![Page 1: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/1.jpg)
Subaraknoid Kanama Subaraknoid Kanama ve Kanamış ve Kanamış
Anevrizmaların Anevrizmaların TedavisiTedavisi
Prof. Dr. Nihat Egemen
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Beyin ve Sinir Cerrahisi ABD.
http://www.nihategemen.com
http://www.nihategemen.com/anevrizmalar/
![Page 2: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/2.jpg)
TanımTanım
• Subaraknoid mesafe içerisinde meydana gelen genellikle arteryel nadiren de venöz kaynaklı kanamalar
![Page 3: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/3.jpg)
SAK NedenleriSAK Nedenleri
• Travma • Anevrizma• Hipertansiyon• Vasküler
malformasyonlar• Tümörler• Kanama bozuklukları• Antikoagülan tedavi
komplikasyonları• Sebebi bilinmeyenler
![Page 4: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/4.jpg)
Kanayan Anevrizma Nasıl Kanayan Anevrizma Nasıl DururDurur
Ishıkawa T. How does spontaneous hemostasis occur in ruptured cerebral aneurysms? Preliminary investigation on 247 clipping surgeries Surg Neurol. 2006 Sep;66(3):269-75.
![Page 5: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/5.jpg)
AneAnevvrrizizmal SAmal SAK İnsidansıK İnsidansı
• Anevrizmal SAK insidansı her 100.000 nüfusta 10-11’dir
• Rüptür hayatın ilk yıllarında oldukça nadirdir
• İnsidans her bir on yılda artar ve altıncı on yılda pik yapar
![Page 6: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/6.jpg)
Cinsiyet ve Anevrizmal SAK Cinsiyet ve Anevrizmal SAK
• Belirgin bir bayan üstünlüğü vardır
• Karşılaştırılmalı çalışmalarda bu oran 1.6:1 olarak bulunmuştur
• Özellikle 40 yaşından sonra bu oran belirgin olarak artar
![Page 7: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/7.jpg)
Klinik BulgularKlinik Bulgular
• Ani ve şiddetli baş ağrısı
• Kusma • Baş dönmesi• Konfüzyon• Ense sertliği• Hipertansiyon• Fokal nörolojik
defisitler
![Page 8: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/8.jpg)
TanıTanı
• Bilgisayarlı tomografi • Lomber ponksiyon • Dijital subtraksiyon anjiyografi • 3DCTA
![Page 9: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/9.jpg)
Bilgisayarlı TomografiBilgisayarlı Tomografi
• SAK şüphesi olan bir hastada ilk tanı yöntemidir• Anevrizmaların kalsifiye duvarları• Ventriküllerin büyüklüğü• Hematom, enfarkt, sisterna ve fissürlerdeki kan
miktarı• Çoğul anevrizmalı olgularda hangi anevrizmanın
kanadığı hakkında bilgi verir
![Page 10: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/10.jpg)
Lomber PonksiyonLomber Ponksiyon
• SAK şüphesi olan olgularda kesin tanı konulmasını sağlar
• Bakteriyel menenjit gibi enfeksiyöz durumlardan ayırıcı tanıda yardımcı olur
• Muhtemel bir intrakranial kitle lezyonu nedeni ile intrakranial görüntüleme yapmadan LP yapılmamalıdır
![Page 11: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/11.jpg)
Dijital Subtraksiyon AnjiyografiDijital Subtraksiyon Anjiyografi
• Anevrizma görüntülenmesinde altın standarttır
![Page 12: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/12.jpg)
3DCTA3DCTA
• Anevrizma görüntülemesinde kullanımı her geçen gün artmaktadır
• Bazı merkezlerde ilk görüntüleme metodu olarak tercih edilmektedir
• Akım dinamiğinin olmaması en önemli dezavantajlarındandır
![Page 13: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/13.jpg)
3DCTA’nun Avantajları3DCTA’nun Avantajları
![Page 14: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/14.jpg)
Kanamış Anevrizma Kanamış Anevrizma Komplikasyonları ve TedavileriKomplikasyonları ve Tedavileri
• Tekrar kanama• Vazospazm• Parankimal hematom• İntraventriküler hemoraji• Hidrosefali• Artmış intrakranial basınç• Medikal komplikasyonlar
![Page 15: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/15.jpg)
Tekrar KanamaTekrar Kanama
• Tekrar kanama ihtimalinin en yüksek olduğu zaman dilimi ilk 24 saattir
• İlk 24 saatte tekrar kanama oranı %4’tür, 1.günden sonra bu oran günde %1,5 oranına düşer ve ilk 2 haftadaki kümülatif tekrar kanama oranı %14’tür
![Page 16: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/16.jpg)
Tekrar KanamaTekrar Kanama
• Yüksek klinik grade• Büyük anevrizma boyutu• Yüksek tansiyon• İleri yaş • Bayan cinsiyet tekrar kanama ihtimalini
arttırır
![Page 17: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/17.jpg)
• Tekrar kanamanın önüne geçmek için yapılması gereken
Erken Cerrahi
![Page 18: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/18.jpg)
Erken Cerrahinin Erken Cerrahinin Dezavantajları Dezavantajları
![Page 19: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/19.jpg)
AneAnevrizmal vrizmal SASAK’da Prognostik K’da Prognostik FaktörlerFaktörler
1. Anevrizmanın tedavi edilmesi
Anevrizma obliterasyonu yapılan hastalarda morbidite ve mortalite oranları klipe edilmeyen hastalara oranla oldukça düşüktür
2. Müracaat anındaki nörolojik grade
a) Hunt and Hess: Mortalite oranları nörolojik grade ile yükselir
Grade III %23 mortalite
Grade IV %44 mortalite
Grade V %91 mortalite
b) GCS
GCS 11-14, %29 mortalite
GCS 7-10, %42 mortalite
GCS 3-6, %70 mortalite
![Page 20: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/20.jpg)
3. Yaş:
Genç hastalarda prognoz daha iyi
Mortalite oranları daha düşük
İyi prognoz için ortalama yaş 46
4. Başlangıç sistolik tansiyon değeri:
Tansiyon aralıkları (<141, 141-180, >180)
Yüksek tansiyon değerleri kötü prognoz ile birliktedir
![Page 21: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/21.jpg)
5. Anevrizma boyutu
Anevrizma çapı >21 mm kötü prognoz %72
Anevrizma çapı 4-6 mm kötü prognoz %56
(L Disney, B Weir, M Grace et al. Factors Influencing the Outcome of Aneurysm Rupture in Poor Grade Patients: A Prospective Series. Neurosurgery 23: 1-9 1988)
![Page 22: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/22.jpg)
62 Y K SAK +
![Page 23: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/23.jpg)
DSADSA
![Page 24: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/24.jpg)
Kontrol BTKontrol BT
![Page 25: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/25.jpg)
Postop BTPostop BT
![Page 26: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/26.jpg)
VazospazmVazospazm
• Vazospazm SAK sonrası morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerindendir
• Klinik;– Baş ağrısında artış– Meningismus– Ateş– Taşikardi
![Page 27: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/27.jpg)
VazospazmVazospazm
• Sıklıkla anevrizmal SAK ile ilişkilidir
• Anjiografik vazospazm: insidans %40-70
• Klinik vazospazm: insidans %20-30
• Kanama sonrası 4 – 11 günler
• Sonuç: İskemi ve enfarkt
![Page 28: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/28.jpg)
TedaviTedavi
![Page 29: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/29.jpg)
SemptomatikVazospazm
Tekrar kanama
I I I I I I I I I I I I0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Subaraknoid kanama sonrası geçen gün sayısı
Olm
a İh
timal
i
![Page 30: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/30.jpg)
Parankimal HematomParankimal Hematom
• Anevrizma kanaması sonrasında parankimal hematom gelişme oranı %34’dür
• Hipertansif kanamalardan her zaman kolaylıkla ayrılamayabilirler
• Klinik olarak şüphelenildiği durumlarda mutlaka DSA yaptırılmalıdır
• Sıklıkla DACA, MCA ve ACoA anevrizma kanamalarından sonra görülmektedir
![Page 31: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/31.jpg)
TedaviTedavi
Büyük boyutlu hematomu olan ve şuuru bozulan hastalarda acil şartlarda hematomu boşaltıp, aynı seansta anevrizmayı klipe etmek gerekmektedir
![Page 32: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/32.jpg)
İntraventriküler Hematomİntraventriküler Hematom
• Anevrizma kanamalarından sonra %13-28 oranında görülür
• Özellikle ACoA ve baziller arter anevrizmaları büyük boyutlu hemorajilere neden olabilirler
![Page 33: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/33.jpg)
TedaviTedavi
Ventriküler drenaj
Anevrizma klipajı
Ventriküle doku plazminojen aktivatörü (t-PA)
![Page 34: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/34.jpg)
HidrosefaliHidrosefali
• Subaraknoid kanama sonrası akut hidrosefali gelişiminde en önemli faktörler subaraknoid ve intraventriküler mesafedeki kanın miktarıdır
• Oluşumunda BOS’nın intraventriküler veya subaraknoid mesafedeki dolaşımının engellenmesi sorumludur
![Page 35: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/36.jpg)
TedaviTedavi
• Ventriküler eksternal drenaj
• 5 günden fazla kalması gerektiği durumlarda enfeksiyonun önüne geçmek için kateter değiştirilmeli
![Page 37: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/37.jpg)
Artmış İntrakranial BasınçArtmış İntrakranial Basınç
• SAK sonrası intraventriküler kanama, parankimal hematom ve iskemik beyin ödemi gibi nedenlere bağlı olarak IKB artar.
![Page 38: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/38.jpg)
TedaviTedavi
• Hematom boşaltılması• Ventriküler kateter yerleştirilmesi• Sedasyon• Farmakolojik tedavi (mannitol, furosemid
vb.) • Ventilasyonun ayarlanması
![Page 39: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/39.jpg)
Anevrizma TedavisiAnevrizma Tedavisi
• Klipping – Erken cerrahi– Geç cerrahi
• Wrapping• Remodeling• Trapping• Ligasyon (Kommon
karotid)• Endovasküler tedavi
![Page 40: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/40.jpg)
Geç cerrahi tamamen olumsuz değil, ?
Erken cerrahi tamamen olumlu değil. ?
ANEVRİZMA CERRAHİSİNDE ZAMANLAMAANEVRİZMA CERRAHİSİNDE ZAMANLAMA
![Page 41: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/42.jpg)
Serebral anevrizmalar kanamadan tedavi edilmelidirler.
Anevrizma Cerrahisinde ZamanlamaAnevrizma Cerrahisinde Zamanlama
![Page 43: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/44.jpg)
Erken CerrahiErken Cerrahi
• Kanamadan sonraki 72 saat
• Tekrar kanama ihtimalini azaltır
• Vazospazma yönelik etkin tedavi yapmaya olanak sağlar
• Medikal komplikasyon ihtimalini azaltır(DVT, pnömoni…)
![Page 45: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/45.jpg)
Anevrizma Cerrahisinde ZamanlamaAnevrizma Cerrahisinde Zamanlama
64 Y E SAK –
![Page 46: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/47.jpg)
34 Y E SAK+ , ICH + Gr 3
![Page 48: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/49.jpg)
45 Y K SAK +, ICH +
![Page 50: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/52.jpg)
RemodellingRemodelling
![Page 53: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/54.jpg)
Remodeling Remodeling
![Page 55: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/55.jpg)
Endovasküler TedaviEndovasküler Tedavi
• Anevrizma lümenine metalik koiller yerleştirilir
• Kese içerisinde elektrotromboliz meydana gelir
![Page 56: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/56.jpg)
Endovasküler TedaviEndovasküler Tedavi
• Uygulamanın riski düşüktür
• Uzun dönem etkinliği ile ilgili yeterli bilgi yok
![Page 57: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/57.jpg)
Endovasküler Tedavi Endovasküler Tedavi EndikasyonlarıEndikasyonları
• Yaşlı hasta• İleri derecede sistemik hastalık varlığı
![Page 58: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/58.jpg)
![Page 59: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/59.jpg)
SonuçSonuç
1. Anevrizmalar mümkünse kanamadan tedavi edilmelidir
2. Düşük grade’li anevrizmalar erken tedavi edilebilir
![Page 60: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/60.jpg)
3. Yüksek grade’li hastalarda her olgu kendi şartlarında değerlendirilmelidir
4. SAK’ın yarattığı sorunlarla etkin bir şekilde mücadele edilmelidir
![Page 61: Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022050613/587004c01a28ab427f8b5c87/html5/thumbnails/61.jpg)