Transcript

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALANKECAMATAN TANJUNGBUMIKEPALA DESA TLANGOHKode Pos : 69156Alamat : Desa Tlangoh, Tanjungbumi

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPUNomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama: Jabatan : Kepala Desa Alamat: Desa Tlangoh Kecamatan Tanjungbumi Kab. Bangkalan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:1. Nama: ANA QAIMAH LAILIYATUL MELA D.R2. Jenis Kelamin: Perempuan3. Tempat Tanggal Lahir : Bangkalan, 01 Januari 19914. Nama Orang Tua: Syafiudin5. Agama: Islam

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkannya Surat Keterangan ini, yang bersangkutan benar-benar keadaan sosial ekonominya tergolong kurang mampu.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang berkepentingan untuk selanjutnya supaya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 2015

Kepala Desa Tlangoh

_____________________________


Top Related