Purwokerto, 29 Agustus 2014

Kepada

Yth. PIC Blok ECCE 3

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Masromi Hendria Wijayanto

NIM : G1A010088

Mengajukan permohonan untuk mengikuti ujian Osce saja pada blok ECCE 3 pada semester

ganjil tahun ajaran 2014/2015. Demikian surat ini kami buat sebagai dasar pelaksanaan kegiatan

perkuliahan mahasiswa bersangkutan.

Mengetahui Hormat kami

Pembimbing Akademik

dr, Evy Sulistyoningrum, M.Sc Masromi Hendria WNIP :198004132005012001 NIM : G1A010088

Tembusan:

Ketua Jurusan