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Tema 36: Patología general de la motilidad intestinal
PATOLOGÍA GENERALAparato DigestivoAparato Digestivo
Grupo C Prof. José Mª Cruz FernándezDr. Mariano Aguayo Canela
Curso 2008-2009
Patología general de la motilidad intestinal: diarrea,
estreñimiento, ileo y obstrucción intestinal
Tema 36
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Bibliografía recomendada y comentarios sobre los textos
• Sisinio de Castro. Capítulos 38: Fisiopatología de la digestión y absorción del tubo digestivo. Síndrome diarreico; y 36: Estudio especial de los síntomas y síndromes de la alteración de la motilidad del tubo digestivo.
• F.J. Laso. Capítulo 14: Patología del intestino.
• J. Gª-Conde. Capítulo 26: Trastornos motores del intestino. Diarrea, estreñimiento, ileo y meteorismo. Síndrome de irritación peritoneal.
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Diarrea
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Diarrea
• Expulsión por el ano de heces no formadas o anormalmente líquidas, con una mayor frecuencia de defecación
• En el mundo occidental, un volumen de heces superior a 200 g/día puede considerarse diarrea
• Hay que diferenciar de:– Pseudodiarrea– Incontinencia fecal
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Fisiopatología de la diarrea (1): secreción secreción y absorción de agua y sodioy absorción de agua y sodio
Dieta: 1-2 litros Secreciones digestivas: 7 litros–Saliva: 1 L–Jugo gástrico: 2 L–Bilis: 1 litro–Jugo pancreático: 2 L–Jugo gastrointestinal: 1 L
ABSORCIÓN–En yeyuno: 3-5 L–En ileon: 2-4 L–En colon: 1-2 L
LIQUIDO EXTRACELULAR:
12-20 litros
Heces: 100-150 mL
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Fisiopatología de la diarrea (2): Mecanismo de compensación colónicaMecanismo de compensación colónica
• Se sobrepasa el mecanismo de compensación colónica:
– Por aumento del volumen de agua que ingresa en el colon, sobrepasando su capacidad teórica de absorción (5-6 L/d)
• Está alterada la compensación colónica:
– Por enfermedad del colon (alteración de la mucosa o trastorno de la motilidad) que condicione una alteración en la absorción de agua o incluso existe secreción neta de agua y electrolitos
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Fisiopatología de la diarrea (3): mecanismo de producciónmecanismo de producción
DIARREA DIARREA OSMÓTICAOSMÓTICA
DIARREA DIARREA SECRETORASECRETORA
DIARREA DIARREA EXUDATIVAEXUDATIVA
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Tipos de diarrea según el mecanismo de producción
• Por un incremento del volumen de agua que ingresa en el colon, sobrepasando la “compensación colónica” (capacidad teórica de absorción máxima, unos 6 L/dia)
• Por enfermedad del colon (alteración de la mucosa o de la motilidad) que condicione una alteración en la absorción de agua o secreción neta de la misma
• Porque el líquido que llega al colon, independientemente de su volumen, presenta una elevada osmolaridad o contiene sustancias que estimulan la secreción neta de agua y electrólitos por el colon
DIARREA SECRETORA
DIARREA OSMÓTICA
DIARREA EXHUDATIVA
DIARREA MOTORA
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Tipos de diarrea según la duración
• Agudas• Crónicas (> 4 semanas)
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Tipos de diarrea según el hiato (GAP) osmolal fecal
• El hiato osmolal es la diferencia entre la osmolalidad medida y la calculada
– Normalmente este GAP osmolal es < 50
– La osmolalidad calculada se obtiene midiendo la concentración fecal de Na+ y K+, según la fórmula:
• DIARREAS CON HIATO DIARREAS CON HIATO OSMOLAL OSMOLAL NORMALNORMAL
– Diarrea secretoraDiarrea secretora– Diarrea motoraDiarrea motora
• DIARREAS CON HIATO DIARREAS CON HIATO OSMOLAL OSMOLAL ELEVADOELEVADO
– Diarreas osmóticasDiarreas osmóticas– Diarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoria
Osmcalculada= ([Na+] + [K+]) x 2
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Causas de diarrea
• DIARREA AGUDA– Agentes
infecciosos (90%)
– Medicamentos
– Tóxicos
– Isquemia
• DIARREA CRÓNICA (dura > 4 semanas)
– D. Secretora• Medicamentos• Hormonas• Enfermedades de la
mucosa intestinal
– D. Osmótica• Laxantes osmóticos• Malabsorción de
carbohidratos• Maladigestión intraluminal• Malabsorción por lesiones
de la mucosa• E. Inflamatoria Intestinal
– D. por trastornos de la motilidad
– D. ficticia
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Diarrea secretorasecretora: definición
• Se produce por:– secreción activa de sodio y clorosecreción activa de sodio y cloro, que
conducen tras de sí agua (diarrea por agua conducida)
– y/ó por inhibición de la absorcióninhibición de la absorción de agua y electrólitos
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Diarrea secretorasecretora: mecanismos
• Por activación del sistema adenilciclasa, que aumenta la producción de AMPc
• Por activación del sistema guanilatociclasa, que aumenta la producción de GMPc
• Mecanismo dependiente del calcio
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Diarrea secretorasecretora: características
• GAP osmótico fecal normal (< 50 mOsm/Kg) No hay sustancias osmóticas luminales No hay dilución de iones inorgánicos El sodio fecal suele ser > 90 mEq/L
• pH fecal > 6• Son diarreas voluminosas (> 1 l/día)• Son diarreas acuosas• El ayuno no cede la diarrea
– Salvo si el secretatogo se está ingiriendo
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Diarrea secretorasecretora: principales causas
• Enterotoxinas– E. Coli– V. Cholerae– Clostridium perfringens– Staph. Aureus– Shigella
• Hormonas– VIP– Calcitonina– GIP– Glucagón– Serotonina– Prostaglandinas
• Fármacos– Ácido ricinoleico
– Metilxantinas
• Sales biliares
• Hidroxiácidos grasos
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Diarrea osmóticaosmótica: definición
• Es debida a un exceso de osmolalidad del material presente en la luz del intestino delgado, lo que conlleva un paso de agua a través de la mucosa (“agua atraída”)– El agua atraída hacia el lumen intestinal
arrastra tras de sí electrólitos, en especial bicarbonato, y también Na+ y K+
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Diarrea osmóticaosmótica: mecanismos
• Ingestión de sustancias no absorbibles que aumentan la osmolalidad en la luz intestinal– Ejemplo: laxantes osmóticos
• Presencia en la luz intestinal de sustancias no absorbidas– Ejemplo: disacáridos no absorbidos en el
SMM
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Diarrea osmóticaosmótica: características
• GAP osmótico fecal elevado (> 50 mOsm/Kg)– La osmolalidad de las heces es elevada– En las heces hay aniones orgánicos que se añaden a
los inorgánicos habituales (Cl- y HCO3-)
• pH fecal ácido– Sobre todo si hay glúcidos no absorbidos, que
son catabolizados por las bacterias intestinales
• Las heces no son muy voluminosas• El ayuno hace desaparecer la diarrea
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Diarrea motoramotora: definición
• Es el tipo peor definido y habitualmente no es causa única de diarrea, sino que el trastorno motor intestinal acompaña a otra causa de diarrea.
• Puede deberse tanto a hiperperistaltismo como a hipoperistaltismo intestinal:– Por hiperperistaltismo, a causa de que la
disminución de tiempo de tránsito y contacto entre el contenido luminal y la mucosa disminuye la absorción de agua y electrolitos (esto puede llevar también a hiperdefecación y pseudodiarrea)
– Por hipoperistaltismo, a causa de un estasis del contenido luminal y un sobrecrecimiento bacteriano (SMM)
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Diarrea motoramotora: causas
• POR HIPERPERISTALTISMO
– Síndrome del intestino irritable
– Hipertiroidismo
• POR HIPOPERISTALTISMO
– Neuropatía diabética
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Diarrea motoramotora: características
• No tiene características específicas• Su diagnóstico suele hacerse una vez
excluído los otros tres tipos de diarrea
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Diarrea exudativaexudativa: definición
• También llamada “INFLAMATORIAS”, se origina por lesión orgánica de la pared del intestino, lo que conlleva:– Alteración de los procesos absortivos– Exudación
• Es un líquido con alto contenido en proteínas
• En ocasiones el exudado es purulento (con moco, leucocitos y/o sangre): DIARREAS DISENTERIFORMES
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Diarrea exudativaexudativa: mecanismos
• Por efecto osmóticoosmótico– La presencia en la luz intestinal de
proteínas, pus o sangre aumenta la osmolalidad y disminuye la absorción de agua
• Por efecto secretorsecretor– Varios mediadores inflamatorios
(prostaglandinas, histamina, cininas) tienen capacidades secretagogas
• Por estimulación motoramotora– La inflamación de cualquier segmento
intestinal incrementa su motilidad
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Diarrea exudativaexudativa: causas
• Infecciosas (gérmenes invasores de la mucosa o productores de citotoxinas)– Bacterianas
• Salmonella• Shigella• C. difficile
– Protozoarias
– Víricas
• Inflamatorias– Enfermedad Crohn
– Colitis ulcerosa
• Infiltrativas– Amiloidosis
• Isquémicas
• Neoplásicas
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Estreñimiento
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Estreñimiento: definición
• Expulsión infrecuente e incompleta de heces, en general con aumento de consistencia de las mismas, y con mayor esfuerzo defecatorio de lo habitual– Difícil establecer “lo normal”, por la variabilidad
personal e interpersonal– Se puede hablar de estreñimiento si el intervalo entre
las defecaciones es superior a tres días o si el volumen medio de heces es inferior a 35 gr/día
– En la práctica, la definición se basa en la sensación subjetiva de dificultad para obrar o en el esfuerzo que debe emplearse en la defecación
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Estreñimiento: clasificación fisopatológica
• ESTREÑIMIENTO ESTREÑIMIENTO COLÓNICOCOLÓNICO– Por disminución Por disminución
de la motilidadde la motilidad• Dieta• Lesiones
neurológicas• Enf. Hirschsprung• Esclerodermia• Endocrinopatías
– Hipotiroidismo– Hiperparatiroidismo– Hipercalcemia– Hipopotasemia– Deshidratación– Porfiria
– EspásticoEspástico• Por opiáceos• Colon espástico
– OrgánicoOrgánico• Estenosis• Dolicocolon
• ESTREÑIMIENTO ESTREÑIMIENTO RECTAL (disquecia)RECTAL (disquecia)– OrgánicoOrgánico
• Hemorroides• Fisuras• Neoplasias
– NeurológicoNeurológico• Plexo lumbosacro• Lesiones medulares bajas
– Por disminución de la Por disminución de la fuerza de la prensa fuerza de la prensa abdominalabdominal
• Multíparas• Grandes hernias• Senilidad• Sedentarismo• Encamamiento
– Por represión del Por represión del reflejo de la defecaciónreflejo de la defecación
– Idioptático Idioptático
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Ileo
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Ileo: definición
• Es la detención aguda del tránsito intestinal, tanto de las heces como de los gases.
• Según su mecanismo de producción se diferencian dos tipos de ileo:
– Obstructivo o mecánicoObstructivo o mecánico
– Funcional, paralítico o adinámicoFuncional, paralítico o adinámico
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Ileo mecánico: clasificación
• SIMPLE:SIMPLE: el stop se produce en un punto del intestino– Intraluminal
• ileo biliar
– Parietal• tumoral• inflamatorio• cicatrizal
– Extraparietal• por adherencias• por infiltración peritoneal
• CON CON ESTRANGULACIÓN:ESTRANGULACIÓN: el intestino se obstruye en dos puntos, quedando entre ellos un asa cerrada– Por una hernia
– Por un vólvulo
– Por invaginación (o intususcepción)
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Principales causas de obstrucción intestinal con estrangulamiento
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Ileo funcional o adinámico: causas principales
• Por MECANISMO Por MECANISMO REFLEJOREFLEJO– Irritación peritoneal
– Perforación de vísceras huecas
– Pancreatitis
– Procesos extraperitoneales
• Hematomas retroperitoneales
• Cólico ureteral• Pielonefritis grave
– Alteraciones electrolíticas o generales
• Por ESPASMO Por ESPASMO MASIVO Y MASIVO Y MANTENIDO (MANTENIDO (ileo ileo espásticoespástico))– Intoxicación por
plomo
– Porfiria aguda intermitente
– Uremia
– Ulceraciones intestinales múltiples
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Ileo: consecuencias clínicas
1. Ausencia de emisión de heces y gases
2. Dolor cólico
3. Vómitos
4. Distensión abdominal
5. Pérdida de líquidos