MP-Aufbereitung- Die Bedeutung von pathologischem Prionprotein -
1
5. Oktober 2011Marc Thanheiser Fachgebiet „Angewandte Infektions-und Krankenhaushygiene“Robert Koch-Institut
Gliederung
� I. Grundsätzliche Aspekte
� II. Nachweismethoden für die Prioninaktivierung
� III. Reinigung
� IV. Desinfektion
2
� IV. Desinfektion
� V. Sterilisation
� VI. Validierung
I. Grundsätzliche Aspekte
� Die Wahrnehmung von Risiken und deren Beherrschbarkeit unterliegt einem zeitlichen Wandel(wissenschaftlicher und
3
(wissenschaftlicher und technischer Fortschritt)
� Die Aufbereitung von MP ist ein Bereich des voll beherrschbaren Risikos
Prionenproblematik
-Risikogewebe? WHO Guidelines on Tissue InfectivityDistribution in Transmissible Spongiform Encephalopathies
4
-Risikogruppen, Risikoeingriffeund Maßnahmen ?Abschlussbericht der Task Force vCJK Bundesgesundheitsbl. 2002 · 45:376–394
Aktualisierung der „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten“ (KRINKO-BfArM)
Welche Maßnahmen sind zu ergreifen?
1. Beim nachträglichen Bekanntwerden einer CJK:
Einzelfallentscheidung im Rahmen der Risikoanalyse (Eingriffam Risikogewebe? Wurden Prion-wirksame Verfahren angewandt?).
Für die Entscheidung einzubindenden Personen:
5
Für die Entscheidung einzubindenden Personen:- Gesundheitsamt (meldepflichtiger Tatbestand)- der behandelnde Arzt- der Leiter der Einrichtung- ggf. der/die zuständige Krankenhaushygieniker/in- der für die Aufbereitung unmittelbar zuständige Mitarbeiter- die für die Überwachung der Aufbereitung von Medizinproduktenzuständige Aufsichtsbehörde.
Welche Maßnahmen sind zu ergreifen?
2. Generelle Maßnahmen bei nicht erkennbarem Risiko:
• Bei Eingriffen an Risikogeweben Einmalprodukte(Skalpelle, Biopsienadeln, Kanülen...) verwenden.
6
• Ansonsten Kombination wenigstens zweier auch für dieDekontamination bzw. Inaktivierung von Prionen zumindestpartiell geeigneter Verfahren (Reinigung, Desinfektion, Sterilisation).
II. Nachweismethoden
In vivo im Hamstermodel (500 Tage) und als Ergebnis LD50-Reduktion
Qualitativer und quantitativer Suspensionstest: Prion-inaktivierend
7
+ Quantitativer Carrier-Test:Prion-dekontaminierend
Bertram et al. Inaktivierung und Entfernung von Prionen bei der Aufbereitung von Medizinprodukten -Ein Beitrag zur Prüfung und Deklaration geeigneter Verfahren-, Bundesgesundheitsbl. 2004, 47:36–40
Alternative/ergänzende Nachweismethoden
(s)PMCA (serial) protein misfolding cyclic amplification
Amplifikationstechnik bei der PrPSc-haltiges Hirnhomogenat seriell mit einem vielfachen Hirnhomogenat gesunder Tiere verdünnt und
8
Hirnhomogenat gesunder Tiere verdünnt und die Umfaltung des PrPC in die Proteinase K-resistente Isoform durch eine zyklischeWiederholung von Inkubations- und Ultraschall-Behandlungsschrittenbeschleunigt wird.
Emerg Infect Dis Vol. 15, No. 5 • May 2009
Vorteile der (s)PMCA
Mögliches Surrogat für Versuche im Tiermodell:
• ethische Gründe,
• deutliche Zeitersparnis und
9
• ermöglicht den Nachweis der „Seeding-Aktivität“ noch bei einer 10 -12 Verdünnung von Scrapie-Hirnhomogenat,
dadurch wäre ein weiter Einsatzbereich denkbar.
III. Reinigung
Dem Aspekt der Reinigung kommt auch im Hinblick auf die Problematik unerkannter Trägerpathologischen Prionproteins (Inzidenz 1-2 /1.000.000) eine herausragende Rolle zu, da die Effektivität von Inaktivierungsverfahren durch eine
10
Effektivität von Inaktivierungsverfahren durch eine vorausgehende thermische Trocknung oder die Anwendung proteinfixierender Desinfektionsmittel erheblich beeinträchtigtwird, andererseits ein geeignetes Reinigungsverfahren zu einer erheblichen Abreicherung von Prionprotein führen kann.
Reinigung
• Proteine nicht fixierende (Vor-) Reinigung
• Reinigungsleistung kontrollieren
11
• Reinigungsleistung kontrollieren (optische Sauberkeit/Warnwert)
• Bevorzugt alkalische Reinigung im RDG
Alkalische Reinigung
Die alkalische Reinigung zeichnet sich durch hohe Wirksamkeit hinsichtlich der Lösung von Protein- und Fettrückständen sowie eine gewisse antimikrobielle und prioninaktivierende Wirkung aus.
12
aus. Die Behandlung in 2,5% Natriumhypochlorit-oder in 1M Natriumhydroxidlösung sind in der Routine oft nicht oder nur eingeschränkt anwendbar. Lemmer et al. 2008, Rogez-Kreuz et al. 2009, Rutala et al. 2010
Reinigungsmittel
Leider können desinfizierende Reiniger bzw. Desinfektionsmittel mit z. B. Ethanol oder Aldehyden aufgrund ihres Wirkungsmechanismus proteinfixierende Eigenschaften haben.
13
Entscheidend ist die Formulierung des Mittels und bei Reinigungsmitteln die nachgewiesene Reinigungsleistung!
Ultraschallbehandlung kann die Reinigungsleistung erhöhen.
FAQ Reinigung
FAQ „Reinigung von Medizinprodukten unter dem Aspekt einer potenziellen Verminderung von infektiösem /
14
Verminderung von infektiösem / pathologischem Prionprotein. Welche Anforderungen werden an ein geeignetes Reinigungsverfahren gestellt?“ (www.rki.de –> Infektionsschutz –> Krankenhaushygiene –> FAQ -> Aufbereitung von Medizinprodukten)
.
IV. Desinfektion
Welche Desinfektionsmittel ?
Aldehyde und Alkohole haben stabilisierende /fixierende Effekte.
15
Was ist mit PES? GdnSCN? H2O2? Ethylenoxid?und anderen Formulierungen?
Fixierende Eigenschaften von Desinfektionsmitteln
17
Fixierung von koaguliertem Schafblut auf Glasträgern bei Anwendung verschiedener Desinfektionsmittel (Beekes et al. 2010)
Geeignete Desinfektionsmittel
Reiniger/Desinfektionsmittel mit nachgewiesener Prion-inaktivierender oder dekontaminierender Wirkung sindverfügbar.
Bertram et al. Inaktivierung und Entfernung von Prionen bei der Aufbereitung von Medizinprodukten -Ein Beitrag zur Prüfung und Deklaration geeigneter Verfahren-, Bundesgesundheitsbl. 2004, 47:36–40
18
Deklaration geeigneter Verfahren-, Bundesgesundheitsbl. 2004, 47:36–40
Beekes et al. Fast, broad-range disinfection of bacteria, fungi, viruses and prions. Journal of General Virology 2010; 91(2): 580-589.
Rutala et al. SHEA GUIDELINE Guideline for Disinfection and Sterilization of Prion-Contaminated Medical Instruments. Infect Control Hosp Epidemiol 31:107 (2010)
http://www.afssaps.fr/ (Agence francaise de securite sanitaire des produits de sante). Liste des produits inactivants totaux selon le PSP en vigueur, utilisables dans le cadre des procédures prévues par le projet de circulaire 138 révisée.
V. Sterilisation
Von den zur Verfügung stehenden Sterilisationsverfahren wurde für die Dampfsterilisation (134 °C, 5-18 Min.) bzw. für bestimmte Wasserstoffperoxid-basierte Verfahren
19
Wasserstoffperoxid-basierte Verfahreneine relevante Wirkung nachgewiesen
Rogez-Kreuz et al. Inactivation of animal and human prionsby hydrogen peroxide gas plasma sterilization. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009; 30(8):769-77.
Rutala et al. SHEA GUIDELINE (2010)
http://www.afssaps.fr/
VI. Validierung
Weder das mit der Desinfektion angestrebte Ziel der „Keimarmut“ noch das mit der Sterilität angestrebte Ziel der „Sterilität“ ist dem Medizinprodukt anzusehen.
20
Der Erfolg kann nur durch Anwendung validierter Verfahren und durch Überwachung von relevanten Prozessparametern, die im Rahmen der Validierung definiert wurden, belegt werden.
Validierung der Inaktivierung von Prionen?
Im Rahmen der Validierung müssen die (physikalischen/chemischen) Parameter bzw. Kontrollen für die Chargenfreigabe festgelegt werden.
21
werden.
Welche sind das bei Prionen?
Validierung bei H2O2-Verfahren
Die Validierung von H2O2-Verfahren erfolgt durch Messungen verfahrensbestimmender Größen (z.B. H202-Menge, Temperatur, Feuchte über die Zeit).
22
Neben der Geometrie sind die Material-eigenschaften der Medizinprodukte für den Sterilisiererfolg bedeutsam.
Bioindikatoren müssen ergänzend eingesetzt werden.
D-Werte
Geobac. stearoth.:
121°C – > 1,5-2 Min.
134°C –> wenige Sekunden
Was ist mit D-Werten
23
Was ist mit D-Werten
-von Prionen?
-bei H2O2-Verfahren?
Bioindikatoren
Sterilisation von Produkten für die Gesundheitsfürsorge -Biologische Indikatoren - Teil 6: Biologische Indikatoren für Sterilisationsverfahren mit Wasserstoffperoxid (ISO/NP 11138-6:2008)
Beginn des Projekts
24
Beginn des Projekts 2009-01-12
Geplante Dokumentnummer DIN EN ISO 11138-6
Prionen als Bioindikatoren?
Was spricht für sie?
•hohe Resistenz•Indikator für Fixierung bzw. Reinigung
25
•Indikator für Fixierung bzw. Reinigung•geringe Nachweisgrenze•…
Denkbar durch den Einsatz der sPMCA.