitas sedang.
Aksis I
• F 20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II
• Ciri kepribadian premorbid : Skizoid
• Tidak Ada Diagnosa Aksis IV
• Masalah ekonomi dan pekerjaan
• Skala GAF 60-51
Diagnosis Banding
• Depresi Pasca Skizofrenia (F.20.4)
• Gangguan Skizoafektif tipe Depresif (F.25.1)
DAFTAR MASALAHA.Organobiologik : tidak ada kelainan
B.Psikologik 1.Gangguan Persepsi (halusinasi
auditorik)2.Gangguan Proses Pikir (bentuk pikir,
arus pikir, isi pikir) 3.Gangguan Penilaian Realita4.Tilikan diri buruk
PROGNOSIS
Hal yang meringankan
No. Ciri – Ciri Prognosis Baik Checklist
1. Onset lambat X
2. Faktor pencetus jelas X
3. Onset akut X
4. Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid yang baik X
5. Gangguan mood X
6. Mempunyai pasangan X
7. Riwayat keluarga dengan gangguan mood X
8. Sistem pendukung yang baik X
9. Gejala positif V
Hal yang memberatkan
No. Keterangan Check List
1. Onset muda √
2. Faktor pencetus tidak jelas √
3. Onset tidak jelas X
4.
Riwayat social, seksual dan pekerjaan
Premorbid yang jelek
√
5. Perilaku menarik diri, autistic X
6. Tidak menikah, cerai/janda/duda √
7. Riwayat keluarga skizofrenia X8. Sistem pendukung yang buruk X9. Gejala negative X10. Tanda dan gejala neurologis X11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun X12. Banyak relaps X
13. Riwayat trauma perinatal X14. Riwayat penyerangan X
PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonamQuo ad sanam : dubia ad bonamQou ad fungsionam : dubia ad bonam
PSIKOFARMAKA
Trifluroperazin 3 x 5 mg
Risperidon 3 x 2 mg
Psikoterapi• Psikoterapi suportif pada pasien
untuk memotivasi ketaatan minum obat, pemanfaatan waktu luang, dan ADL.
• Psikoedukasi pada keluarga tentang gejala penyakit, pengobatan, dan prognosis untuk mendukung perbaikan pasien.
TERIMA KASIH...