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STENOSI E TROMBOSI
TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE
Dott. Roberto Pirozzi Chirurgia Vascolare ed Endovascolare
Casa di Cura Nuova ITOR - Roma
“Sapienza” Università di Roma II Facoltà di Medicina e Chirurgia
NEFROLOGIA INTERVENTISTICA Roma 10 Maggio 2014
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STENOSI
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STENOSI
Procedura e materiali
Accesso dalla FAV/PAV (raro l’accesso arterioso, rarissimo quello femorale) - Anterogrado Agevole svolgimento della visione angiografica - Retrogrado Necessità di “laccio” o di cateterismo retrogrado per la fase angiografica
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STENOSI
Procedura e materiali
Introduttore Diametro in rapporto al pallone da utilizzare (4-8f) NB: rischio pseudoaneurisma con introduttori grandi Punto a “U” con plug plastico per emostasi (da rimuovere a 24h)
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STENOSI
Procedura e materiali
Guide-wire Idrofile 180cm x 0.35 - 0.18mm Punta retta o “J” (per passare nelle biforcazioni) Standard o STIFF NB: Sempre lavorare con guida che superi sufficientemente il sito da trattare
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STENOSI
Procedura e materiali
Palloni Diametro 4-12 mm (fino a 16 mm nei vasi centrali) Non compliante (HP) Semi-compliante per PTA segmenti curvilinei (es. anastomosi) Cutting balloon/crioplastica: non dimostrata superiorità VS palloni HP (28atm) Costi elevati
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STENOSI ARTERIA SUCCLAVIA
PTA+ stent con ottimo risultato
immediato
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Pz diabetico, Ritardo di maturazione,
Basso flusso, fistola « piatta »
STENOSI ARTERIA RADIALE
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STENOSI ARTERIA RADIALE
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Riduzione progressiva del flusso
Ricircolo
STENOSI VENA CEFALICA IUXTA-ANASTOMOTICA E PROSSIMALE
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STENOSI VENA CEFALICA IUXTA-ANASTOMOTICA E PROSSIMALE
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STENOSI VENA CEFALICA IUXTA-ANASTOMOTICA E PROSSIMALE
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FAV tesa
Sanguinamento ++
Aumento PV
Ricircolo
STENOSI VENA CEFALICA (piega del gomito)
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STENOSI VENA CEFALICA (piega del gomito)
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Aumento PV
Ricircolo
Degenerazone aneurismatica
STENOSI VENA MEDIANA CEFALICA E MEDIANA BASILICA
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STENOSI VENA MEDIANA CEFALICA E MEDIANA BASILICA
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STENOSI VENA MEDIANA CEFALICA E MEDIANA BASILICA
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Aumento tempi
di sanguinamento
Ago « arterioso »
STENOSI VENA CEFALICA
3 medio
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STENOSI VENA CEFALICA
3 medio
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Aumento PV
Ricircolo
Degenerazone aneurismatica
STENOSI CROSSE DELLA CEFALICA
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STENOSI CROSSE DELLA CEFALICA
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Aumento PV
Ricircolo
Degenerazone aneurismatica
STENOSI “NEO-CROSSE” VENA BASILICA
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STENOSI “NEO-CROSSE” VENA BASILICA
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Aumento PV
Sanginamento
Ricircolo
STENOSI VENA OMERALE – BYPASS PTFE OMERO-OMERALE
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STENOSI VENA OMERALE – BYPASS PTFE OMERO-OMERALE
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STENOSI VENOSE CENTRALI
Stenosi serrata terminazione
t. brachiocefalico sn
Circoli collatarali
“Lavaggio”
mdc da controlaterale
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Renaud C J et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;ndt.gfr506
Pervietà primaria
Sintomatico: 55% 35% 1 -2 aa
Asintomatico: 77% 71% 1-2 aa
Pervietà secondaria
Sintomatico: 89% 2aa
Asintomatico: 93% 2aa
Comparative outcomes of treated symptomatic versus non-treated asymptomatic high-grade central vein stenoses in the outflow of predominantly dialysis fistulas. Renaud CJ et al Nephrol Dial Transplant. 2011
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STENOSI VENOSE CENTRALI:
COME TRATTARE?
NB: scomparsa circoli collaterali
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STENOSI VENOSE CENTRALI:
COME TRATTARE?
Casi particolari: Presenza del wire di pace maker: - non controindicazione a PTA - stent (?)* Presenza di CVC: - non controindicazione a PTA - stent? * Saad TF et al J Vasc Access. 2010
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STENOSI VENOSE CENTRALI:
COME TRATTARE?
STENTING Controversia nelle linee guida (KDOQI con / EBPG pro) Pratica clinica: - rottura incontrollabile - lesione elastica - recidiva <3 mesi (lo stent >pervietà primaria) NB: attenzione a non creare nuove stenosi dei vasi centrali - succlavia su giugulare - t.anonimo su controlaterale
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STENOSI VENOSE CENTRALI:
COME TRATTARE?
In sintesi:
Stenosi sintomatica? PTA
Fallimento PTA o ennesima recidiva (< 3 mesi)? Stentig
Bare Metal Stent o Stent-Graft? Sovrapponibili (+/-)
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TROMBOSI
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Obiettivi del trattamento:
- Risoluzione della trombosi
- Trattamento della stenosi venosa
TROMBOSI
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Controindicazioni assolute:
• FAV non matura
• Infezione locale
Controindicazioni relative:
• Dilatazione aneurismatica trombizzata (>100 ml)
• Trombo organizzato (> 3 settimane)
Bent CL, Clin Radiol 2011
TROMBOSI
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Tipologie di trattamento endovascolare:
- Trombolisi
- Trombectomia meccanica
• Device a contatto diretto
• Device reolitici
- Tromboaspirazione
TROMBOSI
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Trombolisi
Urochinasi/streptochinasi/tPA: infusione locale
- Protocolli molto vari e limitato numero di pazienti
- Tasso di successo < alle trombectomie meccaniche (33-88%)
- Controindicazione nei pz con rischio di sanguinamento
TROMBOSI
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Trombectomia meccanica (contatto diretto)
Trerotola percutaneus device [5-7F]
Cestino di nitinol rotante (3000 rpm) che frammenta il trombo (1-3 mm) +
aspirazione manuale dall’introduttore.
Catetere con punta “pigtail” [5 F]
Pigtail radiopaco / rotazione manuale (80-120 rpm)
TROMBOSI
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Trombectomia meccanica (device reolitici)
Catetere Hydrolyser [6-7 F] Aspirazione per effetto Venturi del
trombo
TROMBOSI
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Trombectomia meccanica (device reolitici)
Catetere Angiojet [4-6 F]
TROMBOSI
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Tromboaspirazione percutanea [7-9 F]
- Catetere 8-9f + siringa 50cc luer-lock
Aspirazione con movimento va - e - vieni 1° tratto distale (via anterograda) 2° tratto prossimale (via retrograda) arterial plug NB attenzione embolizzazione arteriosa distale
TROMBOSI
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Arterial plug
1°
Accesso anterogrado
Tomboaspirazione + PTA
2°
Accesso retrogrado
tromboaspirazione
TROMBOASPIRAZIONE
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PAV FAV prox FAV dist (58) (9) (54) Successo immediato 98% 78% 94% Pervietà primaria (1aa) 17% 27% 47% Pervietà secondaria (1aa) 75% 65% 80% Turmel Rodrigues et al NDT, 2000, 15:2029-2036
TROMBOASIRAZIONE
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Angioplastica finale
PTA post-trombectomia
TROMBOSI
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Grazie…
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