14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg
Stürze im Alter
Dr. med. Jörn Kuntsche
Bürgerhospital Friedberg
Klinik für Geriatrie
14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg
Themenübersicht
• Epidemiologie• Gleichgewicht/Stand• Gehen• Sturz und seine Risikofaktoren• Diagnostik• Sturzprotokoll/Benchmarking Gemidas QM• Therapie und Prophylaxe
14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg
14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg
Geriatrische Probleme
0
10
20
30
40
50
60M
alnu
tr itio
nSeh
stör
ung
Hörst
örun
gDep
ress
ion
Sturz
Demen
zIm
mob
ilitä
t
Prozent
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Epidemiologie (Sturzrisiko)
0
10
20
30
40
50
60
> 65 Jahre 80-89 Jahre > 90 Jahre
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Epidemiologie (Sturz)
• Frauen stürzen häufiger• Relatives Risiko 1,2-1,8
• Frauen erleiden häufiger sturzassoziierte Verletzungen
• Relatives Risiko 1,8-2,3
• 60 – 70% der Gestürzten stürzen innerhalb der folgenden 12 Monate erneut
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Epidemiologie (Sturz)
• Es ereignen sich ca. 10 Mio. Stürze im Jahr
• 1 : 10 Stürzen hat eine Verletzung zur Folge
• 1 : 50 Stürzen hat eine Fraktur zur Folge
• 1 : 100 Stürzen führt zu einer hüftgelenksnahen Fraktur
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Epidemiologie (Sturz)
Prävalenz und Mortalität durch SchenkelhalsfrakturenStatistisches Bundesamt (2000)
5455 5124 5085 4451 4186 4000
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
1994 1995 1996 1997 1998 1999
StationärePatienten
Mortalität
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Kosten
• Direkte Kosten der Frakturversorgungen (Krankenhaus, Rehabilitation) übersteigen in der BRD jährlich ½ Mill. Euro
• Indirekte Kosten (Pflegebedürftigkeit) sind deutlich höher
• In den USA lagen die Kosten 1994 bei ca. 20 Mill. US Dollar
Pientka et al. (Z. Gerontologie, Geriatrie `99)
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Anteil der Personen pro Altersgruppe, welcher mindestens einmal während den letzten 12 Monaten gestürzt sind (n=2405)
16,5
25,2
38,7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
65-74 Jahre 75-84 Jahre 85+ Jahre
Stuck, Bericht BAG, 2003
%
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Anteil der Personen pro Altersgruppe, welche gewisse Tätigkeiten wegen Sturzangst einschränkt (n=2405)
17,9
35,9
52,8
0
10
20
30
40
50
60
65-74 Jahre 75-84 Jahre 85+ Jahre
Stuck, Bericht BAG, 2003
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Folgen aus erlebten StürzenFallangst (Post-fall syndrom)
Unsicherheit
Körperliche Schwäche
Angst
Eingeschränkte Mobilität
Pflegebedürftig-keit
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Konsequenzen von Stürzen
• Behinderung• Angst vor erneuten Stürzen
– Einschränkung der Aktivitäten– Verminderung der sozialen Kontakte– Begünstigt die weitere Abnahme funktioneller
Kapazität – Depression durch Isolation
• Einweisung ins Pflegeheim• Tod
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36%
20%
44%
PflegeheimUnterstützung
Selbststängigkeit
Folgen aus Stürzen mit Frakturen
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Themenübersicht
• Epidemiologie• Gleichgewicht/Stand• Gehen• Sturz und seine Risikofaktoren• Diagnostik• Sturzprotokoll/Benchmarking Gemidas QM• Therapie und Prophylaxe
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Das posturaleSystem
Geriatrische Rehabilitation im Therapeutischen Team M. Runge und G. Rehfeld
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Gleichgewicht 1. Feststellung
Schwerkraft bewirkt, dass der Körper sich in einer ständig labilen Lage befindet, es ist damit eine ständige Regulation der Gleich-gewichtslage notwendig auch bei scheinbar ruhigem Stand
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Gleichgewicht 2. Feststellung
Die Gleichgewichts-kontrolle ist ein nicht herauslösbarer Bestand-teil der Beweglichkeit. Gleichgewicht, Haltung und Bewegung werden als funktionale Einheit durchgeführt und koordiniert.
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Gleichgewicht
• Statisches Gleichgewicht
– Halten des Gleichgewichts in relativ ruhiger Stellung wie beim Stehen, Sitzen und sehr langsamen Bewegungen
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Gleichgewicht
• Dynamisches Gleichgewicht
– Kontrolle des Gleichgewichts bei umfangreichen oder sehr schnellen Lagewechseln des Körpers wie Laufen, Springen und Drehen
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Gleichgewicht• Statisches nach vorausgegangenem
dynamischem Gleichgewicht
- Wiederherstellen des Gleichgewichts nach umfangreichen oder sehr schnellen Lagewechseln des Körpers wie Anhalten , Abstoppen und Landung nach Sprüngen
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Gleichgewichtskontrolle
• Visuell• Vestibulär• Periphere Reizverarbeitung
(Hautrezeptoren)• Kinästhetischen Informationen (Muskel-
Sehnen und Gelenkrezeptoren)• Zentrale Verarbeitung
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Monosynaptischer Reflex
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Stützmotorik
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Stützmotorik
Kleinhirn
Rückenmark
Medulla oblongata
Medulla oblongata
Mesencephalon
Nucleusruber
Vestibularkerne
Formatioreticularis
Motorische Hirnrinde
Basalganglien
Kleinhirn
Labyrinth
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Gleichgewicht / Stand
Schwerkraft
Extensoren der Muskulatur
Körperschwerpunkt
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Kompensationsstrategien
• Ankle strategy• Hip strategy• Step strategy
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Veränderungen im Alter
• Somatosensorische Qualitäten– Vibrationsempfinden– Taktile Sensorik– Wahrnehmung der Gelenkstellung– Nervenleitgeschwindigkeit
• Visus
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Veränderungen im Alter
• Nervenleitgeschwindigkeit– Monosynaptischer Reflex 35 - 40 ms– Polysynaptischer Reflex 90-100 ms– Willkürliche Bewegung mind. 150 ms
• Gehirn– Langsamere
Verarbeitungsgeschwindigkeit
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Veränderungen im Alter
• Muskeln– Abnahme von Kraft, Ausdauer, Schnelligkeit und
Koordination
• Stützapparat– Ungünstigere Statik, Osteoporose, Verlagerung des
Schwerpunkts und verminderte Gelenkbeweglichkeit
• Herz-Kreislauf– Verminderte Leistung, verminderte Anpassung an
Orthostase, an körperliche Belastungen und Ausnahmesituationen
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Knochen und Alter
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
0 20 40 60 80 100
Mann Frau
• Knochenabbau überwiegt
• Rückgang des trabekulären Knochens (ca. 0,7%/Jahr)
• Abnahme des kortikalen Knochens (ca. 0,6%/Jahr)
• Hohes Frakturrisiko
Bone
mass
g/Calcium
Alter
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Muskel und Alter
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
0 20 40 60 80 100 110
FrauMann
• Rückgang der Muskulatur ab dem 40. Lebensjahr
• Männer ca. 20% muskelkräftiger (höhere Reservekapazität)
Alter
Young et al, 1992
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Themenübersicht
• Epidemiologie• Gleichgewicht/Stand• Gehen• Sturz und seine Risikofaktoren• Diagnostik• Sturzprotokoll/Benchmarking Gemidas QM• Therapie und Prophylaxe
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Der menschliche Gang
• In jedem menschlichen Gang wird ein Zyklus periodisch wiederholt, der aus zwei Phasen besteht und durch Parameter, wie z.B. Länge, Breite oder Dauer, charakterisiert ist
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Stütz- und Schwingphase
Die Stützphase eines Fußes beginnt, wenn seine Ferse den Boden trifft, und endet, wenn seine Zehe den Boden verlässt. Die Dauer der Stütz-phase eines Fußes während des Gehens ist etwas über 50% von der Dauer eines Gangzyklus
L
R
Schwingphase Stützphase
Stützphase Schwingphase
Zykluslänge
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14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg
Gangbild
• Schrittlänge• Schrittbreite• Schrittfrequenz• Schrittrhythmik• Gangmuster (flüssige Bewegung)• Fähigkeit der Richtungsänderung• Gehgeschwindigkeit
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Veränderungen des Gangbilds im Alter
• Verkürzte Schrittlänge• Breites Gangbild• Flache bis schlurfende Fußführung• Längere Doppelfußkontaktphase• Verzögerte Schrittauslösung• Unregelmäßige Schrittfolge• Verminderte Gehgeschwindigkeit
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Themenübersicht
• Epidemiologie• Gleichgewicht/Stand• Gehen• Sturz und seine Risikofaktoren• Diagnostik• Sturzprotokoll/Benchmarking Gemidas QM• Therapie und Prophylaxe
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Definition• Als Sturz ist zu verstehen ein unfreiwilliges,
plötzliches unkontrolliertes Herunterfallen oder –gleiten des Körpers auf eine tiefere Ebene aus dem Stehen, Sitzen oder Liegen.
• Als Sturz oder Beinahesturz ist zu verstehen, wenn solch ein Ereignis nur durch unge-wöhnliche Umstände verhindert werden kann.
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Ursachen• Multifaktoriell• Als Folge einer Interaktion verschiedener
Einzeldefizite
• Extrinsische Stürze• Synkopale Stürze• Lokomotorische Stürze
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Extrinsische Stürze
• Äußere Einwirkungen (5-10%)
– Verkehrsunfall– Andere Personen– Tiere
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Synkopale Stürze
• Anfallsartige, kurzdauernde Bewusstlosigkeit infolge einer Minderdurchblutung Gehirns
(5-10%)– Kardiale Synkopen– Konvulsive Synkopen– Vasovagale Synkopen
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Lokomotorische Stürze
• Stürze durch lokomotorische Funktionsdefizite als Folge von Dysbalancen eines grenzkompensierten lokomotorischen Gesamtsystems, das beim Hinzutreten einer minimalen Belastung dekompensiert und zum Sturz führt
(80-90%)
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Sturzassoziierte Merkmale (Risikofaktoren)
• Äußere Faktoren– Stolperschwellen– Beleuchtung– Bodenbelag– Treppen und Treppengeländer– Ungeeignetes Schuhwerk
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Sturzassoziierte Merkmale (Risikofaktoren)
- Innere Faktoren
• Zunehmendes Alter• Weibliches Geschlecht• Positive Sturzanamnese• Gliedmaßenamputation• Paresen• Parkinsonsyndrom• Visuelle Defizite• Persistierende neurologische
Defizite• Depression• Alkohol- und Drogenabusus
• Deformierungen an den unteren Gliedmaßen
• Blutzuckerschwankungen• Blutdruckschwankungen• Muskelatrophie• Kachexie• Demenz• Akuter und chronischer Schwindel• Funktionelle Einschränkung im
tägliche Leben• Gang- und Balancestörungen
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Sturzassoziierte Merkmale (Risikofaktoren)
• Iatrogene Faktoren– Einnahme psychotroper Medikamente
• Benzodiazepine• Neuroleptika• Antidepressiva
– Antihypertensiva– Diuretika– Multimedikation (mehr als 4 Medikamente)
• Selbstüberschätzung
14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg
14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg
Risikofaktoren für StürzeRubenstein LZ, Josephsen KR, 1996, Oxford Textbook of Geriatric Medicine, p 120
5/62,0ADL Einschränkung
4/82,4Kognitive Defizite
9/92,5Eingeschränkte Mobilität
5/92,8Visusminderung
8/93,0Gangstörung
9/93,2Balancestörung
11/114,9Schwäche
Zahl der Studien
Relatives Risiko
Risikofaktor
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Themenübersicht
• Epidemiologie• Gleichgewicht/Stand• Gehen• Sturz und seine Risikofaktoren• Diagnostik• Sturzprotokoll/Benchmarking Gemidas QM• Therapie und Prophylaxe
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Vorgehen
entspricht der
Guidelines for thePrevention of Falls in OlderPersons der AGS, BGS
Anamnese mit Erfassung internistischen orthopädischen und neurologischen Risikofaktoren
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Vorgehen
entspricht der
Guidelines for thePrevention of Falls in OlderPersons der AGS, BGS
Sturz
Synkope?
akute Erkrankung?
einmaligesEreignis?
mehrereStürze?
Synkopenabklärungkausale Therapie
kausale Therapie
Gang-unsicherheit?
Sturzabklärung
1x/Jahr nach
Stürzen fragen
nein
nein
nein ja
neinja
ja
ja
ja
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Gang-unsicherheit?
Sturzabklärung
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Gangunsicherheit?
Beurteilung der Sicherheit beim Stehen und Gehen
- Aufstehen
- Standsicherheit
- Schrittweite, Schrittlänge
- Drehen, Wenden
- Ausweichen vor Hindernissen
- Multitasking eingeschränkt
- Assessments
14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg
Gangunsicherheit?
Beurteilung der Sicherheit beim Stehen und Gehen
- Assessments
�Romberg`scher Tretversuch
� Chair rising test
• Timed up and go
• Tandem-Stand und Gang
• Tinetti-Test
14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg
Gangunsicherheit?
Beurteilung der Sicherheit beim Stehen und Gehen
- Assessments
� Romberg`scher Tretversuch
� Chair rising test
� Timed up and go
• Tandem-Stand und Gang
• Tinetti-TestNormal: < 10 sec
Problematisch: > 30 sec
14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg
Gangunsicherheit?
Beurteilung der Sicherheit beim Stehen und Gehen
- Assessments
� Romberg`scher Tretversuch
� Chair rising test
� Timed up and go
� Tandem-Stand und Gang
• Tinetti-Test
14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg
Beurteilung der Sicherheit beim Stehen und Gehen
- Assessments
� Romberg`scher Tretversuch
� Chair rising test
� Timed up and go
� Tandem-Stand und Gang
� Tinetti-Test� 20-28 Punkte : Mobilität kaum eingeschränkt
�15-20 Punkte : Mobilität leicht eingeschränkt, Sturzrisiko gering
�10-14 Punkte : Mobilität mäßig eingeschränkt, Hilfsmittel nötig
� < 10 Punkte Mobilität deutlich eingeschränkt, Sturzrisiko erhöht
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Themenübersicht
• Epidemiologie• Gleichgewicht/Stand• Gehen• Sturz und seine Risikofaktoren• Diagnostik• Sturzprotokoll/Benchmarking Gemidas QM• Therapie und Prophylaxe
14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg
Alter
Mentaler Zustand
Ausscheidung
Stürze in der Vorgeschichte
Aktivitäten
Gang und Gleichgewicht
Medikamente
Alkohol
14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg
Punktzahl: bis 4 Punkte: geringes Sturzrisikoab 4 Punkte: Maßnahmen zur Prävention einleiten5-10 Punkte: hohes Sturzrisiko11-24 Punkte: sehr hohes Sturzrisiko
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
Patienten nachRisikoskala
Anzahl Stürze
14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg
Sturzkategorien
• Kategorie 1: Sturz mit Fraktur• Kategorie 2: Sturz mit sonstiger
Verletzung• Kategorie 3: Sturz ohne Verletzung, mit
Intervention (Bildgebung und/oder Medikation)
• Kategorie 4: Sturz ohne Verletzung, ohne Intervention (ohne Bildgebung und ohne Medikation)
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Sturzprotokoll
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14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg
Benchmarking-Projekt Gemidas-QM
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Benchmarking-Projekt Gemidas-QM
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14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg
Themenübersicht
• Epidemiologie• Gleichgewicht/Stand• Gehen• Sturz und seine Risikofaktoren• Diagnostik• Sturzprotokoll/Benchmarking Gemidas QM• Therapie und Prophylaxe
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14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg
Intervention
Muskelkräftigung
Gleichgewichtstraining
Gangschulung
Medikationsanpassung
Umgebungsanpassung
Hilfsmittelversorgung
14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg
Timed up & go Gemidas Daten 2004
0
5
10
15
20
25
30
35
1-10 sec 21-30 sec nichtgehfähig
AufnahmeEntlassung
14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg
Barthel Index Gemidas Daten 2004
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0-35Punkte
40-55Punkte
60-75Punkte
80-95Punkte
100Punkte
AufnahmeEntlassung
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Körperliches Training
• Allgemein
– Gehen– Radfahren– Schwimmen– Gymnastik– Ausdauertraining
• Speziell
– Krankengymnastik– Gleichgewichtsübungen
(Tai-Chi)– Krafttraining
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Krafttraining
• Krafttraining auch im Alter durchführbar• Krafttraining stimuliert Muskelwachstum
mehr als Ausdauertraining(Gewichte Schwimmen)
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Krafttraining
• 41 RCT• Heimbewohner und zu Hause lebende
Personen
• Ergebnisse:– Geringer bis deutlicher Kraftanstieg– Relativer Kraftzuwachs wie bei jüngeren
PersonenLatham et al, JGerontolABiolSciMed Sci, 2004
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Testosteron
• Studien (transdermal/parenteral)
• Geringer Anstieg von Muskelmasse und Kraft in einigen Studien
• Widersprüchliche Ergebnisse• Cave: Nebenwirkungen
(Wasserretention,Tumore)
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Dehydroepiandrosteron (DHEA)
• 2 Studien– Doppelblind, RCT– Männer und Frauen, 50-80 Jahre– Dosis 50 bzw. 100 mg DHEA/Tag
Ergebnisse:kein Anstieg von Muskelkraft
Percheron et al, ArchIntern Med, 2003Morales et al, Clin Endocrinol, 1998
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Wachstumshormon (GH)
• Studien zeigen keine Steigerung der Muskelkraft
• Viel unerwünschte Nebenwirkungen im Alter (Karpaltunnelsyndrom, Gelenkschmerzen, Wasserretention)
• Teuer (7500-10 Tsd. Euro/Jahr)Borst, Age and Ageing, 2004
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Intervention
Muskelkräftigung
Gleichgewichtstraining
Gangschulung
Medikationsanpassung
Umgebungsanpassung
Hilfsmittelversorgung
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Medikamente, die Stürze begünstigen
• Sedativa• Antidepressiva• Schwindel auslösende Medikamente
(z.B. Antihypertensiva)• Multimedikation (ab 4 Medikamente)• Änderungen der Medikation• (Alkohol)
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Medikamente zur Prävention von Sturzfolgen
• Vermeidung Knochen abbauender Medikamente – Glukokortikoide– Heparin– etc.
• Osteoporosebehandlung– Kalzium– Vitamin D– Biphosphonate– Calcitonin– Strontiumranelat
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Intervention
Muskelkräftigung
Gleichgewichtstraining
Gangschulung
Medikationsanpassung
Umgebungsanpassung
Hilfsmittelversorgung
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Gefahrenquelle Bad, Dusche
• Rutschsichere Matten/Untergrund in Bade- und Duschwanne
• Rutschsichere Vorleger/Untergrund vor Wanne und Dusche
• Haltegriffe anbringen• Niedriger Einstieg zur
Dusche und Wanne• Vorsicht mit Seifen und
Shampoo (Rutschgefahr)
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Gefahrenquelle Treppen
• Gute und blendfreie Beleuchtung
• Fester, rutschsicherer Belag
• Erste und letzte Stufenkante farbig markieren
• Beidseitige Handläufe anbringen
• Gegebenenfalls Treppenlift
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Gefahrenquelle Laufwege
• Bodenbeläge fest verlegen
• Läufer und Teppiche durch Gummigittermatten rutschsicher machen, ggf. lieber ganz entfernen
• Teppichkanten gegen Umschlagen sichern
• Wege frei von Telefon-oder Gerätekabeln halten
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Gefahrenquelle Möbel
• Tiefe Sessel• Eventuell Sessel
mit elektrischer Aufstehhilfe anschaffen
• Als Stolperfalle
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Gefahrenquelle Steighilfen
• Leitern und Tritthocker müssen einsatzsicher und ohne Beschädigung sein
• Niemals „selbst gebastelte“ Steighilfen benutzen
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Gefahrenquelle Kleidung
• Bequeme und anliegende Kleidung tragen
• Schuhe sollten bequem, aber fest sitzend sein und eine rutschfeste Sohle besitzen
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Hüftprotektoren (Safehip)
14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg
Hüftprotektoren
Lauritzen et al.
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
Kontrolle
Safehip (nichtgetragen)Safehip
418 Personen 31 Stürze
247 Personen 8 Stürze
Risikoreduktion
44%
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Hüftprotektoren Akzeptanz• 522 Senioren, zu Hause lebend, 70 Jahre und älter. 5/2000 BFU/CH
0
10
20
30
40
50
60
70
1.Woche
3.Woche
5.Woche
7.Woche
9.Woche
TagNacht
14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg
Hüftprotektoren und Schulung
• Meyer et al. BMJ 2003; 326 : 76• Frage:
Welchen Effekt auf die Häufigkeit von Hüftfrakturen in Pflegeheimen hat ein strukturiertes Schulungs-programm für Mitarbeitende, das die Anlegerate der Hüft-Protektoren erhöhen soll?
• Einschlusskriterien:– Personen, die seit mehr als 3 Monaten im Pflegeheim
lebten– Alter ≥ 70 Jahre– Nicht bettlägerig
14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg
Hüftprotektoren und Schulung
• Resultat
* Anzahl gestürzter Personen mit Protektoren / Gesamtzahl gestürzter Personen
Unterschied signifikant
15%(40/274)
67%(158/237)
Sekundäres OutcomeTragehäufigkeit der Protektoren*
- 3,5%8,1%(39/483)
4,6%(21/459)
Primäres OutcomeHüftfrakturen
Absolute Risikoreduktion
95%
Kontrollen = 483
Interventionn = 459
Outcome
14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg
Studien zur Prävention von Stürzen
• Chang et al BMJ, 2004– 40 randomisierte, kontrollierte Studien
→ Signifikante Reduktion der monatlichen Sturzrate in der Interventionsgruppe (p<0.001)
14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg
Studien zur Prävention von Stürzen
• Chang et al BMJ, 2004– 40 randomisierte, kontrollierte Studien
→ Analyse und Beeinflussung der Sturzrisikofaktoren
→ Trainingsprogramme→ Umgebungsmodifikation
→ Aufklärung alleine verhindert keine Stürze
14.Juli.2005 Dr. J. Kuntsche – Geriatrie – Bürgerhospital Friedberg