Syndrome de Guillain-Barré
RENALDO FlorenceSENP 2013
Guillain G, Barré JA, Ströhl A.
Sur un syndrome de radiculonévrite avec hyperalbuminose du liquide céphalo-rachidien sans réaction cellulaire: remarques sur les caractères cliniques et graphiques des réflexes tendineux.
Bulletins et mémoires de la Société des Médecins des Hôpitaux de Paris
1916; 40:1462-70.
Un peu d’histoire…
Un peu d’histoire…
Guillain G, Barré JA, Ströhl A. Sur un syndrome de radiculonévrite avec hyperalbuminose du liquide céphalo-rachidien sans réaction cellulaire: remarques sur les caractères cliniques et graphiques des réflexes tendineux. Bulletins et mémoires de la Société des Médecins des Hôpitaux de Paris 1916; 40:1462-70
Fisher M. Syndrome of ophthalmoplegia, ataxia and areflexia. N Engl J Med 1956; 255: 57–65.
Asbury AK, Arnason BG, Adams RD. The inflammatory lesion in idiopathic polyneuritis. Its role in pathogenesis. Medicine 1969; 48: 173–215.
Feasby et al. en 1986: 1ere forme axonale décrite, puis largement étudiée en Chine
Winer JB, Hughes RAC, Anderson MJ, Jones DM, Kangro H, Watkins RP. A prospective study of acute idiopathic neuropathy. II: antecedent events. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51:613-8.
Jacobs BC, Rothbarth PH, van der Meché FGA, Et al. The spectrum of antecedent infections in Guillain-Barré syndrome: a case-control study. Neurology 1998; 51:1110-5
Rees JH, Soudain SE, Gregson NA, Hughes RAC. Campylobacter jejuni infection and Guillain-Barré syndrome. N Engl J Med 1995; 333:1374-9
Sd de Guillain-Barré
Polyradiculonévrite aigue, acquise
Définition:
atteinte inflammatoire post-infectieuse, auto-immune, du SNP, aigue et acquise
Epidémiologie:
0.5 à 1/100000 cas par an pour <18ans.
âge moyen 6,3ans (11m-17,7a) ; inhabituel chez <2ans
M:1,5F
Physiopathologie:
Réponse immune aberrante post-infectieuse, responsable de lésions du SNP
P.Anas 1
Filllette de 6ans hosp pour troubles de la marche aigus
Pas d’atcd familiaux , 1ere enfant
Nce à terme eutrophe, ictère néonatal traité par photothérapie
Retard de langage léger, orthophonie
GSM
P.Anas 2
Angine suivie (1mois après) par douleurs des MI. Cs d’orthopédie, ex neurologique normal
Cs le lendemain pour persistance des douleurs, prurit. BS : CPK à 308UI/L, isolées=> myosite virale?
Paresthésies des MI progressives, perte de la marche à J3. Aux urgences: areflexie des 4 mb
ponction lombaire en faveur d’une dissociation albumino-cytologique (5cell, prot 1,24g/l)
EMG polyradiculonévrite aigue type démyélinisante (aug des latences distales, dim des v de conduction sensitives et motrices, amplitudes motrices éffondrées, sensitives conservées)
Trt par tégélines : 1g/kg/j sur 2jours
P.Anas 3
Transfert en réanimation à J10 devant: évolution rapidement progresssive de tétraplégie flasque, atteinte des paires craniennes (PF, absence de réflexe nauséeux, stase salivaire), atteinte respiratoire (hypoventilation), troubles dysautonomiques (HTA, épisodes de tachycardie supra-ventriculaire/bradycardie )
Intubation-ventilation assistée de J10 à J15, nutrition entérale
P.Anas 4
Persistance d’une HTA (loxen IV puis Adalate)
Plasmaphérèses X4
2eme cure de tégélines
Amélioration progressive:
ventilation spont en AA à J22
Reprise alimentation per os à J21
PCR CMV + (sang)
PCR mycoplasme, sérologie Lyme, syphilis, campylobacter, hépatites A, B, C : -
Anti gangliosides (anti GM2) ++++++
P.Anas 5
Évolution 2 mois après la fin du trt:
- Marche avec aide possible
- Hyperesthésie et diplopie quasi résolutives
- ROT encore abolis, pas de R nauséeux
- Diminution des anti-GM2
Évolution à 8mois:
- difficultés motrices persistantes
P.Anas 6
Forme classique: paralysie flasque rapidement progressive (<4sem), acendante sym avec aréflexie
Sd douloureux (90%): myalgies+++, radiculalgies, paresthésies…
Déficit de la force musculaire : Refus de la marche, dandinement, instabilité (ataxie)… Hypotonie =>parésie/paralysie flasque proximale puis extrémités ROT abolis Pas de sd pyramidal, d’amyotrophie, troubles sensitifs objectifs très rares
Atteinte respiratoire (47%), Atteinte des paires craniennes (2/3)
Dysautonomie (2/3):
dysrégulation FC et ou PA, flush, sudation, troubles digestifs, vésico-sphinctériens, anomalie pupillairett
Infection (respiratoire, ORL, digestives) <1mois (2/3)
Sd de Guillain-Barré
La clinique 1-30j
1j-Xm7j-28m
Principales bacteries: campylobacter jejuni, mycoplasme,
Prinvipaux virus: CMV, VZV, EBV, HIV
+/- Vaccins (antigrippal)
Sd de Guillain-Barré
Les facteurs déclenchants
Clinique
PL : dissociation albuminocytologiquehyperprotéinorrachie (J3-J10) <6g/lcellularité nle (< 50 élémts/mm3)
EMG :
Neuropathies démyélinisantes : ralentissement diffus des vitesses de conduction motrices et sensitives, allongement des ondes tardives F et des latences distales motrices. Possible aspect de bloc de conduction
Neuropathies axonales : les vitesses sont normales ou modérément ralenties, la baisse d'amplitude de la réponse motrice et du potentiel sensitif renseigne sur le nombre d’axones fonctionnels.
Sd de Guillain-Barré
Diagnostic
FO : rarement oedème papillaire
IRM moëlle: prise de contraste des racines, du cône terminal
Sd de Guillain-Barré
Diagnostic
Spectre phénotypique :
• AIDP• AMAN, AMSAN
• Sd de Miller-Fisher (1956)
• Bickerstaff brainstem encephalitis (1951)
• pharyngo-cervical-brachial variant
• polynévrite des N craniens
Sd de Guillain-Barré
Variants cliniques
AIDP AMAN AMSAN MFS BBE
fréquence 85% des GB en Europe, USA,
Australie
30-47% des GB en Chine, japon, Am du sud
symptômes Paralysie flasque prog, areflexie, PC
+ Pas de def sensitif Tetraparesie et déficit sensitif sévèresPC
OphtalmoplégieAtaxieAréflexieDiplopie, anisocorie, ptosis
MFS +Troubles de conscience+sd pyramidal
dysautonomie +++++
EMG-VCN VCN, onde F, bloc de conduction, LDM
PAM PAM, PAS PAS N ou dim
LCRDiss alb-cyt
+ + + + ou N
infectionAuto-AC
CMVGM2
Camp.jejuniGM1, GD1a, GM1b, GalNAc –GD1a
GM1, GD1a, GM1b, GalNAc –GD1a
Camp.jejuniGQ1b, GD3, GT1a GQ1b
évolution Récupération lente, forme + sévère
Récupération lente, forme + sévère
Favorablemoins sévère
Atteinte respiratoire initiale dont sévèrité > déficit moteur
Signes sensitifs initiaux dont sévérité > signes moteurs
Troubles vésico-sphinctériens d’emblée
Fièvre inaugurale
Niveau sensitif
Progression lente, peu sévère
Asymétrie persistante
Hypercellularité: >50.106/l, cellules anormales
Sd de Guillain-Barré
Douter…
L. Hugo
L. Hugo
Nce 40SA , circulaire cordon
2280g, 51.5cm, 34.5cm, (M) , Apgar 10/10
Eczema modéré, otite à 5m
Dev PM N
RCH chez le papa, asthme et allergie GP paternel
1er enfant, parents non apparenté
L. Hugo : HDM
Début juin (8mois): cs multiples aux urgences pour constipation opiniâtre et refus + toux aux liquides
À j7 d’évolution: hypotonie globale avec perte de la station assise, puis malaise brutal post prandial avec pâleur gal, rougeur conjonctivale, => hospitalisation
Examen: bon contact mais tétraparésie flasque, aréflexie, raideur rachidienne marquée, douloureux, refuse la position assise
L. Hugo : explorations 1
Biologie standard, infectieux, métabolique: N
IRM cérébrale: kyste de la poche de Blake non patho
=> Transfert Hôpital Trousseau
L. Hugo : dans le service Bon contact
Encombrement VAS avec respiration abdominale, faible ampliation thoracique, ausc N
Pas de trouble OM, ex des PC N
Tétraplégie flasque, aréflexie
RCA+
Rachis très douloureux et raide à la mobilisation
Abdo: ras
cutané: ras
Quels examens???
Devant tableau rapidement progressif:
Tétraplégie flasque aréflexique, troubles de la déglutition, atteinte respiratoire modérée, troubles sphinctériens, raideur rachis ????
L. Hugo : explorations 2 TDM puis IRM médullaire:
Pas de tumeur (os, moëlle)
Pas de myélite
Prise de contraste des racines nerveuses, ++cone terminal
= polyradiculonévrite aigue
PL: dissociation albumino-cytologique
(2 elmts, prot 2.33g/l, gluc 3mmol/l R=0.8, culture stérile, pas de Σ intrathécale)
EMG: neuropathie aigue SM démyélinisante sans atteinte axonale (diminution des V de conductions)
L. Hugo : évolution 1
À J15: aggravation rapide, extension du déficit moteur, fausses routes salivaires, pauses respiratoires brèves, majoration du syndrome douloureux => transfert en USI-réanimation pour surveillance rapprochée
Tégélines IV 1g/kg 3j
L. Hugo : évolution 2
Neutropénie 560->260/mm3
Anémie microcytaire 9.5g/dl, VGM 63fl
Carence martiale
=>
Myélogramme
Phénotypage lymphocytaire, sérologie VIH
Bilan AI= N
L. Hugo : évolution 3
Régression des troubles après trt, douleur sous antalgiques (Nubain, Doliprane)
J30: reprise de l ’alimentation, tenue de tête difficile, pas de tenue assise, saisit les objets et les passe d’une main à l’autre, lève les bras, pousse sur ses MI
NFS normale le 05/07 soit j35
L. Hugo : bilan étiologique
Sérologie campylobacter Jejuni -
Coproculture –
Sérologie EBV, CMV, mycoplasma pneumoniae : -
Avis hémato: neutropénie virale
L. Hugo : 20mois
Examen clinique N
Développement PM N
EMG-VCN: N (v motrices et sensitives)
Au total: L. Hugo
Tableau sévère de polyradiculonévrite aigue de type démyélinisant (AIDP) avec déficit moteur complet, troubles de la déglutition, atteinte respiratoire, raideur rachidienne, douleurs
Contexte infectieux non étiqueté
Évolution favorable sous trt, récupération complète après 12m
J.-J. Lin et al. / Pediatric Neurology 47 (2012) 91-96
C.Isa
Parents d’origine chinoise
Pas d’antécédents
Patiente de 12ans. Voyage en Chine: épisode de diarrhée
À M1: troubles de déglutition, voix nasonnée, chutes
Examen: déficit de la force musculaire prédominant en proximal (4 mb) ; aréflexie aux MI; hypotonie
Biologie N; PL N; scanner cérébral N; absence de toxiques; recherches infectieuses sg et LCR -
C.Isa
Suspicion de sd de GB
=>cure de tégélines
C.Isa 2e PL: 9 éléments
EMG-VCN: tableau d’atteinte pre-synaptique; pas de bloc de conduction; pas d’atteinte axonale.
Recherche de toxine botulique dans le sang et dans le selles: -
Bilan auto-immun : -
IRM cérébrale et médullaire: N
2e EMG-VCN: V normales; latences normales; certaines ondes F non recueillies. Recueil d’un incrément sur certains couples moteurs évocateur de bloc neuromusculaire pré-synaptique
Quel DGN??????
Culture de clostridium botulinum dans les selles +++
Quasi disparition des symptomes à M3
C.Isa
Diagnostic différentiel: « paralysie flasque rapidement progressive »
Atteinte centrale:
rhombencephalite, méningite carcinomateuse, lymphomatose, myélite transverse, compression médullaire
Atteinte corne antérieure:
poliomyélite, West Nile virus
Atteinte racines nerveuses:
compression, inflammation, carcinose leptoméningée
Atteinte nerf périphérique:
porphyrie, diphtérie, M de Lyme, déficit vit B1 (Béri-Béri), vascularite (Lupus), intoxication métaux lourds, drogues, perturbations métaboliques (hypokaliémie, hypophosphatémie, hypermagnésémie, hypoglycémie)
Atteinte jonction NM:
myasthénie, botulisme, empoisonnement aux organophosphates (pesticides)
Atteinte musculaire:
polymyosite, dermatomyosite, rhabdomyolyse aigue
Risque vital :
atteinte respiratoire, troubles déglutition dysautonomieÞ Surveillance régulière +++ (scope)
dans ou près de la REA Reanimation si
extension rapidetr respiratoirestr rythme card, respi, TA
Sd de Guillain-Barré
CAT
Symptomatique +++ : nursing, kiné
assistance respiratoire
sonde gastrique…
Spécifique : (ds <2sem)
* Immunoglobulines (1g/kg/j, 48h)
* plasmaphérèses (2-5échanges)
Sd de Guillain-Barré
traitement
Sd de Guillain-Barré
Evolution
mortalité < 3%
séquelles rares chez l’enfant (5 à 10%):
déficit distal, amyotrophie, tremblement
++si symptômes durent >2ans
facteurs de mauvais pronostic :
* extension rapide
* plateau long
* atteinte axonale (Campylobacter), atteinte des PC
* ventilation assistée
8-16% developperont une CIDP (installation >4-8sem)
Sd de Guillain-Barré
pronostic
4 arguments supportent l’hypothèse d’une pathologie auto-immune
50% des patients: AC sériques / gangliosides (GG)
(LM1, GM1, GM1b, GM2, GD1a, GalNAc-GD1a, GD1b, GD3, GT1a, GQ1b.).
Gangliosides: glycosphingolipides, distribution tissu-spécifique, organisés en micro-domaines fonctionnels = « lipid rafts », role dans la stabilité des membranes cellulaires
Réaction croisée, mimétisme moléculaire:
C.jejuni isolé de patients GB exprime un lipo-oligosaccharide (LOS) qui imite le groupe carbohydrate d’un type de GG. Le type de GG-like LOS est codé génétiquement.
Modèle animal:
immunisation avec GM1-like LOS (issus de patients) => tab de NP axonale = tab des patients
Sd de Guillain-Barré
Physiopathologie 1
Sd de Guillain-Barré
Physiopathologie 2
Études post-mortem => présence de complément activé (complexe d’attaque membranaire) au niveau des lésions nerveuses: cellules de schwann (AIDP) et axolemme (AMAN)
anti-GM1 affectent les canaux sodiques des nœuds de Ranvier (modèle lapin)
Facteurs prédisposants (SNP?) pourraient influencer le suceptibilité au GB
=> Perspectives thérapeutiques!
Merci
LEUKOFRANCE
Centre de référenceMaladies Rares
« leucodystrophies »