Stereotaktische Bestrahlung von
Lungen- und Lebermetastasen
Evidenz oder Eminenz ?
Stephan Koswig
Helios Klinikum Bad Saarow
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Strahlentherapie bei Oligometastasierung - von den Chirurgen lernen -
Brandenburger Krebskongress - RT von Oligometastasierung HELIOS Klinikum Bad Saarow
Ca. 20% Langzeitüberleber !
Lokale chirurgische Therapie in der metastasierten Situation
SBRT Von den Chirurgen lernen !
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Gründe für die Entwicklung der SBRT - stereotactic body radiatio therapy-
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Klassische Definition der „stereotaktischen“ Strahlentherapie
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Verwendung eines externen Koordinatensystems zur Definition der Isozentrumsposition
Stereotaktische Konvergenzbestrahlung mit 9 nicht koplanaren Bogenbestrahlungen Stereotaktische Konvergenzbestrahlung
mit irregulären Feldern Positioniergerät
Invasives Fixierungssystem Berechnung stereotaktischer Zielpunktkoordinaten
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Definition – SBRT- Stereotactic Body Radiation Therapie
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Verwendung eines externen Koordinatensystems zur Definition der Isozentrumsposition
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Rahmenlose Stereotaxie
Infrarot-Marker Maske mit Infrarot Marker
Nicht invasive Fixierung, exakte Positionierung, eingeschränkte Atembeweglichkeit
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Imaging ersetzte den stereotaktischen Rahmen IGRT- image guided radio therapy-
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Extrakranielle Stereotaxie – atemgetriggerte Strahlentherapie
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Definition- SBRT -stereotactic body radiatio therapy
• SBRT ist:
- Eine Methode der externen Strahlentherapie (EBRT)
- die hochpräzise (exakte Lagerung-Fixierung, Atemgating, IGRT..)
- eine hohe Bestrahlungsdosis (steiler Dosisabfall, Dosierung auf 63-80%-Isodose, Dmax >> 107%)
- in einer oder wenigen Fraktionen
- in ein extrakranielles Zielvolumen
einstrahlt
(Definition der DEGRO AG- Stereotaxie, in agreement with AAPM, ASTRO & ACR, CARO-SBRT, national radiotherapy implementation group UK)
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SBRT- stereotactic body radiatio therapy bei einer Oligometastasierung
• Kranielle Stereotaxie
• Hirnmetastasen
• Extrakranielle Stereotaxie
- Lungenmetastasen
- Lebermetastasen
- Nebennierenmetastasen
- Wirbelsäulenmetastasen
- Lymphknotenmetastasen
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Lokale Kontrollraten von 70-90%
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SBRT – pulmonale Metastasen
• Patientenselektion für die pulmonale Metastasektomie:
- Kontrollierter Primärtumor
- Möglichkeit der R0-Resektion aller Läsionen
- Keine extra pulmonalen Läsionen (mit Ausnahme von resektablen Leberläsionen)
- Funktioneller Status ausreichend Thomford 1965
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Lokale chirurgische Therapie in der metastasierten Situation
5 a OS 10a OS Epithelial tumors 37% 21% Sarcomas 31% 26% Germ cell tumors 68% 63% Melanoma 21% 14%
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Friedel, Zentralbl Chir 1999 Prognosefaktoren: Tumorentität; DSF, Anzahl der Metastasen
Casiraghi JTO 2011
Komplette Resektion ist ein bedeutender Prognosefaktor
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Lokale Therapie von Lungenmetastasen- Was muss beachtet werden?
• CT-Bildgebung unterschätzt die Anzahl von Metastasen in ~ 25% der Patienten (McCormack Ann ThoracSurg1993)
• Benötigt man eine erweiterte Chirurgie jenseits der sichtbaren Läsion?
• Bilaterale Thorakotomie bei einseitigen Lungenmetastasen verbessert OS nicht (YounesWorld J Surg2002)
• VATS (mit/ ohne Palpation) beeinträchtigt OS nicht im Vergleich zur Thorakotomie (Mutsaerts EurJ Surg Oncol 2002, ChaoThorac Cardiovasc Surg2012)
• Lymphknoten- PE / -dissektion : Wert unklar
Lokale "perkutane" TX von sichtbaren Metastasen ausreichend
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Prospective Trials – SBRT for lung oligometastases
Studie Patienten Therapierte Läsionen pro Pat.
Zielvolumen /Größe
Salama Cancer 2012
61 1,9 Median: 2,5 cm Max: 9,8 cm
Rusterhoven JCO 2009
38 1,7 Median 4.2 cm³ Max. 52 cm³
Milano IJRBP 2012
121 1,3 Median 28 cm³ Max. 422 cm³
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Sorgfältige Patientenauswahl in Bezug auf Tumorgröße und Anzahl der behandelten Läsionen
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SBRT – pulmonale Metastasen
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Bestrahlungsdosis: Erforderliche Dosis und Sicherheit in metastatischer Situation
Salama 2012 MTD nicht erreicht 3x14 Gy 100 Gy BED
Rusterhoven 2009 MTD nicht erreicht 3x 20 Gy 180 Gy BED
100Gy BED erforderlich für LC von > 90% Allgemeine Anwendbarkeit unter Berücksichtigung der großen Variabilität zwischen den Patienten?
Guckenberger IJROBP 2009
N = 159
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SBRT – pulmonale Metastasen
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Risikoadaptierte Fraktionierung
Tumorvolumen Tumorlokalisation
eine Fraktion 18 – 24 Gy
12 cm³
3-5 Fraktionen bis 50 – 60 Gy
1 – 3 Fraktionen
Peripher/ zentral
5 – 8 Fraktionen
Trakul IJROBP 2012 Salama Cancer 2012
• Erfahrungen aus Stadium I NSCLC bestätigt • Anpassung an die Anzahl der Läsionen und ihre räumlichen Beziehungen
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SBRT – pulmonale Metastasen
Studie Patienten/Läsionen Medianes FU
Salama Cancer 2012
Phase I 61/113 36% lung
21 Mo
Rusterhoven JCO 2009
Phase I /II 38/63 15,6 Mo
Milano IJROBP 2012
Phase II 121/154 41% lung
7,3 J
Trakul IJROBP 2012
Retrospektiv x/38 13,5 Mo
Dhakal IJROBOP 2012
Retrospektiv 14/74
Takeda Radiother Oncol 2011
Retrospektiv 34/44 29 Mo
Guckenberger IJRBP 2009
Retrospektiv 84/118 14 Mo
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• Konsistente Lokale Kontrolle von > 80-90% • Inkonsistentes OS durch sehr variable Patientenmerkmale
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SBRT – pulmonale Metastasen
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Langzeit – Überleben nach SBRT von Lungenmetastasen
Langzeit- ÜL ist ähnlich wie in chirurgischen Serien ! Milano IJROBP 2012
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SBRT – pulmonale Metastasen - Toxizität
Study Patienten Läsionen Tox Grad ≥3 Salama Cancer 2012
Phase I 61 113 9%
Rusterhoven JCO 2009
Phase I/II 38 63 8%
Milano IJROBP 2012
Phase II 121 154 0,8%
Guckenberger IJRBP 2012
retrospektiv 84 118 1,0%
Trakul IJROBP 2012
retrospektiv x 38 4,8%
Dhakal IJROBP 2012
retrospektiv 14 74 0%
Takeda Radiother Oncol 2011
retrospektiv 34 44 2,2%
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Grade 3 °Tox < 10% Keine Grad 4 oder 5 Tox.
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Chirurgie oder SBRT ?
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Retrospektive Analyse: n = 110
SBRT Chirurgie Progression 76% 75% Lokale Progression
10% 10%
Widder Radiother Oncol 2013
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SBRT - Lungenmetastasen
• Rationale für lokale Tx der Lungenmetastasen ist ansprechend, aber harte Beweise fehlen
• Patientenauswahl ist der Schlüssel zum Erfolg
• Die Zahl der pulmonalen Metastasen ist ein gut etablierter prognostischer Faktor
• Patienten mit einer (bis zu drei) Meta: VATS / perkutanem Tx ausreichend
• Was kann SBRT in dieser Situation anbieten :
- Hervorragende lokale Kontrolle von 90%
- Non-invasive Tx in einer ambulanten Umgebung
- Geringe Toxizität und keine negativen Auswirkungen auf QoL
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SBRT-Lebermetastasen
• Prognose der Patienten abhängig von: - Histologie des Primärtumors
- Anzahl der Lebermetastasen
- Größe der Lebermetastasen
- Extrahepatische Tumorkontrolle
• CRC - Bei solitärere Lebermetastase, kontrollierter Tumorerkrankung und R0 -Resektion 5 JÜL von 50% !!
• Aktuelle Konsensus für operatives Vorgehen - Komplettresektion der Lebermetastasierung (R0)
- Eradikation einer vorhandenen limitierten extrahepatischen Metastasierung
- Keine Level I Evidenz (beruhrt im Wesentlichen auf retrospektiven Studien)
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SBRT-Lebermetastasen
• Lokale Therapiemaßnahmen
- Chirurgie
- Radiofrequenzablation
- Thermoablation
- Chemoembolisation
- SIRT (selektive interne Radiotherapie - Betastrahler Yttrium-90 markierte Mikrokügelchen )
- Brachytherapie
- SBRT
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SBRT - Lebermetastasen Patienten (Metastasen)
Medianes TM-Volumen (cm³)
Bestrahlung Follow-up (Monate)
Lokale Kontrolle 1-J (%)
Overall survival
Median (Mo)
2 Jahre (%)
Scorsetti 2013
61 (76) 18,6 3x17,3-15 Gy 12 94 19 18 Mo: 65
Vautravers-Dewas 2011
42 (62) 36 3-4 x 10-15 Gy 14,3 90 - 48
Rule 2011 27 (36) 8,2 3 x 10 Gy 5 x10-12 Gy
20 56-100 37 50-67
Va der Pool et al 2010
20 (31) 6,4 3 x 2,5-15 Gy 26 100 34 83
Lee et al 2009
68 75,2 6 x 4,7-10 Gy 10,8 71 17,6 18 Mo:47
Rusthoven et al 2009
47 (63) 10,3 3 x 12-20 Gy 16 95 20,5 30
Katz et al 2007
69 (174) 10,3 7-20 x 2-6Gy 14,5 76 14,5 20 Mo 37
Kavanagh et al 2006
21 (28) 14,3 3 x 20 Gy 19 93 - -
Wulf et al 2006
39 (51) 53 3 x 12,5 Gy 1 x 26
15 92 16 32
Herfarth et al 2001
43(66) 18 1 x14-26 Gy 6,6 82 24 59
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SBRT-Lebermetastasen
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Colo-rektal
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SBRT- Lebermetastasen
• Nebenwirkungen
- Grad I-II
Fatigue
Grippe-ähnliche Symptome
Bei Nähe zu Darmstrukturen – milde Gastroduodenitis sowie transiente Leberenzymerhöhung
- Grad III-V
Sehr selten, wenn dann vor allem Leberveränderungen
Transiente Transaminasenerhöhungen (2 Fälle)
Gastrointestinale Ulcera (3 Fälle)
Radiogenes Leberversagen (bisher nur in einer Studie als Verdacht) Brandenburger Krebskongress - RT von Oligometastasierung HELIOS Klinikum Bad Saarow
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SBRT-Lebermetastasen
• Bei insgesamt ungünstiger Patientenselektion im Vgl. zu operativen und interventionellen Serien in Bezug auf Größe, Vortherapien und Lage der Metastasen sehr hohe Ansprechrate bei lokalen Kontrollraten nach 1-3 Jahren zwischen 60-90%
• Bei analoger Selektion und hoher biologisch effektiver Dosis ist die lokale Kontrolle mit der chirurgischer Serien vergleichbar
• Geringe Nebenwirkungen
• Nicht invasiv
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SBRT von Metastasen
• Oligo-metastatic
• Oligo-recurrence
- Nach primärer Metastasentherapie
- Vermeidung einer neuen Chemotherapie
• Oligo-progression
- stable disease, eine oder zwei Metastasen progredient,
- Verzögerung eines Chemotherapie-Switch´s
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SBRT- pulmonale Metastasen
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80-jährige Patientin, solitäre Metastase CRC funktionell inoperabel Therapie 09/15 3 x 15 Gy, dosiert auf die 80%-Isodose atemgetriggerte RT (Phase 90-10) IGRT
01/17
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SBRT- Lebermetastasen
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• 77-jährige Pat. • metast. Urethel-Ca • Solitäre Hirnmeta. und Lebermeta S8 (11/15) • Op und Chemoth. abgelehnt • 3 x 12,5 Gy (80%-Isodose) • im Verlauf NN-Meta, SBRT
• diss. Metastasierung (1/17) • aktuell Chemotherapie • ein Jahr Chemoth. Herausgezögert !
11/15
11/16
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SBRT- Oligometastasierung Evidenz oder Eminenz ?
• Ein weiteres sicheres lokales Therapieverfahren zur Behandlung einer Oligometastasierung
• Keine Konkurrenz sondern Ergänzung zu den anderen Verfahren
• Sicher, nicht invasiv, ambulant möglich
• Hohe lokale Kontrollraten (> 90%)
• Langzeitüberleber möglich
• Vernünftige Patientenselektion im interdisziplinären Tumorboard
• aber: große prospektive randomisierte Studien fehlen !
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