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TC, RM, Morfometria vertebrale
Giuseppe Argento & Salvatore Monti detto Giuseppe
1° Corso di Aggiornamento AME
Roma, 9-11 Niovembre 2012
dialogo sulla diagnostica tra Radiologo ed Endocrinologo
Percorso 8 METABOLISMO OSSEO (2)
Densitometria ossea e morfometria: strumenti, lettura e interpretazione
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Rilevanza clinica delle fratture vertebrali
20-‐25% delle donne > 50 anni hanno fra2ure vertebrali da osteoporosi
Molte fra2ure vertebrali non sono diagnos;cate: Spesso (2/3) sono asintoma;che < 1% degli episodi di dolore dorsale acuto è dovuto a fra2ure
La presenza radiologica di una fra2ura vertebrale asintoma;ca aumenta di 5 volte il rischio di ulteriori fra2ure
Sono ora disponibili farmaci che riducono del 50% il rischio di insorgenza di ulteriori fra2ure
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NORA study
Most of fractures occur in osteopenic, not in osteoporotic women
Siris ES et al., Arch Intern Med. 2004, 164:1108-1112
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Quando sospettare la frattura vertebrale
T-score < -2.5 DS
T-score compreso fra -1 e -2.5 DS associato ad altri fattori di rischio per fratture vertebrali: Età > 65 anni Familiarità per osteoporosi e/o fratture da fragilità ossea Progressiva riduzione della statura con accentuazione della cifosi Dolore vertebrale cronico, in regione dorsale bassa e lombare alta
T-score compreso fra -1 e -2.5 DS associato a rischio di frattura a 10 anni calcolato con l’algoritmo FRAX: >3% al collo femorale o >20% per tutte le fratture osteoporotiche
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Le fratture vertebrali da osteoporosi sono sottodiagnosticate
“ Underdiagnosis of vertebral fractures is a worldwide problem” Delmas PD ( J Bone Miner Res 2001,16 s : 139 )
Sottodiagnosi dal 27 al 60 % di fratture (anche severe)
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Osteoporosi e fratture
La frattura vertebrale si manifesta come una deformazione del corpo vertebrale per riduzione di una delle sue altezze (anteriore, media, inferiore), spesso senza evidenza di una
discontinuità dell’osso.
Ha = Altezza Anteriore Hm = Altezza Media Hp = Altezza Posteriore
Ha Hm Hp
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Domande per il Radiologo
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Domande n.1
• Come facciamo diagnosi radiologica di frattura vertebrale?
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Diagnosi di frattura vertebrale
2. Valutazione quantitativa dei radiogrammi (Morfometria vertebrale)
1b. Valutazione semiquantitativa
dei radiogrammi
1a. Valutazione qualitativa
dei radiogrammi
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Metodi visivi semiquantitativi
Semplice valutazione visiva dei radiogrammi:
identificare le fratture vertebrali
identificare il tipo di frattura vertebrale
identificare la gravità della deformazione del corpo vertebrale (senza misurare le dimensioni vertebrali)
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LIEVE
(perdita di altezza 20-25%)
MODERATA
(perdita di altezza 25-40%)
SEVERA
(perdita di altezza ≥40%)
Genant HK et al. J Bone Miner Res. 1993;8:1137–1148.
Metodo semiquantitativo di Genant
Cuneo Biconcava Plana Normale
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Metodo semiquantitativo di Genant
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Metodo semiquantitativo di Genant
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Perché serve la morfometria vertebrale
? ?
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Limiti metodo visivo semiquantitativo
Esperienza del Radiologo
Difficile identificazione delle fratture vertebrali di grado lieve
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Morfometria vertebrale
MORFOMETRIA VERTEBRALE: tecnica di misurazione delle altezze dei
corpi vertebrali dei tratti dorsale e lombare del rachide.
FRATTURE VERTEBRALI
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Domande per il Radiologo
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Domande 2 e 3 per il Radiologo
• Come si fa la morfometria vertebrale?
• La valutazione “morfometrica quantitativa” è in grado di fare diagnosi di frattura osteoporotica?
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Domanda n.2
• come si fa la morfometria vertebrale?
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Morfometria vertebrale
La misura dei corpi vertebrali può essere:
Manuale (apposito righello)
Computerizzata (rilevazione sulle radiografie del rachide)
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Valutazione corpo vertebrale • Misure delle altezze
• Misure del rapporto
- Anteriore ha - Media hm - Posteriore hp - Cuneo ha/hp - Biconcava hm/hp - Crollo hp/hp (±1)
ha/hp (±1)
Deformità a cuneo
Biconcavità vertebrale
Deformità da compressione
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Hp Ha Hp Ha
Hm
Hm
Morfometria vertebrale radiologica manuale
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a cuneo a lente biconcava
v.plana
Tipologia delle fratture vertebrali
Morfometria vertebrale Hp Hm Ha
Frattura: riduzione di una delle altezze del corpo vertebrale maggiori del 20% o la riduzione maggiore di 4 mm in valore assoluto. i sei punti di riferimento
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Morfometria vertebrale
Nel caso di fra2ure a cuneo la riduzione riguarda l’altezza anteriore (C) rispe2o
all’altezza posteriore del corpo vertebrale (A)
Esempio: Altezza posteriore A = 20 mm
Altezza anteriore C = 17 mm Riduzione A-‐C in mm 20-‐17= 3 mm
Riduzione A/C in % 3/20 x 100 = 15%
Nel caso di fra2ure biconcave la riduzione riguarda l’altezza centrale (B) rispe2o
all’altezza posteriore del corpo vertebrale (A)
Esempio:
Altezza posteriore A = 27 mm Altezza centrale B = 23 mm Riduzione A-‐B in mm 27-‐23= 4 mm
Riduzione A/B in % 4/27 x 100 = 15%
A B C A B C
Normale Biconcava
Normale
A cuneo
Frattura: riduzione di una delle altezze del corpo vertebrale maggiori del 20% o la riduzione maggiore
di 4 mm in valore assoluto.
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Domanda n. 3
• Questa valutazione quantitativa è in grado di fare diagnosi di frattura osteoporotica?
![Page 26: TC, RM, Morfometria vertebrale...TC, RM, Morfometria vertebrale Giuseppe Argento & Salvatore Monti detto Giuseppe 1 Corso di Aggiornamento AME Roma, 9-11 Niovembre 2012 dialogo sulla](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013002/5e392495cb1acf7a1e36ea64/html5/thumbnails/26.jpg)
Risposta del Radiologo
• Questa valutazione quantitativa è in grado di fare diagnosi di frattura osteoporotica?
SI, se si associano i criteri quantitativi
con quelli qualitativi
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Valutazione qualitativa ESCLUDERE CAUSE DI DEFORMAZIONE VERTEBRALE DIVERSE DALL’OSTEOPOROSI: Ernie di Schmorl Vertebra a farfalla Malattia di Scheuermann Short vertebral height Spondiloartriti Localizzazioni neoplastiche Osteofiti Calcificazioni proiettantisi sulle limitanti somatiche Artefatti tecnici (proiezione laterale non corretta per errato
posizionamento del paziente o per grave scoliosi ed obesità)
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Ernia di Schmorl Condrocalcinosi disco intersomatico
Valutazione qualitativa
![Page 29: TC, RM, Morfometria vertebrale...TC, RM, Morfometria vertebrale Giuseppe Argento & Salvatore Monti detto Giuseppe 1 Corso di Aggiornamento AME Roma, 9-11 Niovembre 2012 dialogo sulla](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013002/5e392495cb1acf7a1e36ea64/html5/thumbnails/29.jpg)
Condrocalcinosi discale
![Page 30: TC, RM, Morfometria vertebrale...TC, RM, Morfometria vertebrale Giuseppe Argento & Salvatore Monti detto Giuseppe 1 Corso di Aggiornamento AME Roma, 9-11 Niovembre 2012 dialogo sulla](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013002/5e392495cb1acf7a1e36ea64/html5/thumbnails/30.jpg)
• Deformità Acquisite – M. Scheuermann
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![Page 32: TC, RM, Morfometria vertebrale...TC, RM, Morfometria vertebrale Giuseppe Argento & Salvatore Monti detto Giuseppe 1 Corso di Aggiornamento AME Roma, 9-11 Niovembre 2012 dialogo sulla](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013002/5e392495cb1acf7a1e36ea64/html5/thumbnails/32.jpg)
Mancata correzione di lieve scoliosi
![Page 33: TC, RM, Morfometria vertebrale...TC, RM, Morfometria vertebrale Giuseppe Argento & Salvatore Monti detto Giuseppe 1 Corso di Aggiornamento AME Roma, 9-11 Niovembre 2012 dialogo sulla](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013002/5e392495cb1acf7a1e36ea64/html5/thumbnails/33.jpg)
Come effettuare le misurazioni?
![Page 34: TC, RM, Morfometria vertebrale...TC, RM, Morfometria vertebrale Giuseppe Argento & Salvatore Monti detto Giuseppe 1 Corso di Aggiornamento AME Roma, 9-11 Niovembre 2012 dialogo sulla](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013002/5e392495cb1acf7a1e36ea64/html5/thumbnails/34.jpg)
Segni radiografici -Riduzione del la trabecolatura orizzontale e rinforzo di quella verticale (segno dell’angiomatosi) -Maggiore evidenza delle limitanti vertebrali (segno della scatola vuota) -Presenza di una o più deformità del corpo vertebrale
Osteoporosi
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Come identificare il livello vertebrale?
5
4
1
12
12
2
3
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Domande per il Radiologo
![Page 37: TC, RM, Morfometria vertebrale...TC, RM, Morfometria vertebrale Giuseppe Argento & Salvatore Monti detto Giuseppe 1 Corso di Aggiornamento AME Roma, 9-11 Niovembre 2012 dialogo sulla](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013002/5e392495cb1acf7a1e36ea64/html5/thumbnails/37.jpg)
Domanda n.4
• La morfometria assorbitiva può essere utilizzata nella diagnosi di frattura
osteoporotica?
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Morfometria vertebrale (Metodo quantitativo)
MORFOMETRIA RADIOLOGICA (MRX)
MORFOMETRIA ASSORBIMETRICA (MXA)
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Acquisizione dell’immagine sull’intera colonna (T4-L4) in
meno di 10 secondi e con una dose equivalente all’1%
della dose (<10µSv) utilizzata nelle normali
radiografie
Metodica a bassa risoluzione spaziale
Morfometria Assorbitiva (MXA)
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Metodica Dose effettiva (mSv)
DXA Rachide lombare A-P 4.0 DXA Collo femorale 1.3 DXA Radio 0.1 Radiografia del torace 50.0 Rx arcate dentarie 60.0 Rx rachide D-L 820.0 QCT Rachide 150.0 Una giornata a livello del mare 8.0 In aereo da New York a San Francisco 40.0
Blake G et al. 1999
Dose di radiazione assorbita
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Morfometria Assorbitiva (MXA)
![Page 42: TC, RM, Morfometria vertebrale...TC, RM, Morfometria vertebrale Giuseppe Argento & Salvatore Monti detto Giuseppe 1 Corso di Aggiornamento AME Roma, 9-11 Niovembre 2012 dialogo sulla](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022013002/5e392495cb1acf7a1e36ea64/html5/thumbnails/42.jpg)
Risposta alla domanda n.4
• La morfometria assorbitiva può essere utilizzata nella diagnosi di frattura
osteoporotica?
NO, non in prima istanza
non come unica metodica
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Morfometria Assorbitiva (MXA)
Non permette una valutazione qualitativa delle deformazioni vertebrali: non è possibile diagnosticare le varie cause di deformità vertebrale
Può essere utile nel follow-up del paziente con osteoporosi
E’ stata proposta come metodica di primo livello in grado di classificare i pazienti come normali se non si osservano deformità vertebrali; viceversa è indicato eseguire la radiografia se la MXA documenta una o più deformità vertebrali.
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Domande per il Radiologo
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Domanda n.5
• Quando nella diagnosi di frattura osteoporotica dobbiamo utilizzare la TC/RM?
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QCT
-
- L'utilità di questo metodo sta nella sua capacità di fornire una immagine quantitativa e, attraverso di essa, una misurazione dell'osso trabecolare e corticale. - Vengono effettuate scansioni trasversali dei corpi vertebrali (D12-L3) o del radio con due differenti spettri energetici (120-140 kVp – 50-300 mA), e il differente assorbimento delle radiazioni incidenti viene valutato come variazione di una tonalità di scala di grigi arbitrariamente definita (scala di Hounsfield). - Viene utilizzato come parametro di riferimento dell’assorbimento un fantoccio di idroxyapatite.
- QCT lombare
- pQCT polso
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SOVRASTIMA
O SOTTOSTIMA
- VALORE DELL’ACCERTAMENTO IN FASE ACUTA
RICONOSCIMENTO DELLE
NUOVE LESIONI
RISPETTO ALLE “VECCHIE”
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- TC pattern fratture da osteoporosi
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- D7 wedge - fracture
- Traumi assiali in flessione-compressione – wedge fracture:
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RUOLO TC: controllo del trattamento
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Quale di queste deformità è da attribuire ad una lesione recente? Si può porre eventualmente una indicazione a trattamento ? - vertebroplastica - cifoplastica
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- RM TSE T2
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- RM STIR T2
- SEQUENZA - FONDAMENTALE
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• La RM può differenziare un crollo acuto da uno cronico
• La RM può differenziare un crollo benigno da uno maligno
- Crollo vertebrale: utilità RM
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Frattura vertebrale maligna
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Risposta alla domanda n.4
• Quando nella diagnosi di frattura osteoporotica dobbiamo utilizzare la TC/RM?
1. Nella diagnosi differenziale della frattura patologica tra insufficienza (osteoporosi) o sostituzione del tessuto osseo
2. Nella datazione della frattura da osteoporosi (riconoscimento edema osseo = frattura recente)
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Conclusioni
La morfometria vertebrale è il metodo più obiettivo e riproducibile per identificare le deformità vertebrali.
L’ Endocrinologo può utilizzare la morfometria per diagnosticare le deformazioni vertebrali, in particolare nei casi moderato-severi
La diagnosi accurata delle fratture vertebrali da osteoporosi richiede comunque una completa conoscenza: delle deformazioni vertebrali da altre cause dei fenomeni degenerativi che interessano il rachide
Sia la TC che soprattutto la RM definiscono causa ed “età”
della frattura e aiutano nel definire un eventuale spazio per vertebroplastica o cifoplastica
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Roma, 9-11 novembre 2012
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Roma, 9-11 novembre 2012