Download - TB-HIV & IRIS
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
1/44
24/08/15
TB-HIVTB-HIV
MUHAMMAD ILYASMUHAMMAD ILYAS
DIVISI PARU BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FKDIVISI PARU BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FK
UNHASUNHAS
RSUP Dr.WAHIDIN SUDIROHUSODORSUP Dr.WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSARMAKASSAR
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
2/44
24/08/15
Epidemi TBEpidemi TB
DOTSDOTS
Epidemi HIVEpidemi HIV
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
3/44
Five countriesaccountfor the majority ofPLHIV in theRegion
Four of thesecountries are
among thecountries with thehighest burden ofTB
HIV Prevalence in the outh!"ast #sia Region$
%&&'
India:2,300,000
Myanmar242,000
Thailand610,000
Nepal70,000
Indonesia293,000
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
4/44
24/08/15
"(idemiologi TB di #sia elatan )"(idemiologi TB di #sia elatan )
TenggaraTenggara
Asia Selatan dan Tenggara memikulAsia Selatan dan Tenggara memikulbeban 40 % dari TB globalbeban 40 % dari TB global
Di Asia Selatan dan Tenggara > 95%Di Asia Selatan dan Tenggara > 95%kasus dijumpai di India, Indonesia,kasus dijumpai di India, Indonesia,Banglades, Tailand, dan !"anmarBanglades, Tailand, dan !"anmar
TB merupakan pen"ebab kematian utamaTB merupakan pen"ebab kematian utamaakibat pen"akit in#eksi pada umur > 5akibat pen"akit in#eksi pada umur > 5taun di Asia Selatan $ Tenggarataun di Asia Selatan $ Tenggara
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
5/44
24/08/15
Penyebab terbanya e!at"an a"bat #enya"t In$e%" &SKRT '(()* )+,. a%% bar/ta0n1 22. e!at"an /ta0n &WHO
re#3rt 42*
In53ne%"a Ket"6a 44 H"60 Br5en 73ntr"e%1 %ete8a0 In5"a
an5 70"na
INDONESIAINDONESIA Indonesia 10%Indonesia 10%
Indonesia 10%Indonesia 10%
Bangladesh 4%
ChinaChina
15%15%
IndiaIndia
30%30%
OtherOther
28%28%
Philippines 3%
Pakistan 4%
Nigeia 3%
So!th "#i$a %
&!ssia 1%
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
6/44
Per*iraan HIV di +a*artaPer*iraan HIV di +a*arta
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
7/44
TB!HIV ,oinfectionTB!HIV ,oinfection
TB HIV
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
8/44
8
0
*0
100
1*0
%00
%*0
300
1+,4 1+,+ 1++4 1+++ %004 %00+ %014
Tho!
sand
Not Due to HIV Due to HIV
Source: Dr. Asegid Woldu, Ethiopian Ministry of Health
"stimated -ew #dult"stimated -ew #dult
,ases of TB,ases of TB
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
9/44
24/08/15
Infeksi TB
TB aktifTB aktif
HIV dgn risiko
HIV + dgn TB aktifHIV + dgn TB aktif
HIV +HIV +
#I# P#,IFI, %&&.#I# P#,IFI, %&&.
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
10/44
#I# P#,IFI, %&&.#I# P#,IFI, %&&.
Pro(ortion of TB (atients with *nownPro(ortion of TB (atients with *nown
HIV statusHIV status
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
11/44
24/08/15
"(idemiologi *o!infe*si TB!"(idemiologi *o!infe*si TB!
HIVHIV
/01 23H# terinfe*si TB/01 23H# terinfe*si TB
TB meru(a*an I2 terbanya* danTB meru(a*an I2 terbanya* dan(enyebab *ematian utama (ada(enyebab *ematian utama (ada
23H#23H#
4& 5 *ematian 23H# ter*ait4& 5 *ematian 23H# ter*ait
dengan TBdengan TB
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
12/44
24/08/15
Intera*si TB!HIVIntera*si TB!HIV
I& merupakan #aktor risiko utamaI& merupakan #aktor risiko utamamen"ebabkan TB akti#men"ebabkan TB akti#
'umla progresi menjadi TB akti#('umla progresi menjadi TB akti#( > 40 % pada pasien dengan I&> 40 % pada pasien dengan I& 5 % pada pasien tanpa I&5 % pada pasien tanpa I&
)isiko reakti#asi in#eksi TB()isiko reakti#asi in#eksi TB(
*+5-5 % setiap taun pada pasien dgn*+5-5 % setiap taun pada pasien dgnI&I&
. 0+- % setiap taun pada pasien tanpa. 0+- % setiap taun pada pasien tanpaI&I&
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
13/44
24/08/15
TB memper/epat perjalanan in#eksiTB memper/epat perjalanan in#eksiI&I&
asien dgn koin#eksi TBI&asien dgn koin#eksi TBI&
mempun"ai 1iral load sekitar - logmempun"ai 1iral load sekitar - log
lebi besar daripada pasien tanpa TBlebi besar daripada pasien tanpa TB
Angka mortaliti pada koin#eksi TBAngka mortaliti pada koin#eksi TBI& k+l+ 4 2 lebi besar daripadaI& k+l+ 4 2 lebi besar daripada
pasien dengan an"a TB sendiripasien dengan an"a TB sendiri
Intera*si TB!HIVIntera*si TB!HIV
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
14/44
24/08/15
TB dan #I3TB dan #I3
&isiko TB
selama hid!p
10%
.0%
0%
10%
0%
30%
40%
*0%
.0%
/0%
PPDHIV)negati# PPDHIV
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
15/44
24/08/15
Correlation Between Extent of HIV-Induced Immuno-
Sure!!ion and Clinical "anife!tation of #u$erculo!i!
%uration of HIV infection
"ed
ianC%4cellco
unt/mm&
0
100
200
&00
400
500
De Cock KM, et al. J Am Med Assoc 1992;268:1581-7
'ulmonar( tu$erculo!i!
)(m*atic+ !erou! tu$erculo!i!
#u$erculou! menin,iti!
%i!!eminated tu$erculo!i!
Korelasi antara beratnya HIV mensupresi imunKorelasi antara beratnya HIV mensupresi imun
dengan manifestasi klinis TBdengan manifestasi klinis TB
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
16/44
24/08/15
00 (D4
T2pi$al T!e$!losis
"t2pi$alPTB
EPTB
Pesentasi TB tekait dengan !mlah (D4
*0 (D4
*00 (D4
HIV awal
HIV lanut
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
17/44
24/08/15
Clinical
picture
Stage of HIVinfection
!arly stage "ate stage # clinical $IDS
! cough " # wee$s
! producti%e sputu&! dry cough not producti%e
%ray
appearance
! upper lo'e infiltrates
! ca%itation
! nodular or patchyshadows
! lower lo'e infiltrates, no
ca%itation! often &ediastinal
ly&fadenopathy and(or
pleural effusion! so&eti&es &iliary or
interstitial pneu&onia
Sputum smear ! often positi%e ) " *+ - ! often negati%e ) . /+ -
Clinical
picture
Stage of HIVinfection
!arly stage "ate stage # clinical $IDS
! cough " # wee$s
! producti%e sputu&! dry cough not producti%e
%ray
appearance
! upper lo'e infiltrates
! ca%itation
! nodular or patchyshadows
! lower lo'e infiltrates, no
ca%itation! often &ediastinal
ly&fadenopathy and(or
pleural effusion! so&eti&es &iliary or
interstitial pneu&onia
Sputum smear ! often positi%e ) " *+ - ! often negati%e ) . /+ -
&eatures of 'TB in HIV+
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
18/44
24/08/15
Pro(orsi (asien dgn TB (aruyang mem(unyai smear BT#
(ositif
0
10
0
30
40
*0
.0
/0 HIVNegati#
HIV a-al
HIV lan!t
Positi#itas BT" pd
pasien TB
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
19/44
24/08/15
TB e*stra!(aru denganTB e*stra!(aru dengan
HIVHIV3im#adenopati sering6im#adenopati sering637#usi pleura7#usi pleura
3en"akit perikardialen"akit perikardial3TB milierTB milier3!eningitis!eningitis
3ainlainainlain
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
20/44
24/08/15
Tera(i TB a*tif dan HIVTera(i TB a*tif dan HIV
-+-+ !enjamin terapi "ang lengkap!enjamin terapi "ang lengkap
penting6penting6
*+*+ Terapi TB8I& sama seperti I&Terapi TB8I& sama seperti I&66
++ :aspada teradap interaksi obat:aspada teradap interaksi obat
dan reaksi paradoksikal I)IS6dan reaksi paradoksikal I)IS6
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
21/44
24/08/15
Dgn AA)T
Tidak ;a
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
22/44
24/08/15
Intera*si obat%TB0HIV
5etaolisme
-$!or!i
Elimina!i
5etaolisme
PI
NN&TI
.ifami!in
66C'&-4
f * if i i h d b i
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
23/44
24/08/15
"fe* Rifam(isin terhada( obat"fe* Rifam(isin terhada( obat%%antianti
HIVHIV Protease inhibitorProtease inhibitor
a6uinavira6uinavir '& 5 ber*urang'& 5 ber*urang RitonavirRitonavir 17 5 ber*urang17 5 ber*urang IndinavirIndinavir 8% 5 ber*urang8% 5 ber*urang -el9navir-el9navir '% 5 ber*urang'% 5 ber*urang #m(renavir#m(renavir '/ 5 ber*urang'/ 5 ber*urang
Lo(inavirLo(inavir '%5 ber*urang'%5 ber*urang3i Indonesia3i Indonesia LPV0rLPV0r
-onnucleoside reverse-onnucleoside reversetranscri(tase inhibitor :--RTI;transcri(tase inhibitor :--RTI;
-evira(ine-evira(ine 1. 5 ber*urang1. 5 ber*urang "faviren
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
24/44
24/08/15
TB dan HIV$TB dan HIV$
Pemberian H##RT segera vsPemberian H##RT segera vs
ditundaditunda
#lasan#lasan menundamenundatera(i HIV sam(ai TBtera(i HIV sam(ai TB
diobati$diobati$/>/> HIV meru(a*an (enya*it *ronis>HIV meru(a*an (enya*it *ronis>
%>%>#dherence da(at bermasalah>#dherence da(at bermasalah>
1>1>
?anajemen to*sisiti lebih rumit>?anajemen to*sisiti lebih rumit>
4>4> Immune restoration da(atImmune restoration da(atmenimbul*anmenimbul*an @(aradoAical@(aradoAicalreactions>reactions>
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
25/44
24/08/15
#lasan#lasan memulaimemulaitera(i HIV (ada awaltera(i HIV (ada awalTB$TB$
/>/> TB ber*aitan dengan a*tifasi imunCTB ber*aitan dengan a*tifasi imunC(ening*atan re(li*asi HIVC dan(ening*atan re(li*asi HIVC danmem(erce(at (rogresi (enya*it HIV>mem(erce(at (rogresi (enya*it HIV>
%>%> Tera(i antiretroviral yg (oten da(atTera(i antiretroviral yg (oten da(atmengurangi jumlah HIV R-#Cmengurangi jumlah HIV R-#Cmem(erbai*i fungsi imun danmem(erbai*i fungsi imun danmem(erlambat (rogresi (enya*it HIV>mem(erlambat (rogresi (enya*it HIV>
1>1> Tera(i HIV mengurangi risi*oTera(i HIV mengurangi risi*otimbuln a I2 an lain>
TB dan HIV$TB dan HIV$
Pemberian H##RT segera vsPemberian H##RT segera vs
ditundaditunda
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
26/44
24/08/15
!asala terapi(!asala terapi(3Aderen/e 8 jumla pil ban"akAderen/e 8 jumla pil ban"ak3 7#ek toksisiti "ang tumpang tindi7#ek toksisiti "ang tumpang tindi
mualmual,, muntamunta , r, ruam kulituam kulit , hepatitis, anemi, hepatitis, anemi
3 Interaksi obatInteraksi obat RifampiRifampiss inin merupakan en="me indu/er "ang kuatmerupakan en="me indu/er "ang kuat
3 Paradoxical worsening TBParadoxical worsening TB )eaksi I)eaksi Immune reconstitutionmmune reconstitution
ebi sering jika A)T dimulai lebi dini pada terapiebi sering jika A)T dimulai lebi dini pada terapi
TBTB
'ika mungkin tunda A)T sampai #ase intensi# selesai'ika mungkin tunda A)T sampai #ase intensi# selesai
Tera(i *o!infe*si TB!HIVTera(i *o!infe*si TB!HIV
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
27/44
24/08/15
"fe* sam(ing"fe* sam(ing
H##RTH##RT
demam demam
ruam kulit ruam kulit gangguan ati gangguan ati
neuropati neuropati
Tera(i TBTera(i TB
demam demam
ruam kulit ruam kulit gangguan ati gangguan ati
neuropati neuropati
Sering teradi dan sa&a
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
28/44
24/08/15
Immune ReconstitutionImmune Reconstitution
InDamation yndrome :IRI;InDamation yndrome :IRI;
Infe*si TB yangInfe*si TB yang sebelumnyasebelumnya
tenangtenangmenjadi nyata %!1menjadi nyata %!1
minggu setelah memulai #RTminggu setelah memulai #RT
a*ibat mening*atnya res(onsa*ibat mening*atnya res(onsinDamasiinDamasi
Eejala $ demamC limfadeno(atiCEejala $ demamC limfadeno(atiC
absesC lesi (aru yangabsesC lesi (aru yangmemburu* dan meluasnya lesimemburu* dan meluasnya lesi
*e ususC saraf (usatC artritis*e ususC saraf (usatC artritis
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
29/44
24/08/15
3e9nition of IRI3e9nition of IRI
Previously quiescent diseasesPreviously quiescent diseasesyangyang
men(adi symptomatikmen(adi symptomatik
$tau memburuk setela) pemberian $*T$tau memburuk setela) pemberian $*T
?emburu*nya sym(tom dari 2I yang?emburu*nya sym(tom dari 2I yangsudah dalam (engobatansudah dalam (engobatan:TBC ?#,C:TBC ?#,C
,?V;C,?V;C
egera setelah mulai #RTegera setelah mulai #RT
atauatau
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
30/44
24/08/15
Eeneral (rinci(le of IRIEeneral (rinci(le of IRI
IRIIRI$ 2I after starting H##RT that are the$ 2I after starting H##RT that are theconse6uence of restoring an immuneconse6uence of restoring an immuneres(onse against the (athogensC that isres(onse against the (athogensC that isimmuno(athological rather thanimmuno(athological rather than
(rotective(rotective ?# French?# French et alet al menunju**an dari %75menunju**an dari %75
(asien yg memberi res(on bai* thd #RTC(asien yg memberi res(on bai* thd #RTCa*an timbul e(isode (enya*it 2I yga*an timbul e(isode (enya*it 2I yg
diderita sebelumnyadiderita sebelumnya ?F$ mela(or*an ang*a mortalitas yg?F$ mela(or*an ang*a mortalitas yg
tinggi dalam 1& hari (engobatan #RTtinggi dalam 1& hari (engobatan #RTIRIIRI
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
31/44
24/08/15
ummary timeframe IRIummary timeframe IRI
I++,N!*!C-V!*.
DIS!$S!
C"INIC$"'*!S!NT$TI
-N
-NS!T$&T!*
H$$*T
-,TC-+!
MA0 1y&phadenitis,
a'scess, fe%er,
lung infiltrates
2324 wee$s 5esol%es with
A56(MA0 57,
steroids
0MV 5etinitis, %itritis,
u%eitis
234 &onths 5esol%es with
A56(0MV 57
H. 8oster 6ypical attac$ 239 &onths 5esol%es withacyclo%ir
6: ;e%er, 1y&ph
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
32/44
24/08/15
TB IRITB IRI
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
33/44
24/08/15
TB IRITB IRI
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
34/44
24/08/15
Hal (entingHal (enting - HIV- HIV-- TBTB
TBTB adalah (enyebab I2 terbesaradalah (enyebab I2 terbesar
TBTB bisa terjadi (ada semua taha(anbisa terjadi (ada semua taha(an
HIVHIV
HIVHIV meru(a*an fa*tor (encetusmeru(a*an fa*tor (encetusterbesar untu* terjadinya TB a*tifterbesar untu* terjadinya TB a*tif
ema*inema*inlalanjut taha(an dari HIVnjut taha(an dari HIV,,
sema*in tida* *has gambaransema*in tida* *has gambaranTBTB #nergi terhada( tes tuber*ulin#nergi terhada( tes tuber*ulin
mening*at seiring denganmening*at seiring dengan
menurunnya ,34menurunnya ,34
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
35/44
24/08/15
Tera(i jang*a (ende* ade*uat untu*Tera(i jang*a (ende* ade*uat untu*
(engobatan(engobatan
Pro9la*sisPro9la*sis INHINH efe*tif teta(i masihefe*tif teta(i masih kkontroversiontroversi
Penanganan *linis yang te(at mem(erbai*iPenanganan *linis yang te(at mem(erbai*i
(rognosis walau(un tan(a #RT(rognosis walau(un tan(a #RT
ARARTT da(at diberi*an bersama!sama denganda(at diberi*an bersama!sama dengan
2#TC teta(i dengan (ilihan #RT terbatas ji*a2#TC teta(i dengan (ilihan #RT terbatas ji*a
diguna*andiguna*anrrifampiifampiss inin
Hal (entingHal (enting - HIV- HIV-- TBTB
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
36/44
Pada (engobatan TB0HIV (erluPada (engobatan TB0HIV (erludi(ertimbang*an$di(ertimbang*an$
Intera*si antar obat!obat yangIntera*si antar obat!obat yangdiguna*andiguna*an
PeranPeran antiretroviral therapyantiretroviral therapy:#RT;:#RT; 2verla( efe* sam(ing obat2verla( efe* sam(ing obat
Immune-reconstitution infammatoryImmune-reconstitution infammatorysyndromesyndrome:IRI;:IRI; ?asalah *e(atuhan (engobatan?asalah *e(atuhan (engobatan
TB0HIV$ PengobatanTB0HIV$ Pengobatan
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
37/44
tandard /1$ TB0HIVtandard /1$ TB0HIV
emua (asien dengan TB dan HIVemua (asien dengan TB dan HIVseharusnya dievaluasi untu*seharusnya dievaluasi untu*
menentu*an (erlu0tida*nyamenentu*an (erlu0tida*nya
(engobatan antiretroviral selama(engobatan antiretroviral selama(engobatan TB>(engobatan TB>
Perencanaan yang te(at untu*Perencanaan yang te(at untu*
menga*ses obat antiretroviralCmenga*ses obat antiretroviralCseharusnya dibuat untu* (asien yangseharusnya dibuat untu* (asien yang
memenuhi indi*asi>memenuhi indi*asi>
- dari 6
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
38/44
tandard /1$ TB0HIVtandard /1$ TB0HIV
?engingat *om(le*snya (enggunaan?engingat *om(le*snya (enggunaanserenta* obat antituber*ulosis danserenta* obat antituber*ulosis dan
antiretroviralC *onsultasi dengan do*terantiretroviralC *onsultasi dengan do*ter
ahli di bidang ini sangatahli di bidang ini sangatdire*omendasi*an sebelum mulaidire*omendasi*an sebelum mulai
(engobatan serenta* untu* infe*si HIV(engobatan serenta* untu* infe*si HIV
dan TBC tan(a mem(erhati*an manadan TBC tan(a mem(erhati*an mana
yang muncul lebih dahuluyang muncul lebih dahulu
Bagaimana(un jugaC (ela*sanaanBagaimana(un jugaC (ela*sanaan
(engobatan TB tida* boleh ditunda(engobatan TB tida* boleh ditunda++
* dari 6
Pengobatan TB dan #RVengo atan an
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
39/44
Pengobatan TB dan #RVengo atan an:#RT;:#RT;
Indi*asi (emberian #RT (ada (asienIndi*asi (emberian #RT (ada (asien
TB0HIV berdasar*an$TB0HIV berdasar*an$ tatus (enya*it HIV :*adar ,34;tatus (enya*it HIV :*adar ,34;
Geberhasilan (engobatan dan (aduanGeberhasilan (engobatan dan (aduan
2#T yang sedang dila*u*an2#T yang sedang dila*u*an Ge(atuhan (engobatan dan efe*Ge(atuhan (engobatan dan efe*
sam(ingsam(ing
+i*a belum diobati dengan #RT (ada+i*a belum diobati dengan #RT (adasaat diagnosis TBC *e(utusan untu*saat diagnosis TBC *e(utusan untu*
memulai #RT didasar*an fa*tor%memulai #RT didasar*an fa*tor%
beri*ut>beri*ut>
l i
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
40/44
Ga(an ?emulaiGa(an ?emulai
#ntiretroviral#ntiretroviral+i*a (emeri*saan ,34 tersedia $+i*a (emeri*saan ,34 tersedia $
Nilai (D4 "&T
7 00
5!lai "&T egit!pengoatan TB tidak
disetai e#ek samping8 9 , mingg! O"T:
00 ) 3*0 5!lai "&T setelah O"T #ase
intensi# selesai
; 3*0 T!nda "&T sampaipengoatan TB selesai
Ga(an ?em laiGa(an ?emulai
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
41/44
Ga(an ?emulaiGa(an ?emulai
#ntiretroviral#ntiretroviral+i*a (emeri*saan ,34 tida* tersedia+i*a (emeri*saan ,34 tida* tersedia $$
ata! tidak ada peaikanse$aa klinis? adan2a TB eksta pa!
5!lai "&T egit!pengoatan TB tidak
disetai e#ek samping8 9 , mingg! O"T:
TB pa! BT" positi#> eat adanetamah dengan pengoatan> tanpatandageala HIV ad=an$ed
5!lai "&T setelah O"T#ase intensi# selesai
TB pa! BT" negati#> eat adanetamah dgn pengoatan> tanpatandageala HIV ad=an$ed
T!nda "&T sampaipengoatan TB selesai
2b t #RV di I d i2b t #RV di I d i
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
42/44
2bat #RV di Indonesia2bat #RV di Indonesia
Nama @eit
Didanosine N&TI VideA
Ne=iapine NN&TI Ne=ial
Nel#ina=i PI Nel=eA
E#a=ienCE@ NN&TI Sto$in
@ido=!dine ami=!dine D!=ial
Sta=!dine ami=!dine (o=io)S3
Sta=!dine ami=!dine Ne=iapine Tiom!ne>
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
43/44
Goordinasi (rogram TB ! HIVGoordinasi (rogram TB ! HIVdi(erlu*an ut* $di(erlu*an ut* $
?encegah HIV (ada (asien TB?encegah HIV (ada (asien TB
?encegah TB (ada (asien HIV?encegah TB (ada (asien HIV
Pemeri*saan (asien dan *onta*Pemeri*saan (asien dan *onta*
: untu* TB dan HIV ;: untu* TB dan HIV ;
Goordinasi (engobatan danGoordinasi (engobatan dan
(enyediaan obat(enyediaan obat
Golaborasi TB0HIVGolaborasi TB0HIV
-
7/21/2019 TB-HIV & IRIS
44/44
Terima GasihTerima Gasih