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Tachicardia a QRS Largo
Saverio Iacopino, MD, FACC, FESC
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Circa l'1-2% dei pazienti afferenti annualmente in una Accettazione fa ricorso al Pronto Soccorso a causa di una tachiaritmia1
Sono a QRS stretto in circa il 90% dei casi2
Nell'ambito del 10% dei pazienti con tachiaritmia a QRS largo, circa la metà ha una tachicardia ventricolare2
1 Omboni E, e al: Esperienza sulle aritmie ipercinetiche sopraventricolari in un anno di attività presso il Pronto Soccorso Medico di un grande Ospedale cittadino: aspetti epidemiologici. Atti del IV Congresso Nazionale dell'Associazione Nazionale dei Medici d'Urgenza. 1989
2 Cottino A, et al: Aritmie ipercinetiche parossistiche: 836 casi. Cenni di epidemiologia. Atti del IV Congresso Nazionale dell'Associazione Nazionale dei Medici d'Urgenza. 1989.
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Le tachicardie sono disturbi relativamente comuni
Sincope e morte improvvisa sono manifestazioni cliniche d esordio non frequenti
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Cause di Aritmie
Congenite
Cardiopatia Strutturale IM, Cardiomiopatia, Ipertensione, Valvulopatia
Iatrogene Diete, Farmaci, Droghe, Caffeina, Tabacco, Alcool
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Comportamento nella Tachicardia a QRS Stretto o Largo
DC-shock sincrono 100-200-360 joules
instabilità emodinamica
diagnosi
stabilità emodinamica
ECG in 12 derivazioni
via venosa
prelievi ematici
diagnosi ?
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pregresso IMA
blocco di branca noto
WPW noto
Anamnesi
I tono variabile
onde A irregolari
Esame obiettivo
fusioni o catture
dissociazione AV
no RS in precordiali
R-apice S > 100 msec
criteri morfologici
ECG
Approccio Diagnostico nel Paziente con Tachicardia a QRS Largo
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sopraventricolare
con blocco di branca
ventricolare
sopraventricolare
con via accessoria
QRS regolari
blocco di branca via by pass
fibrillazione atriale
flutter
a conduzione variabile
torsione di punta
QRS irregolari
Tachicardia a QRS largo
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E’ necessario differenziare le tachicardie ventricolari da quelle sopraventricolari condotte con aberranza (tachicardia-dipendente)
associate a blocco di branca preesistente
da via accessoria (tachicardie preeccitate)
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La diagnosi ECG a 12 derivazioni è indispensabile
Algoritmo diagnostico a cascata basato su una successione logica di segni più o meno patognomonici
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
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Segni Fisici di Dissociazione A-V
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
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Dissociazione A-V
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
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Manovre Vagali
arresto della tachicardia pausa nessun effetto
forme rare attività atriale TV
RVOT/LVOT monomorfa
TSV con aberranza
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
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possibile distacco di retina bilaterale sui bulbi oculari Compressione BO
elettiva nei bambini volto in acqua gelata Diving reflex
rischiosa negli anzianicarotide dx o sn all'angolo mandibolaCompressione SC
necessita collaborazione inspiraz forzata a glottide chiusa (>15") Muller
necessita collaborazione espiraz forzata a glottide chiusa (>15") Valsalva
problemi esecuzione manovra
Modalità di Esecuzione e Principali Limiti delle Manovre di Stimolazione Vagale
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Concordanza Precordiale = TV
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
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Intervallo inizio QRS-nadir di S > 100 msec
nelle derivazioni precordiali
(Segno di Brugada)
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
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Analisi Morfologica del QRS in V1 e V6
blocco di branca tipico=aberranza
blocco di branca atipico=ectopia
Principali limitazioni: preeccitazione, pregressa necrosi, farmaci antiaritmici
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BBS
V1
V6
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
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BBD
V1
V6
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
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TV o Tachicardia Preeccitata?
Elementi indicativi di TV:
dissociazione A-V
aspetto concordante negativo dei QRS precordiali
profonde onde q in una o più derivazioni da V2 a V6
morfologia dei QRS incompatibile con preeccitazione
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TV o FA Preeccitata?
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V1
V6
Una morfologia QS in V6 non è compatibile con
nessuna forma di aberranza o di preeccitazione
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
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Segni e Sintomi che non Servono
Età
Situazione emodinamica
Frequenza Ventricolare
Regolarità
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
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ECG al di fuori della tachicardia
Preesistenza disturbo di conduzione
Preeccitazione cardiaca
Aspetti ECG associabili a sindromi genetiche
Oreto G. I Disordini del Ritmo Cardiaco - CSE 1997
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Preeccitazione Cardiaca
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Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro
![Page 30: Tachicardia a QRS largo - Aritmie CardiacheAritmie Cardiache · blocco di branca noto WPW noto Anamnesi I tono variabile onde A irregolari ... delle Manovre di Stimolazione Vagale](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021810/5c68ac9d09d3f29b758bebd2/html5/thumbnails/30.jpg)
Displasia Aritmogena del Ventricolo Destro Onda epsilon
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QT Lungo
![Page 32: Tachicardia a QRS largo - Aritmie CardiacheAritmie Cardiache · blocco di branca noto WPW noto Anamnesi I tono variabile onde A irregolari ... delle Manovre di Stimolazione Vagale](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021810/5c68ac9d09d3f29b758bebd2/html5/thumbnails/32.jpg)
QTc 280 QTc 220 QTc 260
Gaita F et al; Circulation 2003
QT Corto
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Fenomeno di Brugada
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sopraventricolare
con blocco di branca
ventricolare
da rientro AV
antidromica
QRS regolari
Terapia come QRS stretto No farmaci classe IC
farmaci classe IC
No farmaci agenti sul
nodo
Lidocaina
DC-shock sincrono
50-100-200 Js
Trattamento delle Tachiardie a QRS Largo
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torsione di punta
blocco di branca
via by pass
flutter conduz variabile
fibrillazione atriale
QRS irregolari
Farmaci classe IC
MgSO 4 2 gr in 5’ (+ infusione)
Pacing 100-120/min
No farmaci classe IC
Trattamento delle Tachiardie a QRS Largo
Terapia come QRS stretto
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Tipo di Ricovero nei Pazienti con Tachicardia a QRS Largo
Tolleranza emodinamica Cardiopatia organica
Interruzione Tachicardia polimorfa
Degenza
ordinaria
Terapia
intensiva
buona cattiva
non evolutiva evolutiva
si no
si
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Sherlock Holmes
…le conclusioni più importanti possono
dipendere da particolari apparentemente trascurabili….