Surat Pernyataan Kehilangan E-KTP

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama:Michael HostiadiTempat, tanggal lahir:Jember, 04 Februari 1992Agama:KatholikPekerjaan:Pelajar/MahasiswaStatus Perkawinan:Belum kawinAlamat:Jalan Doho IB/09 RT 003 RW 004,Kelurahan Kebonsari, Kecamatan Sumbersari, Kabupaten Jember,Jawa Timur

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 25 Januari 2015 telah kehilangan sebuah E-KTP atas nama Michael Hostiadi.Demikian surat pernyataan ini saya buat, di mohon instansi terkait dapat memberikan bantuan dan fasilitas seperlunya.

Jember, 27 Januari 2015Yang Menyatakan

Michael Hostiadi