www.dentopedia.info
0
Zorica Anđelić, Vanja Petrović KARIJES
RANOG DETINJSTVA, Dentopedia 1/7 2015
Stomatološki fakultet, Univerzitet u Beogradu
Klinika za preventivnu i dečju stomatologiju
SEMINARSKI RAD
KARIJES RANOG DETINJSTVA
- etiologija, prevencija, terapija-
Mentor: Specijalizant:
Doc.dr Vanja Petrović dr Zorica Anđelić
www.dentopedia.info
1
Beograd,2012.godine
U V O D
Cirkularni karijes je specifičan oblik karijesa mlečnih zuba,
karakterističan po:
vremenu javljanja (vrlo rano, neposredno po nicanju zuba,
odnosno kako koji zub niče tako biva zahvaćen karijesnom
destrukcijom)
lokalizaciji (karijes imuna mesta - na glatkim labijalnim i oralnim
površinama zuba; u vratu zuba)
kliničkom toku (fudrojantan)
ishodu.
www.dentopedia.info
2
Oboljenje je prvi put opisao pedijatar Jacobi 1862.godine, mada se u
literaturi prvi pisani podaci o cirkularnom karijesu susreću tek
1939.godine (G.Baltrami i M.Romieu). Drugi nazivi ovog oboljenja su:
Milolisis dentis, Melanodontia, Baby bottle caries, Baby bottle
syndrome, Baby bottle mouth, Nursing bottle caries, a naziv koji se sada
koristi je: ”KARIJES RANOG DETINJSTVA” (Early Chldhood Caries-ECC).
Karijes ranog detinjstva je najčešći oblik karijesa u doba odojčeta i
predškolskog deteta; i predstavlja ozbiljan zdravstveni, ekonomski i
socijalni problem.
Prevalencija karijesa ranog detinjstva se kreće od 3-45% predškolske
dece(Moss), a u Srbiji 40% predškolske dece ima cirkularni karijes.
Programom preventivne stomatološke zaštite stanovnika Srbije iz
1986.godine (“Zdravlje za sve do 2000.godine”) bio je postavljen cilj:
manje od 4% predškolske dece sa cirkularnim karijesom, i
70% dece u trećoj godini zivota sa svim zdravim mlečnim zubima.
Kako ovi ciljevi nisu dostignuti, prevalencija karijesa ranog detinjstva u
Srbiji je još uvek visoka, i kreće se od 8-10%.
www.dentopedia.info
3
www.dentopedia.info
4
Visoka prevalencija karijesa ranog detinjstva u vezi je sa:
lošim navikama koje roditelji prenose na decu (greške u
vaspitanju)
nepravilnom ishranom
www.dentopedia.info
5
odsustvom ili neadekvatnom oralnom higijenom
izostankom upotrebe fluorida
odsustvom zdravstvene kulture
padom životnog standarda
ETIOLOGIJA
Da bi došlo do pojave cirkularnog karijesa mora se ispuniti više
preduslova vezanih za:
1. faktor domaćin >>> mlečni zubi, pljuvačka
2. faktor uzročnik >>> plak, rano naseljavanje acidogenih formi bakterija
3. faktor ishrana >>> supstrat, prirodna, veštačka, loše navike.
www.dentopedia.info
6
1. M l e č n i z u b i – Karakteristična lokalizacija cirkularnog karijesa u
vratnom delu zuba objašnjava se razlikama u kvalitetu mineralizacije
mlečnih zuba pre i posle rođenja. Vratni deo gleđi mlečnih zuba
mineralizuje se posle rođenja, kada su mogući brojni negativni uticaji na
proces mineralizacije: adaptacija na novu sredinu, ishranu, oboljenja
digestivnog i respiratornog trakta, sistemska oboljenja i dr. Smatra se
da izražena neonatalna linija predstavlja mesto na kojem počinje
cirkularni karijes, a zatim se širi prema loše mineralizovanim delovima
gleđi.
P lj u v a č k a – ima važnu ulogu u procesu posteruptivne maturacije,
demineralizacije i remineralizacije površine gleđi. Primarna lokalizacija
cirkularnog karijesa na gornjim prednjim zubima se objašnjava malom
količinom pljuvačke u tom predelu i ukupno smanjenom količinom
pljuvačke za vreme sna, a odojče najveći deo dana provede spavajući.
www.dentopedia.info
7
Na taj način se stvaraju specifični m i k r o e k o l o š k i uslovi u usnoj
šupljini odojčeta i malog deteta za pojavu cirkularnog karijesa.
2. I s h r a n a – odojčeta i malog deteta je, verovatno, odlučujući
faktor nastanka cirkularnog karijesa. Karakteristike ishrane u
ovom periodu su: tečna, zaslađena i kašasta hrana; česti dnevni i noćni
obroci. U ovom periodu se formiraju loše navike u ishrani deteta koje su
od izuzetnog značaja za pojavu cirkularnog karijesa:
zanemareno dojenje favorizuje upotrebu bočice sa cuclom,
čiji je sadržaj sa manje ili više ugljenih hidrata (zaslađenog
www.dentopedia.info
8
mleka, čajeva, sokova…), čime se veoma rano stvara navika na
slatko, i istiskuju korisne namirnice.
dugotrajni i česti obroci
cucla umočena u med ili šećer
slatki medicinski sirupi…
Posebno je loša navika da se dete uspavljuje i hrani u snu bočicom sa
cuclom (karijes loše ishrane, ”baby bottle caries”). Tom prilikom u
dugom vremenskom periodu (cele noći) ispoljava se negativno dejstvo
zaslađenih napitaka na zube.
Cirkularni karijes se može javiti i kod dece koja su prirodno hranjena
ukoliko su stvorene loše navike (dugotrajni i česti podoji, produženo
dojenje preko godinu dana, zadržavanje hrane u ustima, česta upotreba
slatkiša između obroka…).
www.dentopedia.info
9
3. K a r i o g e n i m i k r o o r g a n i z m i (Streptococcus mutans) -
naseljavaju se u usnu šupljinu u vreme erupcije prvih mlečnih zuba.
Kolonizuju se u plaku koji pokriva vratni deo zuba. Loše navike u ishrani
i loša oralna higijena omogućavaju metaboličke procese u plakama i
delovanje kiselih produkata na deo gleđi koji je lošije mineralizovan i
podložan demineralizaciji. Slabije mineralizovani mlečni zubi, a posebno
deo koji se mineralizuje posle rođenja, znatno brže podležu
demineralizaciji nego stalni, pa je pojava karijesa vrlo rano, neposredno
po nicanju zuba, a sam tok akutan (Caries florida; Rampant caries).
Serološkom identifikacijom dokazano je da su mutantne streptokoke
deteta identične streptokokama majke, što dokazuje da se one prenose
sa majke na bebu. Vrlo je važno da majka ima sanirane zube, bez
aktivnog karijesa i čista usta, kako bi se što više odložila transmisija
S.mutans-a detetu. Istovremeno, S.mutans iz čistih usta je manje
virulentan, manje acidogen, i njegovo patološko dejstvo će biti znatno
slabije.
www.dentopedia.info
10
Nasuprot tome, S.mutans iz usta majke sa
nesaniranim i prljavim zubima je jako acidogen, i naseljavanjem usta
deteta vrlo brzo ispoljava patogena dejstva na tek izniklim mlečnim
zubima.
KLINIČKA SLIKA
Neposredno po nicanju gornjih prednjih zuba, u vratnom delu sa
labijalne površine, nalaze se naslage dentalnog plaka koje mogu biti
različito prebojene (zelenkasto mrke), ispod kojih se uočava kredasto
bela boja demineralizovanog dela gleđi. Vrlo brzo u toj zoni dolazi do
pojave sitnih kaviteta koji se spajaju u kavitet koji zahvata celim
obimom krunicu zuba, zbog čega je i dobio naziv “cirkularni karijes”.
Najviše su zahvaćeni gornji mlečni sekutići, zatim, gornji i donji
mlečni molari, a najređe donji sekutići. Kod razvijene forme cirkularnog
karijesa prosečno je obolelo oko 15 mlečnih zuba, najčešce sa izraženim
komplikacijama: pulpitisi, gangrene, abscesi, fistule.
www.dentopedia.info
11
Cirkularni karijes se javlja na karijes rezistentnim, glatkim (labijalnim i
oralnim) površinama sekutića, očnjaka i molara, ali i na karijes
predilekcionim mestima (u fisurama, jamicama i na aproksimalnim
površinama). Najčešće se lokalizuje u cervikalnoj trećini krunice zuba.
Karijes vrlo brzo zahvata i dentin, i za relativno kratko vreme dolazi do
patoloških fraktura tako podminiranih krunica zuba. Na kraju
preostaju samo korenovi. Karakteristično je da cirkularni karijes, uprkos
brzom napredovanju, protiče bez izraženih subjektivnih tegoba. Bolovi
se javljaju tek po eksponiranju pulpe ili kada se pojavi otok.
www.dentopedia.info
12
Posledice cirkularnog karijesa su višestruke:
lokalne : - poremećaj razvitka lica i vilica; malookluzije
- dento-alveolarne infekcije
- gingivitisi
- periodontitisi
opšte : - poremećaj ishrane sa reperkusijom na digestivni trakt
- poremećaj opšteg rasta i razvoja
- poremećaj govora i komunikacije
- bol
- stah od stomatoloških intervencija
- narušeno oralno i opšte zdravlje
- poremećen kvalitet svakodnevnog života
www.dentopedia.info
13
PREVENCIJA, PROFILAKSA I TERAPIJA CIRKULARNOG KARIJESA
Terapijski orijentisana stomatologija, koja se sastoji u: ranoj
dijagnostici, prevenciji širenja i sanaciji karijesnih zuba skupim
materijalima, nije dala očekivane rezultate, zbog čega, danas, ne postoji
dilema po pitanju: prevenirati ili sanirati? - PRIMARNA PREVENCIJA IMA
APSOLUTNU PREDNOST U ODNOSU NA SVE TERAPIJSKE METODE.
”Bolje sprečiti nego lečiti.”
Primarnu prevenciju neophodno je sprovoditi što je ranije moguće; a
ciljna grupa su trudnice i roditelji dece najmlađeg uzrasta, koje treba
motivisati i instruirati o pravilnoj ishrani; redovnoj i pravilnoj oralnoj
higijeni i upotrebi fluorida; a u cilju formiranja i prenošenja pozitivnih
navika na dete.
www.dentopedia.info
14
PROGRAMSKA PREVENCIJA KARIJESA RANOG DETINJSTVA je planska,
sveobuhvatna primena preventivnih mera; i podeljena je na prenatalnu
i postnatalnu
prevenciju.
Prenatalna prevencija je primarna mera u cilju promene navika kod
trudnice, kako bi se smanjio rizik za pojavu oboljenja u odojčeta.
Pravilna ishrana trudnice je neophodna za pravilan rast i razvitak ploda.
Favorizovanje pozitivnih navika trudnice poboljšava njeno opšte
zdravlje i omogućava prenošenje istih na dete:
redovno i pravilno održavanje oralne higijene
primena fluorida (po novom Protokolu SZO fluoridi se ne daju
trudnicama u tabletama, već samo topikalno)
kompletna sanacija usne duplje
održavanje postignutog stanja
ispiranje usta dezificijensima
www.dentopedia.info
15
redovna kontrola oralnog zdravlja
Ciljna grupa postnatalne prevencije su roditelji. Neophodna je saradnja
sa neonatolozima i pedijatrima. Cilj postnatalne prevencije je
korigovanje loših navika kod deteta preko roditelja. Postnatalna
prevencija podrazumeva:
pozitivne navike u ishrani
uspostavljanje i održavanje redovne i pravilne oralne higijene
primenu fluorida
sprečavanje loših navika.
ISHRANA
Neophodno je insistirati na prirodnom načinu ishrane (dojenju)
najmanje 6 meseci, najduže do godinu dana (zbog mogućnosti
perzistencije infatilnog gutanja i tiskanja jezika), ne samo zbog značaja
majčinog mleka (koje je izuzetno hranljivo i bogato imunoglobulinima),
nego i zbog važnosti akta dojenja za pravilan razvoj orofacijalnih
www.dentopedia.info
16
struktura. Dojenje u ovom uzrastu predstavlja jedinu fizičku aktivnost
posle koje dete bolje spava, bolje i redovnije se hrani. Ukoliko usled
preranog gubitka mleka mora da se pređe na prehranu pomoću bočice
sa cuclom, o sastavu hrane konsultuje se pedijatar, a cucla treba da
bude sa otvorom prilagođenim vrsti hrane, kako bi dete ulagalo
određeni fizički napor pri uzimanju hrane. Cucla treba da bude po
veličini i obliku prilagođena anatomskim oralnim strukturama (Nuk
cucla). Obroci ne treba da budu duži od 15 minuta, i ne treba da budu
jako česti (5-6 obroka dnevno) i da se dodatno ne slade. Roditeljima
ukazati da učestali, dugi, dnevni i noćni obroci mogu da dovedu do
cirkularnog karijesa.
Nepravilno držanje bočice tokom ishrane deteta može dovesti do
deformiteta vilica. Položaj deteta treba da je blago kos, a bočica u
horizontalnom položaju.
Nakon perioda dojenja treba savetovati da se pređe na ishranu pomoću
čaše i kašičice. Ishrana treba da je uobročena: tri osnovna obroka i dve
užine. Obroci treba da budu pravilno izbalansirani i da sadrže sve
www.dentopedia.info
17
potrebne gradivne elemente za normalan razvoj i razvitak. Slatkiši se
koriste samo uz glavni obrok.
Sa održavanjem ORALNE HIGIJENE početi odmah po rođenju. Još dok
dete sisa dužnost majke je da više puta u toku dana izbriše usta deteta
komadom sterilne gaze koji se omota oko prsta i navlaži prokuvanom
vodom ili mlakom kamilicom. Kada niknu prvi mlečni zubi treba početi
sa njihovim čišćenjem. Za to se može koristiti najmanja i najmekša
četkica za zube ili specijalan naprstak.
Neresorptivne paste za zube se mogu koristiti do 6-og meseca života,
tj. do nicanja prvih zuba, kada se uvode paste za zube koje sadrže
www.dentopedia.info
18
fluoride, i to: od 6-og meseca do 2.god. paste sa 500ppmF; od 2.god-
6.god. sa 1000ppmF; (prvo se pasta za zube nanosi na četkicu u
tragu,zatim veličine 1/2 zrna graška, pa veličine celog zrna graška; 2x
dnevno, najmanje 1minut); posle 6god. paste za zube treba da sadrže
1450ppmF (2x dnevno, 1-2cm istisnute paste na četkicu).
Primena tabletica fluora, po novom protokolu SZO, je: od 2god.-6god.
0,25mgF; i od 7god-18god. 0,5mgF.
www.dentopedia.info
19
Primena koncentrovanih fluorida je u zavisnosti od rizika za nastanak
karijesa (1x, 2x ili 3x godišnje), i to najbolje u obliku lakova do 6.god.
života, zbog nekontrolisanog refleksa gutanja.
SPREČAVANJE LOŠIH NAVIKA (kroz mere interceptivne ortopedije):
sisanja palca
tiskanja jezika
www.dentopedia.info
20
disanja na usta
Loše navike se formiraju vrlo rano i najkarakterističnije su za period
odojčeta i malog deteta. Uzroci mogu biti: prekid dojenja, odvajanje od
majke, nedovoljna pažnja posvećena detetu. Posledice upražnjavanja
loših navika ogledaju se u poremećaju ravnoteže mišica obraza, jezika i
usana sto utice na nepravilno formiranje oralnih koštanih struktura.
TERAPIJA CIRKULARNOG KARIJESA
Osnovni cilj terapije cirkularnog karijesa je da uspori akutni tok
oboljenja, spreči nastanak komplikacija, preranu ekstrakciju mlečnih
zuba i moguće posledice. Uspeh lečenja je bolji ukoliko se pacijent javi u
početnoj fazi oboljenja, a zavisi i od psihološkog tipa deteta i
spremnosti roditelja na saradnju.
Tretman je kompleksan i sastoji se u:
ranoj dijagnozi
odstranjenju uzroka
primeni higijensko-dijetetskih mera
primeni fluorida ili drugih remineralizujućih sredstava
konzervativnom zbrinjavanju karijesnih lezija
ekstrakciji mlecnih zuba koji se ne mogu sanirati, i
protetičkoj rehabilitaciji
www.dentopedia.info
21
Rana dijagnostika omogućava ukazivanje na uzroke koji su doveli do
nastanka oboljenja, i kao mera sekundarne prevencije omogućava
korišćenje jednostavnih i jeftinih procedura kojima se sprečava dalja
progresija oboljenja.
Otkrivanje i uklanjanje uzroka je težak deo terapije, jer je roditelje,
ponekad, nemoguće ubediti u neophodnost izmene načina ishrane i
uklanjanje loših navika. Ukoliko roditelji nisu spremni za saradnju, u
smislu korekcije ponašanja, uspeh u terapiji cirkularnog karijesa, će biti
polovičan ili nikakav.
Higijensko-dijetetskim merama se menjaju uslovi u usnoj duplji deteta,
usporava akutni tok i smanjuje pojava recidiva karijesa. Osnovno je
izmeniti loše navike u ishrani, kao što su česta upotreba flašice i cucle sa
zaslađenim sadržajem, naročito noću; dugotrajni obroci i podoji;
korišćenje slatkiša i fermentabilnih ugljenih hidrata između obroka. Od
posebnog značaja je redovno i pravilno održavanje oralne higijene.
www.dentopedia.info
22
Kod dece sa cirkularnim karijesom obavezna je i redovna primena
fluorida. Endogena primena ne može uticati na izmenu kliničke slike i
toka oboljenja, ali može biti od značaja za stalne zube u razvitku.
Egzogena primena fluorida uz higijenski režim je efikasna u lečenju
početnih karijesa. Obezbeđujući stalno prisustvo niskih koncentracija
fluorida u biosistemu pljuvačka-plake-površina gleđi zuba, povećava se
otpornost gleđi zuba koji nisu zahvaćeni karijesom, remineralizacija
početnih lezija u gleđi, inhibicija enzima mikroorganizama dentalnog
plaka, i smanjenje aktivnosti S.mutansa. Fluoridi se lokalno,
najbezbednije u uzrastu do 6.god., primenjuju u obliku lakova
(Duraphat 22600ppmF). Aplikacija se izvodi jednostavno i brzo, uz
obezbeđenje suvog polja rada i prethodnog uklanjanja mekih naslaga
sa zuba.
www.dentopedia.info
23
Zubi se uz pomoć specijalnih četkica premažu lakom i nakon 15s, koliko
je potrebno za sušenje laka, aplikacija je završena. Preporuka je da se
radi na 3-6meseci.
Kod male dece sa cirkularnim karijesom kao remineralizujuće sredstvo
može se koristiti i Tooth mousse.
Za razliku od fluorida, nije toksičan ako se proguta. Jedino je
kontraindikovan kod dece alergične na mleko. Tooth mousse je
preparat na bazi amorfnog kalcijum fosfata (ACP) i predstavlja rezervoar
jona Ca+ i P-. Postoji i Tooth mousse plus koji sadrži i F-, pa F-, Ca+ i P-,
deluju udruženo (ACPF).
www.dentopedia.info
24
Pojavom kavitacije potrebna je obrada kaviteta i restauracija.
Konzervativna terapija cirkularnog karijesa se, u osnovi, ne razlikuje od
terpije drugih oblika karijesa mlečnih zuba, ali je teža. Kariozne lezije
zahvataju više površina zuba te je teško obezbediti formu retencije i
formu otpora pri obradi kaviteta. Kao materijali izbora u restauraciji
kaviteta kod cirkularnog karijesa nameću se GJC, zbog svoje
biokompatibilnosti, otpuštanja F-, adhezivnosti i jednostavnosti u radu.
Pulpitični mlečni zubi se leče, posebno 2. mlečni molari i očnjaci.
Gangrenozni mlecni zubi se vade, na kraju sanacije ostalih mlecnih
zuba.
Protetička terapija cirkularnog karijesa podrazumeva primenu metalnih
krunica i izradu mobilnih protetskih nadoknada.
Gotove metalne krunice od nerđajuceg čelika najčešće se cementiraju
kod mlečnih molara i očnjaka, ako su njihove krunice destruirane toliko
da se ne mogu konzervativnim tretmanom zbrinuti. Na taj način se
obezbeđuje dobra okluzija, visina zagrižaja i funkcija žvakanja hrane,
dobar kontakt sa susednim zubima (prevencija gubitka prostora) i vraća
www.dentopedia.info
25
anatomski oblik krunice zuba (prevencija impakcije hrane). U istu svrhu
se mogu koristiti pune livene krunice, ali je njihova izrada dosta teška u
vreme mlečne denticije. Priprema zuba za cementiranje krunice
podrazumeva: - okluzalnu površinu redukovati za 1-1,5mm, prateći
konture kvržica
- aproksimalne strane redukovati do 1mm, blago konvergentno prema
okluzalno
- gingivalno preparacija je linijska (bez gingivalnog stepenika) i završava
se u nivou gingive
- vestibularno i oralno zbrusiti za 0,5mm, jer ove površine služe kao
retencija krunice
- izabrati krunicu koja odgovara mezio-distalnom promeru zuba. Rubovi
krunice se oblikuju tako da prate oblik marginalne gingive
- cementiranje krunice je GJC. Kad se cement veže višak se odstrani
sondom. Rubove krunice treba premazati lakom da bi se GJC zaštitio od
vlage tokom reakcije vezivanja
Pokretni protetski radovi (parcijalne proteze) se ne rade dok dete ne
napuni tri godine, zbog nezavršenog nicanja mlečnih zuba, psiho-
fizioloških specifičnosti tog uzrasta i neshvatanja značaja primenjene
terapije, mogućnosti gutanja ili aspiracije proteza ili njihovih delova.
Parcijalne proteze se rade kada je izvađeno više zuba i ujedno imaju
ulogu čuvara prostora za stalne zube, a doprinose i funkciji žvakanja,
pravilnom izgovoru i estetskom izgledu. Izrađuju se od specijalnog
materijala (elastičnog akrilata), koji je na sobnoj temperature (23C)
krut, a na temperature tela (37C) elastičan. Zagrevanjem u toploj vodi
proteza postaje dovoljno elastična, sto pri unošenju u usnu duplju
www.dentopedia.info
26
omogućava prelazak preko podminiranih prostora. U funkciji proteza
mirno leži na nosećim tkivima. Vrlo je prihvatljiva jer nije tvrda. Lako se
vadi iz usta. Takođe, materijali koji se koriste za izradu ovih proteza ne
smeju izazivati alergijske reakcije. Zbog izraženih plika i bržeg
transverzalnog rasta, vestibularni deo protezne ploče se, najčešće,
redukuje. Ne smeju da ometaju nicanje stalnih zuba, niti da stvaraju
dekubituse. Zbog toga su neophodne kontrole najmanje jednom
mesečno.
ZAKLJUČAK
Najefikasniji načini kontrole pojave karijesa ranog detinjstva su:
promocija zdravlja i zdravstveno vaspitanje
promena navika u ishrani
redovna i pravilna oralna higijena
primena fluorida
redovne stomatološke kontrole
www.dentopedia.info
27
LITERATURA:
Dečja stomatologija D.Beloica, M.Vulović, M.Gajić, R.Stevanović,
M.Ivanović, M.Carević, Z.Vulicević, D.Marković
Preventivna stomatologija D.Beloica, M.Vulović, M.Gajić,
R.Stevanović, M.Ivanović, M.Carević, Z.Vulicević, D.Marković
Pedodoncija G.Koch
www.dentopedia.info
28