SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama:

Kelas:

Menyatakan bahwa saya tidak mengumpulkan/mengikuti ___________________ mata pelajaran __________________dengan alasan :

Oleh karena itu, saya bersedia menerima segala konsekuensinya di kemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dijadikan evaluasi.

Surabaya,

Yang membuat pernyataan,

(.)

Mengetahui,

Wali Kelas,

(............................................)Guru Mata Pelajaran

()