SY MARIAMECHU de ROUEN
PLANINTRODUCTION
TECHNIQUES DE LA CRYOPRESERVATION DU TISSU OVARIEN(CPTO)
INDICATIONS
TRANSPOSITION DU TISSU OVARIEN
INTRODUCTIONPourquoi congeler et stocker des gamètes?-préserver la fertilité pendant traitements
castrateurs-faciliter les procédures d’ AMP2 sexes inégaux : congélation ovocyte mature
donne des résultats très inferieurs à la congélation du sperme en terme de survie à la décongélation et de potentiel de fécondation
Loi bioéthique 2004-800 du 6 aout 2004
PRELEVEMENT DE TISSU OVARIEN ET CONDITIONNEMENT
COELIOSCOPIE: -idéal; minimum altération du tissu ovarien-prélèvement une partie ou de l’ovaire entier-bilan de l’appareil génital-permet débuter radiothérapie ou chimiothérapie dès le
lendemain-siCI : laparotomieCONDITIONNEMENT:Seuls follicules primordiaux survivent à la décongélationCongélation follicules du cortex et fragments cm²Délai prélèvement-congélation: 30 min
Milieu : Leibowitz sérum de la patiente sucroseCryoprotecteurs: nécessaires à la survie du greffon et
faible toxicité -DMSO ; éthylene glycol ; propanediol: 75% survie des
follicules primordiaux - glycérol moins 10% survie
Congélation/DécongélationQq principes:-nécessité d’un cryoprotecteur-descente en congélation doit etre lente » slow
cooling »:descente par paliers de +5 à -140 degrés-seuls follicules primordiaux survivent à la congélation-la décongélation doit etre rapide »rapid thawing »
Pbroblème : obtenir gamètes matures après décongélation:-autogreffe ovaire-maturation folliculaire in vitro-Xénogreffe-allogreffe
MATURATION POST CONGELATIONAUTOGREFFE:-néovascularisation intense du greffon très rapide et
suffisante pour obtenir survie et croissance du greffon-2 sites :.Orthotopique : situation anatomique ; grossesse obtenue en
Belgique et menée à terme.Hétérotopique : sous bras… ovulation obtenue avec ovocyte mature mais nécessité FIV
ALLOGREFFE:Maturation chez une autre femme; nécessité
d’immunosuppresseurs
MATURATION FOLLICULAIRE IN VITRO:Plusieurs étapes du developement folliculaire ont été obtenus
chez souris
TRANSFERT DE NOYAU:- transfert noyau d’un FP dans cytoplasme ovocyte mature - a été obtenu chez souris
XENOGREFFE:Maturation gamète humain chez animal immunodeficientSurvie folliculaire et même maturation ovocytaire meilleure
que par autogreffePb éthique+++(transmission agents infectieux? Altération du
patrimoine génétique?
RESULTATS ACTUELS
Chez animal Chez humain
Autogreffe orthtotopique
Souris,rat,mouton 3 grossesses dont 1 FCS
Autogreffe hétérotopique
Souris,embryon chez brebis
Ovocyte mature
xénogreffe Souris dans rat Ovocyte mature
Maturation in vitro souris Stade pré-antral
Transfert de noyau Ovocyte souris aucun
Congélation ovaire entier
Rat; embryon chez brebis
aucun
Indications de la CPTOBut :préserver fertilité en protégeant tissu ovarien des
menaces qui pèsent sur réserve folliculaire3 types: 1) iatrogènes+++Rayons: destruction dose dépendante 9grays=castrationAgents alkylants dont cyclophosphamide 20g =castrationMais grossesses ont été obtenues pr doses plus élevées
2)Stock folliculaire menacé : Turner; maladies auto-immunes ; galactosémies congénitales; pathologies infectieuses
3)Déstruction liées au temps: ménopause
Principales indications:
-irradiation corporelle totale(leucémies…)-agents alkylants à doses importantes(thalassémies, lupus…)-association radio_chimiothérapie (hodgkin…)-ovariectomies bilatérales
Indications futuresMénopauseTtt de la ménopause précoce
QQ PROBLEMES PRATIQUESAGE:<35 ans
Au-delà: réserve folliculaire largement réduitePerte folliculaire liée à cryopréservationEnfant: technique très intéressante
Quantité ovaire à prélever?Grande variabilité interindividuelle post traitementFemme:1 ovaire entierEnfant : 1/2 ovaire
Balance perte folliculaire liée au traitement/ perte liée à la cryopréservation
TRANSPOSITION OVAIRES et CPTODéplacement ovaire en dehors champs irradiation en
préservant l’un de ses pédicules vasculaires2 grands sites:-gouttière pariéto-colique: irradiation centro-pelvienne-rétro-utérine: hodgkin
Impact de la chimiothérapie et radiothérapie sur utérus:-pas altération fonction utérine post chimio-altération de la réçéptivité utérine post RT: réduction du
volume utérin et élasticité utérineRisque de FCS, FCT , prématurité et petit poids de naissance
Pas action préventive contre toxicité gonadique de la chimiothérapie
Permet préservation de la fonction ovarienne dans 60 à 100% cas
Dose ovarienne réduite à 5-10%
2 principales indications chez adulte:-maladie de Hodgkin-certains stades précoces de cancer invasif du col
Chez enfant : Hodgkin ,médulloblastome , sarcome d’Ewing
Technique chirurgicale Sous AG; par coelioscopie
Inspection des annexes et cavité abdominale; prélevements çytologiques
Dissection avec instruments atraumatiques ;limiter utilisation bipolaire (lésions du cortex par diffusion thermique)
Section du péritoine ant et post du ligament large puis section ligament utéro-ovarien et trompe par endo-GIA au ras de la corne utérine
Pédiculisation annexe sur ligament lombo-ovarien et mobilisation vers le haut et latéralement sans torsion du pédicule,après décollement pariéto-colique D
fixation au péritoine pariétal au dessus EIAS par agraffeuse automatique
Mise en place de clips pour repérer l’ovaire
Pour l’annexe G: repérage de uretère à GMobilisation de l’annexe par section du péritoine du ligament
largeSection utéro-ovarien et lombo-ovarien par endo-GIAExtraction de l’annexe par un sac
Pour transposition rétro-utérine:
-surtout utilisée dans Hodgkin
-permet de ne pas désolidariser les ovaires des trompes
-nécessite que le ligament utéro-ovarien soit assez long pour pouvoir rapprocher les ovaires des utéro-sacrés
-les ovaires sont repérés par des clips et approchés des US par une pince gripp et agrafés au ligament avec des pinces automatiques
Association CPTO et transposition ovarienne:
technique simple et efficace
Possible en cas irradiation pelvienne
En cas désir de grossesse: -stimulation ovarienne et FIV; ponction écho-guidée n’est pas
un obstacle-si échec : greffe orthotopique
conclusionCPTO offre de nombreuses possibilités théoriques de
préservation de la fertilité
Indications restent rares
Importance de l’information éclairée de la patiente
Pb éthique++
référencesAubard Y.congélation du tissu ovarien 2002
Aubard Y. mises à jour du CNGOF 2003
Donnez J and al. Livebirth after orthotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue Lancet 2004
Oktay K. tranplantation of cryopreserved human ovarian tissue results in follicle growth 2000
M Baron et al.transposition ovarienne et cryopréservation du tissu ovarien avant radiochimiotherapie d’un cancer du rectum
B.Courbière et al quels sont les actuels espoirs de grossesse après cryopréservation du tissu ovarien