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TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD
Dr. Miguel Arce Benites
Servicio de Reproducción Humana
Hospital “SAN BARTOLOMÉ”
Clínica CONCEBIR
Grupo PRANOR
Setiembre 2012
![Page 2: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/2.jpg)
34 años desde que llegó Louise Brown …
1978: FIV era una técnica experimental
2012: FIV / ICSI son técnicas rutinarias
![Page 3: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/3.jpg)
Coito dirigido
IIU
GIFT
FIV
ICSI
Baja Complejidad Alta Complejidad
Técnicas de Reproducción Asistida
![Page 4: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/4.jpg)
• Es la unión del óvulo con el espermatozoide en el laboratorio, con el fin de obtener un número apto de embriones disponibles para transferir al útero materno.
DEFINICIÓN
FECUNDACIÓN IN VITRO
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• Es una alternativa válida cuando han fallado tratamientos previos, como la Inseminación Artificial, trompas obstruidas, endometriosis moderada-severa, factor masculino entre otros.
• La inseminación de los ovocitos puede llevarse a cabo mediante técnica de FIV convencional o Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI),.
FECUNDACIÓN IN VITRO
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FECUNDACIÓN IN VITRO
El procedimiento consta de varias fases:
• Evaluación personalizada de la paciente
• Estimulación ovárica
• Aspiración folicular
• Inseminación de los ovocitos
• Cultivo embrionario en laboratorio
• Transferencia embrionaria
• Congelación de los embriones restantes
• Prueba de embarazo
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El procedimiento consta de varias fases:
Evaluación personalizada de la paciente
Estimulación ovárica
Aspiración folicular
Inseminación de los ovocitos
Cultivo embrionario en laboratorio
Transferencia embrionaria
Congelación de los embriones restantes
Prueba de embarazo
FECUNDACIÓN IN VITRO
![Page 8: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/8.jpg)
La tasa de éxito en las TRA dependen de:
Ovocitos de buena calidad
Embriones de buena calidad
Máximizando
Tasas de Implantación
Optimizando Tasas de Embarazo
y Tasas de Nacidos Vivos
Optimización de la estimulación ovárica
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Protocolos de Estimulación Ovárica para FIV
Agonista GnRH
Antagonista GnRH
Antagonista GnRH
Antagonista GnRH *
Antagonista GnRH
Antagonista GnRH
Gonadotropinas
Gonadotropinas
Gonadotropinas
Gonadotropinas
Gonadotropinas **
Gonadotropinas
CC
CC
Antagonista GnRH
Gonadotropinas ** IA
Día de ciclo
1ª
Inyección
hCG
Protocolo estándar agonista GnRH
Protocolo estándar antagonista GnRH
Protocolo de estimulación suave («mild»)
Ciclo natural modificado
Protocolo citrato de clomifeno
Protocolo citrato de clomifeno/FSH
Protocolo inhibidor de aromatasa
Protocolo hCG / LH
Protocolo citrato de clomifeno / HMG / indometacina
Indometacina
Gonadotropinas
CC
Día de ciclo
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La edad es el predictor más importante de respuesta ovárica a las gonadotropinas
Evaluación personalizada de la paciente
EDAD
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Distribución de pacientes con reserva ovárica normal
vs reserva ovárica alterada en función de la edad
Yih et al., 2005
![Page 12: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/12.jpg)
Buena reserva ovárica Mala reserva ovárica
Evaluación personalizada de la paciente
Conteo de folículos antrales
Volumen ovárico
![Page 13: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/13.jpg)
Pero mi
FSH está
OK!
Evaluación personalizada de la paciente
![Page 14: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/14.jpg)
Conteo de folículos antrales como predictor de
respuesta ovárica y de resultados de FIV/ICSI
Arce y col. Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:37-42.
Estudio retrospectivo Servicio de Reproducción Humana
HONADOMANI “SAN BARTOLOMÉ” Laboratorio de Reproduccón PRANOR (Concebir)
Enero 2007 – Diciembre 2008 Ciclos de FIV/ICSI: 54 (N=49)
Exclusión: 5 (PCO, Ex Lab y US TV extrahosp.) Edad pacientes: 35.8 4.6 (24 – 44 años)
Dosaje 3º d: FSH y Estradiol US TV 2-3º d: CFA
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Arce y col. Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:37-42.
Tasas de embarazo y marcadores de respuesta ovárica
![Page 16: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/16.jpg)
Análisis de correlación entre el CFA y el número de ovocitos aspirados
Arce y col. Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:37-42.
![Page 17: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/17.jpg)
Análisis de correlación entre el CFA y el número de ovocitos maduros
Arce y col. Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:37-42.
![Page 18: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/18.jpg)
Análisis de correlación entre la EDAD y el
número de ovocitos maduros
Arce y col. Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:37-42.
![Page 19: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/19.jpg)
Tasas de embarazo y marcadores de
respuesta ovárica
Arce y col. Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:37-42.
![Page 20: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/20.jpg)
Verberg et al. Human Reprod Update 2009
Desarrollo Folicular
![Page 21: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/21.jpg)
Umbral De FSH
Ventana de FSH
Estimulación ovárica
Aspectos Básicos
![Page 22: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/22.jpg)
Macklon et al. Endocrine Reviews 2006
Concepto Umbral / Ventana de FSH
![Page 23: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/23.jpg)
umbral
FSH exógena
ventan
a
atresia
Transición lúteo
folicular
tam
añ
o
folicu
lar
menstruació
n
Protocolo de estimulación suave
![Page 24: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/24.jpg)
Desarrollo Multifolicular
AMPLIACIÓN DE LA VENTANA DE FSH
![Page 25: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/25.jpg)
pico
![Page 26: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/26.jpg)
ANÁLOGOS DE GnRH
Evitan pico prematuro de LH
![Page 27: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/27.jpg)
• La administración continua de a-GnRH produce
inicialmente una estimulación de la secreción de
gonadotropinas endógenas (efecto “flare up”).
• Al cabo aprox 2 semanas va seguido de un efecto
supresor producido por la desensibilización
hipofisiaria, resultado de la administración continua
no pulsátil.
AGONISTAS DE LA GnRH
![Page 28: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/28.jpg)
• Bloquean competitivamente los receptores de
GnRH.
• Inhibición profunda e inmediata de la secreción de
gonadotropinas, evitando así el efecto “flare up”.
ANTAGONISTAS DE GnRH
![Page 29: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/29.jpg)
Antagonistas GnRH
Justificación médica
LH
level
[U/L
]
Days
Flare-Up
Downregulation
LH
level
[U/L
]
Hours
AGONISTAS ANTAGONISTAS
![Page 30: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/30.jpg)
Agonistas de GnRH: Protocolo Largo
18 -20 mm
36 h.
DÍA 21 22 23 … 1 2 3 4 5 6 7 …
FSH 225-250 UI
HCG 10000 UI
GnRH Agonistas 0.2- 0.1
…
HMG 75 UI
![Page 31: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/31.jpg)
Antagonistas de GnRH
DÍA 1 2 3 4 5 6 7 8 …
FSH 150 UI HCG 5000 UI
GnRH Antag 0.25 mg
ME
NS
TR
UA
CIÓ
N
18 -20 mm
36 h
14 mm
![Page 32: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/32.jpg)
• Menor duración de tratamiento
• Menor consumo de gonadotropinas
• Mayor tolerabilidad
• Menor riesgo de SHOS
• Ausencia de sintomatología derivada de la
privación estrogénica
• Posibilidad de evaluar la reserva ovárica
inmediatamente antes de la HOC
Antagonistas de GnRH
![Page 33: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/33.jpg)
FECUNDACIÓN IN VITRO
El procedimiento consta de varias fases:
• Evaluación personalizada de la paciente
• Estimulación ovárica
• Aspiración folicular
• Inseminación de los ovocitos
• Cultivo embrionario en laboratorio
• Transferencia embrionaria
• Congelación de los embriones restantes
• Prueba de embarazo
![Page 34: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/34.jpg)
ASPIRACIÓN FOLICULAR
![Page 35: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/35.jpg)
ASPIRACIÓN FOLICULAR
![Page 36: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/36.jpg)
FECUNDACIÓN IN VITRO
El procedimiento consta de varias fases:
• Evaluación personalizada de la paciente
• Estimulación ovárica
• Aspiración folicular
• Inseminación de los ovocitos
• Cultivo embrionario en laboratorio
• Transferencia embrionaria
• Congelación de los embriones restantes
• Prueba de embarazo
![Page 37: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/37.jpg)
FECUNDACIÓN IN VITRO
![Page 38: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/38.jpg)
ICSI
![Page 39: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/40.jpg)
FECUNDACIÓN IN VITRO
El procedimiento consta de varias fases:
• Evaluación personalizada de la paciente
• Estimulación ovárica
• Aspiración folicular
• Inseminación de los ovocitos
• Cultivo embrionario en laboratorio
• Transferencia embrionaria
• Congelación de los embriones restantes
• Prueba de embarazo
![Page 41: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/41.jpg)
TRANSFERENCIA EMBRIONARIA
![Page 42: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/42.jpg)
FECUNDACIÓN IN VITRO
El procedimiento consta de varias fases:
• Evaluación personalizada de la paciente
• Estimulación ovárica
• Aspiración folicular
• Inseminación de los ovocitos
• Cultivo embrionario en laboratorio
• Transferencia embrionaria
• Congelación de los embriones restantes
• Prueba de embarazo
![Page 43: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/43.jpg)
PROTOCOLOS DE ESTIMULACIÓN SUAVE EN FIV
![Page 44: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/44.jpg)
RCT
Baart et al. Hum Reprod 2007
* p < 0.05 * * p < 0.01
![Page 45: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/45.jpg)
Comparación del total de unidades de FSHr en combinación con ant GnRH en un programa de ovodonación
0
2
4
6
8
10
12
14
16
≤ 1500 > 1500
12.3
16
N°
Ovo
cit
os a
sp
irad
os
Total de UI de FSHr por ciclo
N= 32 N= 34
Arce M., Noriega L.,Sepulveda S., FLASEF – QUITO 2008
73.8%
59.3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Ta
sa
de
em
ba
razo
≤ 1500 > 1500
Total de UI de FSHr por ciclo
N= 42 N= 59
NS
(p > 0.05)
NS
(p > 0.05)
![Page 46: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/46.jpg)
Programa de donación de óvulos Tasa de embarazo por transferencia
Unidades de FSHr por día
70.83 68
46.8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
TASA D
E E
MBARAZO
180 180 - 220 > 220
*
79 25 48
181 - 220 * p < 0.05 ≤ 180
![Page 47: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/47.jpg)
Son agresivos y potencialmente dañinos.
Contribuyen a crear óvulos y embriones anormales.
Efectos adversos en el endometrio.
Aumenta el costo del tratamiento significativamente.
Impactan la salud emocional, psicológica y financiera
de las familias y la sociedad.
No son fisiológicas, ni amigables.
PROTOCOLO DE ESTIMULACION CONVENCIONAL
![Page 48: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/48.jpg)
Menos complejo
Más fisiológico
Menos tiempo
Alteración fisiológica reducida
Monitoreo mínimo
Más barato
Disconfort reducido (menos inyecciones)
SHOS reducido
Se mantienen las tasa de embarazo
Mejor calidad ovular y embrionaria
Transferencia de embrión único
Beneficios económicos y de salud.
Objetivos de la estimulación mínima
![Page 49: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/49.jpg)
Agonistas de GnRH: Protocolo Largo
18 -20 mm
36 h.
DÍA 21 22 23 … 1 2 3 4 5 6 7 …
FSH 225-250 UI
HCG 10000 UI
GnRH Agonistas 0.2- 0.1
…
HMG 75 UI
![Page 50: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/50.jpg)
Protocolo de estimulación suave con Antagonistas de GnRH
DÍA 1 2 3 4 5 6 7 8 …
FSH 150 UI HCG 5000 UI
GnRH Antag 0.25 mg
ME
NS
TR
UA
CIÓ
N
18 -20 mm
36 h
14 mm
![Page 51: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/51.jpg)
COSTO ECONÓMICO
• Protocolo Largo : S/. 4518 – S/. 5290
• Protocolo Antag con alta dosis de gonadot: S/. 4978 -
S/. 6317
• Protocolo Estimulación Suave : S/. 3002 - S/. 3748
COSTO UNIT
185.50
93.75
71.50
56.25
180.00
701.00
MCG 5000UI
GANIRELIX 0.25
ACETATO DE LEUPROLIDE
MEDICAMENTO
FSH 100UI
FSH 50UI
HMG 75UI
![Page 52: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/52.jpg)
EXPERIENCIA
Hospital Nacional Docente Madre Niño
“San Bartolomé”
![Page 53: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/53.jpg)
33
0 0
31
3
35
25
72
2 2
58
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2007 2008 2009 2010
PROTOCOLO DE HOC 2007-2010
a-GnRH Protocolo Largo
ant-GnRH altas dosis
Mild IVF
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25%
38.8%
51% 51%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
1 2 3 4
TASA DE IMPLANTACIÓN POR TRA DE
ALTA COMPLEJIDAD 2007-2010
2007 2008 2009 2010
40 72 83 74
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36% 36%
44%47%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
1 2 3 4
TASA DE IMPLANTACIÓN DE FIV
2007-2010
2007 2008 2009 2010
11 28 27 17
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20%
25%
45% 44%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
1 2 3 4
TASA DE IMPLANTACIÓN DE ICSI
2007-2010
2007 2008 2009 2010
5 12 13 25
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36%
20%
36%
25%
44% 45%47%
44%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
1 2 3 4
TASA DE IMPLANTACIÓN DE FIV / ICSI
2007-2010
2007 2008 2009 2010
5 12 13 25 11 28 27 17
FIV
ICSI
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22%
52% 53%
70%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
1 2 3 4
TASA DE IMPLANTACIÓN DE FIV CON
OVODONACIÓN 2010-2011
2007 2008 2009 2010
18 29 39 24
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Parámetros que deben
ser sustituidos:
Nº folículos
Nº ovocitos
Nº embriones
Tasa de Implantación
Tasa embarazo/ciclo
Bebes a término saludables
por periodo de tratamiento
Riesgo / complicaciones
Disconfort de la paciente
Costos
Objetivo Final
![Page 60: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/60.jpg)
![Page 61: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/61.jpg)
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![Page 63: TÈCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDAD](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020101/549167bbb47959763e8b5389/html5/thumbnails/63.jpg)