Page 1
STEMISTEMIUpdate 2012Update 2012
Doccedil Dr Yunsur CcedilevikKeccedilioumlren Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Acil Tıp Kliniği
EuSEM 2012
Antalya 3-6 October 2012
Page 2
Sunum Planı
bullTanımbullEKGbullKardiyak biyomarkerlarbullGoumlruumlntuumllemebullTedavi
bull Oksijenbull Reperfuumlzyon stratejileri
bull PCIbull Fibrinolitik
bull Reperfuumlzyona destek tedavilerbull Antiplatelet ajanlarbull Antikoaguumllanlar
bull STEMI akut subakut ve uzun doumlnem tedavilerbull ACE inhbull Beta blokerlerbull Statinler
bullOumlzet
Page 3
Tavsiye SınıflamasıTavsiye Tanım Kullanımı
iccedilin oumlnerilen kelime
Klas I Kesinlikle kullanımının etkili ve faydalı olduğu ispatlanmış veya kabul edilmiş işlemler veya tedaviler
Tavsiye edilir Endikedir
Klas II Yaralılığı konusunda ccedilelişkilerin olduğu tedavi ve işlemler
Klas IIa
Genel goumlruumlşuumln yararlılığı daha oumln planda olduğu Kullanılmalı
Klas IIb
Genel goumlruumlş yararlılığı ve etkinliği daha az Kullanılabilir
Klas III Genel goumlruumlş yaralı olmadığı hatta zararlı olabileceği
Tavsiye edilmez
Page 4
Kanıt Duumlzeyi
A Bilgiler ccedilok sayıda randomize kontrolluuml ccedilalışma ve meta analizlere dayanmaktadır
B Bilgiler tek bir randomize ccedilalışma veya ccedilok sayıda randomize olmayan ccedilalışmaya dayanmaktadır
C Kuumlccediluumlk ccedilalışmalara retrospektif ccedilalışmalar veya uzman goumlruumlşuumlne dayanmaktadır
Page 5
Myokart Enfarktuumlsuuml
bull Kardiyak belirteccedillerde (tercihen Troponin) referans değere goumlre en
az bir kez 99 persentil uumlzerinde yuumlkselme veveya duumlşme
saptanması ve aşağıdakilerden birinin varlığı
ndash İskemik semptomlar
ndash Yeni veya muhtemel yeni ST-T değişikliği veya yeni sol dal bloğu
ndash EKGrsquode patolojik Q gelişmesi
ndash Goumlruumlntuumllemede canlı myokardın yeni gelişen kaybı veya yeni
duvar hareket anomalisi
ndash Otopsiyle veya anjiografiyle intrakoroner trombuumlsuumln belirlenmesi
ESC Guidelines 2012
Page 6
Tanı Aşamasında OumlnerilerOumlneri Klas Kanıt
Duumlzeyi
Muumlmkuumln olan en kısa suumlrede (lt10 dk) 12 derivasyonlu EKG
I B
STEMI şuumlpheli tuumlm hastalar en kısa suumlrede EKG monitorizasyonu
I B
İnfero-bazal MI şuumlphesi yuumlksek hastalarda (CX okluumlzyonu) ilaveten posterior goumlğuumls derivasyonları (V7-V9) duumlşuumlnuumllmeli
IIa C
Akut fazda serum markerleri iccedilin kan oumlrnekleri alınmalı fakat reperfuumlzyon iccedilin sonuccedillar beklenmemeli
I C
EKO belirsiz vakalarda tanıya yardımcı olur ancak Anjio iccedilin gecikilmemelidir
IIb C
Page 7
EKG
STEMISTEMIbullV2 ve V3 te ge025 mV diğer ardışık derivasyonlarda ge01 mV
elevasyon (erkek le 40 yaş iccedilin)
bullV2 ve V3 te ge02 mV diğer ardışık derivasyonlarda ge01 mV
elevasyon (erkek ge 40 yaş iccedilin)
bullV2 ve V3 te ge015 mV diğer ardışık derivasyonlarda ge01 mV
elevasyon (kadınlar iccedilin)
V1-V3rsquote ST depresyonu (terminal pozitif T dalgasıyla)
beraberinde V7-V9 lsquoda ge01 mV ST elevasyonu posterior MI
ESC Guidelines 2012
Tanı
Page 8
The prognostic meaning of the full spectrum of aVR
ST-segment changes in acute myocardial infarctionAmaccedil
aVR de ST elevasyonu STEMI da koumltuuml prognoz
aVR de ST depresyonu
Sonuccedillar
aVR de ge1 mm ST elevasyonu hem anterior hem inferior
enfarktuumlste artmış 30-guumlnluumlk mortalite ile ilişkili
aVR de ST depresyonu anterior enfarklar iccedilin artmış
mortaliteyle ilşkiliyken inferior enfarktlar iccedilin değil
Fibrinolitik sonrası 60 dkda aVR de ST elevasyon ya da
depresyonunda ki duumlzelme azalmış mortaliteyle ilişkiliWong CK Gao W Stewart RA et al Eur Heart J 2012 33(3)384-92
Tanı
Page 9
KARDİAK BİYOMARKERLARTroponin
CK-MB den daha sensitif
Tanı risk belirlenmesi ve prognozda oumlnemli
Myoglobulin
BNP
NT-proBNP
D-dimer
CRP
PAPAP-A
interloumlkin 6 yı destekleyen yeterli ccedilalışma yok
Tanı
Page 10
KARDİAK BİYOMARKERLAR
Early measurements of plasma matrix
metalloproteinase-2 predict infarct size and
ventricular dysfunction in ST-elevation
myocardial infarction
O ve 12 saatlerde oumllccediluumllen plazma MMP-2
seviyesi enfarkt alanının buumlyuumlkluumlğuuml 5 guumln ve 4
ayda oumllccediluumllen LV disfonksiyonu ve troponin I
seviyeleriyle anlamlı bir korelasyon
goumlstermektedir Nilsson L Halleacuten J Atar D et al Heart 201298(1)31-6
Tanı
Page 11
bull Akut fazda tanı kesinleştirmek iccedilin EKOrsquodan faydalanılabilir
bull EKO yoksa MRI faydalı olabilir
bull Tanı kesinleştirilemediyse ve devam eden şuumlphe durumunda anjiografi yapılmalıdır
Tanı
Page 12
Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
STEMI teşhisi
112 veya primer PCI yapamayan merkez
120 dkrsquoda PCI muumlmkuumln muuml
primer PCI yapılan merkez
Tercihen lt60 dk
primer PCI
Kurtarıcı PCI
Evet
Derhal PCI merkezine transfer
Tercihen le 90 dkErken başvuruda le 60 dk
Hayır
Derhal Fibrinoliz
Tercihen lt30 dk
Derhal PCI merkezine transferBaşarılı
fibrinoliz
Hayır
Evet
derhal
Koroner Anjiografi
Tercihen 3-24 saat
Page 13
Tedavi
Page 14
Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Ağrı iccedilin gerekliyse titre ederek opioid ver I C
Kalp yetmezliği nefes darlığı ve hipokisisi (Sao2 lt 95) olan hastaya Oksijen
I C
Yoğun anksiyetesi olan hastaya trankilizanlar IIa C
Page 15
Oksijen
A randomized controlled trial of oxygen therapy in
acute myocardial infarction Air Versus Oxygen In
myocardial infarction study
Her ne kadar oksijen hem hastane oumlncesi hem hastane
sırasında verilse de infarkt ccedilapını arttırıp koumltuuml sonuccedillara
neden olabilirStub D Smith K Bernard S et alAm Heart J 2012 163(3)339-345e1
Page 16
Kardiyak ArrestTavsiye Klass Oumlneri
Duumlzeyi
Komatoz veya derin sedasyonda olan kardiyak arrest hastalarda resuumlsitasyon sonrası erkenden terapotik hipotermi tavsiye edilir
I B
EKGrsquode STEMI saptanan tuumlm kardiyak arrest hastalar resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI tavsiye edilir
I B
EKGrsquode ST elevasyonu olmasa bile yuumlksek infarktuumls şuumlphesi varsa Kardiyak arrestten doumlnen hastalara da PCI iccedilin anjiografi duumlşuumlnuumllmelidir
IIa B
Page 17
Reperfuumlzyon Tedavileri
Tavsiyeler Klas Kanıt derecesi
Reperfuumlzyon tedavisi semptomların suumlresi lt12 saat olan ve persistan ST segment elevasyonu veya yeni sol dal bloğu bulunan hastalara endikedir
I A
Semptomları 12 saatten oumlnce başlasa bile ağrısı ve EKG değişikliği olan hastalarda reperfuumlzyon (tercihen PCI) endike
I C
Semptom başlangıcı 12-24 saat olan stabil hastalarda da primer PCI ile reperfuumlzyon yapılabilir
IIb B
İskemi semptomları yoksa stabil hastaya 24 saatten sonra primer PCI tavsiye edilmez
III A
Page 18
PrimerPerkutan Koroner Girişimler (PCI)
Page 19
Primer PCI iccedilin EndikasyonlarOumlneri Klas Kanıt
duumlzeyi
İlk medikal temastan itibaren 120 dk İccedilinde tecruumlbeli bir ekipccedile yapılabilecekse primer PCI fibrinotiklere tercih edilir
I A
Semptomların başlamasından sonra erken doumlnemde başvuran ve şiddetli kalp yetmezliği ve kardiyojenik şoktaki hastalara primer PCI endikedir
I B
Primer PCI iccedilin tek başına balon anjioplasti yerine stent tavsiye edilir
I A
Page 20
TedaviPCI
Transradial versus transfemoral
approach for primary percutaneous
coronary intervention in patients with acute
myocardial infarction a systematic review
andmeta-analysis
STEMI da transradial yaklaşım proseduumlre
bağlı kanama olasılığını azaltırken klinik
beklentiyi iyileştiriyorJang JS Jin HY Seo JS et al EuroIntervention 2012 y 14 pii 20120308-04
Page 21
TedaviPCI
Drug-eluting vs bare-metal stents in primary
angioplasty a pooled patient-levelmeta-analysis of
randomized trialsKısa doumlnemde kumulatif mortalite reinfarktuumls ve stent
trombozu accedilısından iki stent arasında fark yokken
sirolimus ve paklitaksel gibi ilaccedillı stentlerde uzun doumlnemde
reinfarkt ve stent trombozu riski yuumlksektir
Uzun doumlnemde ilaccedillı stentler hedef damar
revaskuumllarizasyonunda daha başarısızDe Luca G Dirksen MT Spaulding C et al Arch Intern Med 2012
172(8)611-21 discussion 621-2
Page 22
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Antiplatelet tedavi
Aspirin oral (yutamıyorsa İv) I B
ADP reseptoumlr blokeri aspirine ilaveten tavsiye edilir I A
Oumlnceki strokTIA hikayesi olmayan lt75 yaş ve klopidogrel almamış hastada Prosugrel
I B
Tikagrelor I B
Klopidogrel sadece prasugrel veya tikagrelor yoksa veya kontrendikeyse
I C
Page 23
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Gp IIbIIIa inh anjiografik olarak massif emboli delili veya yavaş akım trombotik komplikasyon durumlarında kurtarıcı tedavi olabilir
IIa C
Kontrendikasyon yoksa primer PCIrsquode unfraksiyone heparinle beraber yardımcı tedavi olarak kullanılabilir
IIb B
Abciximab A
Ebtifibatid (ccedilift bolus doz) B
Tirofiban (yuumlksek doz bolus) B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 24
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Antikoaguumllanlar
Primer PCIrsquoda bir enjektabl antikoaguumllan kullanılmalıdır I C
Bivaluridin unfraksiyone heparin ve GP IIbIIIa inhibitoumlrlerine tercih edilir
I B
Enoksaparin unfraksiyone heparine tercih edilir IIb B
GP IIbIIIa inh alsın almasın bivaluridin veya enoksaparin almayan hastalara unfraksiyone heparin verilmelidir
I C
Fondaparinuks primer PCI de tavsiye edilmez (Kateter trombozu)
III B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 25
Fibrinolitik Tedavi
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 2
Sunum Planı
bullTanımbullEKGbullKardiyak biyomarkerlarbullGoumlruumlntuumllemebullTedavi
bull Oksijenbull Reperfuumlzyon stratejileri
bull PCIbull Fibrinolitik
bull Reperfuumlzyona destek tedavilerbull Antiplatelet ajanlarbull Antikoaguumllanlar
bull STEMI akut subakut ve uzun doumlnem tedavilerbull ACE inhbull Beta blokerlerbull Statinler
bullOumlzet
Page 3
Tavsiye SınıflamasıTavsiye Tanım Kullanımı
iccedilin oumlnerilen kelime
Klas I Kesinlikle kullanımının etkili ve faydalı olduğu ispatlanmış veya kabul edilmiş işlemler veya tedaviler
Tavsiye edilir Endikedir
Klas II Yaralılığı konusunda ccedilelişkilerin olduğu tedavi ve işlemler
Klas IIa
Genel goumlruumlşuumln yararlılığı daha oumln planda olduğu Kullanılmalı
Klas IIb
Genel goumlruumlş yararlılığı ve etkinliği daha az Kullanılabilir
Klas III Genel goumlruumlş yaralı olmadığı hatta zararlı olabileceği
Tavsiye edilmez
Page 4
Kanıt Duumlzeyi
A Bilgiler ccedilok sayıda randomize kontrolluuml ccedilalışma ve meta analizlere dayanmaktadır
B Bilgiler tek bir randomize ccedilalışma veya ccedilok sayıda randomize olmayan ccedilalışmaya dayanmaktadır
C Kuumlccediluumlk ccedilalışmalara retrospektif ccedilalışmalar veya uzman goumlruumlşuumlne dayanmaktadır
Page 5
Myokart Enfarktuumlsuuml
bull Kardiyak belirteccedillerde (tercihen Troponin) referans değere goumlre en
az bir kez 99 persentil uumlzerinde yuumlkselme veveya duumlşme
saptanması ve aşağıdakilerden birinin varlığı
ndash İskemik semptomlar
ndash Yeni veya muhtemel yeni ST-T değişikliği veya yeni sol dal bloğu
ndash EKGrsquode patolojik Q gelişmesi
ndash Goumlruumlntuumllemede canlı myokardın yeni gelişen kaybı veya yeni
duvar hareket anomalisi
ndash Otopsiyle veya anjiografiyle intrakoroner trombuumlsuumln belirlenmesi
ESC Guidelines 2012
Page 6
Tanı Aşamasında OumlnerilerOumlneri Klas Kanıt
Duumlzeyi
Muumlmkuumln olan en kısa suumlrede (lt10 dk) 12 derivasyonlu EKG
I B
STEMI şuumlpheli tuumlm hastalar en kısa suumlrede EKG monitorizasyonu
I B
İnfero-bazal MI şuumlphesi yuumlksek hastalarda (CX okluumlzyonu) ilaveten posterior goumlğuumls derivasyonları (V7-V9) duumlşuumlnuumllmeli
IIa C
Akut fazda serum markerleri iccedilin kan oumlrnekleri alınmalı fakat reperfuumlzyon iccedilin sonuccedillar beklenmemeli
I C
EKO belirsiz vakalarda tanıya yardımcı olur ancak Anjio iccedilin gecikilmemelidir
IIb C
Page 7
EKG
STEMISTEMIbullV2 ve V3 te ge025 mV diğer ardışık derivasyonlarda ge01 mV
elevasyon (erkek le 40 yaş iccedilin)
bullV2 ve V3 te ge02 mV diğer ardışık derivasyonlarda ge01 mV
elevasyon (erkek ge 40 yaş iccedilin)
bullV2 ve V3 te ge015 mV diğer ardışık derivasyonlarda ge01 mV
elevasyon (kadınlar iccedilin)
V1-V3rsquote ST depresyonu (terminal pozitif T dalgasıyla)
beraberinde V7-V9 lsquoda ge01 mV ST elevasyonu posterior MI
ESC Guidelines 2012
Tanı
Page 8
The prognostic meaning of the full spectrum of aVR
ST-segment changes in acute myocardial infarctionAmaccedil
aVR de ST elevasyonu STEMI da koumltuuml prognoz
aVR de ST depresyonu
Sonuccedillar
aVR de ge1 mm ST elevasyonu hem anterior hem inferior
enfarktuumlste artmış 30-guumlnluumlk mortalite ile ilişkili
aVR de ST depresyonu anterior enfarklar iccedilin artmış
mortaliteyle ilşkiliyken inferior enfarktlar iccedilin değil
Fibrinolitik sonrası 60 dkda aVR de ST elevasyon ya da
depresyonunda ki duumlzelme azalmış mortaliteyle ilişkiliWong CK Gao W Stewart RA et al Eur Heart J 2012 33(3)384-92
Tanı
Page 9
KARDİAK BİYOMARKERLARTroponin
CK-MB den daha sensitif
Tanı risk belirlenmesi ve prognozda oumlnemli
Myoglobulin
BNP
NT-proBNP
D-dimer
CRP
PAPAP-A
interloumlkin 6 yı destekleyen yeterli ccedilalışma yok
Tanı
Page 10
KARDİAK BİYOMARKERLAR
Early measurements of plasma matrix
metalloproteinase-2 predict infarct size and
ventricular dysfunction in ST-elevation
myocardial infarction
O ve 12 saatlerde oumllccediluumllen plazma MMP-2
seviyesi enfarkt alanının buumlyuumlkluumlğuuml 5 guumln ve 4
ayda oumllccediluumllen LV disfonksiyonu ve troponin I
seviyeleriyle anlamlı bir korelasyon
goumlstermektedir Nilsson L Halleacuten J Atar D et al Heart 201298(1)31-6
Tanı
Page 11
bull Akut fazda tanı kesinleştirmek iccedilin EKOrsquodan faydalanılabilir
bull EKO yoksa MRI faydalı olabilir
bull Tanı kesinleştirilemediyse ve devam eden şuumlphe durumunda anjiografi yapılmalıdır
Tanı
Page 12
Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
STEMI teşhisi
112 veya primer PCI yapamayan merkez
120 dkrsquoda PCI muumlmkuumln muuml
primer PCI yapılan merkez
Tercihen lt60 dk
primer PCI
Kurtarıcı PCI
Evet
Derhal PCI merkezine transfer
Tercihen le 90 dkErken başvuruda le 60 dk
Hayır
Derhal Fibrinoliz
Tercihen lt30 dk
Derhal PCI merkezine transferBaşarılı
fibrinoliz
Hayır
Evet
derhal
Koroner Anjiografi
Tercihen 3-24 saat
Page 13
Tedavi
Page 14
Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Ağrı iccedilin gerekliyse titre ederek opioid ver I C
Kalp yetmezliği nefes darlığı ve hipokisisi (Sao2 lt 95) olan hastaya Oksijen
I C
Yoğun anksiyetesi olan hastaya trankilizanlar IIa C
Page 15
Oksijen
A randomized controlled trial of oxygen therapy in
acute myocardial infarction Air Versus Oxygen In
myocardial infarction study
Her ne kadar oksijen hem hastane oumlncesi hem hastane
sırasında verilse de infarkt ccedilapını arttırıp koumltuuml sonuccedillara
neden olabilirStub D Smith K Bernard S et alAm Heart J 2012 163(3)339-345e1
Page 16
Kardiyak ArrestTavsiye Klass Oumlneri
Duumlzeyi
Komatoz veya derin sedasyonda olan kardiyak arrest hastalarda resuumlsitasyon sonrası erkenden terapotik hipotermi tavsiye edilir
I B
EKGrsquode STEMI saptanan tuumlm kardiyak arrest hastalar resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI tavsiye edilir
I B
EKGrsquode ST elevasyonu olmasa bile yuumlksek infarktuumls şuumlphesi varsa Kardiyak arrestten doumlnen hastalara da PCI iccedilin anjiografi duumlşuumlnuumllmelidir
IIa B
Page 17
Reperfuumlzyon Tedavileri
Tavsiyeler Klas Kanıt derecesi
Reperfuumlzyon tedavisi semptomların suumlresi lt12 saat olan ve persistan ST segment elevasyonu veya yeni sol dal bloğu bulunan hastalara endikedir
I A
Semptomları 12 saatten oumlnce başlasa bile ağrısı ve EKG değişikliği olan hastalarda reperfuumlzyon (tercihen PCI) endike
I C
Semptom başlangıcı 12-24 saat olan stabil hastalarda da primer PCI ile reperfuumlzyon yapılabilir
IIb B
İskemi semptomları yoksa stabil hastaya 24 saatten sonra primer PCI tavsiye edilmez
III A
Page 18
PrimerPerkutan Koroner Girişimler (PCI)
Page 19
Primer PCI iccedilin EndikasyonlarOumlneri Klas Kanıt
duumlzeyi
İlk medikal temastan itibaren 120 dk İccedilinde tecruumlbeli bir ekipccedile yapılabilecekse primer PCI fibrinotiklere tercih edilir
I A
Semptomların başlamasından sonra erken doumlnemde başvuran ve şiddetli kalp yetmezliği ve kardiyojenik şoktaki hastalara primer PCI endikedir
I B
Primer PCI iccedilin tek başına balon anjioplasti yerine stent tavsiye edilir
I A
Page 20
TedaviPCI
Transradial versus transfemoral
approach for primary percutaneous
coronary intervention in patients with acute
myocardial infarction a systematic review
andmeta-analysis
STEMI da transradial yaklaşım proseduumlre
bağlı kanama olasılığını azaltırken klinik
beklentiyi iyileştiriyorJang JS Jin HY Seo JS et al EuroIntervention 2012 y 14 pii 20120308-04
Page 21
TedaviPCI
Drug-eluting vs bare-metal stents in primary
angioplasty a pooled patient-levelmeta-analysis of
randomized trialsKısa doumlnemde kumulatif mortalite reinfarktuumls ve stent
trombozu accedilısından iki stent arasında fark yokken
sirolimus ve paklitaksel gibi ilaccedillı stentlerde uzun doumlnemde
reinfarkt ve stent trombozu riski yuumlksektir
Uzun doumlnemde ilaccedillı stentler hedef damar
revaskuumllarizasyonunda daha başarısızDe Luca G Dirksen MT Spaulding C et al Arch Intern Med 2012
172(8)611-21 discussion 621-2
Page 22
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Antiplatelet tedavi
Aspirin oral (yutamıyorsa İv) I B
ADP reseptoumlr blokeri aspirine ilaveten tavsiye edilir I A
Oumlnceki strokTIA hikayesi olmayan lt75 yaş ve klopidogrel almamış hastada Prosugrel
I B
Tikagrelor I B
Klopidogrel sadece prasugrel veya tikagrelor yoksa veya kontrendikeyse
I C
Page 23
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Gp IIbIIIa inh anjiografik olarak massif emboli delili veya yavaş akım trombotik komplikasyon durumlarında kurtarıcı tedavi olabilir
IIa C
Kontrendikasyon yoksa primer PCIrsquode unfraksiyone heparinle beraber yardımcı tedavi olarak kullanılabilir
IIb B
Abciximab A
Ebtifibatid (ccedilift bolus doz) B
Tirofiban (yuumlksek doz bolus) B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 24
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Antikoaguumllanlar
Primer PCIrsquoda bir enjektabl antikoaguumllan kullanılmalıdır I C
Bivaluridin unfraksiyone heparin ve GP IIbIIIa inhibitoumlrlerine tercih edilir
I B
Enoksaparin unfraksiyone heparine tercih edilir IIb B
GP IIbIIIa inh alsın almasın bivaluridin veya enoksaparin almayan hastalara unfraksiyone heparin verilmelidir
I C
Fondaparinuks primer PCI de tavsiye edilmez (Kateter trombozu)
III B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 25
Fibrinolitik Tedavi
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 3
Tavsiye SınıflamasıTavsiye Tanım Kullanımı
iccedilin oumlnerilen kelime
Klas I Kesinlikle kullanımının etkili ve faydalı olduğu ispatlanmış veya kabul edilmiş işlemler veya tedaviler
Tavsiye edilir Endikedir
Klas II Yaralılığı konusunda ccedilelişkilerin olduğu tedavi ve işlemler
Klas IIa
Genel goumlruumlşuumln yararlılığı daha oumln planda olduğu Kullanılmalı
Klas IIb
Genel goumlruumlş yararlılığı ve etkinliği daha az Kullanılabilir
Klas III Genel goumlruumlş yaralı olmadığı hatta zararlı olabileceği
Tavsiye edilmez
Page 4
Kanıt Duumlzeyi
A Bilgiler ccedilok sayıda randomize kontrolluuml ccedilalışma ve meta analizlere dayanmaktadır
B Bilgiler tek bir randomize ccedilalışma veya ccedilok sayıda randomize olmayan ccedilalışmaya dayanmaktadır
C Kuumlccediluumlk ccedilalışmalara retrospektif ccedilalışmalar veya uzman goumlruumlşuumlne dayanmaktadır
Page 5
Myokart Enfarktuumlsuuml
bull Kardiyak belirteccedillerde (tercihen Troponin) referans değere goumlre en
az bir kez 99 persentil uumlzerinde yuumlkselme veveya duumlşme
saptanması ve aşağıdakilerden birinin varlığı
ndash İskemik semptomlar
ndash Yeni veya muhtemel yeni ST-T değişikliği veya yeni sol dal bloğu
ndash EKGrsquode patolojik Q gelişmesi
ndash Goumlruumlntuumllemede canlı myokardın yeni gelişen kaybı veya yeni
duvar hareket anomalisi
ndash Otopsiyle veya anjiografiyle intrakoroner trombuumlsuumln belirlenmesi
ESC Guidelines 2012
Page 6
Tanı Aşamasında OumlnerilerOumlneri Klas Kanıt
Duumlzeyi
Muumlmkuumln olan en kısa suumlrede (lt10 dk) 12 derivasyonlu EKG
I B
STEMI şuumlpheli tuumlm hastalar en kısa suumlrede EKG monitorizasyonu
I B
İnfero-bazal MI şuumlphesi yuumlksek hastalarda (CX okluumlzyonu) ilaveten posterior goumlğuumls derivasyonları (V7-V9) duumlşuumlnuumllmeli
IIa C
Akut fazda serum markerleri iccedilin kan oumlrnekleri alınmalı fakat reperfuumlzyon iccedilin sonuccedillar beklenmemeli
I C
EKO belirsiz vakalarda tanıya yardımcı olur ancak Anjio iccedilin gecikilmemelidir
IIb C
Page 7
EKG
STEMISTEMIbullV2 ve V3 te ge025 mV diğer ardışık derivasyonlarda ge01 mV
elevasyon (erkek le 40 yaş iccedilin)
bullV2 ve V3 te ge02 mV diğer ardışık derivasyonlarda ge01 mV
elevasyon (erkek ge 40 yaş iccedilin)
bullV2 ve V3 te ge015 mV diğer ardışık derivasyonlarda ge01 mV
elevasyon (kadınlar iccedilin)
V1-V3rsquote ST depresyonu (terminal pozitif T dalgasıyla)
beraberinde V7-V9 lsquoda ge01 mV ST elevasyonu posterior MI
ESC Guidelines 2012
Tanı
Page 8
The prognostic meaning of the full spectrum of aVR
ST-segment changes in acute myocardial infarctionAmaccedil
aVR de ST elevasyonu STEMI da koumltuuml prognoz
aVR de ST depresyonu
Sonuccedillar
aVR de ge1 mm ST elevasyonu hem anterior hem inferior
enfarktuumlste artmış 30-guumlnluumlk mortalite ile ilişkili
aVR de ST depresyonu anterior enfarklar iccedilin artmış
mortaliteyle ilşkiliyken inferior enfarktlar iccedilin değil
Fibrinolitik sonrası 60 dkda aVR de ST elevasyon ya da
depresyonunda ki duumlzelme azalmış mortaliteyle ilişkiliWong CK Gao W Stewart RA et al Eur Heart J 2012 33(3)384-92
Tanı
Page 9
KARDİAK BİYOMARKERLARTroponin
CK-MB den daha sensitif
Tanı risk belirlenmesi ve prognozda oumlnemli
Myoglobulin
BNP
NT-proBNP
D-dimer
CRP
PAPAP-A
interloumlkin 6 yı destekleyen yeterli ccedilalışma yok
Tanı
Page 10
KARDİAK BİYOMARKERLAR
Early measurements of plasma matrix
metalloproteinase-2 predict infarct size and
ventricular dysfunction in ST-elevation
myocardial infarction
O ve 12 saatlerde oumllccediluumllen plazma MMP-2
seviyesi enfarkt alanının buumlyuumlkluumlğuuml 5 guumln ve 4
ayda oumllccediluumllen LV disfonksiyonu ve troponin I
seviyeleriyle anlamlı bir korelasyon
goumlstermektedir Nilsson L Halleacuten J Atar D et al Heart 201298(1)31-6
Tanı
Page 11
bull Akut fazda tanı kesinleştirmek iccedilin EKOrsquodan faydalanılabilir
bull EKO yoksa MRI faydalı olabilir
bull Tanı kesinleştirilemediyse ve devam eden şuumlphe durumunda anjiografi yapılmalıdır
Tanı
Page 12
Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
STEMI teşhisi
112 veya primer PCI yapamayan merkez
120 dkrsquoda PCI muumlmkuumln muuml
primer PCI yapılan merkez
Tercihen lt60 dk
primer PCI
Kurtarıcı PCI
Evet
Derhal PCI merkezine transfer
Tercihen le 90 dkErken başvuruda le 60 dk
Hayır
Derhal Fibrinoliz
Tercihen lt30 dk
Derhal PCI merkezine transferBaşarılı
fibrinoliz
Hayır
Evet
derhal
Koroner Anjiografi
Tercihen 3-24 saat
Page 13
Tedavi
Page 14
Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Ağrı iccedilin gerekliyse titre ederek opioid ver I C
Kalp yetmezliği nefes darlığı ve hipokisisi (Sao2 lt 95) olan hastaya Oksijen
I C
Yoğun anksiyetesi olan hastaya trankilizanlar IIa C
Page 15
Oksijen
A randomized controlled trial of oxygen therapy in
acute myocardial infarction Air Versus Oxygen In
myocardial infarction study
Her ne kadar oksijen hem hastane oumlncesi hem hastane
sırasında verilse de infarkt ccedilapını arttırıp koumltuuml sonuccedillara
neden olabilirStub D Smith K Bernard S et alAm Heart J 2012 163(3)339-345e1
Page 16
Kardiyak ArrestTavsiye Klass Oumlneri
Duumlzeyi
Komatoz veya derin sedasyonda olan kardiyak arrest hastalarda resuumlsitasyon sonrası erkenden terapotik hipotermi tavsiye edilir
I B
EKGrsquode STEMI saptanan tuumlm kardiyak arrest hastalar resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI tavsiye edilir
I B
EKGrsquode ST elevasyonu olmasa bile yuumlksek infarktuumls şuumlphesi varsa Kardiyak arrestten doumlnen hastalara da PCI iccedilin anjiografi duumlşuumlnuumllmelidir
IIa B
Page 17
Reperfuumlzyon Tedavileri
Tavsiyeler Klas Kanıt derecesi
Reperfuumlzyon tedavisi semptomların suumlresi lt12 saat olan ve persistan ST segment elevasyonu veya yeni sol dal bloğu bulunan hastalara endikedir
I A
Semptomları 12 saatten oumlnce başlasa bile ağrısı ve EKG değişikliği olan hastalarda reperfuumlzyon (tercihen PCI) endike
I C
Semptom başlangıcı 12-24 saat olan stabil hastalarda da primer PCI ile reperfuumlzyon yapılabilir
IIb B
İskemi semptomları yoksa stabil hastaya 24 saatten sonra primer PCI tavsiye edilmez
III A
Page 18
PrimerPerkutan Koroner Girişimler (PCI)
Page 19
Primer PCI iccedilin EndikasyonlarOumlneri Klas Kanıt
duumlzeyi
İlk medikal temastan itibaren 120 dk İccedilinde tecruumlbeli bir ekipccedile yapılabilecekse primer PCI fibrinotiklere tercih edilir
I A
Semptomların başlamasından sonra erken doumlnemde başvuran ve şiddetli kalp yetmezliği ve kardiyojenik şoktaki hastalara primer PCI endikedir
I B
Primer PCI iccedilin tek başına balon anjioplasti yerine stent tavsiye edilir
I A
Page 20
TedaviPCI
Transradial versus transfemoral
approach for primary percutaneous
coronary intervention in patients with acute
myocardial infarction a systematic review
andmeta-analysis
STEMI da transradial yaklaşım proseduumlre
bağlı kanama olasılığını azaltırken klinik
beklentiyi iyileştiriyorJang JS Jin HY Seo JS et al EuroIntervention 2012 y 14 pii 20120308-04
Page 21
TedaviPCI
Drug-eluting vs bare-metal stents in primary
angioplasty a pooled patient-levelmeta-analysis of
randomized trialsKısa doumlnemde kumulatif mortalite reinfarktuumls ve stent
trombozu accedilısından iki stent arasında fark yokken
sirolimus ve paklitaksel gibi ilaccedillı stentlerde uzun doumlnemde
reinfarkt ve stent trombozu riski yuumlksektir
Uzun doumlnemde ilaccedillı stentler hedef damar
revaskuumllarizasyonunda daha başarısızDe Luca G Dirksen MT Spaulding C et al Arch Intern Med 2012
172(8)611-21 discussion 621-2
Page 22
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Antiplatelet tedavi
Aspirin oral (yutamıyorsa İv) I B
ADP reseptoumlr blokeri aspirine ilaveten tavsiye edilir I A
Oumlnceki strokTIA hikayesi olmayan lt75 yaş ve klopidogrel almamış hastada Prosugrel
I B
Tikagrelor I B
Klopidogrel sadece prasugrel veya tikagrelor yoksa veya kontrendikeyse
I C
Page 23
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Gp IIbIIIa inh anjiografik olarak massif emboli delili veya yavaş akım trombotik komplikasyon durumlarında kurtarıcı tedavi olabilir
IIa C
Kontrendikasyon yoksa primer PCIrsquode unfraksiyone heparinle beraber yardımcı tedavi olarak kullanılabilir
IIb B
Abciximab A
Ebtifibatid (ccedilift bolus doz) B
Tirofiban (yuumlksek doz bolus) B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 24
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Antikoaguumllanlar
Primer PCIrsquoda bir enjektabl antikoaguumllan kullanılmalıdır I C
Bivaluridin unfraksiyone heparin ve GP IIbIIIa inhibitoumlrlerine tercih edilir
I B
Enoksaparin unfraksiyone heparine tercih edilir IIb B
GP IIbIIIa inh alsın almasın bivaluridin veya enoksaparin almayan hastalara unfraksiyone heparin verilmelidir
I C
Fondaparinuks primer PCI de tavsiye edilmez (Kateter trombozu)
III B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 25
Fibrinolitik Tedavi
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 4
Kanıt Duumlzeyi
A Bilgiler ccedilok sayıda randomize kontrolluuml ccedilalışma ve meta analizlere dayanmaktadır
B Bilgiler tek bir randomize ccedilalışma veya ccedilok sayıda randomize olmayan ccedilalışmaya dayanmaktadır
C Kuumlccediluumlk ccedilalışmalara retrospektif ccedilalışmalar veya uzman goumlruumlşuumlne dayanmaktadır
Page 5
Myokart Enfarktuumlsuuml
bull Kardiyak belirteccedillerde (tercihen Troponin) referans değere goumlre en
az bir kez 99 persentil uumlzerinde yuumlkselme veveya duumlşme
saptanması ve aşağıdakilerden birinin varlığı
ndash İskemik semptomlar
ndash Yeni veya muhtemel yeni ST-T değişikliği veya yeni sol dal bloğu
ndash EKGrsquode patolojik Q gelişmesi
ndash Goumlruumlntuumllemede canlı myokardın yeni gelişen kaybı veya yeni
duvar hareket anomalisi
ndash Otopsiyle veya anjiografiyle intrakoroner trombuumlsuumln belirlenmesi
ESC Guidelines 2012
Page 6
Tanı Aşamasında OumlnerilerOumlneri Klas Kanıt
Duumlzeyi
Muumlmkuumln olan en kısa suumlrede (lt10 dk) 12 derivasyonlu EKG
I B
STEMI şuumlpheli tuumlm hastalar en kısa suumlrede EKG monitorizasyonu
I B
İnfero-bazal MI şuumlphesi yuumlksek hastalarda (CX okluumlzyonu) ilaveten posterior goumlğuumls derivasyonları (V7-V9) duumlşuumlnuumllmeli
IIa C
Akut fazda serum markerleri iccedilin kan oumlrnekleri alınmalı fakat reperfuumlzyon iccedilin sonuccedillar beklenmemeli
I C
EKO belirsiz vakalarda tanıya yardımcı olur ancak Anjio iccedilin gecikilmemelidir
IIb C
Page 7
EKG
STEMISTEMIbullV2 ve V3 te ge025 mV diğer ardışık derivasyonlarda ge01 mV
elevasyon (erkek le 40 yaş iccedilin)
bullV2 ve V3 te ge02 mV diğer ardışık derivasyonlarda ge01 mV
elevasyon (erkek ge 40 yaş iccedilin)
bullV2 ve V3 te ge015 mV diğer ardışık derivasyonlarda ge01 mV
elevasyon (kadınlar iccedilin)
V1-V3rsquote ST depresyonu (terminal pozitif T dalgasıyla)
beraberinde V7-V9 lsquoda ge01 mV ST elevasyonu posterior MI
ESC Guidelines 2012
Tanı
Page 8
The prognostic meaning of the full spectrum of aVR
ST-segment changes in acute myocardial infarctionAmaccedil
aVR de ST elevasyonu STEMI da koumltuuml prognoz
aVR de ST depresyonu
Sonuccedillar
aVR de ge1 mm ST elevasyonu hem anterior hem inferior
enfarktuumlste artmış 30-guumlnluumlk mortalite ile ilişkili
aVR de ST depresyonu anterior enfarklar iccedilin artmış
mortaliteyle ilşkiliyken inferior enfarktlar iccedilin değil
Fibrinolitik sonrası 60 dkda aVR de ST elevasyon ya da
depresyonunda ki duumlzelme azalmış mortaliteyle ilişkiliWong CK Gao W Stewart RA et al Eur Heart J 2012 33(3)384-92
Tanı
Page 9
KARDİAK BİYOMARKERLARTroponin
CK-MB den daha sensitif
Tanı risk belirlenmesi ve prognozda oumlnemli
Myoglobulin
BNP
NT-proBNP
D-dimer
CRP
PAPAP-A
interloumlkin 6 yı destekleyen yeterli ccedilalışma yok
Tanı
Page 10
KARDİAK BİYOMARKERLAR
Early measurements of plasma matrix
metalloproteinase-2 predict infarct size and
ventricular dysfunction in ST-elevation
myocardial infarction
O ve 12 saatlerde oumllccediluumllen plazma MMP-2
seviyesi enfarkt alanının buumlyuumlkluumlğuuml 5 guumln ve 4
ayda oumllccediluumllen LV disfonksiyonu ve troponin I
seviyeleriyle anlamlı bir korelasyon
goumlstermektedir Nilsson L Halleacuten J Atar D et al Heart 201298(1)31-6
Tanı
Page 11
bull Akut fazda tanı kesinleştirmek iccedilin EKOrsquodan faydalanılabilir
bull EKO yoksa MRI faydalı olabilir
bull Tanı kesinleştirilemediyse ve devam eden şuumlphe durumunda anjiografi yapılmalıdır
Tanı
Page 12
Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
STEMI teşhisi
112 veya primer PCI yapamayan merkez
120 dkrsquoda PCI muumlmkuumln muuml
primer PCI yapılan merkez
Tercihen lt60 dk
primer PCI
Kurtarıcı PCI
Evet
Derhal PCI merkezine transfer
Tercihen le 90 dkErken başvuruda le 60 dk
Hayır
Derhal Fibrinoliz
Tercihen lt30 dk
Derhal PCI merkezine transferBaşarılı
fibrinoliz
Hayır
Evet
derhal
Koroner Anjiografi
Tercihen 3-24 saat
Page 13
Tedavi
Page 14
Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Ağrı iccedilin gerekliyse titre ederek opioid ver I C
Kalp yetmezliği nefes darlığı ve hipokisisi (Sao2 lt 95) olan hastaya Oksijen
I C
Yoğun anksiyetesi olan hastaya trankilizanlar IIa C
Page 15
Oksijen
A randomized controlled trial of oxygen therapy in
acute myocardial infarction Air Versus Oxygen In
myocardial infarction study
Her ne kadar oksijen hem hastane oumlncesi hem hastane
sırasında verilse de infarkt ccedilapını arttırıp koumltuuml sonuccedillara
neden olabilirStub D Smith K Bernard S et alAm Heart J 2012 163(3)339-345e1
Page 16
Kardiyak ArrestTavsiye Klass Oumlneri
Duumlzeyi
Komatoz veya derin sedasyonda olan kardiyak arrest hastalarda resuumlsitasyon sonrası erkenden terapotik hipotermi tavsiye edilir
I B
EKGrsquode STEMI saptanan tuumlm kardiyak arrest hastalar resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI tavsiye edilir
I B
EKGrsquode ST elevasyonu olmasa bile yuumlksek infarktuumls şuumlphesi varsa Kardiyak arrestten doumlnen hastalara da PCI iccedilin anjiografi duumlşuumlnuumllmelidir
IIa B
Page 17
Reperfuumlzyon Tedavileri
Tavsiyeler Klas Kanıt derecesi
Reperfuumlzyon tedavisi semptomların suumlresi lt12 saat olan ve persistan ST segment elevasyonu veya yeni sol dal bloğu bulunan hastalara endikedir
I A
Semptomları 12 saatten oumlnce başlasa bile ağrısı ve EKG değişikliği olan hastalarda reperfuumlzyon (tercihen PCI) endike
I C
Semptom başlangıcı 12-24 saat olan stabil hastalarda da primer PCI ile reperfuumlzyon yapılabilir
IIb B
İskemi semptomları yoksa stabil hastaya 24 saatten sonra primer PCI tavsiye edilmez
III A
Page 18
PrimerPerkutan Koroner Girişimler (PCI)
Page 19
Primer PCI iccedilin EndikasyonlarOumlneri Klas Kanıt
duumlzeyi
İlk medikal temastan itibaren 120 dk İccedilinde tecruumlbeli bir ekipccedile yapılabilecekse primer PCI fibrinotiklere tercih edilir
I A
Semptomların başlamasından sonra erken doumlnemde başvuran ve şiddetli kalp yetmezliği ve kardiyojenik şoktaki hastalara primer PCI endikedir
I B
Primer PCI iccedilin tek başına balon anjioplasti yerine stent tavsiye edilir
I A
Page 20
TedaviPCI
Transradial versus transfemoral
approach for primary percutaneous
coronary intervention in patients with acute
myocardial infarction a systematic review
andmeta-analysis
STEMI da transradial yaklaşım proseduumlre
bağlı kanama olasılığını azaltırken klinik
beklentiyi iyileştiriyorJang JS Jin HY Seo JS et al EuroIntervention 2012 y 14 pii 20120308-04
Page 21
TedaviPCI
Drug-eluting vs bare-metal stents in primary
angioplasty a pooled patient-levelmeta-analysis of
randomized trialsKısa doumlnemde kumulatif mortalite reinfarktuumls ve stent
trombozu accedilısından iki stent arasında fark yokken
sirolimus ve paklitaksel gibi ilaccedillı stentlerde uzun doumlnemde
reinfarkt ve stent trombozu riski yuumlksektir
Uzun doumlnemde ilaccedillı stentler hedef damar
revaskuumllarizasyonunda daha başarısızDe Luca G Dirksen MT Spaulding C et al Arch Intern Med 2012
172(8)611-21 discussion 621-2
Page 22
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Antiplatelet tedavi
Aspirin oral (yutamıyorsa İv) I B
ADP reseptoumlr blokeri aspirine ilaveten tavsiye edilir I A
Oumlnceki strokTIA hikayesi olmayan lt75 yaş ve klopidogrel almamış hastada Prosugrel
I B
Tikagrelor I B
Klopidogrel sadece prasugrel veya tikagrelor yoksa veya kontrendikeyse
I C
Page 23
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Gp IIbIIIa inh anjiografik olarak massif emboli delili veya yavaş akım trombotik komplikasyon durumlarında kurtarıcı tedavi olabilir
IIa C
Kontrendikasyon yoksa primer PCIrsquode unfraksiyone heparinle beraber yardımcı tedavi olarak kullanılabilir
IIb B
Abciximab A
Ebtifibatid (ccedilift bolus doz) B
Tirofiban (yuumlksek doz bolus) B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 24
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Antikoaguumllanlar
Primer PCIrsquoda bir enjektabl antikoaguumllan kullanılmalıdır I C
Bivaluridin unfraksiyone heparin ve GP IIbIIIa inhibitoumlrlerine tercih edilir
I B
Enoksaparin unfraksiyone heparine tercih edilir IIb B
GP IIbIIIa inh alsın almasın bivaluridin veya enoksaparin almayan hastalara unfraksiyone heparin verilmelidir
I C
Fondaparinuks primer PCI de tavsiye edilmez (Kateter trombozu)
III B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 25
Fibrinolitik Tedavi
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 5
Myokart Enfarktuumlsuuml
bull Kardiyak belirteccedillerde (tercihen Troponin) referans değere goumlre en
az bir kez 99 persentil uumlzerinde yuumlkselme veveya duumlşme
saptanması ve aşağıdakilerden birinin varlığı
ndash İskemik semptomlar
ndash Yeni veya muhtemel yeni ST-T değişikliği veya yeni sol dal bloğu
ndash EKGrsquode patolojik Q gelişmesi
ndash Goumlruumlntuumllemede canlı myokardın yeni gelişen kaybı veya yeni
duvar hareket anomalisi
ndash Otopsiyle veya anjiografiyle intrakoroner trombuumlsuumln belirlenmesi
ESC Guidelines 2012
Page 6
Tanı Aşamasında OumlnerilerOumlneri Klas Kanıt
Duumlzeyi
Muumlmkuumln olan en kısa suumlrede (lt10 dk) 12 derivasyonlu EKG
I B
STEMI şuumlpheli tuumlm hastalar en kısa suumlrede EKG monitorizasyonu
I B
İnfero-bazal MI şuumlphesi yuumlksek hastalarda (CX okluumlzyonu) ilaveten posterior goumlğuumls derivasyonları (V7-V9) duumlşuumlnuumllmeli
IIa C
Akut fazda serum markerleri iccedilin kan oumlrnekleri alınmalı fakat reperfuumlzyon iccedilin sonuccedillar beklenmemeli
I C
EKO belirsiz vakalarda tanıya yardımcı olur ancak Anjio iccedilin gecikilmemelidir
IIb C
Page 7
EKG
STEMISTEMIbullV2 ve V3 te ge025 mV diğer ardışık derivasyonlarda ge01 mV
elevasyon (erkek le 40 yaş iccedilin)
bullV2 ve V3 te ge02 mV diğer ardışık derivasyonlarda ge01 mV
elevasyon (erkek ge 40 yaş iccedilin)
bullV2 ve V3 te ge015 mV diğer ardışık derivasyonlarda ge01 mV
elevasyon (kadınlar iccedilin)
V1-V3rsquote ST depresyonu (terminal pozitif T dalgasıyla)
beraberinde V7-V9 lsquoda ge01 mV ST elevasyonu posterior MI
ESC Guidelines 2012
Tanı
Page 8
The prognostic meaning of the full spectrum of aVR
ST-segment changes in acute myocardial infarctionAmaccedil
aVR de ST elevasyonu STEMI da koumltuuml prognoz
aVR de ST depresyonu
Sonuccedillar
aVR de ge1 mm ST elevasyonu hem anterior hem inferior
enfarktuumlste artmış 30-guumlnluumlk mortalite ile ilişkili
aVR de ST depresyonu anterior enfarklar iccedilin artmış
mortaliteyle ilşkiliyken inferior enfarktlar iccedilin değil
Fibrinolitik sonrası 60 dkda aVR de ST elevasyon ya da
depresyonunda ki duumlzelme azalmış mortaliteyle ilişkiliWong CK Gao W Stewart RA et al Eur Heart J 2012 33(3)384-92
Tanı
Page 9
KARDİAK BİYOMARKERLARTroponin
CK-MB den daha sensitif
Tanı risk belirlenmesi ve prognozda oumlnemli
Myoglobulin
BNP
NT-proBNP
D-dimer
CRP
PAPAP-A
interloumlkin 6 yı destekleyen yeterli ccedilalışma yok
Tanı
Page 10
KARDİAK BİYOMARKERLAR
Early measurements of plasma matrix
metalloproteinase-2 predict infarct size and
ventricular dysfunction in ST-elevation
myocardial infarction
O ve 12 saatlerde oumllccediluumllen plazma MMP-2
seviyesi enfarkt alanının buumlyuumlkluumlğuuml 5 guumln ve 4
ayda oumllccediluumllen LV disfonksiyonu ve troponin I
seviyeleriyle anlamlı bir korelasyon
goumlstermektedir Nilsson L Halleacuten J Atar D et al Heart 201298(1)31-6
Tanı
Page 11
bull Akut fazda tanı kesinleştirmek iccedilin EKOrsquodan faydalanılabilir
bull EKO yoksa MRI faydalı olabilir
bull Tanı kesinleştirilemediyse ve devam eden şuumlphe durumunda anjiografi yapılmalıdır
Tanı
Page 12
Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
STEMI teşhisi
112 veya primer PCI yapamayan merkez
120 dkrsquoda PCI muumlmkuumln muuml
primer PCI yapılan merkez
Tercihen lt60 dk
primer PCI
Kurtarıcı PCI
Evet
Derhal PCI merkezine transfer
Tercihen le 90 dkErken başvuruda le 60 dk
Hayır
Derhal Fibrinoliz
Tercihen lt30 dk
Derhal PCI merkezine transferBaşarılı
fibrinoliz
Hayır
Evet
derhal
Koroner Anjiografi
Tercihen 3-24 saat
Page 13
Tedavi
Page 14
Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Ağrı iccedilin gerekliyse titre ederek opioid ver I C
Kalp yetmezliği nefes darlığı ve hipokisisi (Sao2 lt 95) olan hastaya Oksijen
I C
Yoğun anksiyetesi olan hastaya trankilizanlar IIa C
Page 15
Oksijen
A randomized controlled trial of oxygen therapy in
acute myocardial infarction Air Versus Oxygen In
myocardial infarction study
Her ne kadar oksijen hem hastane oumlncesi hem hastane
sırasında verilse de infarkt ccedilapını arttırıp koumltuuml sonuccedillara
neden olabilirStub D Smith K Bernard S et alAm Heart J 2012 163(3)339-345e1
Page 16
Kardiyak ArrestTavsiye Klass Oumlneri
Duumlzeyi
Komatoz veya derin sedasyonda olan kardiyak arrest hastalarda resuumlsitasyon sonrası erkenden terapotik hipotermi tavsiye edilir
I B
EKGrsquode STEMI saptanan tuumlm kardiyak arrest hastalar resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI tavsiye edilir
I B
EKGrsquode ST elevasyonu olmasa bile yuumlksek infarktuumls şuumlphesi varsa Kardiyak arrestten doumlnen hastalara da PCI iccedilin anjiografi duumlşuumlnuumllmelidir
IIa B
Page 17
Reperfuumlzyon Tedavileri
Tavsiyeler Klas Kanıt derecesi
Reperfuumlzyon tedavisi semptomların suumlresi lt12 saat olan ve persistan ST segment elevasyonu veya yeni sol dal bloğu bulunan hastalara endikedir
I A
Semptomları 12 saatten oumlnce başlasa bile ağrısı ve EKG değişikliği olan hastalarda reperfuumlzyon (tercihen PCI) endike
I C
Semptom başlangıcı 12-24 saat olan stabil hastalarda da primer PCI ile reperfuumlzyon yapılabilir
IIb B
İskemi semptomları yoksa stabil hastaya 24 saatten sonra primer PCI tavsiye edilmez
III A
Page 18
PrimerPerkutan Koroner Girişimler (PCI)
Page 19
Primer PCI iccedilin EndikasyonlarOumlneri Klas Kanıt
duumlzeyi
İlk medikal temastan itibaren 120 dk İccedilinde tecruumlbeli bir ekipccedile yapılabilecekse primer PCI fibrinotiklere tercih edilir
I A
Semptomların başlamasından sonra erken doumlnemde başvuran ve şiddetli kalp yetmezliği ve kardiyojenik şoktaki hastalara primer PCI endikedir
I B
Primer PCI iccedilin tek başına balon anjioplasti yerine stent tavsiye edilir
I A
Page 20
TedaviPCI
Transradial versus transfemoral
approach for primary percutaneous
coronary intervention in patients with acute
myocardial infarction a systematic review
andmeta-analysis
STEMI da transradial yaklaşım proseduumlre
bağlı kanama olasılığını azaltırken klinik
beklentiyi iyileştiriyorJang JS Jin HY Seo JS et al EuroIntervention 2012 y 14 pii 20120308-04
Page 21
TedaviPCI
Drug-eluting vs bare-metal stents in primary
angioplasty a pooled patient-levelmeta-analysis of
randomized trialsKısa doumlnemde kumulatif mortalite reinfarktuumls ve stent
trombozu accedilısından iki stent arasında fark yokken
sirolimus ve paklitaksel gibi ilaccedillı stentlerde uzun doumlnemde
reinfarkt ve stent trombozu riski yuumlksektir
Uzun doumlnemde ilaccedillı stentler hedef damar
revaskuumllarizasyonunda daha başarısızDe Luca G Dirksen MT Spaulding C et al Arch Intern Med 2012
172(8)611-21 discussion 621-2
Page 22
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Antiplatelet tedavi
Aspirin oral (yutamıyorsa İv) I B
ADP reseptoumlr blokeri aspirine ilaveten tavsiye edilir I A
Oumlnceki strokTIA hikayesi olmayan lt75 yaş ve klopidogrel almamış hastada Prosugrel
I B
Tikagrelor I B
Klopidogrel sadece prasugrel veya tikagrelor yoksa veya kontrendikeyse
I C
Page 23
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Gp IIbIIIa inh anjiografik olarak massif emboli delili veya yavaş akım trombotik komplikasyon durumlarında kurtarıcı tedavi olabilir
IIa C
Kontrendikasyon yoksa primer PCIrsquode unfraksiyone heparinle beraber yardımcı tedavi olarak kullanılabilir
IIb B
Abciximab A
Ebtifibatid (ccedilift bolus doz) B
Tirofiban (yuumlksek doz bolus) B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 24
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Antikoaguumllanlar
Primer PCIrsquoda bir enjektabl antikoaguumllan kullanılmalıdır I C
Bivaluridin unfraksiyone heparin ve GP IIbIIIa inhibitoumlrlerine tercih edilir
I B
Enoksaparin unfraksiyone heparine tercih edilir IIb B
GP IIbIIIa inh alsın almasın bivaluridin veya enoksaparin almayan hastalara unfraksiyone heparin verilmelidir
I C
Fondaparinuks primer PCI de tavsiye edilmez (Kateter trombozu)
III B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 25
Fibrinolitik Tedavi
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 6
Tanı Aşamasında OumlnerilerOumlneri Klas Kanıt
Duumlzeyi
Muumlmkuumln olan en kısa suumlrede (lt10 dk) 12 derivasyonlu EKG
I B
STEMI şuumlpheli tuumlm hastalar en kısa suumlrede EKG monitorizasyonu
I B
İnfero-bazal MI şuumlphesi yuumlksek hastalarda (CX okluumlzyonu) ilaveten posterior goumlğuumls derivasyonları (V7-V9) duumlşuumlnuumllmeli
IIa C
Akut fazda serum markerleri iccedilin kan oumlrnekleri alınmalı fakat reperfuumlzyon iccedilin sonuccedillar beklenmemeli
I C
EKO belirsiz vakalarda tanıya yardımcı olur ancak Anjio iccedilin gecikilmemelidir
IIb C
Page 7
EKG
STEMISTEMIbullV2 ve V3 te ge025 mV diğer ardışık derivasyonlarda ge01 mV
elevasyon (erkek le 40 yaş iccedilin)
bullV2 ve V3 te ge02 mV diğer ardışık derivasyonlarda ge01 mV
elevasyon (erkek ge 40 yaş iccedilin)
bullV2 ve V3 te ge015 mV diğer ardışık derivasyonlarda ge01 mV
elevasyon (kadınlar iccedilin)
V1-V3rsquote ST depresyonu (terminal pozitif T dalgasıyla)
beraberinde V7-V9 lsquoda ge01 mV ST elevasyonu posterior MI
ESC Guidelines 2012
Tanı
Page 8
The prognostic meaning of the full spectrum of aVR
ST-segment changes in acute myocardial infarctionAmaccedil
aVR de ST elevasyonu STEMI da koumltuuml prognoz
aVR de ST depresyonu
Sonuccedillar
aVR de ge1 mm ST elevasyonu hem anterior hem inferior
enfarktuumlste artmış 30-guumlnluumlk mortalite ile ilişkili
aVR de ST depresyonu anterior enfarklar iccedilin artmış
mortaliteyle ilşkiliyken inferior enfarktlar iccedilin değil
Fibrinolitik sonrası 60 dkda aVR de ST elevasyon ya da
depresyonunda ki duumlzelme azalmış mortaliteyle ilişkiliWong CK Gao W Stewart RA et al Eur Heart J 2012 33(3)384-92
Tanı
Page 9
KARDİAK BİYOMARKERLARTroponin
CK-MB den daha sensitif
Tanı risk belirlenmesi ve prognozda oumlnemli
Myoglobulin
BNP
NT-proBNP
D-dimer
CRP
PAPAP-A
interloumlkin 6 yı destekleyen yeterli ccedilalışma yok
Tanı
Page 10
KARDİAK BİYOMARKERLAR
Early measurements of plasma matrix
metalloproteinase-2 predict infarct size and
ventricular dysfunction in ST-elevation
myocardial infarction
O ve 12 saatlerde oumllccediluumllen plazma MMP-2
seviyesi enfarkt alanının buumlyuumlkluumlğuuml 5 guumln ve 4
ayda oumllccediluumllen LV disfonksiyonu ve troponin I
seviyeleriyle anlamlı bir korelasyon
goumlstermektedir Nilsson L Halleacuten J Atar D et al Heart 201298(1)31-6
Tanı
Page 11
bull Akut fazda tanı kesinleştirmek iccedilin EKOrsquodan faydalanılabilir
bull EKO yoksa MRI faydalı olabilir
bull Tanı kesinleştirilemediyse ve devam eden şuumlphe durumunda anjiografi yapılmalıdır
Tanı
Page 12
Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
STEMI teşhisi
112 veya primer PCI yapamayan merkez
120 dkrsquoda PCI muumlmkuumln muuml
primer PCI yapılan merkez
Tercihen lt60 dk
primer PCI
Kurtarıcı PCI
Evet
Derhal PCI merkezine transfer
Tercihen le 90 dkErken başvuruda le 60 dk
Hayır
Derhal Fibrinoliz
Tercihen lt30 dk
Derhal PCI merkezine transferBaşarılı
fibrinoliz
Hayır
Evet
derhal
Koroner Anjiografi
Tercihen 3-24 saat
Page 13
Tedavi
Page 14
Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Ağrı iccedilin gerekliyse titre ederek opioid ver I C
Kalp yetmezliği nefes darlığı ve hipokisisi (Sao2 lt 95) olan hastaya Oksijen
I C
Yoğun anksiyetesi olan hastaya trankilizanlar IIa C
Page 15
Oksijen
A randomized controlled trial of oxygen therapy in
acute myocardial infarction Air Versus Oxygen In
myocardial infarction study
Her ne kadar oksijen hem hastane oumlncesi hem hastane
sırasında verilse de infarkt ccedilapını arttırıp koumltuuml sonuccedillara
neden olabilirStub D Smith K Bernard S et alAm Heart J 2012 163(3)339-345e1
Page 16
Kardiyak ArrestTavsiye Klass Oumlneri
Duumlzeyi
Komatoz veya derin sedasyonda olan kardiyak arrest hastalarda resuumlsitasyon sonrası erkenden terapotik hipotermi tavsiye edilir
I B
EKGrsquode STEMI saptanan tuumlm kardiyak arrest hastalar resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI tavsiye edilir
I B
EKGrsquode ST elevasyonu olmasa bile yuumlksek infarktuumls şuumlphesi varsa Kardiyak arrestten doumlnen hastalara da PCI iccedilin anjiografi duumlşuumlnuumllmelidir
IIa B
Page 17
Reperfuumlzyon Tedavileri
Tavsiyeler Klas Kanıt derecesi
Reperfuumlzyon tedavisi semptomların suumlresi lt12 saat olan ve persistan ST segment elevasyonu veya yeni sol dal bloğu bulunan hastalara endikedir
I A
Semptomları 12 saatten oumlnce başlasa bile ağrısı ve EKG değişikliği olan hastalarda reperfuumlzyon (tercihen PCI) endike
I C
Semptom başlangıcı 12-24 saat olan stabil hastalarda da primer PCI ile reperfuumlzyon yapılabilir
IIb B
İskemi semptomları yoksa stabil hastaya 24 saatten sonra primer PCI tavsiye edilmez
III A
Page 18
PrimerPerkutan Koroner Girişimler (PCI)
Page 19
Primer PCI iccedilin EndikasyonlarOumlneri Klas Kanıt
duumlzeyi
İlk medikal temastan itibaren 120 dk İccedilinde tecruumlbeli bir ekipccedile yapılabilecekse primer PCI fibrinotiklere tercih edilir
I A
Semptomların başlamasından sonra erken doumlnemde başvuran ve şiddetli kalp yetmezliği ve kardiyojenik şoktaki hastalara primer PCI endikedir
I B
Primer PCI iccedilin tek başına balon anjioplasti yerine stent tavsiye edilir
I A
Page 20
TedaviPCI
Transradial versus transfemoral
approach for primary percutaneous
coronary intervention in patients with acute
myocardial infarction a systematic review
andmeta-analysis
STEMI da transradial yaklaşım proseduumlre
bağlı kanama olasılığını azaltırken klinik
beklentiyi iyileştiriyorJang JS Jin HY Seo JS et al EuroIntervention 2012 y 14 pii 20120308-04
Page 21
TedaviPCI
Drug-eluting vs bare-metal stents in primary
angioplasty a pooled patient-levelmeta-analysis of
randomized trialsKısa doumlnemde kumulatif mortalite reinfarktuumls ve stent
trombozu accedilısından iki stent arasında fark yokken
sirolimus ve paklitaksel gibi ilaccedillı stentlerde uzun doumlnemde
reinfarkt ve stent trombozu riski yuumlksektir
Uzun doumlnemde ilaccedillı stentler hedef damar
revaskuumllarizasyonunda daha başarısızDe Luca G Dirksen MT Spaulding C et al Arch Intern Med 2012
172(8)611-21 discussion 621-2
Page 22
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Antiplatelet tedavi
Aspirin oral (yutamıyorsa İv) I B
ADP reseptoumlr blokeri aspirine ilaveten tavsiye edilir I A
Oumlnceki strokTIA hikayesi olmayan lt75 yaş ve klopidogrel almamış hastada Prosugrel
I B
Tikagrelor I B
Klopidogrel sadece prasugrel veya tikagrelor yoksa veya kontrendikeyse
I C
Page 23
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Gp IIbIIIa inh anjiografik olarak massif emboli delili veya yavaş akım trombotik komplikasyon durumlarında kurtarıcı tedavi olabilir
IIa C
Kontrendikasyon yoksa primer PCIrsquode unfraksiyone heparinle beraber yardımcı tedavi olarak kullanılabilir
IIb B
Abciximab A
Ebtifibatid (ccedilift bolus doz) B
Tirofiban (yuumlksek doz bolus) B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 24
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Antikoaguumllanlar
Primer PCIrsquoda bir enjektabl antikoaguumllan kullanılmalıdır I C
Bivaluridin unfraksiyone heparin ve GP IIbIIIa inhibitoumlrlerine tercih edilir
I B
Enoksaparin unfraksiyone heparine tercih edilir IIb B
GP IIbIIIa inh alsın almasın bivaluridin veya enoksaparin almayan hastalara unfraksiyone heparin verilmelidir
I C
Fondaparinuks primer PCI de tavsiye edilmez (Kateter trombozu)
III B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 25
Fibrinolitik Tedavi
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 7
EKG
STEMISTEMIbullV2 ve V3 te ge025 mV diğer ardışık derivasyonlarda ge01 mV
elevasyon (erkek le 40 yaş iccedilin)
bullV2 ve V3 te ge02 mV diğer ardışık derivasyonlarda ge01 mV
elevasyon (erkek ge 40 yaş iccedilin)
bullV2 ve V3 te ge015 mV diğer ardışık derivasyonlarda ge01 mV
elevasyon (kadınlar iccedilin)
V1-V3rsquote ST depresyonu (terminal pozitif T dalgasıyla)
beraberinde V7-V9 lsquoda ge01 mV ST elevasyonu posterior MI
ESC Guidelines 2012
Tanı
Page 8
The prognostic meaning of the full spectrum of aVR
ST-segment changes in acute myocardial infarctionAmaccedil
aVR de ST elevasyonu STEMI da koumltuuml prognoz
aVR de ST depresyonu
Sonuccedillar
aVR de ge1 mm ST elevasyonu hem anterior hem inferior
enfarktuumlste artmış 30-guumlnluumlk mortalite ile ilişkili
aVR de ST depresyonu anterior enfarklar iccedilin artmış
mortaliteyle ilşkiliyken inferior enfarktlar iccedilin değil
Fibrinolitik sonrası 60 dkda aVR de ST elevasyon ya da
depresyonunda ki duumlzelme azalmış mortaliteyle ilişkiliWong CK Gao W Stewart RA et al Eur Heart J 2012 33(3)384-92
Tanı
Page 9
KARDİAK BİYOMARKERLARTroponin
CK-MB den daha sensitif
Tanı risk belirlenmesi ve prognozda oumlnemli
Myoglobulin
BNP
NT-proBNP
D-dimer
CRP
PAPAP-A
interloumlkin 6 yı destekleyen yeterli ccedilalışma yok
Tanı
Page 10
KARDİAK BİYOMARKERLAR
Early measurements of plasma matrix
metalloproteinase-2 predict infarct size and
ventricular dysfunction in ST-elevation
myocardial infarction
O ve 12 saatlerde oumllccediluumllen plazma MMP-2
seviyesi enfarkt alanının buumlyuumlkluumlğuuml 5 guumln ve 4
ayda oumllccediluumllen LV disfonksiyonu ve troponin I
seviyeleriyle anlamlı bir korelasyon
goumlstermektedir Nilsson L Halleacuten J Atar D et al Heart 201298(1)31-6
Tanı
Page 11
bull Akut fazda tanı kesinleştirmek iccedilin EKOrsquodan faydalanılabilir
bull EKO yoksa MRI faydalı olabilir
bull Tanı kesinleştirilemediyse ve devam eden şuumlphe durumunda anjiografi yapılmalıdır
Tanı
Page 12
Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
STEMI teşhisi
112 veya primer PCI yapamayan merkez
120 dkrsquoda PCI muumlmkuumln muuml
primer PCI yapılan merkez
Tercihen lt60 dk
primer PCI
Kurtarıcı PCI
Evet
Derhal PCI merkezine transfer
Tercihen le 90 dkErken başvuruda le 60 dk
Hayır
Derhal Fibrinoliz
Tercihen lt30 dk
Derhal PCI merkezine transferBaşarılı
fibrinoliz
Hayır
Evet
derhal
Koroner Anjiografi
Tercihen 3-24 saat
Page 13
Tedavi
Page 14
Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Ağrı iccedilin gerekliyse titre ederek opioid ver I C
Kalp yetmezliği nefes darlığı ve hipokisisi (Sao2 lt 95) olan hastaya Oksijen
I C
Yoğun anksiyetesi olan hastaya trankilizanlar IIa C
Page 15
Oksijen
A randomized controlled trial of oxygen therapy in
acute myocardial infarction Air Versus Oxygen In
myocardial infarction study
Her ne kadar oksijen hem hastane oumlncesi hem hastane
sırasında verilse de infarkt ccedilapını arttırıp koumltuuml sonuccedillara
neden olabilirStub D Smith K Bernard S et alAm Heart J 2012 163(3)339-345e1
Page 16
Kardiyak ArrestTavsiye Klass Oumlneri
Duumlzeyi
Komatoz veya derin sedasyonda olan kardiyak arrest hastalarda resuumlsitasyon sonrası erkenden terapotik hipotermi tavsiye edilir
I B
EKGrsquode STEMI saptanan tuumlm kardiyak arrest hastalar resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI tavsiye edilir
I B
EKGrsquode ST elevasyonu olmasa bile yuumlksek infarktuumls şuumlphesi varsa Kardiyak arrestten doumlnen hastalara da PCI iccedilin anjiografi duumlşuumlnuumllmelidir
IIa B
Page 17
Reperfuumlzyon Tedavileri
Tavsiyeler Klas Kanıt derecesi
Reperfuumlzyon tedavisi semptomların suumlresi lt12 saat olan ve persistan ST segment elevasyonu veya yeni sol dal bloğu bulunan hastalara endikedir
I A
Semptomları 12 saatten oumlnce başlasa bile ağrısı ve EKG değişikliği olan hastalarda reperfuumlzyon (tercihen PCI) endike
I C
Semptom başlangıcı 12-24 saat olan stabil hastalarda da primer PCI ile reperfuumlzyon yapılabilir
IIb B
İskemi semptomları yoksa stabil hastaya 24 saatten sonra primer PCI tavsiye edilmez
III A
Page 18
PrimerPerkutan Koroner Girişimler (PCI)
Page 19
Primer PCI iccedilin EndikasyonlarOumlneri Klas Kanıt
duumlzeyi
İlk medikal temastan itibaren 120 dk İccedilinde tecruumlbeli bir ekipccedile yapılabilecekse primer PCI fibrinotiklere tercih edilir
I A
Semptomların başlamasından sonra erken doumlnemde başvuran ve şiddetli kalp yetmezliği ve kardiyojenik şoktaki hastalara primer PCI endikedir
I B
Primer PCI iccedilin tek başına balon anjioplasti yerine stent tavsiye edilir
I A
Page 20
TedaviPCI
Transradial versus transfemoral
approach for primary percutaneous
coronary intervention in patients with acute
myocardial infarction a systematic review
andmeta-analysis
STEMI da transradial yaklaşım proseduumlre
bağlı kanama olasılığını azaltırken klinik
beklentiyi iyileştiriyorJang JS Jin HY Seo JS et al EuroIntervention 2012 y 14 pii 20120308-04
Page 21
TedaviPCI
Drug-eluting vs bare-metal stents in primary
angioplasty a pooled patient-levelmeta-analysis of
randomized trialsKısa doumlnemde kumulatif mortalite reinfarktuumls ve stent
trombozu accedilısından iki stent arasında fark yokken
sirolimus ve paklitaksel gibi ilaccedillı stentlerde uzun doumlnemde
reinfarkt ve stent trombozu riski yuumlksektir
Uzun doumlnemde ilaccedillı stentler hedef damar
revaskuumllarizasyonunda daha başarısızDe Luca G Dirksen MT Spaulding C et al Arch Intern Med 2012
172(8)611-21 discussion 621-2
Page 22
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Antiplatelet tedavi
Aspirin oral (yutamıyorsa İv) I B
ADP reseptoumlr blokeri aspirine ilaveten tavsiye edilir I A
Oumlnceki strokTIA hikayesi olmayan lt75 yaş ve klopidogrel almamış hastada Prosugrel
I B
Tikagrelor I B
Klopidogrel sadece prasugrel veya tikagrelor yoksa veya kontrendikeyse
I C
Page 23
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Gp IIbIIIa inh anjiografik olarak massif emboli delili veya yavaş akım trombotik komplikasyon durumlarında kurtarıcı tedavi olabilir
IIa C
Kontrendikasyon yoksa primer PCIrsquode unfraksiyone heparinle beraber yardımcı tedavi olarak kullanılabilir
IIb B
Abciximab A
Ebtifibatid (ccedilift bolus doz) B
Tirofiban (yuumlksek doz bolus) B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 24
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Antikoaguumllanlar
Primer PCIrsquoda bir enjektabl antikoaguumllan kullanılmalıdır I C
Bivaluridin unfraksiyone heparin ve GP IIbIIIa inhibitoumlrlerine tercih edilir
I B
Enoksaparin unfraksiyone heparine tercih edilir IIb B
GP IIbIIIa inh alsın almasın bivaluridin veya enoksaparin almayan hastalara unfraksiyone heparin verilmelidir
I C
Fondaparinuks primer PCI de tavsiye edilmez (Kateter trombozu)
III B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 25
Fibrinolitik Tedavi
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 8
The prognostic meaning of the full spectrum of aVR
ST-segment changes in acute myocardial infarctionAmaccedil
aVR de ST elevasyonu STEMI da koumltuuml prognoz
aVR de ST depresyonu
Sonuccedillar
aVR de ge1 mm ST elevasyonu hem anterior hem inferior
enfarktuumlste artmış 30-guumlnluumlk mortalite ile ilişkili
aVR de ST depresyonu anterior enfarklar iccedilin artmış
mortaliteyle ilşkiliyken inferior enfarktlar iccedilin değil
Fibrinolitik sonrası 60 dkda aVR de ST elevasyon ya da
depresyonunda ki duumlzelme azalmış mortaliteyle ilişkiliWong CK Gao W Stewart RA et al Eur Heart J 2012 33(3)384-92
Tanı
Page 9
KARDİAK BİYOMARKERLARTroponin
CK-MB den daha sensitif
Tanı risk belirlenmesi ve prognozda oumlnemli
Myoglobulin
BNP
NT-proBNP
D-dimer
CRP
PAPAP-A
interloumlkin 6 yı destekleyen yeterli ccedilalışma yok
Tanı
Page 10
KARDİAK BİYOMARKERLAR
Early measurements of plasma matrix
metalloproteinase-2 predict infarct size and
ventricular dysfunction in ST-elevation
myocardial infarction
O ve 12 saatlerde oumllccediluumllen plazma MMP-2
seviyesi enfarkt alanının buumlyuumlkluumlğuuml 5 guumln ve 4
ayda oumllccediluumllen LV disfonksiyonu ve troponin I
seviyeleriyle anlamlı bir korelasyon
goumlstermektedir Nilsson L Halleacuten J Atar D et al Heart 201298(1)31-6
Tanı
Page 11
bull Akut fazda tanı kesinleştirmek iccedilin EKOrsquodan faydalanılabilir
bull EKO yoksa MRI faydalı olabilir
bull Tanı kesinleştirilemediyse ve devam eden şuumlphe durumunda anjiografi yapılmalıdır
Tanı
Page 12
Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
STEMI teşhisi
112 veya primer PCI yapamayan merkez
120 dkrsquoda PCI muumlmkuumln muuml
primer PCI yapılan merkez
Tercihen lt60 dk
primer PCI
Kurtarıcı PCI
Evet
Derhal PCI merkezine transfer
Tercihen le 90 dkErken başvuruda le 60 dk
Hayır
Derhal Fibrinoliz
Tercihen lt30 dk
Derhal PCI merkezine transferBaşarılı
fibrinoliz
Hayır
Evet
derhal
Koroner Anjiografi
Tercihen 3-24 saat
Page 13
Tedavi
Page 14
Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Ağrı iccedilin gerekliyse titre ederek opioid ver I C
Kalp yetmezliği nefes darlığı ve hipokisisi (Sao2 lt 95) olan hastaya Oksijen
I C
Yoğun anksiyetesi olan hastaya trankilizanlar IIa C
Page 15
Oksijen
A randomized controlled trial of oxygen therapy in
acute myocardial infarction Air Versus Oxygen In
myocardial infarction study
Her ne kadar oksijen hem hastane oumlncesi hem hastane
sırasında verilse de infarkt ccedilapını arttırıp koumltuuml sonuccedillara
neden olabilirStub D Smith K Bernard S et alAm Heart J 2012 163(3)339-345e1
Page 16
Kardiyak ArrestTavsiye Klass Oumlneri
Duumlzeyi
Komatoz veya derin sedasyonda olan kardiyak arrest hastalarda resuumlsitasyon sonrası erkenden terapotik hipotermi tavsiye edilir
I B
EKGrsquode STEMI saptanan tuumlm kardiyak arrest hastalar resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI tavsiye edilir
I B
EKGrsquode ST elevasyonu olmasa bile yuumlksek infarktuumls şuumlphesi varsa Kardiyak arrestten doumlnen hastalara da PCI iccedilin anjiografi duumlşuumlnuumllmelidir
IIa B
Page 17
Reperfuumlzyon Tedavileri
Tavsiyeler Klas Kanıt derecesi
Reperfuumlzyon tedavisi semptomların suumlresi lt12 saat olan ve persistan ST segment elevasyonu veya yeni sol dal bloğu bulunan hastalara endikedir
I A
Semptomları 12 saatten oumlnce başlasa bile ağrısı ve EKG değişikliği olan hastalarda reperfuumlzyon (tercihen PCI) endike
I C
Semptom başlangıcı 12-24 saat olan stabil hastalarda da primer PCI ile reperfuumlzyon yapılabilir
IIb B
İskemi semptomları yoksa stabil hastaya 24 saatten sonra primer PCI tavsiye edilmez
III A
Page 18
PrimerPerkutan Koroner Girişimler (PCI)
Page 19
Primer PCI iccedilin EndikasyonlarOumlneri Klas Kanıt
duumlzeyi
İlk medikal temastan itibaren 120 dk İccedilinde tecruumlbeli bir ekipccedile yapılabilecekse primer PCI fibrinotiklere tercih edilir
I A
Semptomların başlamasından sonra erken doumlnemde başvuran ve şiddetli kalp yetmezliği ve kardiyojenik şoktaki hastalara primer PCI endikedir
I B
Primer PCI iccedilin tek başına balon anjioplasti yerine stent tavsiye edilir
I A
Page 20
TedaviPCI
Transradial versus transfemoral
approach for primary percutaneous
coronary intervention in patients with acute
myocardial infarction a systematic review
andmeta-analysis
STEMI da transradial yaklaşım proseduumlre
bağlı kanama olasılığını azaltırken klinik
beklentiyi iyileştiriyorJang JS Jin HY Seo JS et al EuroIntervention 2012 y 14 pii 20120308-04
Page 21
TedaviPCI
Drug-eluting vs bare-metal stents in primary
angioplasty a pooled patient-levelmeta-analysis of
randomized trialsKısa doumlnemde kumulatif mortalite reinfarktuumls ve stent
trombozu accedilısından iki stent arasında fark yokken
sirolimus ve paklitaksel gibi ilaccedillı stentlerde uzun doumlnemde
reinfarkt ve stent trombozu riski yuumlksektir
Uzun doumlnemde ilaccedillı stentler hedef damar
revaskuumllarizasyonunda daha başarısızDe Luca G Dirksen MT Spaulding C et al Arch Intern Med 2012
172(8)611-21 discussion 621-2
Page 22
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Antiplatelet tedavi
Aspirin oral (yutamıyorsa İv) I B
ADP reseptoumlr blokeri aspirine ilaveten tavsiye edilir I A
Oumlnceki strokTIA hikayesi olmayan lt75 yaş ve klopidogrel almamış hastada Prosugrel
I B
Tikagrelor I B
Klopidogrel sadece prasugrel veya tikagrelor yoksa veya kontrendikeyse
I C
Page 23
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Gp IIbIIIa inh anjiografik olarak massif emboli delili veya yavaş akım trombotik komplikasyon durumlarında kurtarıcı tedavi olabilir
IIa C
Kontrendikasyon yoksa primer PCIrsquode unfraksiyone heparinle beraber yardımcı tedavi olarak kullanılabilir
IIb B
Abciximab A
Ebtifibatid (ccedilift bolus doz) B
Tirofiban (yuumlksek doz bolus) B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 24
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Antikoaguumllanlar
Primer PCIrsquoda bir enjektabl antikoaguumllan kullanılmalıdır I C
Bivaluridin unfraksiyone heparin ve GP IIbIIIa inhibitoumlrlerine tercih edilir
I B
Enoksaparin unfraksiyone heparine tercih edilir IIb B
GP IIbIIIa inh alsın almasın bivaluridin veya enoksaparin almayan hastalara unfraksiyone heparin verilmelidir
I C
Fondaparinuks primer PCI de tavsiye edilmez (Kateter trombozu)
III B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 25
Fibrinolitik Tedavi
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 9
KARDİAK BİYOMARKERLARTroponin
CK-MB den daha sensitif
Tanı risk belirlenmesi ve prognozda oumlnemli
Myoglobulin
BNP
NT-proBNP
D-dimer
CRP
PAPAP-A
interloumlkin 6 yı destekleyen yeterli ccedilalışma yok
Tanı
Page 10
KARDİAK BİYOMARKERLAR
Early measurements of plasma matrix
metalloproteinase-2 predict infarct size and
ventricular dysfunction in ST-elevation
myocardial infarction
O ve 12 saatlerde oumllccediluumllen plazma MMP-2
seviyesi enfarkt alanının buumlyuumlkluumlğuuml 5 guumln ve 4
ayda oumllccediluumllen LV disfonksiyonu ve troponin I
seviyeleriyle anlamlı bir korelasyon
goumlstermektedir Nilsson L Halleacuten J Atar D et al Heart 201298(1)31-6
Tanı
Page 11
bull Akut fazda tanı kesinleştirmek iccedilin EKOrsquodan faydalanılabilir
bull EKO yoksa MRI faydalı olabilir
bull Tanı kesinleştirilemediyse ve devam eden şuumlphe durumunda anjiografi yapılmalıdır
Tanı
Page 12
Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
STEMI teşhisi
112 veya primer PCI yapamayan merkez
120 dkrsquoda PCI muumlmkuumln muuml
primer PCI yapılan merkez
Tercihen lt60 dk
primer PCI
Kurtarıcı PCI
Evet
Derhal PCI merkezine transfer
Tercihen le 90 dkErken başvuruda le 60 dk
Hayır
Derhal Fibrinoliz
Tercihen lt30 dk
Derhal PCI merkezine transferBaşarılı
fibrinoliz
Hayır
Evet
derhal
Koroner Anjiografi
Tercihen 3-24 saat
Page 13
Tedavi
Page 14
Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Ağrı iccedilin gerekliyse titre ederek opioid ver I C
Kalp yetmezliği nefes darlığı ve hipokisisi (Sao2 lt 95) olan hastaya Oksijen
I C
Yoğun anksiyetesi olan hastaya trankilizanlar IIa C
Page 15
Oksijen
A randomized controlled trial of oxygen therapy in
acute myocardial infarction Air Versus Oxygen In
myocardial infarction study
Her ne kadar oksijen hem hastane oumlncesi hem hastane
sırasında verilse de infarkt ccedilapını arttırıp koumltuuml sonuccedillara
neden olabilirStub D Smith K Bernard S et alAm Heart J 2012 163(3)339-345e1
Page 16
Kardiyak ArrestTavsiye Klass Oumlneri
Duumlzeyi
Komatoz veya derin sedasyonda olan kardiyak arrest hastalarda resuumlsitasyon sonrası erkenden terapotik hipotermi tavsiye edilir
I B
EKGrsquode STEMI saptanan tuumlm kardiyak arrest hastalar resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI tavsiye edilir
I B
EKGrsquode ST elevasyonu olmasa bile yuumlksek infarktuumls şuumlphesi varsa Kardiyak arrestten doumlnen hastalara da PCI iccedilin anjiografi duumlşuumlnuumllmelidir
IIa B
Page 17
Reperfuumlzyon Tedavileri
Tavsiyeler Klas Kanıt derecesi
Reperfuumlzyon tedavisi semptomların suumlresi lt12 saat olan ve persistan ST segment elevasyonu veya yeni sol dal bloğu bulunan hastalara endikedir
I A
Semptomları 12 saatten oumlnce başlasa bile ağrısı ve EKG değişikliği olan hastalarda reperfuumlzyon (tercihen PCI) endike
I C
Semptom başlangıcı 12-24 saat olan stabil hastalarda da primer PCI ile reperfuumlzyon yapılabilir
IIb B
İskemi semptomları yoksa stabil hastaya 24 saatten sonra primer PCI tavsiye edilmez
III A
Page 18
PrimerPerkutan Koroner Girişimler (PCI)
Page 19
Primer PCI iccedilin EndikasyonlarOumlneri Klas Kanıt
duumlzeyi
İlk medikal temastan itibaren 120 dk İccedilinde tecruumlbeli bir ekipccedile yapılabilecekse primer PCI fibrinotiklere tercih edilir
I A
Semptomların başlamasından sonra erken doumlnemde başvuran ve şiddetli kalp yetmezliği ve kardiyojenik şoktaki hastalara primer PCI endikedir
I B
Primer PCI iccedilin tek başına balon anjioplasti yerine stent tavsiye edilir
I A
Page 20
TedaviPCI
Transradial versus transfemoral
approach for primary percutaneous
coronary intervention in patients with acute
myocardial infarction a systematic review
andmeta-analysis
STEMI da transradial yaklaşım proseduumlre
bağlı kanama olasılığını azaltırken klinik
beklentiyi iyileştiriyorJang JS Jin HY Seo JS et al EuroIntervention 2012 y 14 pii 20120308-04
Page 21
TedaviPCI
Drug-eluting vs bare-metal stents in primary
angioplasty a pooled patient-levelmeta-analysis of
randomized trialsKısa doumlnemde kumulatif mortalite reinfarktuumls ve stent
trombozu accedilısından iki stent arasında fark yokken
sirolimus ve paklitaksel gibi ilaccedillı stentlerde uzun doumlnemde
reinfarkt ve stent trombozu riski yuumlksektir
Uzun doumlnemde ilaccedillı stentler hedef damar
revaskuumllarizasyonunda daha başarısızDe Luca G Dirksen MT Spaulding C et al Arch Intern Med 2012
172(8)611-21 discussion 621-2
Page 22
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Antiplatelet tedavi
Aspirin oral (yutamıyorsa İv) I B
ADP reseptoumlr blokeri aspirine ilaveten tavsiye edilir I A
Oumlnceki strokTIA hikayesi olmayan lt75 yaş ve klopidogrel almamış hastada Prosugrel
I B
Tikagrelor I B
Klopidogrel sadece prasugrel veya tikagrelor yoksa veya kontrendikeyse
I C
Page 23
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Gp IIbIIIa inh anjiografik olarak massif emboli delili veya yavaş akım trombotik komplikasyon durumlarında kurtarıcı tedavi olabilir
IIa C
Kontrendikasyon yoksa primer PCIrsquode unfraksiyone heparinle beraber yardımcı tedavi olarak kullanılabilir
IIb B
Abciximab A
Ebtifibatid (ccedilift bolus doz) B
Tirofiban (yuumlksek doz bolus) B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 24
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Antikoaguumllanlar
Primer PCIrsquoda bir enjektabl antikoaguumllan kullanılmalıdır I C
Bivaluridin unfraksiyone heparin ve GP IIbIIIa inhibitoumlrlerine tercih edilir
I B
Enoksaparin unfraksiyone heparine tercih edilir IIb B
GP IIbIIIa inh alsın almasın bivaluridin veya enoksaparin almayan hastalara unfraksiyone heparin verilmelidir
I C
Fondaparinuks primer PCI de tavsiye edilmez (Kateter trombozu)
III B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 25
Fibrinolitik Tedavi
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 10
KARDİAK BİYOMARKERLAR
Early measurements of plasma matrix
metalloproteinase-2 predict infarct size and
ventricular dysfunction in ST-elevation
myocardial infarction
O ve 12 saatlerde oumllccediluumllen plazma MMP-2
seviyesi enfarkt alanının buumlyuumlkluumlğuuml 5 guumln ve 4
ayda oumllccediluumllen LV disfonksiyonu ve troponin I
seviyeleriyle anlamlı bir korelasyon
goumlstermektedir Nilsson L Halleacuten J Atar D et al Heart 201298(1)31-6
Tanı
Page 11
bull Akut fazda tanı kesinleştirmek iccedilin EKOrsquodan faydalanılabilir
bull EKO yoksa MRI faydalı olabilir
bull Tanı kesinleştirilemediyse ve devam eden şuumlphe durumunda anjiografi yapılmalıdır
Tanı
Page 12
Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
STEMI teşhisi
112 veya primer PCI yapamayan merkez
120 dkrsquoda PCI muumlmkuumln muuml
primer PCI yapılan merkez
Tercihen lt60 dk
primer PCI
Kurtarıcı PCI
Evet
Derhal PCI merkezine transfer
Tercihen le 90 dkErken başvuruda le 60 dk
Hayır
Derhal Fibrinoliz
Tercihen lt30 dk
Derhal PCI merkezine transferBaşarılı
fibrinoliz
Hayır
Evet
derhal
Koroner Anjiografi
Tercihen 3-24 saat
Page 13
Tedavi
Page 14
Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Ağrı iccedilin gerekliyse titre ederek opioid ver I C
Kalp yetmezliği nefes darlığı ve hipokisisi (Sao2 lt 95) olan hastaya Oksijen
I C
Yoğun anksiyetesi olan hastaya trankilizanlar IIa C
Page 15
Oksijen
A randomized controlled trial of oxygen therapy in
acute myocardial infarction Air Versus Oxygen In
myocardial infarction study
Her ne kadar oksijen hem hastane oumlncesi hem hastane
sırasında verilse de infarkt ccedilapını arttırıp koumltuuml sonuccedillara
neden olabilirStub D Smith K Bernard S et alAm Heart J 2012 163(3)339-345e1
Page 16
Kardiyak ArrestTavsiye Klass Oumlneri
Duumlzeyi
Komatoz veya derin sedasyonda olan kardiyak arrest hastalarda resuumlsitasyon sonrası erkenden terapotik hipotermi tavsiye edilir
I B
EKGrsquode STEMI saptanan tuumlm kardiyak arrest hastalar resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI tavsiye edilir
I B
EKGrsquode ST elevasyonu olmasa bile yuumlksek infarktuumls şuumlphesi varsa Kardiyak arrestten doumlnen hastalara da PCI iccedilin anjiografi duumlşuumlnuumllmelidir
IIa B
Page 17
Reperfuumlzyon Tedavileri
Tavsiyeler Klas Kanıt derecesi
Reperfuumlzyon tedavisi semptomların suumlresi lt12 saat olan ve persistan ST segment elevasyonu veya yeni sol dal bloğu bulunan hastalara endikedir
I A
Semptomları 12 saatten oumlnce başlasa bile ağrısı ve EKG değişikliği olan hastalarda reperfuumlzyon (tercihen PCI) endike
I C
Semptom başlangıcı 12-24 saat olan stabil hastalarda da primer PCI ile reperfuumlzyon yapılabilir
IIb B
İskemi semptomları yoksa stabil hastaya 24 saatten sonra primer PCI tavsiye edilmez
III A
Page 18
PrimerPerkutan Koroner Girişimler (PCI)
Page 19
Primer PCI iccedilin EndikasyonlarOumlneri Klas Kanıt
duumlzeyi
İlk medikal temastan itibaren 120 dk İccedilinde tecruumlbeli bir ekipccedile yapılabilecekse primer PCI fibrinotiklere tercih edilir
I A
Semptomların başlamasından sonra erken doumlnemde başvuran ve şiddetli kalp yetmezliği ve kardiyojenik şoktaki hastalara primer PCI endikedir
I B
Primer PCI iccedilin tek başına balon anjioplasti yerine stent tavsiye edilir
I A
Page 20
TedaviPCI
Transradial versus transfemoral
approach for primary percutaneous
coronary intervention in patients with acute
myocardial infarction a systematic review
andmeta-analysis
STEMI da transradial yaklaşım proseduumlre
bağlı kanama olasılığını azaltırken klinik
beklentiyi iyileştiriyorJang JS Jin HY Seo JS et al EuroIntervention 2012 y 14 pii 20120308-04
Page 21
TedaviPCI
Drug-eluting vs bare-metal stents in primary
angioplasty a pooled patient-levelmeta-analysis of
randomized trialsKısa doumlnemde kumulatif mortalite reinfarktuumls ve stent
trombozu accedilısından iki stent arasında fark yokken
sirolimus ve paklitaksel gibi ilaccedillı stentlerde uzun doumlnemde
reinfarkt ve stent trombozu riski yuumlksektir
Uzun doumlnemde ilaccedillı stentler hedef damar
revaskuumllarizasyonunda daha başarısızDe Luca G Dirksen MT Spaulding C et al Arch Intern Med 2012
172(8)611-21 discussion 621-2
Page 22
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Antiplatelet tedavi
Aspirin oral (yutamıyorsa İv) I B
ADP reseptoumlr blokeri aspirine ilaveten tavsiye edilir I A
Oumlnceki strokTIA hikayesi olmayan lt75 yaş ve klopidogrel almamış hastada Prosugrel
I B
Tikagrelor I B
Klopidogrel sadece prasugrel veya tikagrelor yoksa veya kontrendikeyse
I C
Page 23
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Gp IIbIIIa inh anjiografik olarak massif emboli delili veya yavaş akım trombotik komplikasyon durumlarında kurtarıcı tedavi olabilir
IIa C
Kontrendikasyon yoksa primer PCIrsquode unfraksiyone heparinle beraber yardımcı tedavi olarak kullanılabilir
IIb B
Abciximab A
Ebtifibatid (ccedilift bolus doz) B
Tirofiban (yuumlksek doz bolus) B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 24
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Antikoaguumllanlar
Primer PCIrsquoda bir enjektabl antikoaguumllan kullanılmalıdır I C
Bivaluridin unfraksiyone heparin ve GP IIbIIIa inhibitoumlrlerine tercih edilir
I B
Enoksaparin unfraksiyone heparine tercih edilir IIb B
GP IIbIIIa inh alsın almasın bivaluridin veya enoksaparin almayan hastalara unfraksiyone heparin verilmelidir
I C
Fondaparinuks primer PCI de tavsiye edilmez (Kateter trombozu)
III B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 25
Fibrinolitik Tedavi
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 11
bull Akut fazda tanı kesinleştirmek iccedilin EKOrsquodan faydalanılabilir
bull EKO yoksa MRI faydalı olabilir
bull Tanı kesinleştirilemediyse ve devam eden şuumlphe durumunda anjiografi yapılmalıdır
Tanı
Page 12
Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
STEMI teşhisi
112 veya primer PCI yapamayan merkez
120 dkrsquoda PCI muumlmkuumln muuml
primer PCI yapılan merkez
Tercihen lt60 dk
primer PCI
Kurtarıcı PCI
Evet
Derhal PCI merkezine transfer
Tercihen le 90 dkErken başvuruda le 60 dk
Hayır
Derhal Fibrinoliz
Tercihen lt30 dk
Derhal PCI merkezine transferBaşarılı
fibrinoliz
Hayır
Evet
derhal
Koroner Anjiografi
Tercihen 3-24 saat
Page 13
Tedavi
Page 14
Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Ağrı iccedilin gerekliyse titre ederek opioid ver I C
Kalp yetmezliği nefes darlığı ve hipokisisi (Sao2 lt 95) olan hastaya Oksijen
I C
Yoğun anksiyetesi olan hastaya trankilizanlar IIa C
Page 15
Oksijen
A randomized controlled trial of oxygen therapy in
acute myocardial infarction Air Versus Oxygen In
myocardial infarction study
Her ne kadar oksijen hem hastane oumlncesi hem hastane
sırasında verilse de infarkt ccedilapını arttırıp koumltuuml sonuccedillara
neden olabilirStub D Smith K Bernard S et alAm Heart J 2012 163(3)339-345e1
Page 16
Kardiyak ArrestTavsiye Klass Oumlneri
Duumlzeyi
Komatoz veya derin sedasyonda olan kardiyak arrest hastalarda resuumlsitasyon sonrası erkenden terapotik hipotermi tavsiye edilir
I B
EKGrsquode STEMI saptanan tuumlm kardiyak arrest hastalar resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI tavsiye edilir
I B
EKGrsquode ST elevasyonu olmasa bile yuumlksek infarktuumls şuumlphesi varsa Kardiyak arrestten doumlnen hastalara da PCI iccedilin anjiografi duumlşuumlnuumllmelidir
IIa B
Page 17
Reperfuumlzyon Tedavileri
Tavsiyeler Klas Kanıt derecesi
Reperfuumlzyon tedavisi semptomların suumlresi lt12 saat olan ve persistan ST segment elevasyonu veya yeni sol dal bloğu bulunan hastalara endikedir
I A
Semptomları 12 saatten oumlnce başlasa bile ağrısı ve EKG değişikliği olan hastalarda reperfuumlzyon (tercihen PCI) endike
I C
Semptom başlangıcı 12-24 saat olan stabil hastalarda da primer PCI ile reperfuumlzyon yapılabilir
IIb B
İskemi semptomları yoksa stabil hastaya 24 saatten sonra primer PCI tavsiye edilmez
III A
Page 18
PrimerPerkutan Koroner Girişimler (PCI)
Page 19
Primer PCI iccedilin EndikasyonlarOumlneri Klas Kanıt
duumlzeyi
İlk medikal temastan itibaren 120 dk İccedilinde tecruumlbeli bir ekipccedile yapılabilecekse primer PCI fibrinotiklere tercih edilir
I A
Semptomların başlamasından sonra erken doumlnemde başvuran ve şiddetli kalp yetmezliği ve kardiyojenik şoktaki hastalara primer PCI endikedir
I B
Primer PCI iccedilin tek başına balon anjioplasti yerine stent tavsiye edilir
I A
Page 20
TedaviPCI
Transradial versus transfemoral
approach for primary percutaneous
coronary intervention in patients with acute
myocardial infarction a systematic review
andmeta-analysis
STEMI da transradial yaklaşım proseduumlre
bağlı kanama olasılığını azaltırken klinik
beklentiyi iyileştiriyorJang JS Jin HY Seo JS et al EuroIntervention 2012 y 14 pii 20120308-04
Page 21
TedaviPCI
Drug-eluting vs bare-metal stents in primary
angioplasty a pooled patient-levelmeta-analysis of
randomized trialsKısa doumlnemde kumulatif mortalite reinfarktuumls ve stent
trombozu accedilısından iki stent arasında fark yokken
sirolimus ve paklitaksel gibi ilaccedillı stentlerde uzun doumlnemde
reinfarkt ve stent trombozu riski yuumlksektir
Uzun doumlnemde ilaccedillı stentler hedef damar
revaskuumllarizasyonunda daha başarısızDe Luca G Dirksen MT Spaulding C et al Arch Intern Med 2012
172(8)611-21 discussion 621-2
Page 22
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Antiplatelet tedavi
Aspirin oral (yutamıyorsa İv) I B
ADP reseptoumlr blokeri aspirine ilaveten tavsiye edilir I A
Oumlnceki strokTIA hikayesi olmayan lt75 yaş ve klopidogrel almamış hastada Prosugrel
I B
Tikagrelor I B
Klopidogrel sadece prasugrel veya tikagrelor yoksa veya kontrendikeyse
I C
Page 23
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Gp IIbIIIa inh anjiografik olarak massif emboli delili veya yavaş akım trombotik komplikasyon durumlarında kurtarıcı tedavi olabilir
IIa C
Kontrendikasyon yoksa primer PCIrsquode unfraksiyone heparinle beraber yardımcı tedavi olarak kullanılabilir
IIb B
Abciximab A
Ebtifibatid (ccedilift bolus doz) B
Tirofiban (yuumlksek doz bolus) B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 24
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Antikoaguumllanlar
Primer PCIrsquoda bir enjektabl antikoaguumllan kullanılmalıdır I C
Bivaluridin unfraksiyone heparin ve GP IIbIIIa inhibitoumlrlerine tercih edilir
I B
Enoksaparin unfraksiyone heparine tercih edilir IIb B
GP IIbIIIa inh alsın almasın bivaluridin veya enoksaparin almayan hastalara unfraksiyone heparin verilmelidir
I C
Fondaparinuks primer PCI de tavsiye edilmez (Kateter trombozu)
III B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 25
Fibrinolitik Tedavi
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 12
Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
STEMI teşhisi
112 veya primer PCI yapamayan merkez
120 dkrsquoda PCI muumlmkuumln muuml
primer PCI yapılan merkez
Tercihen lt60 dk
primer PCI
Kurtarıcı PCI
Evet
Derhal PCI merkezine transfer
Tercihen le 90 dkErken başvuruda le 60 dk
Hayır
Derhal Fibrinoliz
Tercihen lt30 dk
Derhal PCI merkezine transferBaşarılı
fibrinoliz
Hayır
Evet
derhal
Koroner Anjiografi
Tercihen 3-24 saat
Page 13
Tedavi
Page 14
Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Ağrı iccedilin gerekliyse titre ederek opioid ver I C
Kalp yetmezliği nefes darlığı ve hipokisisi (Sao2 lt 95) olan hastaya Oksijen
I C
Yoğun anksiyetesi olan hastaya trankilizanlar IIa C
Page 15
Oksijen
A randomized controlled trial of oxygen therapy in
acute myocardial infarction Air Versus Oxygen In
myocardial infarction study
Her ne kadar oksijen hem hastane oumlncesi hem hastane
sırasında verilse de infarkt ccedilapını arttırıp koumltuuml sonuccedillara
neden olabilirStub D Smith K Bernard S et alAm Heart J 2012 163(3)339-345e1
Page 16
Kardiyak ArrestTavsiye Klass Oumlneri
Duumlzeyi
Komatoz veya derin sedasyonda olan kardiyak arrest hastalarda resuumlsitasyon sonrası erkenden terapotik hipotermi tavsiye edilir
I B
EKGrsquode STEMI saptanan tuumlm kardiyak arrest hastalar resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI tavsiye edilir
I B
EKGrsquode ST elevasyonu olmasa bile yuumlksek infarktuumls şuumlphesi varsa Kardiyak arrestten doumlnen hastalara da PCI iccedilin anjiografi duumlşuumlnuumllmelidir
IIa B
Page 17
Reperfuumlzyon Tedavileri
Tavsiyeler Klas Kanıt derecesi
Reperfuumlzyon tedavisi semptomların suumlresi lt12 saat olan ve persistan ST segment elevasyonu veya yeni sol dal bloğu bulunan hastalara endikedir
I A
Semptomları 12 saatten oumlnce başlasa bile ağrısı ve EKG değişikliği olan hastalarda reperfuumlzyon (tercihen PCI) endike
I C
Semptom başlangıcı 12-24 saat olan stabil hastalarda da primer PCI ile reperfuumlzyon yapılabilir
IIb B
İskemi semptomları yoksa stabil hastaya 24 saatten sonra primer PCI tavsiye edilmez
III A
Page 18
PrimerPerkutan Koroner Girişimler (PCI)
Page 19
Primer PCI iccedilin EndikasyonlarOumlneri Klas Kanıt
duumlzeyi
İlk medikal temastan itibaren 120 dk İccedilinde tecruumlbeli bir ekipccedile yapılabilecekse primer PCI fibrinotiklere tercih edilir
I A
Semptomların başlamasından sonra erken doumlnemde başvuran ve şiddetli kalp yetmezliği ve kardiyojenik şoktaki hastalara primer PCI endikedir
I B
Primer PCI iccedilin tek başına balon anjioplasti yerine stent tavsiye edilir
I A
Page 20
TedaviPCI
Transradial versus transfemoral
approach for primary percutaneous
coronary intervention in patients with acute
myocardial infarction a systematic review
andmeta-analysis
STEMI da transradial yaklaşım proseduumlre
bağlı kanama olasılığını azaltırken klinik
beklentiyi iyileştiriyorJang JS Jin HY Seo JS et al EuroIntervention 2012 y 14 pii 20120308-04
Page 21
TedaviPCI
Drug-eluting vs bare-metal stents in primary
angioplasty a pooled patient-levelmeta-analysis of
randomized trialsKısa doumlnemde kumulatif mortalite reinfarktuumls ve stent
trombozu accedilısından iki stent arasında fark yokken
sirolimus ve paklitaksel gibi ilaccedillı stentlerde uzun doumlnemde
reinfarkt ve stent trombozu riski yuumlksektir
Uzun doumlnemde ilaccedillı stentler hedef damar
revaskuumllarizasyonunda daha başarısızDe Luca G Dirksen MT Spaulding C et al Arch Intern Med 2012
172(8)611-21 discussion 621-2
Page 22
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Antiplatelet tedavi
Aspirin oral (yutamıyorsa İv) I B
ADP reseptoumlr blokeri aspirine ilaveten tavsiye edilir I A
Oumlnceki strokTIA hikayesi olmayan lt75 yaş ve klopidogrel almamış hastada Prosugrel
I B
Tikagrelor I B
Klopidogrel sadece prasugrel veya tikagrelor yoksa veya kontrendikeyse
I C
Page 23
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Gp IIbIIIa inh anjiografik olarak massif emboli delili veya yavaş akım trombotik komplikasyon durumlarında kurtarıcı tedavi olabilir
IIa C
Kontrendikasyon yoksa primer PCIrsquode unfraksiyone heparinle beraber yardımcı tedavi olarak kullanılabilir
IIb B
Abciximab A
Ebtifibatid (ccedilift bolus doz) B
Tirofiban (yuumlksek doz bolus) B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 24
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Antikoaguumllanlar
Primer PCIrsquoda bir enjektabl antikoaguumllan kullanılmalıdır I C
Bivaluridin unfraksiyone heparin ve GP IIbIIIa inhibitoumlrlerine tercih edilir
I B
Enoksaparin unfraksiyone heparine tercih edilir IIb B
GP IIbIIIa inh alsın almasın bivaluridin veya enoksaparin almayan hastalara unfraksiyone heparin verilmelidir
I C
Fondaparinuks primer PCI de tavsiye edilmez (Kateter trombozu)
III B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 25
Fibrinolitik Tedavi
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 13
Tedavi
Page 14
Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Ağrı iccedilin gerekliyse titre ederek opioid ver I C
Kalp yetmezliği nefes darlığı ve hipokisisi (Sao2 lt 95) olan hastaya Oksijen
I C
Yoğun anksiyetesi olan hastaya trankilizanlar IIa C
Page 15
Oksijen
A randomized controlled trial of oxygen therapy in
acute myocardial infarction Air Versus Oxygen In
myocardial infarction study
Her ne kadar oksijen hem hastane oumlncesi hem hastane
sırasında verilse de infarkt ccedilapını arttırıp koumltuuml sonuccedillara
neden olabilirStub D Smith K Bernard S et alAm Heart J 2012 163(3)339-345e1
Page 16
Kardiyak ArrestTavsiye Klass Oumlneri
Duumlzeyi
Komatoz veya derin sedasyonda olan kardiyak arrest hastalarda resuumlsitasyon sonrası erkenden terapotik hipotermi tavsiye edilir
I B
EKGrsquode STEMI saptanan tuumlm kardiyak arrest hastalar resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI tavsiye edilir
I B
EKGrsquode ST elevasyonu olmasa bile yuumlksek infarktuumls şuumlphesi varsa Kardiyak arrestten doumlnen hastalara da PCI iccedilin anjiografi duumlşuumlnuumllmelidir
IIa B
Page 17
Reperfuumlzyon Tedavileri
Tavsiyeler Klas Kanıt derecesi
Reperfuumlzyon tedavisi semptomların suumlresi lt12 saat olan ve persistan ST segment elevasyonu veya yeni sol dal bloğu bulunan hastalara endikedir
I A
Semptomları 12 saatten oumlnce başlasa bile ağrısı ve EKG değişikliği olan hastalarda reperfuumlzyon (tercihen PCI) endike
I C
Semptom başlangıcı 12-24 saat olan stabil hastalarda da primer PCI ile reperfuumlzyon yapılabilir
IIb B
İskemi semptomları yoksa stabil hastaya 24 saatten sonra primer PCI tavsiye edilmez
III A
Page 18
PrimerPerkutan Koroner Girişimler (PCI)
Page 19
Primer PCI iccedilin EndikasyonlarOumlneri Klas Kanıt
duumlzeyi
İlk medikal temastan itibaren 120 dk İccedilinde tecruumlbeli bir ekipccedile yapılabilecekse primer PCI fibrinotiklere tercih edilir
I A
Semptomların başlamasından sonra erken doumlnemde başvuran ve şiddetli kalp yetmezliği ve kardiyojenik şoktaki hastalara primer PCI endikedir
I B
Primer PCI iccedilin tek başına balon anjioplasti yerine stent tavsiye edilir
I A
Page 20
TedaviPCI
Transradial versus transfemoral
approach for primary percutaneous
coronary intervention in patients with acute
myocardial infarction a systematic review
andmeta-analysis
STEMI da transradial yaklaşım proseduumlre
bağlı kanama olasılığını azaltırken klinik
beklentiyi iyileştiriyorJang JS Jin HY Seo JS et al EuroIntervention 2012 y 14 pii 20120308-04
Page 21
TedaviPCI
Drug-eluting vs bare-metal stents in primary
angioplasty a pooled patient-levelmeta-analysis of
randomized trialsKısa doumlnemde kumulatif mortalite reinfarktuumls ve stent
trombozu accedilısından iki stent arasında fark yokken
sirolimus ve paklitaksel gibi ilaccedillı stentlerde uzun doumlnemde
reinfarkt ve stent trombozu riski yuumlksektir
Uzun doumlnemde ilaccedillı stentler hedef damar
revaskuumllarizasyonunda daha başarısızDe Luca G Dirksen MT Spaulding C et al Arch Intern Med 2012
172(8)611-21 discussion 621-2
Page 22
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Antiplatelet tedavi
Aspirin oral (yutamıyorsa İv) I B
ADP reseptoumlr blokeri aspirine ilaveten tavsiye edilir I A
Oumlnceki strokTIA hikayesi olmayan lt75 yaş ve klopidogrel almamış hastada Prosugrel
I B
Tikagrelor I B
Klopidogrel sadece prasugrel veya tikagrelor yoksa veya kontrendikeyse
I C
Page 23
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Gp IIbIIIa inh anjiografik olarak massif emboli delili veya yavaş akım trombotik komplikasyon durumlarında kurtarıcı tedavi olabilir
IIa C
Kontrendikasyon yoksa primer PCIrsquode unfraksiyone heparinle beraber yardımcı tedavi olarak kullanılabilir
IIb B
Abciximab A
Ebtifibatid (ccedilift bolus doz) B
Tirofiban (yuumlksek doz bolus) B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 24
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Antikoaguumllanlar
Primer PCIrsquoda bir enjektabl antikoaguumllan kullanılmalıdır I C
Bivaluridin unfraksiyone heparin ve GP IIbIIIa inhibitoumlrlerine tercih edilir
I B
Enoksaparin unfraksiyone heparine tercih edilir IIb B
GP IIbIIIa inh alsın almasın bivaluridin veya enoksaparin almayan hastalara unfraksiyone heparin verilmelidir
I C
Fondaparinuks primer PCI de tavsiye edilmez (Kateter trombozu)
III B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 25
Fibrinolitik Tedavi
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 14
Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Ağrı iccedilin gerekliyse titre ederek opioid ver I C
Kalp yetmezliği nefes darlığı ve hipokisisi (Sao2 lt 95) olan hastaya Oksijen
I C
Yoğun anksiyetesi olan hastaya trankilizanlar IIa C
Page 15
Oksijen
A randomized controlled trial of oxygen therapy in
acute myocardial infarction Air Versus Oxygen In
myocardial infarction study
Her ne kadar oksijen hem hastane oumlncesi hem hastane
sırasında verilse de infarkt ccedilapını arttırıp koumltuuml sonuccedillara
neden olabilirStub D Smith K Bernard S et alAm Heart J 2012 163(3)339-345e1
Page 16
Kardiyak ArrestTavsiye Klass Oumlneri
Duumlzeyi
Komatoz veya derin sedasyonda olan kardiyak arrest hastalarda resuumlsitasyon sonrası erkenden terapotik hipotermi tavsiye edilir
I B
EKGrsquode STEMI saptanan tuumlm kardiyak arrest hastalar resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI tavsiye edilir
I B
EKGrsquode ST elevasyonu olmasa bile yuumlksek infarktuumls şuumlphesi varsa Kardiyak arrestten doumlnen hastalara da PCI iccedilin anjiografi duumlşuumlnuumllmelidir
IIa B
Page 17
Reperfuumlzyon Tedavileri
Tavsiyeler Klas Kanıt derecesi
Reperfuumlzyon tedavisi semptomların suumlresi lt12 saat olan ve persistan ST segment elevasyonu veya yeni sol dal bloğu bulunan hastalara endikedir
I A
Semptomları 12 saatten oumlnce başlasa bile ağrısı ve EKG değişikliği olan hastalarda reperfuumlzyon (tercihen PCI) endike
I C
Semptom başlangıcı 12-24 saat olan stabil hastalarda da primer PCI ile reperfuumlzyon yapılabilir
IIb B
İskemi semptomları yoksa stabil hastaya 24 saatten sonra primer PCI tavsiye edilmez
III A
Page 18
PrimerPerkutan Koroner Girişimler (PCI)
Page 19
Primer PCI iccedilin EndikasyonlarOumlneri Klas Kanıt
duumlzeyi
İlk medikal temastan itibaren 120 dk İccedilinde tecruumlbeli bir ekipccedile yapılabilecekse primer PCI fibrinotiklere tercih edilir
I A
Semptomların başlamasından sonra erken doumlnemde başvuran ve şiddetli kalp yetmezliği ve kardiyojenik şoktaki hastalara primer PCI endikedir
I B
Primer PCI iccedilin tek başına balon anjioplasti yerine stent tavsiye edilir
I A
Page 20
TedaviPCI
Transradial versus transfemoral
approach for primary percutaneous
coronary intervention in patients with acute
myocardial infarction a systematic review
andmeta-analysis
STEMI da transradial yaklaşım proseduumlre
bağlı kanama olasılığını azaltırken klinik
beklentiyi iyileştiriyorJang JS Jin HY Seo JS et al EuroIntervention 2012 y 14 pii 20120308-04
Page 21
TedaviPCI
Drug-eluting vs bare-metal stents in primary
angioplasty a pooled patient-levelmeta-analysis of
randomized trialsKısa doumlnemde kumulatif mortalite reinfarktuumls ve stent
trombozu accedilısından iki stent arasında fark yokken
sirolimus ve paklitaksel gibi ilaccedillı stentlerde uzun doumlnemde
reinfarkt ve stent trombozu riski yuumlksektir
Uzun doumlnemde ilaccedillı stentler hedef damar
revaskuumllarizasyonunda daha başarısızDe Luca G Dirksen MT Spaulding C et al Arch Intern Med 2012
172(8)611-21 discussion 621-2
Page 22
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Antiplatelet tedavi
Aspirin oral (yutamıyorsa İv) I B
ADP reseptoumlr blokeri aspirine ilaveten tavsiye edilir I A
Oumlnceki strokTIA hikayesi olmayan lt75 yaş ve klopidogrel almamış hastada Prosugrel
I B
Tikagrelor I B
Klopidogrel sadece prasugrel veya tikagrelor yoksa veya kontrendikeyse
I C
Page 23
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Gp IIbIIIa inh anjiografik olarak massif emboli delili veya yavaş akım trombotik komplikasyon durumlarında kurtarıcı tedavi olabilir
IIa C
Kontrendikasyon yoksa primer PCIrsquode unfraksiyone heparinle beraber yardımcı tedavi olarak kullanılabilir
IIb B
Abciximab A
Ebtifibatid (ccedilift bolus doz) B
Tirofiban (yuumlksek doz bolus) B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 24
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Antikoaguumllanlar
Primer PCIrsquoda bir enjektabl antikoaguumllan kullanılmalıdır I C
Bivaluridin unfraksiyone heparin ve GP IIbIIIa inhibitoumlrlerine tercih edilir
I B
Enoksaparin unfraksiyone heparine tercih edilir IIb B
GP IIbIIIa inh alsın almasın bivaluridin veya enoksaparin almayan hastalara unfraksiyone heparin verilmelidir
I C
Fondaparinuks primer PCI de tavsiye edilmez (Kateter trombozu)
III B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 25
Fibrinolitik Tedavi
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 15
Oksijen
A randomized controlled trial of oxygen therapy in
acute myocardial infarction Air Versus Oxygen In
myocardial infarction study
Her ne kadar oksijen hem hastane oumlncesi hem hastane
sırasında verilse de infarkt ccedilapını arttırıp koumltuuml sonuccedillara
neden olabilirStub D Smith K Bernard S et alAm Heart J 2012 163(3)339-345e1
Page 16
Kardiyak ArrestTavsiye Klass Oumlneri
Duumlzeyi
Komatoz veya derin sedasyonda olan kardiyak arrest hastalarda resuumlsitasyon sonrası erkenden terapotik hipotermi tavsiye edilir
I B
EKGrsquode STEMI saptanan tuumlm kardiyak arrest hastalar resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI tavsiye edilir
I B
EKGrsquode ST elevasyonu olmasa bile yuumlksek infarktuumls şuumlphesi varsa Kardiyak arrestten doumlnen hastalara da PCI iccedilin anjiografi duumlşuumlnuumllmelidir
IIa B
Page 17
Reperfuumlzyon Tedavileri
Tavsiyeler Klas Kanıt derecesi
Reperfuumlzyon tedavisi semptomların suumlresi lt12 saat olan ve persistan ST segment elevasyonu veya yeni sol dal bloğu bulunan hastalara endikedir
I A
Semptomları 12 saatten oumlnce başlasa bile ağrısı ve EKG değişikliği olan hastalarda reperfuumlzyon (tercihen PCI) endike
I C
Semptom başlangıcı 12-24 saat olan stabil hastalarda da primer PCI ile reperfuumlzyon yapılabilir
IIb B
İskemi semptomları yoksa stabil hastaya 24 saatten sonra primer PCI tavsiye edilmez
III A
Page 18
PrimerPerkutan Koroner Girişimler (PCI)
Page 19
Primer PCI iccedilin EndikasyonlarOumlneri Klas Kanıt
duumlzeyi
İlk medikal temastan itibaren 120 dk İccedilinde tecruumlbeli bir ekipccedile yapılabilecekse primer PCI fibrinotiklere tercih edilir
I A
Semptomların başlamasından sonra erken doumlnemde başvuran ve şiddetli kalp yetmezliği ve kardiyojenik şoktaki hastalara primer PCI endikedir
I B
Primer PCI iccedilin tek başına balon anjioplasti yerine stent tavsiye edilir
I A
Page 20
TedaviPCI
Transradial versus transfemoral
approach for primary percutaneous
coronary intervention in patients with acute
myocardial infarction a systematic review
andmeta-analysis
STEMI da transradial yaklaşım proseduumlre
bağlı kanama olasılığını azaltırken klinik
beklentiyi iyileştiriyorJang JS Jin HY Seo JS et al EuroIntervention 2012 y 14 pii 20120308-04
Page 21
TedaviPCI
Drug-eluting vs bare-metal stents in primary
angioplasty a pooled patient-levelmeta-analysis of
randomized trialsKısa doumlnemde kumulatif mortalite reinfarktuumls ve stent
trombozu accedilısından iki stent arasında fark yokken
sirolimus ve paklitaksel gibi ilaccedillı stentlerde uzun doumlnemde
reinfarkt ve stent trombozu riski yuumlksektir
Uzun doumlnemde ilaccedillı stentler hedef damar
revaskuumllarizasyonunda daha başarısızDe Luca G Dirksen MT Spaulding C et al Arch Intern Med 2012
172(8)611-21 discussion 621-2
Page 22
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Antiplatelet tedavi
Aspirin oral (yutamıyorsa İv) I B
ADP reseptoumlr blokeri aspirine ilaveten tavsiye edilir I A
Oumlnceki strokTIA hikayesi olmayan lt75 yaş ve klopidogrel almamış hastada Prosugrel
I B
Tikagrelor I B
Klopidogrel sadece prasugrel veya tikagrelor yoksa veya kontrendikeyse
I C
Page 23
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Gp IIbIIIa inh anjiografik olarak massif emboli delili veya yavaş akım trombotik komplikasyon durumlarında kurtarıcı tedavi olabilir
IIa C
Kontrendikasyon yoksa primer PCIrsquode unfraksiyone heparinle beraber yardımcı tedavi olarak kullanılabilir
IIb B
Abciximab A
Ebtifibatid (ccedilift bolus doz) B
Tirofiban (yuumlksek doz bolus) B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 24
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Antikoaguumllanlar
Primer PCIrsquoda bir enjektabl antikoaguumllan kullanılmalıdır I C
Bivaluridin unfraksiyone heparin ve GP IIbIIIa inhibitoumlrlerine tercih edilir
I B
Enoksaparin unfraksiyone heparine tercih edilir IIb B
GP IIbIIIa inh alsın almasın bivaluridin veya enoksaparin almayan hastalara unfraksiyone heparin verilmelidir
I C
Fondaparinuks primer PCI de tavsiye edilmez (Kateter trombozu)
III B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 25
Fibrinolitik Tedavi
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 16
Kardiyak ArrestTavsiye Klass Oumlneri
Duumlzeyi
Komatoz veya derin sedasyonda olan kardiyak arrest hastalarda resuumlsitasyon sonrası erkenden terapotik hipotermi tavsiye edilir
I B
EKGrsquode STEMI saptanan tuumlm kardiyak arrest hastalar resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI tavsiye edilir
I B
EKGrsquode ST elevasyonu olmasa bile yuumlksek infarktuumls şuumlphesi varsa Kardiyak arrestten doumlnen hastalara da PCI iccedilin anjiografi duumlşuumlnuumllmelidir
IIa B
Page 17
Reperfuumlzyon Tedavileri
Tavsiyeler Klas Kanıt derecesi
Reperfuumlzyon tedavisi semptomların suumlresi lt12 saat olan ve persistan ST segment elevasyonu veya yeni sol dal bloğu bulunan hastalara endikedir
I A
Semptomları 12 saatten oumlnce başlasa bile ağrısı ve EKG değişikliği olan hastalarda reperfuumlzyon (tercihen PCI) endike
I C
Semptom başlangıcı 12-24 saat olan stabil hastalarda da primer PCI ile reperfuumlzyon yapılabilir
IIb B
İskemi semptomları yoksa stabil hastaya 24 saatten sonra primer PCI tavsiye edilmez
III A
Page 18
PrimerPerkutan Koroner Girişimler (PCI)
Page 19
Primer PCI iccedilin EndikasyonlarOumlneri Klas Kanıt
duumlzeyi
İlk medikal temastan itibaren 120 dk İccedilinde tecruumlbeli bir ekipccedile yapılabilecekse primer PCI fibrinotiklere tercih edilir
I A
Semptomların başlamasından sonra erken doumlnemde başvuran ve şiddetli kalp yetmezliği ve kardiyojenik şoktaki hastalara primer PCI endikedir
I B
Primer PCI iccedilin tek başına balon anjioplasti yerine stent tavsiye edilir
I A
Page 20
TedaviPCI
Transradial versus transfemoral
approach for primary percutaneous
coronary intervention in patients with acute
myocardial infarction a systematic review
andmeta-analysis
STEMI da transradial yaklaşım proseduumlre
bağlı kanama olasılığını azaltırken klinik
beklentiyi iyileştiriyorJang JS Jin HY Seo JS et al EuroIntervention 2012 y 14 pii 20120308-04
Page 21
TedaviPCI
Drug-eluting vs bare-metal stents in primary
angioplasty a pooled patient-levelmeta-analysis of
randomized trialsKısa doumlnemde kumulatif mortalite reinfarktuumls ve stent
trombozu accedilısından iki stent arasında fark yokken
sirolimus ve paklitaksel gibi ilaccedillı stentlerde uzun doumlnemde
reinfarkt ve stent trombozu riski yuumlksektir
Uzun doumlnemde ilaccedillı stentler hedef damar
revaskuumllarizasyonunda daha başarısızDe Luca G Dirksen MT Spaulding C et al Arch Intern Med 2012
172(8)611-21 discussion 621-2
Page 22
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Antiplatelet tedavi
Aspirin oral (yutamıyorsa İv) I B
ADP reseptoumlr blokeri aspirine ilaveten tavsiye edilir I A
Oumlnceki strokTIA hikayesi olmayan lt75 yaş ve klopidogrel almamış hastada Prosugrel
I B
Tikagrelor I B
Klopidogrel sadece prasugrel veya tikagrelor yoksa veya kontrendikeyse
I C
Page 23
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Gp IIbIIIa inh anjiografik olarak massif emboli delili veya yavaş akım trombotik komplikasyon durumlarında kurtarıcı tedavi olabilir
IIa C
Kontrendikasyon yoksa primer PCIrsquode unfraksiyone heparinle beraber yardımcı tedavi olarak kullanılabilir
IIb B
Abciximab A
Ebtifibatid (ccedilift bolus doz) B
Tirofiban (yuumlksek doz bolus) B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 24
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Antikoaguumllanlar
Primer PCIrsquoda bir enjektabl antikoaguumllan kullanılmalıdır I C
Bivaluridin unfraksiyone heparin ve GP IIbIIIa inhibitoumlrlerine tercih edilir
I B
Enoksaparin unfraksiyone heparine tercih edilir IIb B
GP IIbIIIa inh alsın almasın bivaluridin veya enoksaparin almayan hastalara unfraksiyone heparin verilmelidir
I C
Fondaparinuks primer PCI de tavsiye edilmez (Kateter trombozu)
III B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 25
Fibrinolitik Tedavi
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 17
Reperfuumlzyon Tedavileri
Tavsiyeler Klas Kanıt derecesi
Reperfuumlzyon tedavisi semptomların suumlresi lt12 saat olan ve persistan ST segment elevasyonu veya yeni sol dal bloğu bulunan hastalara endikedir
I A
Semptomları 12 saatten oumlnce başlasa bile ağrısı ve EKG değişikliği olan hastalarda reperfuumlzyon (tercihen PCI) endike
I C
Semptom başlangıcı 12-24 saat olan stabil hastalarda da primer PCI ile reperfuumlzyon yapılabilir
IIb B
İskemi semptomları yoksa stabil hastaya 24 saatten sonra primer PCI tavsiye edilmez
III A
Page 18
PrimerPerkutan Koroner Girişimler (PCI)
Page 19
Primer PCI iccedilin EndikasyonlarOumlneri Klas Kanıt
duumlzeyi
İlk medikal temastan itibaren 120 dk İccedilinde tecruumlbeli bir ekipccedile yapılabilecekse primer PCI fibrinotiklere tercih edilir
I A
Semptomların başlamasından sonra erken doumlnemde başvuran ve şiddetli kalp yetmezliği ve kardiyojenik şoktaki hastalara primer PCI endikedir
I B
Primer PCI iccedilin tek başına balon anjioplasti yerine stent tavsiye edilir
I A
Page 20
TedaviPCI
Transradial versus transfemoral
approach for primary percutaneous
coronary intervention in patients with acute
myocardial infarction a systematic review
andmeta-analysis
STEMI da transradial yaklaşım proseduumlre
bağlı kanama olasılığını azaltırken klinik
beklentiyi iyileştiriyorJang JS Jin HY Seo JS et al EuroIntervention 2012 y 14 pii 20120308-04
Page 21
TedaviPCI
Drug-eluting vs bare-metal stents in primary
angioplasty a pooled patient-levelmeta-analysis of
randomized trialsKısa doumlnemde kumulatif mortalite reinfarktuumls ve stent
trombozu accedilısından iki stent arasında fark yokken
sirolimus ve paklitaksel gibi ilaccedillı stentlerde uzun doumlnemde
reinfarkt ve stent trombozu riski yuumlksektir
Uzun doumlnemde ilaccedillı stentler hedef damar
revaskuumllarizasyonunda daha başarısızDe Luca G Dirksen MT Spaulding C et al Arch Intern Med 2012
172(8)611-21 discussion 621-2
Page 22
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Antiplatelet tedavi
Aspirin oral (yutamıyorsa İv) I B
ADP reseptoumlr blokeri aspirine ilaveten tavsiye edilir I A
Oumlnceki strokTIA hikayesi olmayan lt75 yaş ve klopidogrel almamış hastada Prosugrel
I B
Tikagrelor I B
Klopidogrel sadece prasugrel veya tikagrelor yoksa veya kontrendikeyse
I C
Page 23
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Gp IIbIIIa inh anjiografik olarak massif emboli delili veya yavaş akım trombotik komplikasyon durumlarında kurtarıcı tedavi olabilir
IIa C
Kontrendikasyon yoksa primer PCIrsquode unfraksiyone heparinle beraber yardımcı tedavi olarak kullanılabilir
IIb B
Abciximab A
Ebtifibatid (ccedilift bolus doz) B
Tirofiban (yuumlksek doz bolus) B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 24
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Antikoaguumllanlar
Primer PCIrsquoda bir enjektabl antikoaguumllan kullanılmalıdır I C
Bivaluridin unfraksiyone heparin ve GP IIbIIIa inhibitoumlrlerine tercih edilir
I B
Enoksaparin unfraksiyone heparine tercih edilir IIb B
GP IIbIIIa inh alsın almasın bivaluridin veya enoksaparin almayan hastalara unfraksiyone heparin verilmelidir
I C
Fondaparinuks primer PCI de tavsiye edilmez (Kateter trombozu)
III B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 25
Fibrinolitik Tedavi
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 18
PrimerPerkutan Koroner Girişimler (PCI)
Page 19
Primer PCI iccedilin EndikasyonlarOumlneri Klas Kanıt
duumlzeyi
İlk medikal temastan itibaren 120 dk İccedilinde tecruumlbeli bir ekipccedile yapılabilecekse primer PCI fibrinotiklere tercih edilir
I A
Semptomların başlamasından sonra erken doumlnemde başvuran ve şiddetli kalp yetmezliği ve kardiyojenik şoktaki hastalara primer PCI endikedir
I B
Primer PCI iccedilin tek başına balon anjioplasti yerine stent tavsiye edilir
I A
Page 20
TedaviPCI
Transradial versus transfemoral
approach for primary percutaneous
coronary intervention in patients with acute
myocardial infarction a systematic review
andmeta-analysis
STEMI da transradial yaklaşım proseduumlre
bağlı kanama olasılığını azaltırken klinik
beklentiyi iyileştiriyorJang JS Jin HY Seo JS et al EuroIntervention 2012 y 14 pii 20120308-04
Page 21
TedaviPCI
Drug-eluting vs bare-metal stents in primary
angioplasty a pooled patient-levelmeta-analysis of
randomized trialsKısa doumlnemde kumulatif mortalite reinfarktuumls ve stent
trombozu accedilısından iki stent arasında fark yokken
sirolimus ve paklitaksel gibi ilaccedillı stentlerde uzun doumlnemde
reinfarkt ve stent trombozu riski yuumlksektir
Uzun doumlnemde ilaccedillı stentler hedef damar
revaskuumllarizasyonunda daha başarısızDe Luca G Dirksen MT Spaulding C et al Arch Intern Med 2012
172(8)611-21 discussion 621-2
Page 22
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Antiplatelet tedavi
Aspirin oral (yutamıyorsa İv) I B
ADP reseptoumlr blokeri aspirine ilaveten tavsiye edilir I A
Oumlnceki strokTIA hikayesi olmayan lt75 yaş ve klopidogrel almamış hastada Prosugrel
I B
Tikagrelor I B
Klopidogrel sadece prasugrel veya tikagrelor yoksa veya kontrendikeyse
I C
Page 23
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Gp IIbIIIa inh anjiografik olarak massif emboli delili veya yavaş akım trombotik komplikasyon durumlarında kurtarıcı tedavi olabilir
IIa C
Kontrendikasyon yoksa primer PCIrsquode unfraksiyone heparinle beraber yardımcı tedavi olarak kullanılabilir
IIb B
Abciximab A
Ebtifibatid (ccedilift bolus doz) B
Tirofiban (yuumlksek doz bolus) B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 24
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Antikoaguumllanlar
Primer PCIrsquoda bir enjektabl antikoaguumllan kullanılmalıdır I C
Bivaluridin unfraksiyone heparin ve GP IIbIIIa inhibitoumlrlerine tercih edilir
I B
Enoksaparin unfraksiyone heparine tercih edilir IIb B
GP IIbIIIa inh alsın almasın bivaluridin veya enoksaparin almayan hastalara unfraksiyone heparin verilmelidir
I C
Fondaparinuks primer PCI de tavsiye edilmez (Kateter trombozu)
III B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 25
Fibrinolitik Tedavi
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 19
Primer PCI iccedilin EndikasyonlarOumlneri Klas Kanıt
duumlzeyi
İlk medikal temastan itibaren 120 dk İccedilinde tecruumlbeli bir ekipccedile yapılabilecekse primer PCI fibrinotiklere tercih edilir
I A
Semptomların başlamasından sonra erken doumlnemde başvuran ve şiddetli kalp yetmezliği ve kardiyojenik şoktaki hastalara primer PCI endikedir
I B
Primer PCI iccedilin tek başına balon anjioplasti yerine stent tavsiye edilir
I A
Page 20
TedaviPCI
Transradial versus transfemoral
approach for primary percutaneous
coronary intervention in patients with acute
myocardial infarction a systematic review
andmeta-analysis
STEMI da transradial yaklaşım proseduumlre
bağlı kanama olasılığını azaltırken klinik
beklentiyi iyileştiriyorJang JS Jin HY Seo JS et al EuroIntervention 2012 y 14 pii 20120308-04
Page 21
TedaviPCI
Drug-eluting vs bare-metal stents in primary
angioplasty a pooled patient-levelmeta-analysis of
randomized trialsKısa doumlnemde kumulatif mortalite reinfarktuumls ve stent
trombozu accedilısından iki stent arasında fark yokken
sirolimus ve paklitaksel gibi ilaccedillı stentlerde uzun doumlnemde
reinfarkt ve stent trombozu riski yuumlksektir
Uzun doumlnemde ilaccedillı stentler hedef damar
revaskuumllarizasyonunda daha başarısızDe Luca G Dirksen MT Spaulding C et al Arch Intern Med 2012
172(8)611-21 discussion 621-2
Page 22
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Antiplatelet tedavi
Aspirin oral (yutamıyorsa İv) I B
ADP reseptoumlr blokeri aspirine ilaveten tavsiye edilir I A
Oumlnceki strokTIA hikayesi olmayan lt75 yaş ve klopidogrel almamış hastada Prosugrel
I B
Tikagrelor I B
Klopidogrel sadece prasugrel veya tikagrelor yoksa veya kontrendikeyse
I C
Page 23
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Gp IIbIIIa inh anjiografik olarak massif emboli delili veya yavaş akım trombotik komplikasyon durumlarında kurtarıcı tedavi olabilir
IIa C
Kontrendikasyon yoksa primer PCIrsquode unfraksiyone heparinle beraber yardımcı tedavi olarak kullanılabilir
IIb B
Abciximab A
Ebtifibatid (ccedilift bolus doz) B
Tirofiban (yuumlksek doz bolus) B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 24
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Antikoaguumllanlar
Primer PCIrsquoda bir enjektabl antikoaguumllan kullanılmalıdır I C
Bivaluridin unfraksiyone heparin ve GP IIbIIIa inhibitoumlrlerine tercih edilir
I B
Enoksaparin unfraksiyone heparine tercih edilir IIb B
GP IIbIIIa inh alsın almasın bivaluridin veya enoksaparin almayan hastalara unfraksiyone heparin verilmelidir
I C
Fondaparinuks primer PCI de tavsiye edilmez (Kateter trombozu)
III B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 25
Fibrinolitik Tedavi
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 20
TedaviPCI
Transradial versus transfemoral
approach for primary percutaneous
coronary intervention in patients with acute
myocardial infarction a systematic review
andmeta-analysis
STEMI da transradial yaklaşım proseduumlre
bağlı kanama olasılığını azaltırken klinik
beklentiyi iyileştiriyorJang JS Jin HY Seo JS et al EuroIntervention 2012 y 14 pii 20120308-04
Page 21
TedaviPCI
Drug-eluting vs bare-metal stents in primary
angioplasty a pooled patient-levelmeta-analysis of
randomized trialsKısa doumlnemde kumulatif mortalite reinfarktuumls ve stent
trombozu accedilısından iki stent arasında fark yokken
sirolimus ve paklitaksel gibi ilaccedillı stentlerde uzun doumlnemde
reinfarkt ve stent trombozu riski yuumlksektir
Uzun doumlnemde ilaccedillı stentler hedef damar
revaskuumllarizasyonunda daha başarısızDe Luca G Dirksen MT Spaulding C et al Arch Intern Med 2012
172(8)611-21 discussion 621-2
Page 22
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Antiplatelet tedavi
Aspirin oral (yutamıyorsa İv) I B
ADP reseptoumlr blokeri aspirine ilaveten tavsiye edilir I A
Oumlnceki strokTIA hikayesi olmayan lt75 yaş ve klopidogrel almamış hastada Prosugrel
I B
Tikagrelor I B
Klopidogrel sadece prasugrel veya tikagrelor yoksa veya kontrendikeyse
I C
Page 23
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Gp IIbIIIa inh anjiografik olarak massif emboli delili veya yavaş akım trombotik komplikasyon durumlarında kurtarıcı tedavi olabilir
IIa C
Kontrendikasyon yoksa primer PCIrsquode unfraksiyone heparinle beraber yardımcı tedavi olarak kullanılabilir
IIb B
Abciximab A
Ebtifibatid (ccedilift bolus doz) B
Tirofiban (yuumlksek doz bolus) B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 24
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Antikoaguumllanlar
Primer PCIrsquoda bir enjektabl antikoaguumllan kullanılmalıdır I C
Bivaluridin unfraksiyone heparin ve GP IIbIIIa inhibitoumlrlerine tercih edilir
I B
Enoksaparin unfraksiyone heparine tercih edilir IIb B
GP IIbIIIa inh alsın almasın bivaluridin veya enoksaparin almayan hastalara unfraksiyone heparin verilmelidir
I C
Fondaparinuks primer PCI de tavsiye edilmez (Kateter trombozu)
III B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 25
Fibrinolitik Tedavi
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 21
TedaviPCI
Drug-eluting vs bare-metal stents in primary
angioplasty a pooled patient-levelmeta-analysis of
randomized trialsKısa doumlnemde kumulatif mortalite reinfarktuumls ve stent
trombozu accedilısından iki stent arasında fark yokken
sirolimus ve paklitaksel gibi ilaccedillı stentlerde uzun doumlnemde
reinfarkt ve stent trombozu riski yuumlksektir
Uzun doumlnemde ilaccedillı stentler hedef damar
revaskuumllarizasyonunda daha başarısızDe Luca G Dirksen MT Spaulding C et al Arch Intern Med 2012
172(8)611-21 discussion 621-2
Page 22
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Antiplatelet tedavi
Aspirin oral (yutamıyorsa İv) I B
ADP reseptoumlr blokeri aspirine ilaveten tavsiye edilir I A
Oumlnceki strokTIA hikayesi olmayan lt75 yaş ve klopidogrel almamış hastada Prosugrel
I B
Tikagrelor I B
Klopidogrel sadece prasugrel veya tikagrelor yoksa veya kontrendikeyse
I C
Page 23
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Gp IIbIIIa inh anjiografik olarak massif emboli delili veya yavaş akım trombotik komplikasyon durumlarında kurtarıcı tedavi olabilir
IIa C
Kontrendikasyon yoksa primer PCIrsquode unfraksiyone heparinle beraber yardımcı tedavi olarak kullanılabilir
IIb B
Abciximab A
Ebtifibatid (ccedilift bolus doz) B
Tirofiban (yuumlksek doz bolus) B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 24
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Antikoaguumllanlar
Primer PCIrsquoda bir enjektabl antikoaguumllan kullanılmalıdır I C
Bivaluridin unfraksiyone heparin ve GP IIbIIIa inhibitoumlrlerine tercih edilir
I B
Enoksaparin unfraksiyone heparine tercih edilir IIb B
GP IIbIIIa inh alsın almasın bivaluridin veya enoksaparin almayan hastalara unfraksiyone heparin verilmelidir
I C
Fondaparinuks primer PCI de tavsiye edilmez (Kateter trombozu)
III B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 25
Fibrinolitik Tedavi
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 22
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Antiplatelet tedavi
Aspirin oral (yutamıyorsa İv) I B
ADP reseptoumlr blokeri aspirine ilaveten tavsiye edilir I A
Oumlnceki strokTIA hikayesi olmayan lt75 yaş ve klopidogrel almamış hastada Prosugrel
I B
Tikagrelor I B
Klopidogrel sadece prasugrel veya tikagrelor yoksa veya kontrendikeyse
I C
Page 23
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Gp IIbIIIa inh anjiografik olarak massif emboli delili veya yavaş akım trombotik komplikasyon durumlarında kurtarıcı tedavi olabilir
IIa C
Kontrendikasyon yoksa primer PCIrsquode unfraksiyone heparinle beraber yardımcı tedavi olarak kullanılabilir
IIb B
Abciximab A
Ebtifibatid (ccedilift bolus doz) B
Tirofiban (yuumlksek doz bolus) B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 24
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Antikoaguumllanlar
Primer PCIrsquoda bir enjektabl antikoaguumllan kullanılmalıdır I C
Bivaluridin unfraksiyone heparin ve GP IIbIIIa inhibitoumlrlerine tercih edilir
I B
Enoksaparin unfraksiyone heparine tercih edilir IIb B
GP IIbIIIa inh alsın almasın bivaluridin veya enoksaparin almayan hastalara unfraksiyone heparin verilmelidir
I C
Fondaparinuks primer PCI de tavsiye edilmez (Kateter trombozu)
III B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 25
Fibrinolitik Tedavi
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 23
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Gp IIbIIIa inh anjiografik olarak massif emboli delili veya yavaş akım trombotik komplikasyon durumlarında kurtarıcı tedavi olabilir
IIa C
Kontrendikasyon yoksa primer PCIrsquode unfraksiyone heparinle beraber yardımcı tedavi olarak kullanılabilir
IIb B
Abciximab A
Ebtifibatid (ccedilift bolus doz) B
Tirofiban (yuumlksek doz bolus) B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 24
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Antikoaguumllanlar
Primer PCIrsquoda bir enjektabl antikoaguumllan kullanılmalıdır I C
Bivaluridin unfraksiyone heparin ve GP IIbIIIa inhibitoumlrlerine tercih edilir
I B
Enoksaparin unfraksiyone heparine tercih edilir IIb B
GP IIbIIIa inh alsın almasın bivaluridin veya enoksaparin almayan hastalara unfraksiyone heparin verilmelidir
I C
Fondaparinuks primer PCI de tavsiye edilmez (Kateter trombozu)
III B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 25
Fibrinolitik Tedavi
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 24
Tavsiye Klas Kanıt duumlzeyi
Antikoaguumllanlar
Primer PCIrsquoda bir enjektabl antikoaguumllan kullanılmalıdır I C
Bivaluridin unfraksiyone heparin ve GP IIbIIIa inhibitoumlrlerine tercih edilir
I B
Enoksaparin unfraksiyone heparine tercih edilir IIb B
GP IIbIIIa inh alsın almasın bivaluridin veya enoksaparin almayan hastalara unfraksiyone heparin verilmelidir
I C
Fondaparinuks primer PCI de tavsiye edilmez (Kateter trombozu)
III B
Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
Page 25
Fibrinolitik Tedavi
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 25
Fibrinolitik Tedavi
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 26
bull Oumlnceki intrakranyal kanama veya herhangi bir zamanda etiyolojisi bilinmeyen inme
bull Son 6 ayda geccedilirilmiş iskemik inmebull SSS hasarı veya neoplazmı veya AV
malformasyonbull Son 3 hafta iccedilinde geccedilirilmiş major
travmacerrahikafa travmasıbull Bilinen kanama bozukluğu (mens hariccedil)bull Aort disseksiyonubull Son 24 saatte bası yapılamayan bir yerden
girişim (LP KC biyopsisihellip)
Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 27
Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
bull Son 6 ay iccedilinde TIAbull Oral antikoaguumllan kullanımıbull Gebelik veya postpartum 1 haftabull Refrakter hipertansiyon (sistolikgt180 veveya
diyastolikgt110 mmHg)bull İleri derecede karaciğer hastalığıbull İnfektif endokarditbull Aktif peptik uumllserbull Uzamış veya travmatik resuumlsitasyon
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 28
Fibrinolitik Tedavi
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Tecruumlbeli bir ekipccedile 120 dk iccedilinde PCI yapılamayacaksa semptom başlangıcı 12 saatten az olan ve kontrendikasyonu olmayan hastalara fibrinolitik tavsiye edilir
I A
Erken gelen (Semptom başlangıcı lt2 saat) kanama riski duumlşuumlk ve geniş infarktuumlsuuml olan olgularda ilk medikal kontakt ile balon arası suumlre 90 dkrsquoyı aşacaksa fibrinolitik duumlşuumln
IIa B
Muumlmkuumlnse fibrinolitik prehospital başlanmalı IIa AFibrin spesifik ajanlar (tenektoplaz alteplaz reteplaz) tercih edilmeli
I B
Oral veya İv aspirin verilmeli I BKlopidogrel aspirine ilave edilmeli I A
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 29
Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedavilerbull Antikoaguumllanlar
Tavsiyeler Klas Kanıt Duumlzeyi
Antikoaguumllasyon litik tedavi alan STEMI hastalarda uygulanacaksa revaskuumllarizasyona kadar veya 8 guumlne kadar hospitalizasyon boyunca tavsiye edilirAntikoaguumllan olarak
I A
bullEnoksaparin iv takiben sc (UFHrsquoe tercih edilir) I A
UFH kiloya goumlre bolus ve infuumlzyon I C
Streptokinaz alanlarda fondaparinux iv bolus 24 saat sonra sc doz
IIa B
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 30
Tavsiyeler Klas Kanıt duumlzeyi
Fibrinolitik sonrası buumltuumln hastaların PCI yapabilen merkeze nakil endikasyonu vardır
I A
Fibrinoliz başarısızlığa uğradığında (60 dk sonra ST rezoluumlsyonu lt50) derhal kurtarıcı PCI yapılması sağlanmalıdır
I A
Başarılı fibrinoliz sonrası reokluumlzyon veya iskemi delili olduğunda PCI planlamalıdır
I B
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 31
Fibrinolitik DozlarıFibrinolitik Başlangıccedil Tedavisi
Streptokinaz (SK) 15 milyon U 30-60 dkrsquoda iv
Alteplaz (tPA) 15 mg iv bolus075 mgkg (50 mgrsquoa kadar) 30 dkrsquoda05 mgkg (35 mgrsquoa kadar) 60 dkrsquoda
Reteplaz (r-PA) 10 U + 10 U iv bolus (30 dk arayla)
Tenektoplaz (TNK-tPA) Tek doz iv bolus30 mg lt60 kg35 mg 60-70 kg40 mg 70-80 kg45 mg 80-90 kg50 mg gt90 kg
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 32
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Primer PCI ile birlikteAspirin Başlangıccedil dozu oral 150-300 mg veya iv 80-150 mg (oral
alamayanlarda) idame 75-100 mgguumln
Klopidogrel(Plavix 75 mg tb)
Başlangıccedil 600 mg oral idame 75 mgguumln
Prasugrel (effient 10 mg tb)
Başlangıccedil 60 mg oral idame 10 mgguumlnlt60 kg idame dozu 5mgguumlngt75 yaş prasugrel tavsiye edilmez zorunluysa 5mgguumln
Tikagrelor(brilinta 90 mg tb)
Başlangıccedil 180 mg oral idame 90 mg BIDguumln
Abciximab(clotinab 10 mg flk)
025 mgkg iv 0125 microgkgdk infuumlzyon (max 10 microgdk ) 12 saat
Eptifibatid(integrilin)
180 microgkg 10 dk arayla iki kez iv bolus sonra 2microgkgdk 18 saat
Tirofiban(aggrastat)
25microgkg 3 dkrsquoda iv idame 015 microgkgdk 18 saat
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 33
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-300 mg oral veya 250 mg iv (oral alamıyorsa)
Klopidogrel lt75 yaş başlangıccedil 300 mg oral idame doz 75 mgguumln
Reperfuumlzyon tedavisi almayanlarda
Aspirin Başlangıccedil dozu 150-500 mg oral
Klopidogrel 75 mgguumln
Yardımcı TedavilerAntiplatelet Dozları
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 34
Primer PCI ile birlikte
UFH 70-100 Ukg bolus (GPIIbIIa inh planlanmadıysa)50-60 Ukg iv bolus (GPIIbIIa inh ile birlikte)
Enoksaparin 05 mgkg bolus
Bivaluridin(Angiomax)
075 mgkg bolus takiben işlem bittikten 4 saat sonrasına kadar 175 mgkgsaat infuumlzyon sonra 025 mgkgsaat klinik olarak gerekliyse 4-12 saat suumlrduumlruumllebilir
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 35
Fibrinolitik Tedaviyle birlikte
UFH 60 Ukg bolus (max 4000 U) 12 Ukgsaat infuumlzyon (max 1000 Usaat) 24-48 saat hedef aPTT 50-70 sn (normalin 15-2 katı)
Enoksaparin lt75 yaş 30 mg iv bolus 15 dk sonra 1 mgkg sc taburcu olana kadar (max 8 guumln) her 12 saatte bir bu dozgt75 yaş bolus yok075 mgkg sc (ilk iki sc doz max 75 mg)Kreatin klirensi lt30 mLdk altındaki hastalarda yaşa bakmaksızın sadece sc dozlar 24 saatte birhellip
Fondaparinux(Arixtra 25 mg)
25 mg bolus takiben 25 mgguumln sc taburcu olana kadar(max 8 guumln)
Reperfuumlzyon tedavisi olmaksızınUFH Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Enoxaparin Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Fondaparinux Fibrinolitik tedavidekiyle aynı dozda
Yardımcı TedavilerAntikoaguumllan dozları
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 36
Glukoz Kontroluuml
Tavsiye Klas Kanıt Duumlzeyi
Bilinen diyabetik veya hiperglisemik hastalarda akut fazda sıkı glukoz kontroluuml endikedir
I C
Hedef kan glukoz duumlzeyini 200 mgdl altında tutmak olup hipoglisemiden (lt90 mgdL) sakınılmalıdır
IIa B
Rutin glukoz-insuumlluumln-potasyum infuumlzyonu endike değildir III A
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 37
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
STEMIrsquodan sonra duumlşuumlk doz (75-100 mg) aspirinle antiplatelet tedavi endikedir
I A
Aspirin intoleransı olan hastalara alternatif klopidogrel verilmelidir
I B
PCI yapılanlarda ikili antiplatelet tedavi aspirin+tikagrelor veya aspirin+prasugrel tedavileri aspirin+klopidogrele tercih edilmelidir
I A
STEMIrsquodan sonra aspirin+ADP reseptoumlr antagonisti ile yapılan ikili antiplatelet tedaviye 12 aya kadar devam edilmelidir
I C
Kanama riski yuumlksek hastalara ikili antiplatelet alımı suumlresince gastrik koruma sağlanmalıdır
IIa C
Sol ventrikuumllde trombus saptanan hastalara minimum 3 ay antikoaguumllan kullanılmalı
IIa B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 38
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
Kontrendikasyonu olmayan tuumlm STEMI geccediliren hastalara yatarken ve sonrası iccedilin oral beta bloker planlanmalıdır
IIa B
Kalp yetmezliği ve sol ventrikuumll disfonksiyonu olan hastalara beta bloker endikedir
I A
İV beta blokerler sadece kalp yetmezliği olmayan hipertansif ve taşikardik olgularda kullanılmalıdır
IIa B
Kolesterol duumlzeylerine bakılmaksızın erken doumlnemde tuumlm STEMIrsquo lı hastalara yuumlksek doz (80 mgguumln) statinler başlanmalı ve suumlrduumlruumllmelidir
I A
4-6 hf sonra tekrar bakılan LDL hedefi 70 mgdL altında olmalıdır
IIa C
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 39
Oumlneri Klas Kanıt Duumlzeyi
ACE inhibitoumlrleri diabetik oumln yuumlz MI sol ventrikuumll disfonksiyonu veya kalp yetmezliği delili olan hastalara ilk 24 saatte başlanmalıdır
I A
Kalp yetmezliği veya sol ventrikuumll disfonksiyonu olan ve ACE inhrsquolerini tolere edemeyen hastalara ARB tercihen valsartan başlanmalıdır
I B
Aldosteron antagonistleri (oumlr Eplerenon=Epleday 25-50 mg tb) EF lt40 olan kalp yetmezliği ve diyabeti olan hastalarda hiperkalemi ve renal yetmezliğe neden olmaksızın kullanılmalı
I B
Nitratların STEMIrsquoda rutin kullanımı oumlnerilmiyor sadece hipertansiyon ve kalp yetmezliği varsa akut fazda kullanılmalıdır
Ca kanal blokerleri akut fazda yeri yok Kronik fazda beta blokerler kontrendikeyse yerine kullanılabilir
IIb B
STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 40
Oumlzetbull EKGrsquode STEMI saptanan ya da ST elevasyonu olmasa bile
yuumlksek infarktuumls şuumlphesi olan tuumlm kardiyak arrest hastalara resuumlsitasyon sonrası erkenden primer PCI iccedilin anjiografi tavsiye edilir
bull Hedef lt90 dk olsa da 120 dkrsquoya kadar PCI fibrinolize tercih edilir
bull Semptomlar 12 saatten eski bile olsa iskemiye gidişin işaretleri varsa primer PCI endikedir
bull Fibrinolizden sonra da tuumlm hastalar PCI yapılacak merkeze transfer edilmelidir Başarılı fibrinolizden sonra optimal anjio zamanı 3-24 saattir
bull Kadınlar yaşlılar diyabetik ve renal yetmezlikli hastalar riskli grup
bull PCIrsquode ASA ya ilave olarak prasugrel veya tikagrelor tercih edilir (klopidogrele goumlre)
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 41
bull PCIrsquode antikoaguumllan olarak bivaluridin tercih edilir Enoksaparin UFHrsquoye tercih edilir
bull PCIrsquo de GPIIbIIIa inhrsquolerin rutin kullanımı azalmıştırbull Sol vent disfonksiyonu ya da kalp yetmezliği
olmayan STEMIrsquolerinde beta bloker kullanımı azalmıştır
bull Minimal 24 saat yoğun bakım ve 72 saat hospitalizasyonla erken transfer muumlmkuumlnduumlr
bull Akut fazdan sonra tuumlm hastalara EKO yapılmalıbull Kontrendikasyon yoksa tuumlm hastalara yuumlksek doz
statin başlanmalı (hedef LDLlt70 mgdL)
Oumlzet
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-
Page 42
Teşekkuumlrlerhellip
- PowerPoint Presentation
- Slayt 2
- Tavsiye Sınıflaması
- Kanıt Duumlzeyi
- Myokart Enfarktuumlsuuml
- Tanı Aşamasında Oumlneriler
- Slayt 7
- Slayt 8
- Slayt 9
- Slayt 10
- Slayt 11
- Hastane Oumlncesi ve Hasanede İlk 24 Saatteki Reperfuumlzyon Stratejileri
- Slayt 13
- Ağrı Anksiyete ve Dispne Tedavisi
- Slayt 15
- Kardiyak Arrest
- Reperfuumlzyon Tedavileri
- Primer Perkutan Koroner Girişimler (PCI)
- Primer PCI iccedilin Endikasyonlar
- Slayt 20
- Slayt 21
- Primer PCIrsquode Periproseduumlrel Antitrombotik İlaccedillar
- Slayt 23
- Slayt 24
- Slayt 25
- Fibrinolitik Tedavi Kesin Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi Roumllatif Kontrendikasyonları
- Fibrinolitik Tedavi
- Fibrinolitik Tedavide Yardımcı Tedaviler
- Slayt 30
- Fibrinolitik Dozları
- Yardımcı Tedaviler Antiplatelet Dozları
- Slayt 33
- Yardımcı Tedaviler Antikoaguumllan dozları
- Slayt 35
- Glukoz Kontroluuml
- Slayt 37
- STEMI Akut Subakut ve Uzun Doumlnem Tedavi
- Slayt 39
- Oumlzet
- Slayt 41
- Teşekkuumlrlerhellip
-