LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD COMO HERRAMIENTA DE
RUPTURA HACIA LA NUEVA SALUD PÚBLICA (SALUD COLECTIVA)
Jaime Breilh, Md. MSc. PhD.
Brasilia - Quito (Teleconferencia), 6 de mayo del 2013 14h30 (Rio de Janeiro / 12h30 (Quito) : GMT -5
Taller Nodos Críticos de la Determinación Social en Salud – Perspectiva Intersectorial Hacia
una Sociedad Equitativa
Objetivos
1. En el marco del cambio histórico de los paradigmas sobre la producción y distribución de la salud, contrastar los modelos de: determinantes y determinación.
2. Discutir los nudos críticos (teóricos-metodológicos-operativos) y las líneas de desarrollo del modelo de determinación social de la salud (DSS) frente a los desafíos de la gestión y de la docencia de posgrado.
Exposición basada en síntesis de investigación que llevamos adelante en contribución al esfuerzo teórico internacional de varios doctorados (U. Andina; U. Nacional de Colombia; investigadores del Brasil; J. Spiegel -U.British Columbia-; y N.Krieger -U.Harvard-); en cooperación con CEBES, ALAMES.
Breilh, Jaime. 2013. «La determinación social de la salud como herramienta de ruptura hacia la nueva salud pública». Revista de la Universidad Nacional de Colombia - Salud Pública (en prensa)
Y en preparación una versión en inglés para serie de libros de Oxford University Press
Puntos Claves1. Casos ilustrativos: dengue (ECU), alimentos (BRA)2. Determinantes vs. Determinación3. Condiciones de una intersectorialidad ética:
triángulo de una nueva política pública en salud4. Taller doctorados de Quito (noviembre): U.
Andina; U. Nacional de Colombia; MSP (ECU); FIOCRUZ; U.Columbia Británica; ISAGS
Parte 1
Casos ilustrativos: dengue (ECU), alimentos (BRA)
Salud pública convencional focaliza el análisis en factores
causales (“riesgos”): virus, criaderos, mosquitos y exposición personal.
Ecuador: DENGUE
Pero esos son apenas una parte de los fenómenos epidemiológicos que se
desarrollan socialmente determinados
MACHALA: EXPANSION DE MONOCULTIVOS AGROINDUSTRIALES DE
BANANO, CAMARON Y PASTOS
Land Grabbing (El Guabo, El Oro – 1994 - 2007)
Prop. Boanerges Pereira
Fuente: SIPAE, Atlas, 2011
CAMPESINOS (como antes):
Procesos agro-ecológicos,
Biodiversidad (policultivos),
No químicos, No plástico)
AGROINDUSTRIAS (a gran escala): CONTAMINACIÓN POR químicos, plásticos, y CALENTAMIENTO (albedo)
PÉRDIDA DE BIOMASA, DE LA BIODIVERSIDAD,
DEGRADACIÓN DE SUELOS, DEPLECIÓN DE AGUA Y MAYOR
REFRACTABILIDAD
Curva (corta) de temperatura ambiental (Machala, 1965-85) Datos exploratorios
1960 1965 1970 1975 1980 1985 199022
22.5
23
23.5
24
24.5
25
25.5
26
26.5
23.7
24.6
24.3
23.7
23.9
24.9
24.1
23.6
25.3
24.1
24.3
23.6
24.724.8
24.9
25.3
24.6
24.1
25.2
26
24.5
f(x) = 0.0544155844155844 x − 82.9306493506494R² = 0.274511367545427
TENDENCIA DE TEMPERATURA
Media Temperatura
Linear (Media Temperatura)
Fuente. INAMHI Proyecto UASB UBC
HUEVO
LARVA
PUPAMOSQUITO
ADULTO
MOSQUITO ADULTO
INFECTADO
PERSONA INFECTADA CON VIRUS DENGUE
MOSQUITO ADULTO
INFECTADO
OVOPOSICION
PERSONA SANA
3 dias
6 dias
TIEMPO (DIAS)
2 dias
35 dias
Elevación térmica acorta el ciclo de via del mosquito y los tiempos de replicación viral
Agroindustria + desarrollo neoliberal de la ciudad- >>> subsunción del desarrollo del vector, virus, criaderos y patrones de exposición/vulnerabilidad:
* Producción banano agrotóxicos matan peces, anfibios (sapos, ranas) depredadores de mosquitos (larvas y adultos)* Producción agro deforestación liquida refugios de predadores* Agroindustria destruye biodiversidad y biomasa contribuye a calentamiento acorta ciclo vital mosquito y tiempo replicación virus acelera tasa de transmisión * Degradación urbana y fractura construcción de fuentes infectivas multiplicación de criaderos peri-domiciliares * Modos de vida urbanos construcción de patrones de contacto, patrones de mezcla e incremento de susceptibles
Sector Nivel Inserción Social (%)
Pupas Por Persona Temporada Lluviosa (PPP)
Recipiente mas frecuentemente positivo
por pupas
Machala Medio (16,2%) 1,38 Tanque Bajo
Alto (27,7%) 0,80 Tarrina (563)
Central Alto (26,2%) 1,34 Tarrina
9 de Octubre Alto (32,6%) 1,19 Tarrina
18 de Octubre Alto (17,8%) 1,10 Tina
Velaco Ibarra Alto (19,2%) 0,68 Tarrina
3 de Noviembre Alto (21,1%) 0,60 Tarrina
Asoc. Emp. Municip. Alto (46,7%) 0,04 Tarrina
Medio (15,5%) 1,66 Tina (805)
24 de Mayo Medio (14,3%) 3,74 Tina
El Bosque Sector 4 Medio (16,7%) 2,12 Tanque Bajo
Mario Minuche Medio (14,9%) 1,45 Tanque Bajo
24 de Julio Medio (15,8%) 1,30 Tina
Manuel Encalada Medio (14,8%) 1,17 Tarrina
Venezuela Medio (16,1%) 0,99 Tina
Bajo (7,3%) 1,63 Tanque Bajo (966)
Simón Bolívar Bajo (4,7%) 2,56 Tarrina
Luz de América Bajo (5,8%) 2,43 Tanque Bajo
7 de Marzo Bajo (10,2%) 2,31 Tanque Bajo
Martha Bucaram Bajo (10,4%) 2,16 Tarrina
25 de Junio Bajo (10,5%) 1,40 Tina
El Retiro Bajo (5,1%) 1,07 Llantas
Sauces #1 Bajo (6,8%) 0,72 Tanque Bajo
24 de Septiembre Bajo (5,5%) 0,58 Tanque Bajo
PPP = 0,80
PPP = 1,66
Entonces….son procesos socialmente determinados:
1. Transmisión en cuanto construcción de fuentes infectivas.
2. Los patrones de exposición, vulnerabilidad y distribución
3. Políticas públicas y gestión4. Capacidad colectiva de afrontamiento 5. Relación con ecosistemas
Procesos Críticos: Acción (MSP, Gob. Local, COPEMPBAL, Universidad)
• G: Alianza público privada para contención/disuasión de la agroindustria y políticas de organización, protección y desarrollo de pequeña producción agroecológica eficiente (reconversión productiva, servicios técnicos, crédito, certificación, nichos de mercado), estrategias de integración, compras públicas para programas soberanía alimentaria), estrategia de equidad equipamiento urbano; investigación banano seguro
• P: Crédito habitacional; política de protección laboral, organización y capacitación barrial, replanteo de sistema de control y prevención (“Escuelita dengue”, “patio limpio”); equidad red de agua urbana;
• I: Transformación sistema monitoreo; fortalecimiento de servicios, etc.
CONTAMINACIÓN ALIMENTOS AGROINDUSTRIALES:
destrucción de la salud/bioseguridad
Dossiê ABRASCOAsociación Brasileña de Salud
ColectivaComisión Ejecutiva
Rio de Janeiro, World Nutrition, 2012
Agro-industria de gran escala y la pérdida de bioseguridad:
alimentos Un ejemplo
Masiva desregulada aplicación
de agrotóxicos
(Nota-se que o consumo médio de agrotóxicos vem aumentando em relação à área plantada, ou seja, passou-se de 10,5 litros por hectare (l/ha) em 2002, para 12,0 l/ha em 2011)
Muestras contaminadas con agrotóxicos prohibidos o >LMR
Muestras contaminadas con agrotóxicos < LMR
Muestras sin residuos de los ingredientes investigados
Brazil: Residuos tóxicos de químicos en los alimentos
Porcentaje de muestras contaminadas
(Municipios con fuentes de agua contaminadas por residuos agrotóxicos)
Presencia de agrotóxicos en leche materna de mujeres en zonas agrícolas
CONVERGENCIA DE CAPITALESUso tecnológico para apropiarse de la vida y
aumentar la ganancia – destrucción alimentaciónCONVERGENCIA DE CAPITALES DE ALTA TECNOLOGÍA en GRANDES EXTENSIONES DE MONOCULTIVOS
Biotecnología genómica y proteómica
Informática (control digital de GMOs)
Neurociencias (neurotransmisores)
Nanotecnología
Monopolio, mercantilización, envenenamiento de la naturaleza• “Landgrabbing”• Monopolio semillas trans• Transformación hacia
agricultura no alimentaria (cultivos para energía)
• Transformación descontrolada sin precaución y responsabilidad de la biodiversidad
• CalentamientoSources: S. Ribeiro, 2004 / B. Rubio, 2009 / J. Breilh, 2011
Geo ingeniería
NO HAY VENTAJA EN PRODUCTIVIDAD (EJ. Increasing crop system diversity balances productivity,profitability
and environmental health Dvis, Hill, Chase, Johanns and Liebman
PLOS 1, october, 2012, vol. 7, issue 10, e47149Estudio experimental: trabajo de campo 2003-2011
Cultivo convencional: sistema maíz-soya, rotación de 2 años; con fertilizantes y herbicidas en tasas comparables con fincas vecinasCultivo diversificado: sistema maíz-soya-granos pequeños-clover- rotación de 3 años; con input menor de N fertilizantes sintéticos y aplicación periódica de majada de vaca
Cultivo diversificado: sistema maíz-soya- granos pequeños-alfalfa-alfalfa- rotación de 4 años; con input menor de N fertilizantes sintéticos y aplicación periódica de majada de vaca
Iguales o mayores:
*Granos producidos*Masa de productos cultivados*GananciasMenor:
Toxicidad del agua fresca
La salud, la equidad y la vida son irrealizables en el marco de ese modelo productivo, social y de civilización que se expande en A.L.
Imposibles la prevención y control sustentables
Modelo económico que reproduce y se alimenta de un modo de civilización (cultura): individualista, consumista y multiplicador de desechos (lixo)
Requerimos un paradigma integral: Salud, objeto multidimensional
[G]
SOCIEDAD
(Orden General:
relaciones y lógica
económica-política-cultural;
Forma de metabolismo S-N)
[P] GRUPOS
(Orden Particular:
modos de vivir)
[I] INDIVIDUOS
(Orden Individual:
estilos de vida)
DIMENSIONES DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL
[G] SUSTENTABILIDAD,
SOBERANÍA
SOLIDARIDAD,
BIOSEGURIDAD
[P] PERFILES SALUDABLES
DE VIDA GRUPALES
[I] CONDICIONES DE LOS GENOTIPOS Y FENOTIPOS, SUBJETIVIDAD Y ENERGÍA
(Enfermedades
y soportes, defensas)
Parte 2
Determinantes vs. determinación
Noción convencional de equidad es insuficiente para pensar en el derecho a la salud y en un nuevo
modo de vivir
Equidad de consumo vs. Modo de vivir solidario
Equidad: consumo -acceso
• Centrada en el consumo• Individuos y estilos de vida:• Igualdad en índices de
consumo,• No se discute modo
civilizatorio, ni acumulación, ni patrones de clase.
Equidad: civilización solidaria
• Construir modo de vivir solidario, aboliendo reproducción estructural de desigualdad.
• Territorios y clases:– Sustentables– Soberanos– Solidarios– Saludables / bioseguros
DSS: Solidaridad como base y equidad como consecuencia
• Preeminencia de derechos (humanos y naturaleza); • Acceso a cuota vida sustentable, justa, dignificada y
segura. • Consumo conciente y definición consensuada de la
necesidad.• Manejo responsable de metabolismo S-N, y restricción
de desechos • Balance de recursos presentes y futuros.• Justicia cultural e identidad plena. • Derecho y capacidad para participar en la conducción
público-social de políticas, gestión y movimiento social. • El derecho a soportes y protección sociales y
comunitarios.• El derecho a participar en la expansión de la
justiciabilidad.
DSS: Procesos críticos en la determinación del VIVIR SALUDABLE
Sustentable ySoberana
Solidaria
Saludable y biosegura(biosocio seguridad integral)
Espacio de producción y lugar de trabajo
Espacio de consumo, hogar y movilidad
Espacio de soportes colectivos / comunitarios y espacios/medios políticos (empoderamiento frente a la conducción público social, control social y rendición de cuentas público y privado)
Espacio de construcción de la subjetividad emancipadora, pensamiento crítico y desarrollo intercultural, espiritualidad
Espacios de relación con la naturaleza y ecosistemas
4 S’s de la vida
Breilh Aceleración agroindustrial: peligros de la nueva ruralidad del capital en “¿Agroindustria y soberanía alimentaria? –Brassel, Breilh y Zapatta editores- . Quito: Ediciones SIPAE, 2011, p. 171-190
Contraste de paradigmas
Determinantes vs. determinación
Historia de los paradigmas: Rupturas para la construcción del método de la
epidemiología crítica
Salud comosujeto(s)
conceptos
Elementos que definen el métodoLa salud: noción compleja, polisémica
Salud como
objeto en la realidad
Campo de acción /PRAXIS
<
Necesidad de ruptura en la salud como: OBJETO – SUJETO - PRÁCTICA
O: Orden causal, lineal, reduccionista, en un solo plano y sencialmente estático o en equilibrio.S: Académicista, unicultural, tecnocráticoP: Funcionalista
Modelos causales
Causal lineal Bradford Hill (65); MacMahon (60,75); Rothman (98, 08)
Ecológico empírico
Leavell / Clark (65)
Epidemiología causal de transición (Epidemiología social DE LOS DETERMINANTES)
Susser (73) Marmot (06), Solar (08)
Causalismo lineal (positivismo, neopositivismo), perspectiva cartesiana
Estructural funcionalismo, teoría de sistemas
Causalismo ampliado, multinivel, teoría de la gobernanza
MODELO AUTORES REPRESENTATIVOS
BASE TEÓRICA
Transición: se abre a lo estructural
Modelos CAUSALES
Causal lineal O: Realidad fragmentada, plano fenoménico individual, orden causal lineal y jerarquía por asociación/conjunción, operación eficiente de causas gracias a conexiones externas.S: Sujeto singular, asociación lineal causa-efecto como lógica del método, conexión externa de factores (variables), reducción individual de exposición y vulnerabilidad, acción funcional sobre factores:FACTORES >>> ASOCIACIÓN e INFERENCIA >>> PRÁCTICA FACTORIAL Mirada unicultural, académica-eurocéntrica y antropocéntrica. P: Control de riesgos, o modificación de efectos
Ecológico empírico
O: Realidad sistemas y subsistemas conectados en equilibrio, jerarquía por función y equilibrio. S: DESQUILIBRIO DE SISTEMAS >>> ANALISIS DE FUNCIONES >>> PRACTICA AJUSTEP: Ajuste funcional
Causal social de transición
O: Asume estructuras sociales como sistemas causales, determinantes estructurales como estructura causal externa, estructuras como variables y no como categorías de análisis de la acumulación, S: Perspectiva del sujeto institucional, del funcionario que está enrolado en el poder público o en las agencias internacionales.P: Tiene como meta el logro de metas técnicas tipo metas del milenio (MDM).
MODELOS FORMAS DE CONSTRUIR OBJETO, SUJETO Y PRAXIS
Transición: se abre a lo estructural
Modelo Causal Lineal (Ej.: TBC)
BACILO DE KOCH: X
X2
X3
X4
Y= Tuberculosis
Y=Tuberculosis
MULTICAUSALIDAD:
* CONOCIMIENTO FORMAL ASOCIATIVO *MUNDO UNA “MESA DE BILLAR”
*Desnutrición
*Bajo salario y desgaste laboral
*Alcoholismo.
Acción bacilo
[A]
[B]
X1*Exposición /contactos
Xn*Resistencia bacteriana
No importa cuánto se sofistiquen las redes lineales de causas, sigue siendo
lineal, reduccionista y aplanado
Modelo multicausal (Ej.: Hepatitis (MacMahon,75)
EnfermedadIngreso del Virus
(Nexo causal último: simple)
Clase Social
PluralidadConjuntiva de
Causas (Bunge, 72)
FxFx
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Causas de las causas
(Breilh J. Epid.:Econ. Pol. y Salud.”Breilh, 1979)
“…..al acercarse a la realidad por mera senso-percepción (procedimiento empírico inductivo de observar fenómenos mensurables –variables- y juntarlos bajo un sistema formal, matemático o no) sólo alcanza a mirar unas partes o fragmentos de la realidad, tal y como ellas se registran en el acto de observar y medir efectos en el plano de los fenómenos -efectos epidemiológicos observables-, sin penetrar en el plano de la determinación.”
Con esas epidemiologías empírico analíicas, y a pesar de su robusto arsenal formal estadístico, no podemos explicar la relación entre el sistema social, los modos de vivir y la salud; no nos es posible entender tampoco la distribución por clases de las formas e intensidades de exposición humana a procesos peligrosos, ni la vulnerabilidad diferencial de los colectivos situados en inserciones sociales distintas. No hay forma de comprender en profundidad el metabolismo sociedad-naturaleza y su impacto social. Y finalmente, con ese modelo, es imposible “conocer la sociedad para transformarla”.
Causalismo tardío de transición(Modelo determinantes sociales)
(Transición se refiere a la apertura para asumir las estructuras sociales como
parte del objeto)
Modelo transición crítica: Determinantes Sociales de la Salud
(Solar & Irwin, 2007-2010)
Modelos causales
Causal lineal Bradford Hill (65); MacMahon (60,75); Rothman (98, 08)
Ecológica empírica Leavell / Clark (65)
Epidemiología causal de transición (Epidemiología social DE LOS DETERMINANTES)
Susser (73) Marmot (06), Solar (08)
Causalismo lineal (positivismo, neopositivismo), perspectiva cartesiana
Estructural funcionalismo, teoría de sistemas
Causalismo ampliado, multinivel, teoría de la gobernanza
MODELO AUTORES REPRESENTATIVOS BASE TEÓRICA
Transición: se abre a lo estructural
Modelos CAUSALES
Causal lineal O: Realidad fragmentada, plano fenoménico individual, orden causal lineal y jerarquía por asociación/conjunción, S: Sujeto singular, asociación lineal causa-efecto como lógica del método, conexión externa de factores (variables), reducción individual de exposición y vulnerabilidad, acción funcional sobre factores:FACTORES >>> ASOCIACIÓN e INFERENCIA >>> PRÁCTICA FACTORIAL Mirada unicultural, académica-eurocéntrica y antropocéntrica. P: Control de riesgos, o modificación de efectos
Ecológico empírico
O: Realidad sistemas y subsistemas conectados en equilibrio, jerarquía por función y equilibrio. S: DESQUILIBRIO DE SISTEMAS >>> ANALISIS DE FUNCIONES >>> PRACTICA AJUSTEP:
Causal social de transición
O: Asume estructuras sociales como sistemas causales, determinantes estructurales como estructura causal externa, estructuras como variables y no como categorías de análisis de la acumulaciónS: Perspectiva del sujeto institucional, del funcionario que está enrolado en el poder público o en las agencias internacionales.P: Tiene como meta el logro de metas técnicas tipo metas del milenio (MDM).
MODELOS FORMAS DE CONSTRUIR OBJETO, SUJETO Y PRAXIS
Transición: se abre a lo estructural
Como convierte las estructuras en variables y no en categorías de análisis del movimiento histórico de la acumulación, no puede ofrecer una crítica directa de la organización social de la sociedad de mercado y de sus rotundas consecuencias en la salud; no analiza el proceso radical de acumulación económica/exclusión social, como eje de una reproducción ampliada de la inequidad social, ni tampoco aborda el metabolismo sociedad naturaleza.
Crítica al modelo de determinantes:
Categorías analíticas, “causas estructurales”, aparecen como abstracciones formalmente sonoras pero vaciadas de contenido crítico y de movimiento: “determinantes estructurales de inequidades” (i. e gobernanza, políticas, cultura) y de unos “determinantes intermedios” (i. e circunstancia materiales, conductas y factores biológicos).
Crítica al modelo de determinantes:
Asumen -como nosotros ya lo habíamos hecho en los 70s- las dimensiones de lo general, particular y singular, pero convirtiéndolas en niveles de variables o factores causales, y al hacerlo arman su modelo más bien para trabajar acciones focales de gobernanza, en lugar de trabajar la relación entre el orden histórico de la acumulación de capital, el correspondiente modo civilizatorio respecto a la salud.
Crítica al modelo de determinantes:
Si bien proyectan una crítica social y el discurso de una epidemiología integral, lamentablemente recaen en una ruptura fallida y una recuperación funcional de los vicios interpretativos del causalismo.
Crítica al modelo de determinantes:
Coloca en el eje de la praxis la noción de gobernanza que se define como “gestión pública participativa y reticular…(y)…la puesta en práctica de estilos de gobernar en los que se han difuminado los límites entre los sectores público y privado”(Natera 2004). Complementariamente la gobernanza (Rhodes 1996) “alude a un nuevo estilo de gobierno, distinto del modelo de control jerárquico, pero también del mercado, caracterizado por un mayor grado de interacción y de cooperación entre el Estado y los actores no estatales en el interior de redes decisionales mixtas entre lo público y lo privado”.
Crítica al modelo de determinantes:
Si bien desde este paradigma institucional se plantea la superación de:
*Control jerárquico o vertical por parte del Estado. *El principio neoliberal del control del mercado. *Apertura hacia una gestión en salud participativa y “reticular”.*Difuminar los límites entre los sectores públicos y privados como vía para eliminar el autoritarismo oficial.
Esas tendencias democratizantes son irrealizables en sociedades de acumulación y monopolio.
Más bien, los años de trabajo nos han enseñado que, en contextos determinados por grandes asimetrías en las relaciones de poder, las buenas intenciones y conceptos como estos terminan convertidos en armas de hegemonía, pues quién define a dónde nos lleva el que se difuminen los límites entre lo público y lo privado o la participación; no son definitivamente las buenas intenciones de actores técnicos.
Por eso requerimos para trabajar otras herramientas y políticas:
Modelos de la epidemiología crítica
Modelos críticos: gama de potencialidades MODELO AUTORES
REPRESENTATIVOSBASE TEÓRICA
Medicina Social (S XIX hasta mediados SXX
Paredes (1938) Allende (1939) Sigerist (1944) Rosen (1958)
Economía política y materialismo histórico
Epidemiología etno-social
Almeida Filho (1992, 2000, 2011)
Etnografía crítica
Epidemiología eco-social
Krieger (1994, 2001, 2011)
Economía política, ecología crítica, biología crítica,
Epidemiología de la determinación social
Breilh (1976/77), (1979, 2003, 2011)
Realismo crítico, economía política, ecología política y biología crítica
Epidemiología del desgaste
Laurell (1977, 1982) Economía política, teoría crítica del Estado
Modelos críticos MODELO
Medicina Social (Siglos XIX hasta mediados del SXX)
Epidemiología eco-social
Epidemiología Crítica (Determinación social)
Epidemiología de la Mercantilización y del Desgaste
FORMAS DE CONSTRUIR OBJETO, SUJETO Y PRAXIS
O: Sistemas político económicos determinan las condiciones sociales generadoras de enfermedad; relación entre la economía política, la enfermedad y el sufrimiento; el imperialismo y el subdesarrollo en la determinación de vida proletaria. S: Determinación económica y distribución social de la enfermedad; P: Transformación de las relaciones de poder y construcción del Estado como garante de los derechos sociales y la equidad
O: Sistema socio ambientales ligados a relaciones de poderS: Rutas de corporización (“embodiment”), interacción acumulativa de exposición, susceptibilidad y resistencia; niveles socio ambientales P. Rendición de cuentas y responsabilidad (“accountability”)
O: Sistema de contradicciones G – P - I ligado a la acumulacion de capital y al modo de civilización capitalista, su metabolismo S-N y sus relaciones de poder políitoc cultuales como compleja DSS de la vida, de la subsunción y de la oposición en las 4 ”S”S: Sujeto intercultural emancipador que trabaja sobre el sistema de contradicciones para lberarlas del modo de reproducción supeditado a la acumualciónP: Transformación de las relaciones de poder, del poder público-social y de los procesos crítocs de la DSS para construir las 4”s” de la vida
O: Reproducción social y desgasteS: Estado constructor de equidad, redistribución social y equidad ante derechosP: Transfomación de las relaciones de poder en el Estado y construcción de garantías públicas
Epidemiología etno social
O: Modo de vida (reproducción) y producción (determinación) de las configuraciones de riesgo y de la salud-enfermedad-atenciónS: Construcción social desde el modo de vidaP: Transformación de modos de vida y control de riesgos
Procesos Protectores/soportes/valores
Procesos Destructivos / malsanos /contravalores
Sociedad General
Modos de Vida (Grupos)
Estilos de Vida (Individuales)
Perfil Epidemiológico (Breilh, 1976/77)
Organismo Psiquismo
Fisiología FisiopatologíaBienestar &
DecisiónMalestar & Fracaso
Procesos malsanos o insalubres en el modo de vida
Lógica de acumulación, dominación y alienación; metab. S-N destructivo
Procesos malsanos o insalubres en el estilo de vida
Procesos de cooperación, complementación; metab. S-N protegido
Procesos saludables en el modo de vida
Procesos saludables en el estilo de vida
PROMOCIÓN PREVENCIÓN
DSS: Procesos críticos en la determinación del VIVIR SALUDABLE
Sustentable ySoberana
Solidaria
Saludable y biosegura(biosocio seguridad integral)
Espacio de producción y lugar de trabajo
Espacio de consumo, hogar y movilidad
Espacio de soportes colectivos / comunitarios y espacios/medios políticos (empoderamiento frente a la conducción público social, control social y rendición de cuentas público y privado)
Espacio de construcción de la subjetividad emancipadora, pensamiento crítico y desarrollo intercultural, espiritualidad
Espacios de relación con la naturaleza y ecosistemas
4 S’s de la vida
Breilh Aceleración agroindustrial: peligros de la nueva ruralidad del capital en “¿Agroindustria y soberanía alimentaria? –Brassel, Breilh y Zapatta editores- . Quito: Ediciones SIPAE, 2011, p. 171-190
Sociedad Del Ambiente
Determinación social
Desafío: Comprender la categoría DETERMINACIÓN SOCIAL (no “determinantes”)
Naturaleza De la salud
Determinación Social de la VIDAMetabolismo
Destaque: primeras rupturas hacia una Epidemiología crítica de la DSS
• “Determinación social” como superación del causalismo, -en cuanto se refiere a la producción o génesis de la salud-;
• Noción de “reproducción social” (en las dimensiones general-particular-singular) como superación del empirismo aplanado;
• Concepción dialéctica de la “relación social-natural-biológico”, como superación del ecologismo empírico; y
• Crítica del uso empirista de las técnicas y la preeminencia de un enfoque cuantitativista del método.
• La distribución poblacional de las condiciones de salud por clase y relaciones de poder, en lugar de operacionalización por estratos empíricos.
• Para superar la linealidad, enlazar producción y distribución de la salud y exponer su complejidad, propusimos la categorías: “perfil epidemiológico” y las 4”S”
Destaque: rupturas actuales hacia una Epidemiología crítica de la DSS
• Derechos de la naturaleza para superar el antropocentrismo• Interculturalidad emancipadora para superar el
uniculturalismo en todas sus formas (sociales, intelectuales, de género, etc.)
• Modo de civilización sustentable, soberano, solidario y saludable/bioseguro para superar la sociedad productivista, dependiente, competitiva y malsana.
• Excelencia académica metacrítica e intercultural para superar el academicismo funcional.
• Reforma ligada a una revolución emancipadora para superar el reformismo funcional.
Epidemiología crítica es el conjunto de condiciones, ideas y prácticas/organizaciones que conforman un movimiento, social e históricamente determinado, que llevan a efecto los seres humanos, sea como grupos cohesionados alrededor de los intereses estratégicos de su inserción estructural, filiación cultural y de género, o sea en su condición individual junto con su núcleo familiar, para desentrañar las raíces socio-ambientales de los problemas de salud que genera y reproduce la acumulación, para pensar sobre éstas con un sentido critico y para actuar en una línea de emancipación respecto a los procesos malsanos que provoca en los órdenes general, particular y singular, en líneas de acción que signifiquen al mismo tiempo una ruptura hacia una sociedad sustentable, soberana, solidaria y saludable/biosegura en todos sus espacios, que hagan posible la preeminencia de procesos protectores y soportes, colectivos, familiares e individuales, que posibiliten el predominio de formas fisiológicas y psíquicas que sustenten una buena calidad de vida biológica y psíquica, posibilitando una mayor longevidad, capacidad de asimilación de noxas, potencialidad para la plena actividad física en todas las edades, disfrute del placer y la espiritualidad.
En síntesis, el paradigma de la epidemiología crítica latinoamericana de la era moderna se ha forjado primero en rupturas con el canon de la epidemiología clásica y el multicausalismo lineal, luego frente al modelo empírico-funcionalista de la epidemiología ecológica, y ahora, frente al de la epidemiología de los llamados “determinantes sociales de la salud”.
2da Mitad Siglo XX
Choques históricos en la epidemiología
Siglo XIX
1era Mitad Siglo XX
Contagionismo conservador
Doctrinas de economía política de la salud y progresista
miasmática
Teoría de la medicina socialUnicausalidad (T. del germen
Epidemiología crítica (determinación social):
*70s: P. Formativo *80s: P. Diversificación *90s: P. Consolidación interdisciplin. e intercultural. *2005 - : P. Consolidación socio-natural (metabolismo S-N)
Multicausalismo(Paradigma lineal de
riesgo)
Breilh J, Epidemiología: economía política y salud, 1976, 1979, 2010
Epidemiología social (determinantes sociales;
causas de las causas)
Epidemiología empírica ecológica (tríada de
sistemas: A-H-M)
Siglo XXI
Parte 4
Condiciones de una intersectorialidad ética: triángulo de una nueva política
pública en salud
La DSS y la rearticulación de una clínica y una epidemiología renovadas
Epidemiología Crítica(Prevenir, proteger, promover, reparar la vida )
[G] DETERMINACIÓN ESTRUCTURAL
(Dim. General)
[P] DETERMINACIÓN MEDIACIONES
(Dim. Particular)
[T] PROCESOS TERMINALES
(Dim. Iocal / individual)
EFICACIA Y
ETICA SOCIAL[ + ] [ - ]
ACCION COLECTIVA SOBRE PROCESOS SOCIALES PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN COLECTIVA
EFICACIA Y
ETICA CLÍNICA[ - ] [ + ]
(Curar, prevenir, promover personas y su cotidianidad)Clínica integral y terapias integrativas
ACCION ASISTENCIAL SOBRE PERSONAS Y FAMILIA PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN INDIVIDUAL
Parte 5
Taller doctorados de Quito: U. Andina; U. Nacional de Colombia; MSP (ECU); FIOCRUZ; U.Columbia Británica; ISAGS (?)
“La única cosa que interfiere con mi aprendizaje es mi educación”
A. Einstein
Papel de las entidades públicas (incidencia -repercusión
científico técnica - en cuatro aspectos):
1) Conocimiento científico crítico original, ligado a los procesos claves de la sociedad; 2) Instrumentos técnicos para la operación de cambios hacia una vida saludable;3) Herramientas para el control social, veeduría y rendición de cuentas de los responsables de la gestión, las políticas o el desarrollo;4) Mecanismos de construcción intercultural e interdisciplinaria de investigación(creación/incidencia); y 5) contribución, mediante las vías anteriores, al empoderamiento democrático de las colectividades, pueblos y géneros.
“La ciencia, como cualquier otra operación
simbólica es…una expresión transformada,
subordinada, transfigurada, y algunas veces
irreconocible de las
relaciones de poder de una sociedad.”
(Bourdieau, 89)
Gracias - Obrigado
Jaime Breilh, Md. Ph.D Área de Salud Universidad Andina “Simón
Bolívar”
www.uasb.edu.ec/saludyambiente
Materiales adicionales para el debate
2da Mitad Siglo XX
Figura N°1 Choques históricos en la epidemiología
Siglo XIX
1era Mitad Siglo XX
Contagionismo conservador
Doctrinas de economía política de la salud y progresista
miasmática
Teoría de la medicina socialUnicausalidad (T. del germen
Epidemiología crítica (determinación social):
*70s: P. Formativo *80s: P. Diversificación *90s: P. Consolidación interdisciplin. e intercultural. *2005 - : P. Consolidación socio-natural (metabolismo S-N)
Multicausalismo(Paradigma lineal de
riesgo)
Breilh J, Epidemiología: economía política y salud, 1976, 1979, 2010
Epidemiología social (determinantes sociales;
causas de las causas)
Epidemiología empírica ecológica (tríada de
sistemas: A-H-M)
Siglo XXI
Salud: objeto multidimensional
[G]
SOCIEDAD
(Orden General:
relaciones y lógica
económica-política-cultural;
Forma de metabolismo S-N)
[P] GRUPOS
(Orden Particular:
modos de vivir)
[I] INDIVIDUOS
(Orden Individual:
estilos de vida)
DIMENSIONES DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL
[G] SUSTENTABILIDAD,
SOBERANÍA
SOLIDARIDAD,
BIOSEGURIDAD
[P] PERFILES
DE SALUD GRUPALES
[I] CONDICIONES DE LOS GENOTIPOS Y FENOTIPOS, SUBJETIVIDAD Y ENERGÍA
(Enfermedades
y soportes, defensas)
CAUSAL LINEAL ECOLÓGICA EMPÍRICA CRÍTICA de RUPTURA
EPIDEMIOLOGÍA CAUSAL LINEAL 1960, 1975,2011
EPIDEMIOLOGÍA DE LA TRÍADA ECOLÓGICA
DE SISTEMAS 1963,1965
EPIDEMIOLOGÍA SOCIAL
Determinantes sociales (DsSS) 2001, 2007, 2010
EPIDEMIOLOGÍA ECOSOCIAL
1994, 2001, 2011
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA Determinación Social (DSS)
1976/77, 1979, 2003, 2011
ORDEN (Concepción acerca de qué es lo que mueve al objeto, es decir el orden social (con sus relaciones de jerarquía)
Jerarquía
Individual; libre albedrío; causalidad por conexión externa o conjunción con factores y ambiente
Sistemas en equilibrio, ajuste por retroalimentación
Orden social (neo) causal empírico y gobernanza
Ecológico social, relaciones socio-ecosistémicas por niveles, encarnación ("embodiment") de la inequidad
Dialéctica de subsunción/ autonomía relativa por dominios según complejidad, relaciones de poder y formas de metabolismo S-N correspondientes
CARÁCTER MOVIMIENTO (Visión de cómo se da su movimiento -génesis y reproducción-)
Generación / reproducción
Causalidad factorial, lineal en el plano fenoménico
Historia natural de movimiento sistemico, momentos de ajuste y desequilibrio
Causalidad ampliada ("causas de las causas")
Encarnación ("embodiment") y rutas ("pathways") de inequidad
Dialéctica de la reproducción social (G-P-S) y las acciones generativas autónomas de las partes; subsunción G-P-S; S-B; S-N
TEMPORALIDAD (Concepción de la temporalidad del objeto -elementos y su historicidad-)
HistoricidadSecuencia temporal de fenómenos empíricos
Funcional sistémica: entrada; operación; retroalimentación y ajuste
Historia de las politicas y gobernanza
Historia de la formas de encarnación ("embodiment") y sistemas de exposición/vulnerabilidad
Construcción históricamente determinada de las relaciones sociales (poder) y de la relación S-N y como resultado de formas de subsunción y patrones de 4"S" y perfiles epidemiológicos
ESPACIO SOCIAL y ELEMENTOS El espacio social de la determinación y la espacialidad del objeto (dimensiones, conexión histórica de elementos); el espacio social de la determinación pero también instancia o parte constitutiva de la DS.
Dimensionalidad / Conexión
Fragmentación de realidad en factores de riesgo personales (i. e sociales y ambientales), así como efectos en individuos (i. e biológos y psicológico /conductual), familiar, estilos de vida; estratros/conglomerados empíricos
Sistemas en equilibrio e interacción dinámica: huesped; ambiente; agente
Determinantes sociales, políticos y culturale; gobernanza en la sociedad, con sus instituciones, políticas, valores, estratos y personas
Niveles sociales y formas de inequidad (Glob, Nac, Reg, Area, Hogar, Ind) y Ecosistemas, incluido el humano con sus relaciones
Complejidad del proceso salud: a) multidimensionalidad social (dominios general ; particular (modos de vida de clases y grupos socioeconómicos bajo matriz de poder de clase, género y etnia); y singular de los individuos/familias con sus estilos de vida y sus características genofenotípicas) y metabolismo S-N; y b) movimiento de contradicción entre procesos saludables y malsanos
Fuentes: Breilh Jaime: Epidemiología: Economía política de la salud (1977, 1979, 1991, 2011); Breilh Jaime: Epidemiología critica (2003, 2004, 2006); Breilh Jaime: Las tres "S" en la determinación social de la vida (2010)
OBJETIVA (Objeto)
Nota: es una producción para el proyecto binacional de la UNAL (Bogota) y la UASB (Quito)
Anexo N° 1A Cuadro comparativo para análisis del objeto en la determinación social de la salud en distintos paradigmas
DIMENSIÓN DE LA
DESCRIPCIÓN/ ANÁLISIS
ELEMENTOS PARA DESCRIPCIÓN DE LA
DETERMINACIÓN
FORMA DETERMINACIÓN
TRANSICIÓN CRÍTICA
CAUSAL LINEAL ECOLÓGICA EMPÍRICA CRÍTICA de RUPTURA
EPIDEMIOLOGÍA CAUSAL LINEAL 1960, 1975,2011
EPIDEMIOLOGÍA DE LA TRÍADA ECOLÓGICA
DE SISTEMAS 1963,1965
EPIDEMIOLOGÍA SOCIAL
Determinantes sociales (DsSS) 2001, 2007, 2010
EPIDEMIOLOGÍA ECOSOCIAL
1994, 2001, 2011
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA Determinación Social (DSS)
1976/77, 1979, 2003, 2011
IDENTIDAD rasgos propios frente a la colectividad y sociedad; conciencia de clase, de género y etnocultural; conciencia de unidad y diversidad
Punto de vista sociopolítico cultural
Sujetos singulares o institucionales que resuelven factores de riesgo y efectos desde perspectiva unicultural "eurocéntrica"
Académico, funcional al sistema dominante
Tecno-institucional reformista
Identidad interdisciplinaria e intercultural para abogacía social por la equidad intercultural y un posicionamiento crítico que busca construir demandas para la rendición de cuentas y responsabilidad del poder
Bloque intercultural de sujetos sociales y académicos enlazados por interés estratégico de reformar integralmente y emancipar la sociedad y cambiar su modelo civilizatorio que impide la construcción de las 4 "S"
CONCEPCIÓN Y RELACIÓN CON NATURALEZA concepción sobre relación sujeto-naturaleza, separación o unidad S-N; visión de la importancia de la relación S-N para la salud y la vida; conciencia antropo, bio o sociobio céntrica
Interpretación del metabolismo
Relaciones de externalidad y conjunción con factores naturales
Relaciones de externalidad e interacción dinámica con ecosistemas
Inmersa y dispersa entre determinantes
Interacción de elementos en ecositema
Socio-biocentrismo: emancipación de las relaciones sociales en la construcción de un metabolismo S-N para la vida
RECORTE METODOLÓGICO de campo problemático, planos realidad y relación cuali-cuanti.
Planos incluidos en el análisisy articulación de lo cualitatitivo y lo cuantitativo
Plano empírico de factores causales y efectos personales
Sistemas, subsistemas de huesped, ambiente y agentes, y funciones de los elementos involucrados
Políticas institucionales, valores relacionados a determinantes ociales, culturales y políticos
Ecosistema social e impactos ne la salud
Mutidimensional: interrelación dialéctivca de plano fenoménico y el de la relaciones de la determinación
ELEMENTO ACTIVO DEL CONOCIMIENTO preeminencia y centralidad de objeto, sujeto, praxis o su interdependencia.
Relación "objeto", "sujeto" y "praxis"
Objetivismo inductivo Objetos (sistemas)Sujeto de la gestión pública
Objeto (ecosistemas) y sujetos institucionales y sociales activos
Praxis transfirmadora como espacio de la dialéctica entre suejto y objeto
CRITERIO DE VERDAD habitus metodológico que permite demostrar las afirmaciones epidemiológicas veraces
Esencia del proceso de demostración
Inducción confiable y válida (reflejo de Obj en Suj), formal, centralidad de la medición cuantitativa
Conocimiento de sistemas y funciones; y operaciones de ajuste exitosas
Inferencias multicausales positivas para gobernanza; cambios en los MDM (MDGs)
Transformación de vias de encarnación "embodiment" y logro de equidad
Transformación del modo civilización, relaciones sociales del K, y del metabolismo S-N; logro de avances consistentes en 4"S"
POSICIÓN ÉTICA ethos de la práctica, en el sentido de forma característica e inclinación de “hacer el bien”
Construcción de eticidad del conocimiento y acción
Confiabilidad y validez del método, objetivismo neutralsupuesto, e inocuidad de los procedimientos
Validez del conocimiento para ganar equilibrio y mantener funcionalidad
Optimización de gobernanza
Acción para equidad social y rendición de cuentsas plenas
Ética de la vida y la salud: las 4 "S" de la vida saludable; ética sobre derechos culturales y los de la naturaleza
PARADIGMA GENERAL Marco teórico fundamental en que se sustenta modelo.
Sistema interpretativo, valores, lineamientos de método y ética
Positivismo empírico-analítico; pragmatismo; o relativismo cultural
Estructural funcionalismoNeocausalismo funcional
Economía política, ecología política y salud pública
Realismo crítico, sociobiocéntrico (economía
SUBJETIVA (Sujeto)
Fuentes: Breilh Jaime: Epidemiología: Economía política de la salud (1977, 1979, 1991, 2011); Breilh Jaime: Epidemiología critica (2003, 2004, 2006); Breilh Jaime: Las tres "S" en la determinación social de la vida (2010)
Nota: es una producción para el proyecto binacional de la UNAL (Bogota) y la UASB (Quito)
Anexo N° 1B Cuadro comparativo para análisis el sujeto en la determinación social de la salud en distintos paradigmas
DIMENSIÓN DE LA
DESCRIPCIÓN/ ANÁLISIS
ELEMENTOS PARA DESCRIPCIÓN DE LA
DETERMINACIÓN
FORMA DETERMINACIÓN
TRANSICIÓN CRÍTICA