Download - Tamponnade péricardique
![Page 1: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/1.jpg)
Tamponnade péricardique
A.AZZOUG-M.AOUICHE-SED.BOUREZAKService de chirurgie cardiovasculaire du professeur BOUREZAK
EHS Mohamed Abderrahmani
JOURNEES SCIENTIFIQUES D’EL-MENIAA
MAI 2009
![Page 2: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/2.jpg)
� Le péricarde protège le cœur des pathologies médiastinales� Il positionne le cœur dans le médiastin� Il réduit les frottements avec les structures adjacentes� Il prévient une trop grande dilatation des structures cardiaques� Il optimise les rapports volume/pression intra et intercavitaires�Et pourtant…le péricarde n’est pas strictement indispensable à la vie: péricardectomie et agénésie du péricardite
LE PERICARDELE PERICARDE
![Page 3: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/3.jpg)
Les enjeux
Tamponnade ou épanchement péricardique abondant ?
Le retentissement HD
….qui drainer et comment ?
![Page 4: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/4.jpg)
Définition
� Compression aiguë ou subaiguë des cavités cardiaques par un épanchement
péricardique.
� Choc cardiogénique Par insuffisance diastolique droite
Tamponnade péricardique
![Page 5: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/5.jpg)
PHYSIOPATHOLOGIE
accumulation de liquide– les répercussions dépendent du volume, de la
vitesse d'accumulation et de l'élasticité du péricarde)
![Page 6: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/6.jpg)
Conséquences hémodynamiques
• Accumulation de liquide intra péricardique dans un espace non extensible
• Elévation des pressions intra-péricardiques
• Elévation des pressions intracavitaires
• Retentissement d’amont
Signes droits
![Page 7: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/7.jpg)
Conséquences hémodynamiquesGêne au remplissage des cavités droites
Adiastolie Défaillance circulatoire (1)
Odte Puis…. Vdt
Adaptation FC et vasoconstriction périphérique puis….
![Page 8: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/8.jpg)
Conséquences hémodynamiques
Majoration de l’interdépendance ventriculaire physiologique
En VS à l’inspiration: baisse des pressions intrathoraciques et intrapéricardiques.
Défaillance circulatoire (2)
Gêne à l’éjection Gche
Augmentation du retour veineux et du volume du VD
Déplacement du septum de droite à gauche
Réduction du VES.
![Page 9: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/9.jpg)
Diagnostic clinique
• Un choc associé à des signes droits"Triade de Beck" ( 1935 - hypertension veineuse, hypotension
artérielle et cœur petit et calme)
Relativement facile si :
Contexte chirurgical: constitution rapideDissection aortique
Traumatologie
Post op. de chirurgie cardiaque
70 % des tamponnades sont associées à une hypotension….Guberman – Circulation - 1981
![Page 10: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/10.jpg)
Diagnostic clinique
• Dyspnée d’effort croissante et douleur thoracique• Tableau d’HTA – 30 % des patients !
Un peu plus difficile si :
Contexte médical: constitution + lente
Péricardites néoplasiques +++
Péricardites infectieuses
Péricardites radiques
Connectivites
Ins. Rénale
![Page 11: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/11.jpg)
ANAMNESE ET STATUS
• Anamnèse passée– néoplasie
– dialyse
– infarctus
– péricardite
• Anamnèse présente– dyspnée
– fatigue
– angoisse
– douleurs abdominale
– syncope
• Status– tachycardie
– hypotension artérielle
– pouls paradoxal
– bruits cardiaques lointains (voire absents)
– turgescence jugulaireoligurie
– peau froide, moite, cyanosée
![Page 12: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/12.jpg)
Diagnostic clinique
• Pouls paradoxal (Kussmaul – 1873)
Chute du débit cardiaque et de la PAS à l’inspiration
Un signe particulier historique
Attention : également présent en cas d’HTAP - d’AAG - d’EP massive - de SDRA et d’hypovolémie.
![Page 13: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/13.jpg)
Paraclinique
ECG
RP
Scanner T.
![Page 14: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/14.jpg)
Échocardiographie
• Accès facile aux échographes
• Sonde polyvalente :cardiaque (2,5MHz) voire
abdomen (3,5MHz)
• Coupes classiques ou simple incidence sous xiphoïdienne
![Page 15: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/15.jpg)
Échocardiographie –Identification et quantification
Sémiologie : - espace transonore avec décollement systolo-diastolique
- aspect de swinging heart
Mesure du décollement 2D ou TM: + de 2 cm
Facile
![Page 16: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/16.jpg)
Échocardiographie - Topographie
Moins facile
![Page 17: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/17.jpg)
Pièges (1)
Eliminer: Un épanchement pleural gauche abondant
Position par rapport à l’aorte thoracique descendante
Facile
![Page 18: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/18.jpg)
Pièges (2)
- une EP: mesure du gradient VD – OD
- un infarctus VD ou une défaillance biventriculaire: dyskinésie / akinésie
Moins facile
• Eliminer:
![Page 19: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/19.jpg)
Échocardiographie -Retentissement HD
OdteDiastole et protosystole
![Page 20: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/20.jpg)
Échocardiographie - Retentissement HDPuis…. Vdt
Diastole
![Page 21: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/21.jpg)
Échocardiographie - Retentissement HD
Puis….VCICalibrePerte de la variabilité respiratoire
Puis…OGche
![Page 22: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/22.jpg)
Échocardiographie - Retentissement HD
Conséquences Gches
![Page 23: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/23.jpg)
Échocardiographie - Retentissement HD
Kussmaul échographique
![Page 24: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/24.jpg)
Échocardiographie - Retentissement HD
Kussmaul échographique
![Page 25: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/25.jpg)
Traitement
• Passage en pression positive: majoration des effets délétères sur les cavités droites
• Agents vasodilatateurs et cardiodépresseurs !
Attention AG à risque
Si possible en VS
Remplissage préalable
1/2 assis
Respect de la tachycardie
Monitorage : KT art
Opérateur à poste
![Page 26: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/26.jpg)
Traitement
• Drainage percutané
Péricardocentèse
![Page 27: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/28.jpg)
Ponction: espace de Marfan
![Page 29: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/29.jpg)
Faire couler du liquide prélevé sur une compresse-si diffusion homogène: sang frais-si centre rouge foncé avec halo rouge pale: sang mêléde liquide séreux
![Page 30: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/33.jpg)
Echocardiogaphie: position du drain et épreuve de contraste
![Page 34: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/34.jpg)
Conclusion 1
Un diagnostic simple mais quelques pièges
Geste de drainage salvateur mais à ne pas banaliser
Place centrale de l’échocardiographie- diagnostic- gravité- geste thérapeutique
![Page 35: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/35.jpg)
Drainage chirurgical
• Thoracotomie antérolatérale gauche
• Voie sous xyphoïdienne
• Reprise de sternotomie
![Page 36: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/36.jpg)
Thoracotomie antérolatérale
• Décubitus dorsal, hémithorax gauche relevé, bras gauche à 90°
• Incision arciforme dans le sillon sous mammaireau niveau de la 5ème côteà 5cm du sternum, jusqu’au relief du grand pectoral dans le creux axillaire
![Page 37: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/37.jpg)
Thoracotomie antérolatérale
• Section insertion basse du grand pectoral
• Exposition du grill costal
• Section grand dentelé, section des m.intercostaux « bord sup cote inf »
• Ouverture de la plèvre
• Refoulement du poumon,exposition du péricarde, repérage du nerf phrénique
![Page 38: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/38.jpg)
Abord par la droite ou la gauche
1.lobe moyen
2.diaphragme
3.nerf phrénique
4.lobe sup
5.lobe inf
6.péricarde
![Page 39: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/40.jpg)
Thoracotomie antérolatérale
• Péricardotomie
• Prélèvements
• Évacuation de l’épanchement
• Fenêtre péricardo-pleurale
• Drains 1péricadique + 1pleural
• Fermeture
![Page 41: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/41.jpg)
1.diaphragme
2.péricarde
3.nerf phrénique
4.lobe inférieur
5.lobe supérieur
Drainage péricardique et pleural
Exploration du péricarde
1.diaphragme
2.nerf phrénique
3.myocarde
![Page 42: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/42.jpg)
Thoracotomie antérolatérale
• AvantagesSure, rapide, esthétique
• InconvénientsAnesthésie générale, écartement costal, pas de gesteassocié
• Indicationsépanchement devant le VG, voie sous xyphoidienne CI
![Page 43: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/43.jpg)
Voie sous xyphoïdienne
• Incision cutanée sur la ligne blanche• 4cm• Résection appendice xyphoïde• Effondrement prudent au doigt du tissu
prépéricardique• Effraction du péricarde inférieur en zone
liquidienne• Evacuation, drainage
![Page 44: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/44.jpg)
Voie sous xyphoïdienne
• AvantagesAnesthésie locale, esthétique si reprise
• InconvénientRisque de plaie du VD
• IndicationsPost opératoire, épanchement en regard du VD, évacuation simple
![Page 45: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/45.jpg)
Reprise de la sternotomie
• Avantages
Geste associé, accès total au péricarde
• Inconvénients
Anesthésie générale
Plaie du VD si adhérence,
• Indications
Première semaine post opératoire, puis …
![Page 46: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/46.jpg)
Importance de l’échographie
• PréalableDiagnosticType épanchement Localisation, cloisonnement
• Per interventionVérifie la qualité de l’évacuation
• Post interventionRecherche un épanchement résiduel
![Page 47: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/47.jpg)
Tamponnade et anesthésie
• Risque de désamorçage à l’induction +++
• Vasoplégie
• Rôle de la ventilation spontanée
Ventilation mécanique= pression positive
=augmentation de la gène au retour veineux
![Page 48: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/48.jpg)
Tamponnade et anesthésie
• Equipe chirurgicale en salle et prête àintervenir avant induction
• Maintien d’une ventilation spontanée
• Pas de curare
• Incision cutanée sous anesthésie locale
• Approfondissement de l’anesthésie après ouverture du péricarde
![Page 49: Tamponnade péricardique](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022416/586e012c1a28ab42788c0ea8/html5/thumbnails/49.jpg)
Conclusion 2
• Tamponnade post opératoire
• Voie d’abord à adapter au délai de la reprise et l’échographie
• Précaution à l’induction anesthésique