Suporte transfusional
Fernanda Maria Santos Anesio Vieira
Transfusão Maciça
Conceitos Transfusão maciça:
transfusão de uma volemia em 24h transfusão de 50% da volemia em 3h transfusão de 150ml/min
Mortalidade : 50% Cirurgias de grande porte, transplante
hepático, HDA, obstétrica, trauma
TRANSFUSÃO MACIÇATRANSFUSÃO MACIÇA
Choque por perdasmaciças
compromete
A perfusão teciduale a oxigenação
Transfusão maciça
Perdas de até 75% da massaeritrocitária pode ser tolerada
desde que seja mantido avolemia.
Perdas volêmicas com cerca de30% são
frequentemente fatais.
Trabalhos clínicos experimentais mostram que:
Trabalhos clínicos experimentais mostram que:
ClasseI ClasseII ClasseIII ClasseIV
Perda-mL Até 750 800-1500 1500-2000 >2000
Perda% Até15 15-30 30-40 >40
PSistólica Normal Normal ↓ ↓↓↓
Pdiastólica Normal ↑ ↓ ↓↓↓
FC Até 100 100-120 120 >120
FR Normal Normal >20 >20
Diurese >30 20-30 10-20 0-10
Extremidd Normal Pálida Pálida fria
Conscienc Alerta Ansioso Sonolento confuso
Classificação do choque hipovolêmico - Comitê do Trauma da Sociedade Americana de Cirurgia
HEMORRAGIA NO TRAUMA Lesão direta dos Sangramento
vasos maciços
Sangramento coagulopatia 2aria
difuso
GOLDEN HOUR
restabelecimento da volemia
Prevenção de FMO
Complicações Ocorre após a troca de 2 volemias
Complicação termorregulatóriaComplicação hemostáticaComplicação metabólica
Severidade e duração do choque contribuem para as complicações
Complicação termorregulatória Hipotermia
diminui a atividade dos fatores de coagulação e a função plaquetária
Diminui metabolização do citrato e lactato Aumenta afinidade de Hb-O2ArritmiaA infusão de 1U de CH a 4ºC diminui a
temperatura corporal em 0.25ºC
FATORES DA COAGULAÇÃOX
TEMPERATURA
Complicação hemostática
1- Coagulopatia dilucionalDilucional: ↓10% dos fatores de
coagulação para cada 500ml de Conc de hemácias transfundidas
Após troca de uma volemia pode-se ter ↑TP e TTPA com sangramento
Plaquetopenia < 50.000 com sangramento geralmente ocorre após troca de 2 volemias
Complicação hemostática 2- CIVD
Fatores de risco: local e extensão do trauma, a duração do choque e hipotermia
ocorre em 5-30% dos traumasmortalidade de 70%↑ ↑ ↑TP e TTPA, ↓ ↓ ↓plaquetas e fibrinogênio,
↑ D-dímero
Complicação metabólica 1- Toxicidade do citrato:
Citrato de sódio: anticoagulante da bolsa - ↑ concentração em plasma e plaquetas
citrato é metabolizado pelo fígado e eliminado pela urina
Diminuição da metabolização: hipotensão severa e prolongada, hipotermia, lesão hepática atual ou pregressa
Complicação metabólica 1- Toxicidade do citrato:
Produto final do metabolismo: bicarbonato: alcalose:
↑afinidade de O2 pela Hb disfunção miocárdica
Quela cálcio e magnésio
Complicação metabólica• 1- Toxicidade do citrato:Hipocalcemia:
vasodilatação, piora do sangramento, excitabilidade neuromuscular, arritmias, prolongamento de QT
Hipomagnesemia: Tetania arritmia
Complicação metabólica 2 Hipercalemia 3. Acidose 4. ↓ 2,3 DPG
Sem impacto clínico
Outras complicações Hemólise
mecânica Imune
Imunossupressão TRALI
Coagulopatia do trauma Lesão tecidual extensa ( principalmente SNC) Ativação/ Consumo de fatores de coagulação e
plaquetas Fibrinólise CIVD Hipotermia Acidose: pelo acúmulo de ácido lático
Avaliação laboratorial Hemograma tipagem ABO e Rh, PAI TP, TTPA, TT, Fibrinogênio, * em alguns casos podem não estar alterados
frente a coagulopatia clínica, visto que os teste são feitos a 37ºC
Bioquímica (Ca iônico, K, Mg,...) gasometria
Suporte transfusional 1- Concentrado de hemácias
manter oxigenação, volemia, hemostasia Valor laboratorial inicial normal?? Influencia na decisão: velocidade da perda,
reserva cardiorespiratória, doença aterosclerótica
Sangue total x CHSangue total Conc de hemácias
- Único doador- Sobrecarga volêmica- Plaquetas inativadas
após 48h- Perda progressiva de
fatores de coagulação
- Vários doadores- Menor volume- Transfusão de
plaquetas ativas, s/n- Reposição de
fatores decoagulação s/n
Suporte transfusional- CH Transfusão imediata:
Se perda > 30-40% da volemia Tipo de trauma: bacia, tórax, pescoço, múltiplos
ferimentos se necessidade de >2L de cristalóide para
ressucitação volêmica inicial
Controles: FC, PA, DU, DC, PCP
O+ x O-
Na emergência: fornecer 1-2 CH O+/ O-
enquanto faz a tipagem ABO, Rh e PAI O+: homens e mulheres > 45 anos O-: crianças, mulheres<45 anos e anti D+ Em catástrofes: oferecer sempre O, para evitar
trocas * PAI+: 0,04% - 3%
Suporte transfusional- Plaquetas Não permitir<50mil Pode-se prever a queda < 50mil quando
transfunde-se 2 volemias Transfundir para manter plaquetas >
100mil se trauma múltiplo ou lesão em SNC
Suporte transfusional- PFC/Crio Fibrinogênio<100mg/dL qdo há perda de
1,5 volemia. Manter INR > 1,5 (AP > 40%) PREVINIR É MELHOR QUE REMEDIAR! Estudos recentes mostram benefício de
transfusão de PFC desde o início do suporte transfusional na coagulopatia do trauma.
Outras drogas Complexo protrombínico:
Se há coagulopatia prévia
rVIIa: Considerar em perda>300mL/h, sem efeito de
heparina ou warfarina, não indicado controle cirúrgico, reposição adequada de Hemácia, plaquetas, PFC e crio
Conduta na transfusão maciça
- Acesso venoso calibroso/ Acesso central:. acesso calibroso infunde 1000mL/min de cristalóide e 500mL/min de CH. Diluir hemácia em SF 0,9% (nunca em RL ou SG!) - em SAGM não precisa
- Manter paciente aquecido e infundir cristalóides aquecidos a 40-42ºC- Aquecer hemácia 37- 42ºC se infusão > 50mL/min- Controlar temperatura, PA, pulso, FR e débito urinário (>0,5mL/Kg/h)- Manter TP e TTPA <1,5 o controle- Manter fibrinogênio >100mg/dL- Plaquetas > 50 mil- Manter Cai> 50% do valor de referencia (CaCl)
Conduta COMUNICAÇÃO com
banco de sangueLaboratórioEquipe cirúrgicaCUIDADO COM IDENTIFICAÇÃO!!!
UTI
No Perioperatório
DMT
Paciente cirúrgico
Programação Estimativa de transfusão para as
diferentes cirurgias Indicação correta Testes pré transfusionais
C.Eletivas: tipagem ABO e Rh, PAI, retipagem da bolsa, prova compatibilidade
Programação
IPT =Nº pacientes transfundidosNº cirurgias realizadas
X 100
IPT ≥ 10%: preparo prévio do sangueIPT 1 - 10%: somente tipagem sanguínea e PAI
IPT < 1%: não necessita preparo prévio
Índice de Pacientes Transfundidos
Avaliação perioperatória História clínica pessoal e familiar
Coagulopatia congênita ou adquirida, falciforme, PTI, hepatopatia, nefropatia, doença cardioplumonar.
Uso de medicamentosAnticoagulantes
Exames laboratoriaisHMG, coagulograma
Preparo Descontinuar medicamentos anticoagulantes
AAS e clopidogrel: 7 dias; Warfarina: 72h Administrar drogas profiláticas
Antifibrinolítico: antes de cirurgias com alto risco de sangramento
EPO: IRC, anemia DC, JeováVitamina K
Reduzir transfusão alogênica
Hemácias Controle intra e pós operatório de:
Perda sanguínea: inspeção de campo cirúrgico
Perfusão e oxigenação: FC, PA, DU, SatO2, ECG
Hb/Ht : qdo perda excessivaNecessidade transfusional alogênica ou
autóloga
Hemácias Qual o valor de Hb pré operatório?
1940: Adams e Lundy: 10,0ASA: 6,0Consenso em Paris: 8,0Comorbidades (doenças cardiopulmonares,
vascular, urêmicos): 10,0
Hemácias Transfundir
Sempre que Hb<6,0desnecessário se Hb>10,0Entre 6-10: ?? Comorbidades , ↑consumo O2,
risco de sangramento, isquemia
Sangue autólogo
Indicações:Grupos sanguíneos rarosPrevenção de aloimunizaçãoReação severa préviaCrençasEstoques sanguíneosPrevisão de grande perda sanguínea
Sangue autólogo Autotransfusão pré depósito:
Desde que sangramento previsto>500mL Suplementar ferro Intervalo de 7 dias até 72h antes da cirurgia Mesmos critérios de triagem para o doador alogênico Hb>11 ou Ht>33% Data exata da cirurgia CUIDADOS: troca de bolsa, infecção
Sangue autólogo Prós:
risco de contaminação - vírus emergentes Contra:
Custo: coleta x infusãoReação a doaçãoAnemiaContaminação bacteriana (triagem mais
flexível)
Sangue autólogo Hemodiluição normovolêmica aguda:
Cirurgias com grande perda sanguínea Sangue total fresco Na indução anestésica:
V = volemia x (Hti – Htf) / Htmédio
HT final: 35-20%
Sangue autólogo
Coletar em bolsa própria, Identificar com nome do paciente e do hospital, hora de coleta e número sequencial
MANTER NA SALA CIRÚRGICA! Temp ambiente Reposição volêmica: cristalóide ou colóide Reinfusão em ordem inversa em até 8h Contra-indicação: cardiopatia isquêmica, ICC, nefro
ou hepatopatia, DPOC, coagulopatia, febre
Sangue autólogo Recuperação intraoperatório:
Recuperação e processamento do sangue em campo cirúrgico (cell saver)
Sempre que haja grande perda (>2CH)30% de economia nos estoques de sangueCirurgias cardíacas, vasculares, Tx hepático,
politraumaSangue é aspirado, anticoagulado,
centrifugado, lavado e reinfundido
Sangue autólogo Contra-indicação
Contaminação bacteriana, fúngica e neoplásica
Líquido amnióticoCola de fibrinaCimento ósseo
Coagulopatia Sangramento microvascular excessivo:
campo cirúrgico, compressas, drenos, sugadores.
TP, TTPA, TT, fibrinogênio, plaquetas, tromboelastograma.
Plaquetas Sempre que <50mil Raro se >100mil
Se plaquetopatia Entre 50-100mil:
Se houver plaquetopatiaDependendo do risco de sangramentoEspaço confinado: olho e SNC
PFC Se sangramento excessivo com TP>1,5
ou INR>2,0 Se TTPA>2,0 Se houve troca de mais de uma volemia Reversão de warfarina urgente (5-8ml/Kg)
Crioprecipitado Se fibriongênio<100mg/dL em presença
de sangramento Deficiência congênita de fibrinogênio
HEMOTERAPIA RACIONALHEMOTERAPIA RACIONAL
Hemoterapia racionalcontribui para
Evitar o uso indevido de
Hemocomponentes
Melhorar oestoque
Fornecerhemocomponente
certo
Benefícios parao paciente