Download - Sudah Dikoreksi
BAB IPENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat
harus segara melakukan pendokumentasian. Dokumentasi merupakan
segala sesuatu yang ditulis atau dicetak , yang dapat dipercaya sebagai
bukti kewenangan individu (Edelstein, 1990)
Asuhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standard
keperawatan, yaitu proses keperawatan, agar klien mendapatkan
pelayanan/ asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat
dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah metoda
sistematis yang mengarahkan klien dan perawat untuk bersama-sama
menetapkan kebutuhan terhadap asuhan, merencanakan dan
melaksanakan asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan.
Peran perawat sangat penting dalam memberikan asuhan
keperawatan terutama dalam proses dokumentasi. Banyaknya model
dokumentasi yang digunakan mengharuskan penulis untuk mengetahui
macam-macam model tersebut khususnya dokumentasi di rawat inap
bedah. Oleh karena itu, penulis melakukan observasi mengenai model
dokumentasi rawat inap bedah di Bangsal Cendana 2 RSUP Dr. Sardjito.
B. Tujuan
1.Tujuan Umum
Setelah mengikuti kegiatan praktek laboratorium klinik keperawatan
mahasiswa semester III tahun akademik 2012/2013 mampu
menjelaskan dokumentasi keperawatan di tatanan pelayanan
kesehatan.
2. Tujuan Instruksional Khusus
Setelah mengikuti kegiatan praktek laboratorium klinik
keperawatan mahasiswa semester III Tahun akademik 2012/2013
dapat mengidentifikasi :
a. Dokumentasi keperawatan di Puskesmas
b. Dokumentasi keperawatan di Rumah Sakit Jiwa
c. Dokumentasi keperawatan di Rawat Jalan
d. Dokumentasi keperawatan di Instalasi Rawat Darurat
e. Dokumentasi keperawatan di Rawat Inap Ruang Medikal Bedah
f. Dokumentasi keperawatan di Rawat Inap Ruang Perawatan Intensif
g. Dokumentasi keperawatan di Rawat Inap Ruang Anak
C. Tinjauan teori dokumentasi keperawatan
1. Pengertian
Dokumentasi adalah setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa
tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan
dpat dikumpulkan/ dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data.
Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat
dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan
untuk melindungi klien ( Infurmes Concent ).
2. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli.
a. Kozier dan ERB.
Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien,
merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah
mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
b. Ellis dan Nowlis.
Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan
meliputi 4 langkah : pengkajian, perencanaan, implementasi dan
evaluasi.
c. Whole.
Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan,
merencanakan, menginplementasi dan mengevaluasi askep.
d. Jieger.
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil
keputusan tentang askep pada klien meliputi 5 langkah
pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.
Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan
yang meliputi :
1) Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam
askep.
2) Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang
dihadapi.
3. Manfaat Dokumentasi Keperawatan.
a. Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu.
b. Mempermudah komunikasi.
c. Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
d. Mendorong partisipasi klien.
e. Memberi kepuasaan kepada perawat.
f. Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.
4. Tujuan Dokumentasi Keperawatan.
Sebagai sarana dokumentasi fungsi :
a. Membantu pelaksanaan asuhan yang diberikan secara team
meningkatkan kecermatan dan mengurangi kesalahan membantu
terwujudnya efektivitas dan efistensi waktu.
b. Dokumentasi legal.
c. Sarana penelitian.
d. Sebagai statistik.
e. Pendidikan.
f. Audit / pemeriksaan.
5. Prinsip Dokumentasi Keperawatan.
a. Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue tiap
langkah proses keperawatan.
b. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan
didokumentasi.
c. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan
mengevaluasi.
d. Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan
kelanjutannya.
e. Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian
kegiatan setiap langkah proses keperawatan.
f. Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan.
g. Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.
h. Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh
standar yang ada.
6. Standar Dokumentasi
a. Pengertian.
Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan
keperawatan yang diberikan atau ukuran / model terhadap hal
yang sama tepat dengan akurat.
b. Kegunaan.
Mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja
dalam praktek keperawatan.
c. Karateristik umum.
Didasarkan atas pengertian keperawatan dan proses keperawatan
menerapkan seluruh sistem praktek keperawatan menuntun
tindakan keperawatan mendukung tingkat keperawatan yang
optimal.
d. Standar dokumentasi keperawatan.
1) Standar I.
Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan
klien data yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.
2) Standar 2.
Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status
kesehatan.
3) Standar 3.
Rencana keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh
dari diagnosa keperawatan.
4) Standar 4.
Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan
secara medis untuk mengukur kemajuan penyakit yang
didapat di diagnosa keperawatan.
5) Standar 5.
Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses
penyembuhan.
6) Standar 6.
Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan
kemampuan terhadap kesehatan.
7) Standar 7.
Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh
klien dan perawat.
8) Standar 8.
Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta
revisi untuk rencanan keperawatan selanjutnya.
e. Ciri-ciri perawat frofesional.
1) Pendidikan dasar.
2) Mempunyai pengetahuan dan keterampilan atas dasar teori.
3) Memberi pelayanan kepada masyarakat.
4) Mempunyai otonom dalam membuat keputusan praktek.
5) Mempunyai kode etik praktek keperawatan.
7. Aspek Legal Dokumentasi
a. Komponen umum data menurut hukum.
1) Kondisi fisik, ental dan emosi.
2) Prilaku.
3) Program pengobatan / perawatan.
4) Respon pasien terhadap perawatan.
b. Pedoman pencatatan data menurut hukum.
1) Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi
perawat yang terlibat.
2) Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.
3) Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai
penggunaan proses keperawatan.
4) Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien.
Misalnya : Pasien dengan masalah yang konplek.Situasi
perawatan pasien yang membutuhkan intervensi
care.Perawatan klien penyakit akut.
c. Metode pencatatan data.
1) Penggunaan tinta.
a) Tinta hitam / biru.
b) Tidak dibenarkan memakai pensil – mudah dihapus –
mudah dimodifikasi.
c) Tanda tangan.
d) masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda
tangani oleh pembuatannya ( nama jelas dan gelar ).
e) Kesalahan.
f) dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda
tangani.
g) Tidak boleh dihapus / dihilangkan.
h) Waktu.
i) masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus
mencatat waktu / hari kapan tindakan tersebut akan telah
dilakukan.
d. Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntunan
pengadilan.
1) Kesalahan administrasi pengobatan.
2) Kelemahan dalam supervisi pasien secara dan pengunaan
alat.
3) Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah
operasi.
4) Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar.
5) Pemberhentian obat oelh perawat.
6) Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan.
7) Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.
8) Kelalaian tugas.
e. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan.
1) Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien.
2) Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen
informed concent.
3) Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi.
4) Menjaga kerahasian hak pilih pasien.
f. Penanggung jawaban pelayanan keperawatan melalui
dokumentasi keperawatan.
1) Berpegang pada kode etik.
2) Memberikan prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien.
3) Menggunakan standar dalam mencatat.
4) Menggunakan kebijaksanaan standar.
5) Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan kerja
perawat secara luas dan prefesional.
BAB IIANALISA PENGAMATAN
A. Hasil
No Dokumen Ketidaksesuaian dengan Indokator
1. Dokumen Ny.Dj Pembetulan hanya dengan dicoret-coret sehingga tidak
jelas
Ada beberapa tulisan yang tidak jelas
2. Dokumen Tn. Nw Ada beberapa tulisan yang tidak jelas
Ada beberapa diakhiri haya dengan nama tanpa diparaf
3. Dokumen Tn.Sd Beberapa hanya ditulis tanggal tanpa jam
Beberapa hanya dicoret-coret sehingga tidak jelas
4. Dokumen Tn. Sk Pendokumentasian masalah/diagnosa tidak ditulis, hanya
langsung implementasi dan catatan perkembangan
5. Dokumen Tn. Ls Beberapa hanya diakhiri dengan nama tanpa paraf
Diagnosa tidak sesuai dengan masalah yang dirasakan
oleh pasien
B. Pembahasan
1. Aspek Hukum
a. Berdasarkan Standart Asuhan Keperawatan
Bangsal Cendana 2 memiliki Standar Asuhan Keperawatan yang
disusun oleh Tim Perawat Bedah RSUP Sarjito yang diterbitkan tahun
2007. SAK tersebut disusun berdasarkan Diagnosa NANDA NIC dan
NOC. Pendokumentasian di bangsal Cendana 2 sudah didasarkan pada
SAK yang telah diterbitkan. Susunan pendokumentasian sudah sesuai
dengan SAK, begitu juga dengan isi sudah sesuai dengan SAK.
b. Penulisan Identitas Perawat/Pelaksana Dokumentasi, Waktu dan
Tanggal
Dari 5 sampel dokumen yang diambil, sudah terdapat tanggal dan
nama perawat. Misalnya pada Rencana Pegelolaan Implementasi dan
Catatan Perkembangan Terintegrasi. Pada setiap tindakan sudah
diawali dengan tanggal dan diakhiri dengan nama perawat. Nama
perawat diberikan dengan menggunakan cap, sehingga lebih mudah
dan cepat.
Namun, 40% dari sampel dokumen di dalamnya hanya terdapat
nama perawat pelaksana tidak disertai dengan paraf. 80% dari sampel
dokumen tidak terdapat jam pelaksanaan tindakan, seharusnya
pendokumentasian harus diawali dengan jam, hari, dan tanggal, serta
diakhiri dengan nama terang dan paraf perawat.
c. Data yang Ditulis Berdasarkan Fakta Keadaan Pasien yang Sebenarnya
Pendokumentasian dilakukan berdasarkan fakta, hampir 90 % dari
sampel dokumen dapat dipahami oleh perawat yang lain. Dokumentasi
yang tertulis juga tidak menimbulkan interpretasi yang salah. Namun,
ada beberapa dokumen yang ditulis hanya berdasar persepsi misalnya,
KU baik. Padahal dokumentasi yang benar sebaiknya KU:
Composmentis atau delirium. Dokumentasi juga harus berdasarkan
keadaan sebenarnya, jelas, dan bukan hanya persepsi perawat.
Lihat lampiran gb. 1.1
BERIKAN CONTOH LAIN DENGAN MENUNJUKKAN PADA
LAMPIRAN MISALNYA (BAIK YANG BENAR MAUPUN YG KURANG
BENAR)
d. Tindakan berdasarkan Standart Operasional Prosedur (SOP)
Di Bangsal Cendana 2 sudah terdapat SOP. SOP tersebut sudah
dibukukan dan disimpan di suatu tempat serta digunakan pada saat
tertentu saja, sehingga pelaksanaan tindakan hanya berdasarkan
prosedur yang diingat, yang terpenting mengutamakan keselamatan
pasien dan keselamatan perawat. Sebaiknya SOP selalu tersedia di
ruang perawat agar setiap saat, perawat dapat melihat dan mengacu
pada SOP tersebut ketika melakukan tindakan.
“SOP setiap tindakan itu ada, hanya saja sudah dibukukan dan
disimpan di lemari. Terkadang dibuka jika merasa dibutuhkan”, kata
Perawat
2. Prinsip-Prinsip Dokumentasi
a. Alur Dokumen
Pendokumentasian sesuai dengan kronologi. Terbukti dari seluruh
sampel dokumen yang diambil semuanya didokumentasikan
derdasarkan urutan waktu. Di Bangsal Cendana 2 juga terdapat aturan
khusus dalam penulisan Rencana Pegelolaan Implementasi dan
Catatan Perkembangan Terintegrasi, Misalnya pada shift pagi penulisan
dokumentasi S-O-I, sehingga shift sore dan malam
pendokumentasiannya hanya I-S-O.
b. Penggunaan Singkatan/Lambang
Singkatan dan lambang yang digunakan sudah berlaku secara
umum dan dapat dimengerti oleh seluruh perawat yang bertugas.
Misalnya, dbn: dalam batas normal, KU: keadaan umum, putel: putih
telur dan singkatan obat yang lain yang dapat dimengerti oleh perawat
maupun dokter. Hal tersebut menandakan pemakaian singkatan atau
lambang dalam pendokumentasian sudah sesuai dengan prinsip
dokumentasi.
c. Pembetulan Kesalahan
Cara pembetulan kesalahan dari 5 sampel dokumen yang diambil,
80% diantaranya sudah mematuhi cara pembetulan yang benar, yaitu
dengan cara dicoret yang salah, diberi paraf, kemudian pembenaran
ditulis di sebelahnya. Namun, 20 % diantaranya pembetulan kesalahan
tidak sesuai, pembetulan hanya dicoret-coret hingga tulisan sebelumnya
tidak jelas ,dan ada yang di tipe-x. Padahal seharusnya, prinsip
pembetulan kesalahan pada pendokumentasian proses keperawatan
adalah dengan dicoret satu kali, kemudian ditulis yang benar, dan diberi
paraf serta nama terang, tanpa di tipe-x, tanpa dicoret-coret. Sehingga
kesalahan sebelumnya masih bisa terbaca.
d. Format yang Digunakan
Ada beberapa format yang digunakan dalam pendokumentasian pasien
di bangsal, antara lain;
1) Rekam asuhan keperawatan pengkajian
Suatu format yang digunakan untuk mendokumentasikan pengkajian.
Dalam format tersebut terdapat beberapa komponen antara lain,
sumber pengkajian, identitas pasien, data fisik beserta masalah
keperawatan yang mungkin muncul. Dibagian atas atau awal format
terdapat identitas pasien. Format tersebut berupa check list tetapi
bagian riwayat penyakit berupa pernyataan terbuka.
2) Rencana pengelolaan implementasi dan catatan perkembangan
terintegrasi
Pada bagian awal format tersebut, terdapat identitas pasien, di
bawahnya terdapat kolom yang berisi tanggal-jam, masalah atau
diagnosa, rencana pengelolaan, implementasi dan catatan
perkembangan (S,O,I), dan tanda tangan serta nama terang. Pada
format inilah perawat maupun multidisiplin lain dapat
mendokumentasikan semua tindakan yang dilakukan kepada pasien
tersebut.
3) Rekam asuhan keperawatan
Suatu format yang digunakan untuk mendokumentasikan intervensi
keperawatan, yang didalamnya terdapat komponen, tanggal,
diagnosa, kriteria hasil, rencana tindakan, intervensi, evaluasi dan
tanggal teratasi.
4) Resume pasien pulang
Format yang digunakan saat pasien pulang, pada format tersebut
diawali dengan identitas pasien, diagnosa medis, status saat pulang,
kesadaran umum, alat bantu, masalah keperawatan selama dirawat
dan tindakan keperawatan yang telah dikerjakan.
5) Rencana perawatan di rumah (Discharge Planning)
Format pendokumentasian untuk pasien yang masih perlu perawatan
di rumah. Berisi tanggal, masalah keperawatan yang perlu tindak
lanjut, penyuluhan kesehatan, obat-obatan yang akan dibawakan
pulang, surat yang dibawakan pulang dan identitas penjemput.
6) Flowsheet
Format yang digunakan untuk mendokumentasikan semua TTV,
meliputi nadi, tekanan darah, respirasi dan lainnya.
e. Penulisan Waktu, Tanggal, Identitas Perawat/Dokter
Dari 5 sampel dokumen yang diambil, semua pendokumentasian
diawali dengan tanggal dan diakhiri dengan identitas perawat atau
dokter atau multidisiplin lain. Namun, beberapa pendokumentasian
waktu, kurang disertai dengan jam dan penyertaan paraf sebagian kecil
terlupakan. Seharusnya dokumentasi diawali dengan jam, hari dan
tanggal agar dokumentasi keperawatan mencerminkan proses
keperawatan yang berdasarkan kronologis. Selain itu, dokumentasi
keperawatan diakhiri dengan paraf dan nama terang sebagai bukti
tanggung jawab dan tanggung gugat perawat.
f. Penulis Dokumen
Dokumentasi dilakukan oleh perawat asosiate yang melaksanakan
tindakan keperawatan, tetapi dokumentasi juga dilakukan oleh perawat
primer yang bertangggung jawab pada shift tersebut.
g. Waktu Penulisan
Penulisan dokumen dilakukan setelah tindakan, biasanya untuk
menghemat waktu dokumentasi dilaksanakan setelah semua tindakan
selesai baru kemudian didokumentasikan. Seharusnya dokumentasi
dilakukan setelah melakukan tindakan, karena kalau tidak dilaksanakan
setelah tindakan, perawat akan lupa mengenai tindakan yang telah
dilakukan, respon klien dan lainnya. Untuk itu, dokumentasi
dilaksanakan segera setelah melakukan tindakan.
“Waktu pendokumentasian dilakukan setelah semua tindakan
dilakukan,bukan setiap tindakan pada satu pasien agar efisien waktu.
Terkadang perawat lupa meninggalkan paraf karena terlalu banyak
tindakan yang dilakukan”, kata perawat
Tahapan Proses Keperawatan
a. Pengkajian
Dokumentasi untuk pengkajian sudah terdapat format tersendiri.
Dalam format tersebut sudah terperinci komponen-komponen datanya
antara lain; identitas, data fisik, riwayat penyakit, keadaan umum,
pengkajian setiap sistem yang juga disertai dengan masalah yang
mungkin muncul, dan pemeriksaan penunjang lainnya. Komponen-
komponen tersebut disajikan dalam bentuk check list tetapi untuk
riwayat penyakit disajikan dalam bentuk catatan terbuka. Hal tersebut
sudah sesuai dengan prinsip dokumentasi, akan tetapi lebih baik jika
format tersebut diisi dengan lengkap.
Lihat lampiran gb. 1.2
b. Diagnosa
Diagnosa keperawatan di bangsal Cendana 2 terdapat dua
bagian, ada diagnosa yang bergabung dengan pengkajian dan ada juga
diagnosa yang tergabung dengan perencanaan. Diagnosa yang
tergabung dengan perencanaan telah disusun berdasarkan skala
prioritas, dan rumusan diagnosa baik yang aktual (PES) maupun
resiko(PE/S) sudah sesuai kaidah. Namun, diagnosa pada pengkajian
hanya secara garis besar, mengenai masalah keperawatan apa yang
mungkin muncul. Padahal dalam teori perlu adanya format analisa data,
untuk memperjelas apa saja gejalanya, apa penyebabnya, dan apa
masalahnya.
Lihat lampiran gb. 1.3
c. Perencanaan
Perencanaan beserta diagnosa keperawatan di bangsal Cendana
2 telah disediakan sehingga perawat hanya mengisi waktu (time limited),
nama perawat yang menentukan dan paraf. Kemudian perawat juga
perlu melingkari data-data subyektif maupun obyektif yang sesuai
dengan pasien. Pada kolom tujuan, perlu adanya penentuan tujuan yang
akan dicapai, karena tidak semua tujuan harus dicapai oleh pasien
tesebut, sehingga perawat perlu memilih (melingkari) tujuan yang
sesuai, karena di bangsal Cendana 2 format perencanaan sudah
tersedia dalam bentuk print out, sehingga mempercepat proses
pendokumentasian perencanaan, dan meminimalisir kesalahan.
Bentuk format perencanaan adalah kolom-kolom yang berisi
unsur-unsur perencanaan. Unsur-unsur pada perencanaan sudah
lengkap mulai dari diagnosa, tujuan, kriteria hasil, rencana tindakan dan
rasional. Pada penulisan tujuan juga telah dirumuskan dengan SMART.
Hal tersebut sudah sesuai dengan prinsip dokuentasi
Lihat lampiran gb. 1.4
d. Implementasi`
Pendokumentasian implementasi dan evaluasi proses menjadi
satu. Pendokumentasian implementasi dan evaluasi dirumuskan S
(Subyektif) - O (Obyektif) - I (Implementasi) untuk shift pagi dan I
(Implementasi) - O (Obyektif) – S (Subyektif). Untuk pendokumentasian
implementasi ditempatkan pada bagian I, dan telah mencerminkan
tindakan yang dilakukan. Namun, pada beberapa bagian
pendokumentasian kurang jelas, sehingga menyulitkan perawat atau
multidisiplin lain.
Lihat lampiran gb. 1.5
e. Evaluasi
Pendokumentasian evaluasi proses menjadi satu dengan
implementasi. Pendokumentasian evaluasi proses di tempatkan pada
bagian S dan O. S diperoleh dari anamnesa terhadap tindakan dan O
diperoleh dari observasi setelah tindakan. Sedangkan untuk evaluasi
hasil didokumentasikan tersendiri. Kebanyakan pendokuentasian
evaluasi hasil dicantumkan dalam resume pasien pulang. Evaluasi tidak
lagi SOAP, karena program rumah sakit menuju JCI mengharuskan
evaluasi dengan SOI, karena I sudah mewakili A&P.
C. Faktor Pendukung dan Faktor Penghambat
1. Faktor Pendukung
a. Sistem pengawasan terhadap pendokumentasian yang baik oleh Karu
b. Keterampilan dan tanggungjawab perawat yang tinggi terhadap
pendokumentasian askep
c. Kesadaran perawat akan pentingnya pendokumentasian secara lengkap
dan benar sebagai bentuk tanggung jawab dan tanggung gugat
d. Adanya lembar rencana pengelolaan implementasi dan catatan
perkembangan terintegrasi yang memudahkan pendokumentasian dari
seluruh multidisiplin
e. Proses RS menuju sistem pelayanan JCI, sehingga pendokumentasian
dilaksanakan sesuai dengan aturan yang berlaku
2. Faktor Penghambat
a. Beberapa dokter terkadang lupa mendokumentasikan tindakan karena
faktor kesibukan.
b. Kurangnya pengetahuan multidisiplin lain dalam pendokumentasian
terintegrasi, sehingga pendokumentasian lebih sering dilakukan oleh
perawat
c. Beberapa perawat menganggap cap nama sudah cukup dalam
pendokumentasian, sehingga tidak ditambah dengan paraf
d. Ketidakcocokan diagnosa pada lembar Rencana Pengelolaan
Implementasi dan Catatan Perkembangan Terintegrasi dengan Nursing
Care Plan yang sudah tercetak, karena keterbatasan waktu,
pengetahuan dan kemampuan.
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Sistem pendokumentasian di bangsal cendana 2 berjalan dengan
baik. Dokumentasi sesuai dengan standart asuhan keperawatan yang
telah ditetapkan oleh RSUP Dr. Sardjito. Prinsip-prinsip
pendokumentasian telah dilaksanakan dengan benar. Selain itu, proses
keperawatan telah didokumentasikan dengan menggunakan format yang
tersendiri sehingga memudahkan perawat untuk melakukan dokumentasi
maupun analisa perkembagan pasien. Namun, masih ada sedikit prinsip-
prinsip dokumentasi yang kurang diperhatikan oleh perawat karena faktor
kesibukan perawat dalam melaksanakan tindakan keperawatan.
B. Saran
1. Bagi Institusi Kesehatan:
a. Perlu adanya peningkatan pengawasan, agar pendokumentasian
berjalan dengan baik
b. Perlu adanya penyederhanaan format atau revolusi
pendokumentasian ke komputeriasi yang memudahkan perawat
dalam pendokumentasian serta mempersingkat waktu dalam
mendokumentasikan asuhan keperawatan.
2. Bagi Perawat:
a Perlu adanya peningkatan kesadaran untuk melakukan
pendokumentasian karena pendokumentasian merupakan bukti
tanggung gugat dan tanggung jawab dalam menjalankan profesinya
b Perlu ditingkatkan kedisiplinan waktu dan ketelitian dalam
melakukan dokumentasi sehingga tidak terjadi kesalahan penulisan.
c Seharusnya, prinsip pembetulan kesalahan pada
pendokumentasian proses keperawatan adalah dengan dicoret satu
kali, kemudian ditulis yang benar, dan diberi paraf serta nama
terang, tanpa di tipe-x, tanpa dicoret-coret. Sehingga kesalahan
sebelumnya masih bisa terbaca.
DAFTAR PUSTAKA
Komite Keperawatan dan Kelompok Kerja Fungsional Keperawatan Bedah.
2007. Standar Asuhan Keperawatan Keperawatan Bedah. Yogyakarta:
RSUP Dr. Sardjito
Tarwoto, Wartonah. 2005. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika
Harnawati. 2008. Dokumentasi Keperawatan.www.Harnasword.blogspot.com.
Diunduh tanggal 13 November 2012.