Download - Surat Perizinan Orangtua
-
8/16/2019 Surat Perizinan Orangtua
1/8
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
SEKRETARIAT : KAMPUS 3 GEDUNG FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. TerusanPemuda No.A !"re#on $%3&
Tele'on : (&3)$*3+&*, Fa- : (&3)$**+&3
!"re#on, Aus/us &(3
Nomor : ))0LKMM01EM)FKUGJ02II0&(3
Lampiran : 1 !r"a#
Ha$ : %!rmo&onan i'in
Ke'ada /4.
Oran( T)a * Wa$i Ma&a#i#+a An("a,an -.11 /an -.1-
D" Tem'a/
Denan 5orma/,
Se4u#unan a6an d"la6sana6ann7a a8ara LKMM 0La,i&an K!p!mimpinan /an
Mana!m!n Ma&a#i#+a2 -n/
G!n!ra,ion -.13 ole4 Ba/an E"#!"),i4 Ma&a#i#+a FK Un+a(a,i5 6am" sela6u 'an"/"a mena9u6an 'ermo4onan ""n un/u6 'u/ra0" dar" 1a'a60I#u un/u6
men"6u/" LKMM 7an "ns7a Alla4 a6an d"la6sana6an 'ada :
5ar" : Juma/ ) M"nu
Tanal : + ) & Jul" &(3
Tem'a/: ;#elum d"/en/u6an<
Se4u#unan denan a6an d"ada6ann7a a8ara /erse#u/ ma6a 6am" menanar6an #"a7a
se#esar Rp617.6...58 p!r ma&a#i#+a*i. Dem"6"anla4 sura/ 'ermo4onan ""n "n" 6am" sam'a"6an.
A/as 'er4a/"an dan 6e4ad"rann7a 6am" u8a'6an /er"ma 6as"4.
5orma/ Kam"
Ke/ua Pela6sana Se6re/ar"s
In#an Ri'"i$$a& Yo9i!na K)#)ma D!+i
-
8/16/2019 Surat Perizinan Orangtua
2/8
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
SEKRETARIAT : KAMPUS 3 GEDUNG FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. TerusanPemuda No.A !"re#on $%3&
Tele'on : (&3)$*3+&*, Fa- : (&3)$**+&3
NIM. &((+=3(3= NIM. &((=3(%
Mene/a4u"
Ke/ua 5MPD
N)(ra&a A"ar a!#ar
2009730102
!"re#on, & Aus/us &(3
-
8/16/2019 Surat Perizinan Orangtua
3/8
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
SEKRETARIAT : KAMPUS 3 GEDUNG FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. TerusanPemuda No.A !"re#on $%3&
Tele'on : (&3)$*3+&*, Fa- : (&3)$**+&3
Nomor : (&0LKMM0FK)UNS>AGATI0&(3
Lam'"ran : )
5al : % !minaman Baran(
Ke'ada an Ter4orma/,
Ka)r Sarana %ra#arana FK
Un#+a(a,i
d" )
Tem'a/
D
enan 5orma/,
Seala 'u9" 4an7a #a" Alla4 S>T, Tu4an semes/a alam 7an /ela4 mem#er"6an n"6ma/
se4a/ 9asman" dan ro4an" 6e'ada 6"/a.
Se4u#unan a6an d"ada6an a8ara ?La,i&an K!p!mimpinan Mana!m!n Ma&a#i#+a
Fa")$,a# K!/o",!ran Un#+a(a,i -.13?, 6am" 'an"/"a LKMM Fa6ul/as Kedo6/eran Uns@aa/"
#erma6sud un/u6 M!minam 1 B)a& %ro;!",or /an So)/#;#,!m 7an Ins7a Alla4 a6an
d"una6an 'ada :
5ar" : Sa#/u ) M"nu
Tanal : = * Aus/us &(3
Tem'a/: Aud"/or"um FK Uns@aa/"
Dem" 6elan8aran /erselenaran7a 6e"a/an "n", 6am" mo4on 'ar/"s"'as" dan 6on/r"#us"
'ada a8ara 7an 6am" ma6sud d" a/as.
Dem"6"an sura/ 'em"n9aman "n" 6am" sam'a"6an, a/as 'er4a/"an dan 6er9asaman7a 6am"
u8a'6an /er"ma6as"4.
5orma/ 6am",
Ke/ua 1EM FK Ke/ua Pela6sana
Ario A()n( W M6 Ha#i Tria,i
NPM. 110170005 NPM. 110170040
Mene/a4u",
>a6"l De6an III FK Uns@aa/"
/r6 H6 Ria6"l De6an III FK Uns@aa/"
&. Kaur Kema4as"s@aan FK Uns@aa/"
!"re#on, & Aus/us &(3
-
8/16/2019 Surat Perizinan Orangtua
4/8
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
SEKRETARIAT : KAMPUS 3 GEDUNG FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. TerusanPemuda No.A !"re#on $%3&
Tele'on : (&3)$*3+&*, Fa- : (&3)$**+&3
Nomor : (0LKMM0FK)UNS>AGATI0&(&
Lam'"ran : Lem#ar
5al : %! rmo&onan I'in
Ke'ada an Ter4orma/,
Oran( ,)a*Wa$i Ma&a#i#+a*i
FK An("a,an -.11 /an -.1-
d" )
Tem'a/
Denan 4orma/,
Seala 'u9" 4an7a #a" Alla4 S>T, Tu4an semes/a alam 7an /ela4 mem#er"6an n"6ma/
se4a/ 9asman" dan ro4an" 6e'ada 6"/a.
Kam", 'an"/"a ?La,i&an K!p!mimpinan Mana!m!n Ma&a#i#+a 0LKMM2 Fa")$,a#
K!/o",!ran Un#+a(a,i -.13?, memo4on ""n 6e'ada oran /ua a/au @al" dar" ma4as"s@a0"
#a4@asann7a a6an d"ada6an a8ara B LKMM? 7an a6an d"la6sana6an 'ada:
5ar" : Sa#/u ) M"nuTanal : = * Aus/us &(3
Tem'a/: Kam'us Fa6ul/as Kedo6/eran Uns@aa/"
1"a7a : R'. *(.(((0 oran
A8ara "n" #er/u9uan un/u6 ma4as"s@a 7an mem'un7a" 9"@a 6e'em"m'"nan, s"6a'
6e/eladanan, #er'"6"r 6r"/"s, #"9a6 dalam menam#"l 6e'u/usan, ser/a solu/"C dalam 'en7elesa"an
masala4. Dem"6"an sura/ 'em#er"/a4uan "n" 6am" sam'a"6an. A/as 'er4a/"an dan 'ar/"s"'as"n7a,
6am" u8a'6an /er"ma 6as"4.
5orma/ 6am",
Ke/ua 1EM FK Ke/ua Pela6sana
Ario A()n( W6 M6 Ha#i Tria,i
NPM. 109170015 NPM. 110170040
Mene/a4u",
>a6"l De6an III FK Uns@aa/"
/r6 Ri
-
8/16/2019 Surat Perizinan Orangtua
5/8
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
SEKRETARIAT : KAMPUS 3 GEDUNG FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. TerusanPemuda No.A !"re#on $%3&
Tele'on : (&3)$*3+&*, Fa- : (&3)$**+&3
Nomor : (30LKMM0FK)UNS>AGATI0&(3
Lam'"ran : ;sa/u< #endel 'ro'osal
5al : %!m!ri,a&)an K!(ia,an
Ke'ada an Ter4orma/,
D!"an Fa")$,a# K!/o",!ran
Un#+a(a,i
d" )
Tem
'a/
Denan 4orma/,
Seala 'u9" 4an7a #a" Alla4 S>T, Tu4an semes/a alam 7an /ela4 mem#er"6an n"6ma/
se4a/ 9asman" dan ro4an" 6e'ada 6"/a.
Kam", 'an"/"a ?La,i&an K!p!mimpinan Mana!m!n Ma&a#i#+a 0LKMM2 Fa")$,a#
K!/o",!ran Un#+a(a,i -.13?, mem#er"/a4u6an #a4@asann7a a6an d"ada6an a8ara BLKMM?
7an a6an d"la6sana6an 'ada:
5ar" : Sa#/u ) M"nu
Tanal : = * Aus/us &(3
Tem'a/: Kam'us FK Uns@aa/"
A8ara "n" #er/u9uan un/u6 ma4as"s@a 7an mem'un7a" 9"@a 6e'em"m'"nan, s"6a'
6e/eladanan, #er'"6"r 6r"/"s, #"9a6 dalam menam#"l 6e'u/usan, ser/a solu/"C dalam 'en7elesa"an
masala4. Dem"6"an sura/ 'em#er"/a4uan "n" 6am" sam'a"6an. A/as 'er4a/"an dan 'ar/"s"'as"n7a,
6am" u8a'6an /er"ma 6as"4.
5orma/ 6am",
Ke/ua Pela6sana Se6re/ar"s
M6 Ha#i Tria ,i Uni=)! Har/i;an,i %6
NPM. 110170040 NPM. 110170070
-
8/16/2019 Surat Perizinan Orangtua
6/8
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
SEKRETARIAT : KAMPUS 3 GEDUNG FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. TerusanPemuda No.A !"re#on $%3&
Tele'on : (&3)$*3+&*, Fa- : (&3)$**+&3
!"re#on, & Aus/us &(3
Nomor : ($0LKMM0FK)UNS>AGATI0&(3
Lam'"ran : )
5al : %!m!ri,a&)an K!(ia,an
Ke'ada an Ter4orma/,
Wa"i$ D!"an I Fa")$,a#
K!/o",!ran Un#+a(a,i
d" )
Tem'a/
Denan 4orma/,
Seala 'u9" 4an7a #a" Alla4 S>T, Tu4an semes/a alam 7an /ela4 mem#er"6an n"6ma/
se4a/ 9asman" dan ro4an" 6e'ada 6"/a.
Kam", 'an"/"a ?La,i&an K!p!mimpinan Mana!m!n Ma&a#i#+a 0LKMM2 Fa")$,a#
K!/o",!ran Un#+a(a,i -.13?, mem#er"/a4u6an #a4@asann7a a6an d"ada6an a8ara B LKMM?
7an a6an d"la6sana6an 'ada:
5ar" : Sa#/u ) M"nu
Tanal : = * Aus/us &(3
Tem'a/: Kam'us FK Uns@aa/"
A8ara "n" #er/u9uan un/u6 ma4as"s@a 7an mem'un7a" 9"@a 6e'em"m'"nan, s"6a'
6e/eladanan, #er'"6"r 6r"/"s, #"9a6 dalam menam#"l 6e'u/usan, ser/a solu/"C dalam 'en7elesa"an
masala4. Dem"6"an sura/ 'em#er"/a4uan "n" 6am" sam'a"6an. A/as 'er4a/"an dan 'ar/"s"'as"n7a,
6am" u8a'6an /er"ma 6as"4.
5orma/ 6am",
Ke/ua Pela6sana Se6re/ar"s
M6 Ha#i Tria,i Uni=)! Har/i;an,i %6
NPM. 110170040 NPM. 110170070
-
8/16/2019 Surat Perizinan Orangtua
7/8
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
SEKRETARIAT : KAMPUS 3 GEDUNG FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. TerusanPemuda No.A !"re#on $%3&
Tele'on : (&3)$*3+&*, Fa- : (&3)$**+&3
!"re#on, & Aus/us &(3
Nomor : (%0LKMM0FK)UNS>AGATI0&(3
Lam'"ran : )
5al : %!m!ri,a&)an K!(ia,an
Ke'ada an Ter4orma/,
Wa"i$ D!"an II Fa")$,a#
K!/o",!ran Un#+a(a,i
d" )
Tem'a/
Denan 4orma/,
Seala 'u9" 4an7a #a" Alla4 S>T, Tu4an semes/a alam 7an /ela4 mem#er"6an n"6ma/
se4a/ 9asman" dan ro4an" 6e'ada 6"/a.
Kam", 'an"/"a ?La,i&an K!p!mimpinan Mana!m!n Ma&a#i#+a 0LKMM2 Fa")$,a#
K!/o",!ran Un#+a(a,i -.13?, mem#er"/a4u6an #a4@asann7a a6an d"ada6an a8ara BLKMM?
7an a6an d"la6sana6an 'ada:
5ar" : Sa#/u ) M"nu
Tanal : = * Aus/us &(3
Tem'a/: Kam'us FK Uns@aa/"
A8ara "n" #er/u9uan un/u6 ma4as"s@a 7an mem'un7a" 9"@a 6e'em"m'"nan, s"6a'
6e/eladanan, #er'"6"r 6r"/"s, #"9a6 dalam menam#"l 6e'u/usan, ser/a solu/"C dalam 'en7elesa"an
masala4. Dem"6"an sura/ 'em#er"/a4uan "n" 6am" sam'a"6an. A/as 'er4a/"an dan 'ar/"s"'as"n7a,
6am" u8a'6an /er"ma 6as"4.
5orma/ 6am",
Ke/ua Pela6sana Se6re/ar"s
M6 Ha#i Tria,i Uni=)! Har/i;an,i %6
NPM. 110170040 NPM. 110170070
-
8/16/2019 Surat Perizinan Orangtua
8/8
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
SEKRETARIAT : KAMPUS 3 GEDUNG FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. TerusanPemuda No.A !"re#on $%3&
Tele'on : (&3)$*3+&*, Fa- : (&3)$**+&3
!"re#on, & Aus/us &(3
Nomor : (0LKMM0FK)UNS>AGATI0&(3
Lam'"ran : )
5al : %!m!ri,a&)an K!(ia,an
Ke'ada an Ter4orma/,
Wa"i$ D!"an III Fa")$,a#
K!/o",!ran Un#+a(a,i
d" )
Tem'a/
Denan 4orma/,
Seala 'u9" 4an7a #a" Alla4 S>T, Tu4an semes/a alam 7an /ela4 mem#er"6an n"6ma/
se4a/ 9asman" dan ro4an" 6e'ada 6"/a.
Kam", 'an"/"a ?La,i&an K!p!mimpinan Mana!m!n Ma&a#i#+a 0LKMM2 Fa")$,a#
K!/o",!ran Un#+a(a,i -.13?, mem#er"/a4u6an #a4@asann7a a6an d"ada6an a8ara BLKMM?
7an a6an d"la6sana6an 'ada:
5ar" : Sa#/u ) M"nu
Tanal : = * Aus/us &(3
Tem'a/: Kam'us FK Uns@aa/"
A8ara "n" #er/u9uan un/u6 ma4as"s@a 7an mem'un7a" 9"@a 6e'em"m'"nan, s"6a'
6e/eladanan, #er'"6"r 6r"/"s, #"9a6 dalam menam#"l 6e'u/usan, ser/a solu/"C dalam 'en7elesa"an
masala4. Dem"6"an sura/ 'em#er"/a4uan "n" 6am" sam'a"6an. A/as 'er4a/"an dan 'ar/"s"'as"n7a,
6am" u8a'6an /er"ma 6as"4.
5orma/ 6am",
Ke/ua Pela6sana Se6re/ar"s
M6 Ha#i Tria,i Uni=)! Har/i;an,i %6
NPM. 110170040 NPM. 110170070