UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA: EFECTIVIDAD DE LA FOTOTERAPIA COMO
MÉTODO TERAPÉUTICO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA
NEONATAL POR ISOINMUNIZACION MATERNO – FETAL
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PARA OBTENER EL TÍTULO DE MEDICO
Autores:
Amat Moreno Ronald Marcell
Barco Tenorio Natali Katherine
Tutor:
Dr. César Bravo Bermeo
GUAYAQUIL, MAYO 2018
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA: EFECTIVIDAD DE LA FOTOTERAPIA COMO
MÉTODO TERAPÉUTICO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA
NEONATAL POR ISOINMUNIZACION MATERNO – FETAL
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PARA OBTENER EL TÍTULO DE MEDICO
Autores:
Amat Moreno Ronald Marcell
Barco Tenorio Natali Katherine
Tutor:
Dr. César Bravo Bermeo
GUAYAQUIL, MAYO 2018
III
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: EFECTIVIDAD DE LA FOTOTERAPIA COMO MÉTODO TERAPÉUTICO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL POR ISOINMUNIZACION MATERNO – FETAL EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE PERIODO 2014 - 2017.
AUTOR(ES) AMAT MORENO RONALD MARCELL , BARCO TENORIO NATALI KATHERINE
TUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
DR. CESAR BRAVO BERMEO
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: ESCUELA DE MEDICINA
GRADO OBTENIDO: MÉDICO
FECHA DE PUBLICACIÓN: MAYO 2018 No. DE PÁGINAS: 60
ÁREAS TEMÁTICAS: PEDIATRIA, MEDICINA GENERAL, CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
PALABRAS CLAVE: HIPERBILIRRUBINEMIA, ICTERICIA, ISOINMUNIZACIÓN.
RESUMEN/ABSTRACT:
Antecedentes: La hiperbilirrubinemia es una condición frecuente en los neonatos, constituye uno de los conflictos pediátricos más común en el área de la salud.
Objetivo: Determinar la efectividad del tratamiento de la fototerapia en la enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad sanguínea, en pacientes ingresados al servicio de Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante en el año 2014-2017.
Método: El estudio realizado fue de tipo descriptivo, observacional indirecto y de diseño trasversal, para la obtención de datos estadísticos.
Muestra: El análisis se realizó sobre una muestra de 288 pacientes. Según el sexo del paciente fueron, 52% masculino y 48% femeninos.
Resultados: Se concluyó que el tratamiento efectivo fue la fototerapia.
ADJUNTO PDF: X SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono:
(04)2 300698 - 097157717
E-mail: [email protected] [email protected]
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL – FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS – ESCUELA DE MEDICINA
Teléfono: 0422390311
E-mail: www.ug.edu.ec
IV
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
UNIDAD DE TITULACIÓN
Guayaquil, 09 de Mayo del 2018
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Yo, Dra. Sulie Navarrete Villacis, Habiendo sido nombrada, tutora del trabajo
de titulación, cuyo título es “EFECTIVIDAD DE LA FOTOTERAPIA COMO
MÉTODO TERAPÉUTICO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL POR
ISOINMUNIZACION MATERNO – FETAL EN EL SERVICIO DE
NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE
PERIODO 2014 - 2017” certifico que el presente trabajo de titulación,
elaborado por Amat Moreno Ronald Marcell, con C.I 0917009441 y Barco
Tenorio Natali Katherine, con C.I 1207097054., con mi respectiva
supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de
MÉDICO, en la escuela de MEDICINA, FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS,
ha sido REVISADO Y APROBADO todas sus partes, encontrándose apto para
su sustentación.
_______________________________
DRA. SULIE NAVARRETE VILLACIS
Docente Revisor
CI 0917960312
ANEXO 11
V
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
Guayaquil, 09 de mayo del 2018
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO
NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Nosotros, Amat Moreno Ronald Marcell, con C.I 0917009441 y Barco
Tenorio Natali Katherine, con C.I 1207097054, certificamos que los contenidos
desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “Efectividad De La
Fototerapia Como Método Terapéutico De La Hiperbilirrubinemia
Neonatal Por Isoinmunizacion Materno – Fetal En El Servicio De
Neonatología Del Hospital Francisco Icaza Bustamante Periodo 2014 -
2017” son de nuestra absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114
del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS,
CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizamos el uso de una licencia gratuita
intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines
no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del
mismo, como fuera pertinente
Amat Moreno Ronald Marcell Barco Tenorio Natali Katherine
CI 0917009441 CI 1207097054
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -
Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros
educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores
técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como
resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación,
artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos
patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
ANEXO 12
VI
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
CERTIFICADO DE PORCENTAJE DE SIMILITUD
DR. César Bravo Bermeo, habiendo sido nombrado tutor del trabajo de
Titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado
por Amat Moreno Ronald Marcell y Barco Tenorio Natali Katherine,
con C.I 0917009441 y C.I 1207097054. respectivamente, con mi
respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título
de MÉDICO.
Se informa que el trabajo de titulación: EFECTIVIDAD DE LA
FOTOTERAPIA COMO MÉTODO TERAPÉUTICO DE LA
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL POR ISOINMUNIZACION MATERNO
– FETAL EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL
FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE PERIODO 2014 - 2017, ha sido
orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa anti
plagio (URKUND) quedando el 4 % de coincidencia.
https://secure.urkund.com/view/16964445-251036-988649#DccxDglxDADBv6
DR. César Bravo Bermeo
Docente tutor
C.I. 0903491322
ANEXO 6
VII
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
Guayaquil, 3 de Mayo del 2018
DOCTOR
CECIL HUGO FLORES BALSECA, MSc.
DIRECTOR DE LA CARRERA DEMEDICINA FACULTAD DE
CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Ciudad.-
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al
Trabajo de Titulación: EFECTIVIDAD DE LA FOTOTERAPIA COMO
MÉTODO TERAPÉUTICO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL POR
ISOINMUNIZACION MATERNO – FETAL EN EL SERVICIO DE
NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE
PERIODO 2014 - 2017. De los estudiantes Amat Moreno Ronald Marcell,
con C.I 0917009441 y Barco Tenorio Natali Katherine, con C.I
1207097054, Indicando que se ha cumplido con todos los parámetros
establecidos en la normativa vigente:
• El trabajo es el resultado de una investigación.
• El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
• El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
• El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la
valoración del trabajo de titulación con la respectiva calificación. Dando por
concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines
pertinentes, que los estudiantes están aptos para continuar con el proceso de
revisión final.
Atentamente,
DR. César Bravo Bermeo
C.I. 0903491322
ANEXO 4
VIII
AGRADECIMIENTOS
A nuestro Padre Celestial
por las bendiciones y fuerzas que recibimos día a día.
Agradecemos a nuestros padres por el amor
incondicional, cuidado y sacrificio brindado para
nuestro mejor porvenir. A nuestros maestros que
inculcaron sus enseñanzas y ejemplo en las aulas de
clase. A nuestros amigos más cercanos con los que
creamos una familia en el transcurso de nuestra
formación académica. A nuestra institución por
permitirnos cumplir nuestro objetivo, ser Médicos.
IX
DEDICATORIA
Ángel Emilio Barco Vite
Carmen Matilde Tenorio Taipe
Mía Noelia Saac Barco mi vida
A mis hermanos…
Con Amor Natali.
Ronald Fabián Amat Velasco
Yadira Elizabeth Moreno Peñafiel
Davi Damian “My good baby boy”
A mis hermanos…
Con Amor Marcell.
X
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................... 1
CAPITULO I: EL PROBLEMA .................................................................................................. 4
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................... 4
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................................. 4
1.3 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ............................................................ 5
1.4 JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................. 5
1.6 DELIMITACIÓN ............................................................................................................... 6
1.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ........................................................ 6
1.8 HIPÓTESIS ...................................................................................................................... 7
CAPITULO II: .............................................................................................................................. 8
MARCO TEORICO .................................................................................................................... 8
2.1 ICTERICIA ........................................................................................................................ 8
2.2 METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA........................................................................ 9
2.3 FISIOPATOLOGÍA DE LA ENCEFALOPATÍA ......................................................... 10
2.4 CLASIFICACIÓN DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA ................................................. 11
2.4.1 Ictericia neonatal fisiológica ............................................................................. 11
2.4.2 Hiperbilirrubinemia patológica ......................................................................... 12
2.4.3 Ictericia asociada a la lactancia materna ...................................................... 12
2.5 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIEN NACIDO........................................... 13
2.6 ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD ABO ............................................................ 14
2.7 ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD RH .............................................................. 15
2.8 OTRAS CAUSAS DE ICTERICIA NEONATAL ........................................................ 17
2.8.1 Ictericia de origen infeccioso ........................................................................... 17
2.9 DIAGNÓSTICO .............................................................................................................. 18
2.10 ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ............................................................................ 20
CAPITULO III: ........................................................................................................................... 24
METODOLOGIA ...................................................................................................................... 24
3.1 MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................................... 24
3.2 TIPOS DE INVESTIGACIÓN ....................................................................................... 24
3.3 DISEÑO DEL ESTUDIO ............................................................................................... 24
3.4 CARACTERIZACIÓN DEL TRABAJO ....................................................................... 25
3.5 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................... 25
3.6 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ......................................................................... 25
3.7 UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................................................ 26
XI
3.8 VIABILIDAD .................................................................................................................... 28
3.9 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS: ASPECTOS
ÉTICOS Y LEGALES .......................................................................................................... 28
3.10 PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO: ................................................................. 28
3.11 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES .................................................... 29
CAPITULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN ................................................................... 30
TABLAS, GRÁFICOS Y RESULTADOS .......................................................................... 30
DISCUSIÓN .......................................................................................................................... 42
CAPITULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................ 44
CONCLUSIONES ................................................................................................................ 44
RECOMENDACIONES ....................................................................................................... 45
CAPITULO VI: BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................. 46
XII
TABLA DE CUADROS
CUADRO 1 : UNIVERSO: TOTAL DE PACIENTES ATENDIDOS POR HIPERBILIRRUBINEMIA EN
EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE,
DURANTE EL PERIODO ENERO 2014- ENERO 2017. ................................................. 30
CUADRO 2: SEXO PREVALENTE EN NEONATOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA POR
ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL
FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE, DURANTE EL PERIODO ENERO 2014- ENERO 2017.
........................................................................................................................... 32
CUADRO 3: EDAD GESTACIONAL ASOCIADO A NEONATOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA POR
ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL
FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE, DURANTE EL PERIODO ENERO 2014- ENERO 2017 33
CUADRO 4: INICIO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA EN NEONATOS CON ISOINMUNIZACIÓN
MATERNO FETAL, PERIODO 2014-2017. ................................................................ 34
CUADRO 5: PESO ASOCIADO A NEONATOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA POR
ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL
FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE, DURANTE EL PERIODO ENERO 2014- ENERO 2017.
........................................................................................................................... 35
CUADRO 6: EDAD MATERNA COMO FACTOR PREDISPONENTE A NEONATOS CON
HIPERBILIRRUBINEMIA POR ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL EN EL SERVICIO DE
NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE, DURANTE EL
PERIODO ENERO 2014- ENERO 2017. .................................................................... 36
CUADRO 7: VALORES DE LA BILIRRUBINA SÉRICA AL INICIO DE LA PRESENTACIÓN DE LA
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL POR ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL, PERIODO
2014-2017. ......................................................................................................... 38
CUADRO 8: INCOMPATIBILIDAD ABO VS. INCOMPATIBILIDAD RH EN NEONATOS CON
HIPERBILIRRUBINEMIA CON ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL, PERIODO 2014-2017.
........................................................................................................................... 39
CUADRO 9: APLICACIÓN DE LA FOTOTERAPIA COMO TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA
ANTE EL INICIO DEL PRIMER SÍNTOMA DE HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL ASOCIADO
A ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL, HOSPITAL ICAZA BUSTAMANTE, PERIODO 2014-
2017.................................................................................................................... 40
CUADRO 10: BENEFICIO DEL INICIO TEMPRANO DE LA FOTOTERAPIA EN
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL ASOCIADO A ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL, A
LOS 5 DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN, HOSPITAL ICAZA BUSTAMANTE, PERIODO 2014-
2017.................................................................................................................... 41
XIII
TABLA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1: UNIVERSO: TOTAL DE PACIENTES ATENDIDOS POR HIPERBILIRRUBINEMIA EN
EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE,
DURANTE EL PERIODO ENERO 2014- ENERO 2017. ................................................. 31
GRÁFICO 2: SEXO PREVALENTE EN NEONATOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA POR
ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL
FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE, DURANTE EL PERIODO ENERO 2014- ENERO 2017.
........................................................................................................................... 32
GRÁFICO 3: EDAD GESTACIONAL ASOCIADO A NEONATOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA POR
ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL
FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE, DURANTE EL PERIODO ENERO 2014- ENERO 2017.
........................................................................................................................... 33
GRÁFICO 4: INICIO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA EN NEONATOS CON ISOINMUNIZACIÓN
MATERNO FETAL, PERIODO 2014-2017. ................................................................ 34
GRÁFICO 5: PESO ASOCIADO A NEONATOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA POR
ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL
FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE, DURANTE EL PERIODO ENERO 2014- ENERO 2017.
........................................................................................................................... 35
GRÁFICO 6: EDAD MATERNA COMO FACTOR PREDISPONENTE A NEONATOS CON
HIPERBILIRRUBINEMIA POR ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL EN EL SERVICIO DE
NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE, DURANTE EL
PERIODO ENERO 2014- ENERO 2017. .................................................................... 37
GRÁFICO 7: VALORES DE LA BILIRRUBINA SÉRICA AL INICIO DE LA PRESENTACIÓN DE LA
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL POR ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL, PERIODO
2014-2017. ......................................................................................................... 38
GRÁFICO 8: INCOMPATIBILIDAD ABO VS. INCOMPATIBILIDAD RH EN NEONATOS CON
HIPERBILIRRUBINEMIA CON ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL, PERIODO 2014-2017.
........................................................................................................................... 39
GRÁFICO 9: APLICACIÓN DE LA FOTOTERAPIA COMO TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA
ANTE EL INICIO DEL PRIMER SÍNTOMA DE HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL ASOCIADO
A ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL, HOSPITAL ICAZA BUSTAMANTE, PERIODO 2014-
2017.................................................................................................................... 40
GRÁFICO 10: BENEFICIO DEL INICIO TEMPRANO DE LA FOTOTERAPIA EN
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL ASOCIADO A ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL, A
LOS 5 DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN, HOSPITAL ICAZA BUSTAMANTE, PERIODO 2014-
2017.................................................................................................................... 41
XIV
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
“EFECTIVIDAD DE LA FOTOTERAPIA COMO MÉTODO TERAPÉUTICO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL POR ISOINMUNIZACION MATERNO –
FETAL EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE PERIODO 2014 - 2017”
Autor: Ronald Marcell Amat Moreno
Natali Katherine Barco Tenorio Tutor: Dr. César Bravo Bermeo
RESUMEN
Antecedentes: La hiperbilirrubinemia es una condición frecuente en los neonatos,
constituye uno de los problemas pediátricos más común en el área de la salud. La
ictericia en el recién nacido es un fenómeno fisiológico, pero en ocasiones varios
factores pueden condicionar la expresión de un estado patológico, con necesidad de
tratamiento. Entre el 25 y 50 de los recién nacidos a término y un porcentaje mayor en
los recién nacidos pretérmino presentan ictericia durante la primera semana de vida.
Una de las causas de ictericia neonatal patológica es enfermedad hemolítica del
recién nacido, la cual es causada por isoinmunización materno fetal o incompatibilidad
sanguínea.
Objetivo: Determinar la efectividad del tratamiento de la fototerapia en la enfermedad
hemolítica del recién nacido por incompatibilidad sanguínea, en pacientes ingresados
al servicio de Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante en el año 2015-
2017.
Método: El estudio realizado fue de tipo descriptivo, observacional indirecto y de
diseño trasversal, para la obtención de datos estadísticos.
Muestra: El análisis se realizó sobre una muestra de 288 pacientes. Según el sexo
del paciente fueron, 52% masculino y 48% femeninos. Según la edad gestacional del
paciente fueron, 91% a término y 9% pretérmino. La enfermedad hemolítica del recién
nacido represento el 33% de todas las causas de ictericia neonatal patológica. La
incompatibilidad ABO fue del 25% y la incompatibilidad Rh fue del 8%.
Resultados: La efectividad del uso de la fototerapia en la hiperbilirrubinemia neonatal
por isoinmunización materno fetal fue de casi el 100% en los pacientes en los que se
utilizó, demostrando que disminuye los niveles de bilirrubina en un 85% de los
pacientes y disminuye la estancia hospitalaria en un 73% de ellos.
Palabras clave: Hiperbilirrubinemia, Ictericia, Transfusión, Fototerapia.
ANEXO 13
XV
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
“EFFECTIVENESS OF PHOTOTHERAPY AS A THERAPEUTIC METHOD OF
NEONATAL HYPERBILIRUBINEMIA FOR MATERNAL - FETAL ISOINMUNIZATION IN THE NEONATOLOGY SERVICE OF THE HOSPITAL FRANCISCO ICAZA
BUSTAMANTE PERIOD 2014 - 2017”
Author: Ronald Marcell Amat Moreno Natali Katherine Barco Tenorio
Advisor: Dr. César Bravo Bermeo
ABSTRACT
Background: Hyperbilirubinemia is a frequent condition in neonates, it is one of the
most common pediatric conflicts in the area of health. Jaundice in the newborn is a
physiological phenomenon, but sometimes several factors can condition the
expression of a pathological state, with need for treatment. Between 25 and 50 of the
term newborns and a higher percentage in preterm newborns present jaundice during
the first week of life. One of the causes of pathological neonatal jaundice is hemolytic
disease of the newborn, which is caused by maternal or fetal isoimmunization or blood
incompatibility.
Objective: To determine the effectiveness of the treatment of phototherapy in the
hemolytic disease of the newborn due to blood incompatibility, in patients admitted to
the Neonatology service of the Francisco Icaza Bustamante Hospital in the year 2015-
2017.
Method: The study carried out was of a descriptive, indirect observational and cross-
sectional design, for obtaining statistical data.
Sample: The analysis was performed on a sample of 288 patients. According to the
sex of the patient, 52% were male and 48% were female. According to the gestational
age of the patient, they were 91% at term and 9% preterm. Hemolytic disease of the
newborn accounted for 33% of all causes of pathological neonatal jaundice. The ABO
incompatibility was 25% and the Rh incompatibility was 8%.
Results: The effectiveness of phototherapy in neonatal hyperbilirubinemia due to maternal fetal isoimmunization was almost 100% in the patients in which it was used, showing that it reduces bilirubin levels in 85% of the patients and decreases the hospital stay in 73% of them.
Key words: Hyperbilirubinemia, Jaundice, Transfusion, Phototherapy.
ANEXO 14
1
INTRODUCCIÓN
La ictericia es un proceso fisiológico o patológico que se presenta con
frecuencia en los recién nacidos, la cual ha sido merecedora de la atención e
interés de los prestadores de salud a través del tiempo. Ha sido además una
de las principales razones de preocupación tanto para el personal médico
como para la familia ya que representa un alto costo económico y un gran
impacto emocional dejando secuelas biológicas, siendo esta última la principal
razón de preocupación en el servicio de neonatología.
Es un fenómeno, que comúnmente ocurre en los recién nacidos como
resultado de un aumento de niveles séricos por encima niveles normales a 2
mg/dl (34 μmol/L) en niños o mayor de 5 mg/dl (85 μmol/L) en neonatos
ocasionado por un desbalance entre la producción y la eliminación de la
bilirrubina. Se estima que alrededor de 50% a 60% de los recién nacidos a
término, y en un 80% en recién nacidos prematuros presentan
hiperbilirrubinemia en la primera semana de vida y es la causa más común
ingreso hospitalario de neonatos durante la primera semana de vida.
La ictericia neonatal es un problema de salud mundial y su frecuencia
considera diferencias raciales, técnica y practica de amamantamiento,
condiciones genéticas. Los factores de riesgo en la hiperbilirrubinemia neonatal
son prematuridad, género masculino, lactancia materna, la incompatibilidad
sanguínea (ABO o Rh), asfixia, cefalohematoma o trauma obstétrico, déficit de
glucosa- 6 fosfato deshidrogenasa, y variantes genéticas, hermano con historia
de hiperbilirrubinemia y las infecciones del grupo TORCH, sólo por mencionar
algunos.
La hiperbilirrubinemia es la acumulación excesiva de bilirrubina en la sangre
trastorno que conlleva a un signo clínico conocido como ictericia la cual se
caracteriza por ser una coloración amarilla de la piel y mucosas que es vista
con mayor frecuencia en los recién nacidos. La ictericia es causada por la
acumulación de bilirrubina en la sangre, esta bilirrubina se forma cuando las
células o los eritrocitos se degradan, siendo naturalmente removida por el
hígado y luego excretada por orina y heces. Los niveles de bilirrubina se
2
elevan cuando la bilirrubina es producida más rápido delo que puede ser
excretada. La ictericia no es una enfermedad, pero puede ser patológica
ocurriendo complicaciones serias si los altos niveles de bilirrubina no son
tratados de una manera apropiada, puede ser toxica para el sistema nervioso
del neonato potencialmente causando daño cerebral. La bilirrubina puede que
llegue al cerebro y cause daño reversible llamado encefalopatía
hiperbilirrubinemia aguda o daño permanente llamado kernicterus o
encefalopatía hiperbilirrubinemia crónica.
La fototerapia es uno de los métodos terapéuticos más utilizados para tratar la
ictericia. La eficacia del tratamiento por medio de la fototerapia depende de: la
intensidad de la luz emitida por los aparatos, tener un espectro de emisión
próximo al de la absorción de la bilirrubina, la edad posnatal del recién nacido,
edad de gestación, su peso al nacer, la causa de la ictericia y del valor de la
bilirrubina al inicio del tratamiento. La fototerapia convierte la bilirrubina a
fotoisómeros más polares que pueden ser excretadas sin necesidad de
conjugación.
En cuanto a la enfermedad hemolítica del recién nacido resulta difícil
determinar la prevalencia real, los datos actuales son principalmente extraídos
de países desarrollados, étnicamente diferentes. En Estados Unidos, en el año
2007, se reportaron 6.8 casos por cada 1,000 nacidos vivos. En américa latina
el panorama no es claro, existen reportes de países como en Colombia se
estima que 1.5% del total de los embarazos manifiesta la enfermedad y en
Venezuela con tasas tan altas como 10%, en Perú en reportes en el 2004 la
tasa de incidencias es de 39 por cada 1.000 recién nacidos vivos. En Ecuador
en el 2012 en un estudio observacional de hiperbilirrubinemia neonatal, en un
hospital de tercer nivel: julio 2010 a junio 2011. Llegaron a la conclusión que la
hiperbilirrubinemia neonatal se presentó en el 43.5% de los pacientes
ingresados en el servicio de neonatología y fue una de las principales causas
de hospitalización.
Este estudio realizado bajo observación indirecta, descriptivo y de tipo
transversal, para la obtención de datos estadísticos, con el objetivo de conocer
un poco más de la enfermedad hemolítica del recién nacido por
3
isoinmunizacion materno fetal y la efectividad del uso de la fototerapia como
método terapéutico en el Hospital Francisco Icaza Bustamante.
El principal propósito del presente proyecto es identificar las causas de ictericia
neonatal patológica y de estas centrarse en las causadas por incompatibilidad
de grupos sanguíneos, valorando en profundidad toda la información
disponible, para socializando los resultados obtenidos y de esta manera sugerir
medidas de prevención, para evitar la ictericia neonatal causada por
enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad de grupo
sanguíneo.
4
CAPITULO I:
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La enfermedad hemolítica del recién nacido es un factor de riesgo bien
establecido para hiperbilirrubinemia severa. Una de las causas más comunes
es la destrucción de glóbulos rojos por anticuerpos adquiridos por la madre. La
destrucción de glóbulos rojos conduce a concentraciones elevadas de
bilirrubina sérica total. Como resultado, la incompatibilidad del grupo sanguíneo
con una prueba de antiglobulina directa positiva se considera un factor de
riesgo importante para el desarrollo de hiperbilirrubinemia grave, y se
recomienda comenzar con fototerapia temprana en concentraciones más bajas
de bilirrubina sérica total de bebés con enfermedad hemolítica en comparación
con neonatos sin esta patología.
A pesar de que la ictericia neonatal puede ser fisiológica es importante poder
reconocer la presencia de una patología por altos niveles séricos de bilirrubina
en un neonato, considerando que un pobre manejo pueda llevarlo a tener
graves complicaciones.
El reconocimiento temprano de una alteración no solo debe ser una
responsabilidad del profesional de la salud sino también una obligación de los
progenitores de poder identificar los factores de riesgo que pudiesen llevar a su
bebe a desarrollar una enfermedad hemolítica, como es el caso de una
incompatibilidad sanguínea.
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es la efectividad de la fototerapia como método terapéutico de la
hiperbilirrubinemia neonatal por isoinmunizacion materno – fetal en el Servicio
de Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante durante el periodo
correspondiente al 2014 - 2017?
5
1.3 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
1.3.1 Objetivo general
Determinar la efectividad de la fototerapia como método terapéutico de
la hiperbilirrubinemia neonatal por isoinmunización materno – fetal en el
Servicio de Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante,
durante el periodo enero 2014- enero 2017.
1.4.2 Objetivos específicos
Identificar el sexo en el que se presenta más frecuentemente la ictericia
neonatal por Isoinmunización.
Identificar la frecuencia de la enfermedad hemolítica del recién nacido como
causa de ictericia neonatal durante periodo de estudio.
Señalar los valores de bilirrubina sérica al inicio del tratamiento de la
fototerapia.
Establecer los beneficios del inicio temprano de la fototerapia.
1.4 JUSTIFICACIÓN
Este trabajo de investigación tiene como objetivo principal esclarecer mediante
la información otorgada por el Hospital Icaza Bustamante la efectividad del
tratamiento de la fototerapia en pacientes neonatos con niveles altos de
bilirrubina en sangre. Además, nos permite poder conocer más a fondo la
enfermedad hemolítica del recién nacido y entender la importancia de
concientizar tanto a madres como a padres y educarlos sobre la importancia de
reconocer sus grupos sanguíneos para así evitar uno de los principales
factores de riesgo ante una enfermedad hemolítica del neonato como es la
incompatibilidad sanguínea.
6
El presente trabajo se lo realizara para recompensar en forma recíproca los
conocimientos otorgado por la Universidad de Guayaquil, la cual dio todas las
facilidades necesarias para nuestra formación y su elaboración es requisito
previo a la obtención del título de Médico General.
1.6 DELIMITACIÓN
La ciudad de Guayaquil es una de las más grandes del Ecuador. Cifras
manejadas por el INEC al 2017 indican que consta con una población de
2’644.891 habitantes. El presente estudio es realizado en el Hospital Francisco
Icaza Bustamante de Guayaquil. Esta institución se especializa en el cuidado
del niño en todas las etapas, desde la gestación hasta sus primeros 9 años de
vida.
1.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
OBJETIVO VARIABLE CONCEPTO INDICADORES TIPO DE VARIABLE
Establecer cuál es el sexo más
frecuenta
Sexo Características anatómicas que
diferencian al macho de la
hembra
Masculino Femenino
Cualitativa
Determinar a qué edad de nacimiento aparece con
mayor frecuencia
Edad gestacional Espacio de tiempo entre la concepción y el
nacimiento
Semanas cualitativa
Identificar el tipo de
isoinmunizacion
Isoinmunizacion Reacción cruzada entre un antígeno
fetal y un anticuerpo
materno
Grupo Sanguíneo Factor Rh
Cualitativa
Determinar los valores a los
valores a los que se inició l
fototerapia
Bilirrubinemia Niveles de bilirrubina sérica
Mg/dl cuantitativa
Señalar los días de estancia hospitalaria
Días hospitalización
Días de estancia Hospitalaria
Número de días cuantitativa
7
1.8 HIPÓTESIS
La fototerapia es un método terapéutico para la ictericia neonatal que permita
disminuir los niveles de bilirrubina en sangre y evitar así que el infante necesita
recurrir a terapia más agresiva como la exanguinotransfusión.
1.9 HIPÓTESIS NULA
La fototerapia no es un método terapéutico útil para reducir los niveles de
bilirrubina séricos en neonatos con ictericia, por lo tanto, estos son propensos
a padecer neurotoxicidad.
8
CAPITULO II:
MARCO TEORICO
2.1 ICTERICIA
La ictericia constituye una entidad clínica frecuente que requiere atención
médica y readmisiones hospitalarias en el servicio de neonatología, se
manifiesta con una coloración amarilla en la piel y mucosas que parece
secundario a la elevación de la bilirrubina en dichos tejidos. Alrededor de 60%
de recién nacidos desarrollan ictericia fisiológica durante la primera semana de
vida. La hiperbilirrubinemia es el reflejo de un desequilibrio que ocurre entre la
producción y la eliminación de bilirrubina. (1) Hiperbilirrubinemia no conjugada
(indirecta) ocurre como resultado de formación de excesivos niveles de
bilirrubina y por a que a su vez el hígado del neonato no es lo suficientemente
capas de aclarar la bilirrubina de la sangre. (1)
Debido a su toxicidad hacia el sistema nervioso central. Niveles
suficientemente elevados de bilirrubina pueden llevar a sufrir una encefalopatía
hepática y subsecuentemente kernicterus, con consecuencias que pueden ser
devastadoras. (2) condiciones patológicas que pueden incrementar los niveles
de bilirrubina incluyen isoinmunizacion, desordenes hemolíticos hereditarios, y
extravasación de sangre generalmente causadas por traumas y
cefalohematoma. Por esta razón la presencia de ictericia neonatal
frecuentemente resulta en una minuciosa evaluación diagnostica.(2)
La enfermedad hemolítica del recién nacido es el resultado de la destrucción
anormalmente acelerada de los eritrocitos fetales por anticuerpos maternos.
Aproximadamente el 60% de neonatos a término y 80% pretérmino desarrollan
ictericia en los primeros días después de nacer.(3) A pesar de que en la
mayoría de los casos la ictericia es inofensiva, es necesario monitorizar los
niveles de bilirrubina con visitas repetidas y exámenes de sangre y
ocasionalmente admitir a los neonatos al hospital para fototerapia lo cual causa
ansiedad en los padres y de alguna manera las madres incluyendo aquellas
9
con experiencia previa con hijos que han padecido de ictericia pueden sentirse
culpable por haber causado la ictericia y presenten dificultad relacionándose
con el infante.(3)
2.2 METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
Aproximadamente un 80% de la bilirrubina procede de la hemólisis de los
glóbulos rojos que han cumplido con su ciclo de vida (120 días). Con exactitud
provienen de aquella degradación de la hemoglobina y en particular de su
grupo He, proceso que se da en el sistema retículo endotelial, el otro 20% a
25% de la formación de bilirrubina es el resultado del catabolismo de otras
hemoproteínas (citocromos, catalasas) en el hígado, así como de la
eritropoyesis ineficaz en médula ósea. (4)
El metabolismo de la bilirrubina comprende un conjunto de etapas desde su
producción hasta la captación y excreción hepática. Un gramo de hemoglobina
produce 35 mg de bilirrubina y aproximadamente se forman 8-10 mg de
bilirrubina al día por cada kilogramo de peso corporal.(5)
Después de 120 días cuando los eritrocitos no son funcionales y mueren
liberan grupos hemos hacia el torrente sanguíneo. Estos grupos hem son
metabolizados por una enzima llamada oxidasa del grupo hem y transformada
a biliverdina. Esta reacción libera monóxido de carbono el cual es eliminado
por los pulmones y hierro libre que está destinado para reutilizarse en la
síntesis de hemoglobina.
Posteriormente la biliverdina por medio de la enzima biliverdina reductasa es
transformada en bilirrubina, esta enzima utiliza el poder reductor de la NADP
para su transformación. La bilirrubina indirecta o no conjugada que sale como
resultado no es soluble en agua y para poder transportarse en la circulación se
une a la albumina formando un complejo llamado albumina-bilirrubina, este
complejo es transportado al hepatocito para empezar un proceso llamado
captación de la hemoglobina que es la entrada de la bilirrubina no conjugada o
indirecta hacia el hepatocito. Este proceso esta mediado por dos ligandos (Y-Z)
el ligando Z es regulado positivamente por la hiperbilirrubinemia.
10
Una vez que la bilirrubina entra al hepatocito se transforma de bilirrubina
indirecta a bilirrubina directa o glucuronato de bilirrubina. La enzima que realiza
este fenómeno se llama (UDPGT) glucoronil transferasa. una de las razones
primordiales por la cual algunos neonatos desenvuelven la ictericia neonatal se
debe a que esta enzima UDP Glucoronil transferasa se sintetiza lentamente
después del nacimiento.
La bilirrubina conjugada es hidrosoluble y parte de ella es excretada en la
orina. El remanente de la bilirrubina conjugada es excretado en la bilis, vía
biliar a el intestino delgado. La bilirrubina conjugada va hasta el ilion y el colon
terminal donde es desconjugada por enzimas bacterianas y metabolizada a
urobilinógeno que en parte es absorbido vía circulación enterohepática y
llevada nuevamente al hígado; el restante es convertido en urobilina y
estercobilina que son excretadas en las heces.
La bilirrubina libre en bajas concentraciones tiene una acción antioxidante en el
recién nascido a diferencia de la neurotoxicidad que puede causar con niveles
elevados.
2.3 FISIOPATOLOGÍA DE LA ENCEFALOPATÍA
La bilirrubina libre en bajas concentraciones tiene una acción antioxidante en el
recién nacido a diferencia de la neurotoxicidad que puede cursar con niveles
elevados. La bilirrubina es un metabolito complejo que puede cumplir funciones
inmunomoduladores actuando a nivel de los linfocitos T y B, así como en
tareas protectoras, actuando como antioxidante y previniendo el daño tisular
causado por los radicales libres (peroxinitrito).
La capacidad de fijación de la bilirrubina a la albumina es inestable en los
neonatos especialmente en aquellos a término o con acidosis. Existen
fármacos como la ceftriaxona, ampicilina, silicatos aminofilina, sulfamidas,
furosemida e ibuprofeno que afectan la unión de la bilirrubina - albumina, es
por esto por lo que no deben usarse en recién nacidos o tener mucha
precaución en su uso especialmente en prematuros.(3)
11
La neurona se ve afectada por la bilirrubina, se inhiben las enzimas
mitocondriales produciendo estrés oxidativo, falla energética por inhibición de
la síntesis de ADN y muerte celular. La activación de las citoquinas
inflamatorias son las causales del daño de las células glías, así como del
endotelio vascular cerebral. Los diferentes elementos que forman parte del
complejo protector de la barrera hematoencefálica como transportadores o
mediadores químicos juegan un papel importante en el ingreso del pigmento
en las células del sistema nervioso central. Esta barrera puede encontrarse
rota o con una permeabilidad alterada. Dicho pigmento tiene predilección por
globos pálidos, núcleos subtalámicos y núcleos del tallo, cerebral,
oculomotores y auditivos, fenómeno conocido como kernicterus. Tanto los
niveles, tiempo de instauración, duración de la exposición de la bilirrubina
indirecta libre, como también las características de la inmunidad innata del
sistema nervioso inmaduro del recién nacido podrían influir en la
neurotoxicidad.(6)
2.4 CLASIFICACIÓN DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA
Es importante saber que, en la mayoría de los Recién nacidos a término, los
niveles de bilirrubina suelen aumentar hasta llegar a un pico máximo hacia las
48 a 72 horas de vida, normalmente las cifras se regulan la segunda semana
de vida, con diferencia en los niños prematuros donde el pico se produce entre
el 4to y 5to día (máximo 15 mg/dl) manteniéndose durante más tiempo (1 Mes,
siendo raro observar la ictericia por arriba de las 2 semanas de vida).
2.4.1 Ictericia neonatal fisiológica
Para definir la ictericia fisiológica nos vamos a basar en algunos criterios.
empieza con la aparición de la ictericia en las primeras 24 horas de vida,
incremento de la cantidad de bilirrubina por debajo de 0,5 mg/dl/hora o 5
mg/DI/día.
12
Duración inferior a una semana en el recién nacido y en el prematuro 2
semanas, la bilirrubina directa tiene una cifra menor a 1 mg/dl o inferior al 20%
de la bilirrubina total. Ausencia de signos de enfermedad latente (problemas de
alimentación, pérdida excesiva de peso, vómitos, taquipnea, signos de
infección).
La ictericia por lactancia materna merece una mención especial, esta se
manifiesta entre el 5 y el 7mo, alcanzando los niveles máximos de bilirrubina
(siempre indirecta) en la tercera semana. Se puede extender más allá del mes
de vida, la cual no tiene significación clínica y el infante estará asintomático, sin
signos de enfermedad.(7)
2.4.2 Hiperbilirrubinemia patológica
La ictericia patológica necesita una evaluación acompañado del seguimiento
para tomar medidas necesarias y poder evitar su incremento y posible
neurotoxicidad. Se define como hiperbilirrubinemia patológica cuando se
cumplen los siguientes parámetros.
- Hay una ictericia presente en las primeras 24 horas de vida del recién
nacido.
- Si se encuentra una ictericia presente por más de 7 días en los
neonatos y en los prematuros más de 14dias.
- Un aumento de la bilirrubina sérica más de 5 mg/dl/día.
- Encontramos una bilirrubina indirecta mayor 2 mg/o más del 20% de la
bilirrubina sérica total.
- La bilirrubina total mayor de 15mg en el neonato a término.
2.4.3 Ictericia asociada a la lactancia materna
La ictericia es una enfermedad que provoca que la piel y las mucosas tengan
un color amarillo, esta se presenta entre las 24-72 horas de vida, los picos son
entre el día 5 y 15 y esta puede durar hasta 3 semanas.
La leche materna puede contener un inhibidor de la conjugación de la
bilirrubina o aumentar la circulación enterohepático debido a la presencia de
13
glucorinidasa, que produce una mayor reabsorción de la bilirrubina en el
intestino y x esto aumenta la oferta de bilirrubina en el hígado.
Este circuito por lo general en el neonato estará aumentado debido a la escaza
colonización bacteriana del intestino, en los primeros días de vida. Existen dos
problemas comunes que ocurren en los recién nacidos que ingieren leche
materna.(8)
Si se percata la ictericia más allá de la primera semana de vida de un bebe
lactante que por lo demás está sano, pero el daño puede llamarse ictericia por
leche materna.
En muchas ocasiones, la ictericia sucede cuando él bebe no recibe suficiente
leche materna, en lugar de suceder a causa de la misma leche. A lo que se
denomina ictericia por no amamantamiento.
Puede ser hereditaria la ictericia por leche materna, afectando a un tercio de
todos los recién nacidos que se amamantan solo de leche materna.
2.5 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIEN NACIDO
Isoinmunizacion es la capacidad de la madre de desarrollador anticuerpos ante
eritrocitos que no son propios. Es la causa más frecuente de
hiperbilirrubinemia indirecta que va a necesitar hospitalización y tratamiento
con fototerapia, es muy importante su identificación, seguimiento y conducta
para llegar a impedir que la bilirrubinemia alcance niveles tóxicos para el
sistema nervioso central del recién nacido y así poder prevenir complicaciones
irreversibles.
Bajo la definición de estos dos conceptos "Hemolisis” descomposición de
glóbulos rojos y "Eritroblastosis" producción de glóbulos rojos inmaduros
describimos a la enfermedad hemolítica de recién nacido también llamada
eritroblastosis fetal como una complicación inmunológica de la gestación que
está basada en la incompatibilidad de grupos sanguíneos relacionados entre la
madre y el recién nacido. (9)
La madre produce anticuerpos durante la gestación que atacan a los glóbulos
rojos de su propio feto, por ejemplo, siendo la madre Rh negativo tiene un hijo
14
con un padre que es Rh positivo. Y cuando el feto es positivo como su padre,
pueden surgir problemas si los glóbulos rojos del recién nacido cruzan la
placenta hacia una madre RH negativo.(10)
La exposición materna a los antígenos extraños de los hematíes fetales va a
causar producción de anticuerpos IgG en la madre, que rompen los hematíes
fetales, muy importante, en el bazo (macrófagos y linfocitos k y Nk), el antígeno
constantemente implicado es el antígeno D, así como los antígenos A Y B. Si
el resultado de la prueba de Coombs se muestra positivo, es necesario
identificar el anticuerpo frente a un amplio grupo de antígeno eritrocitario o
frente a los hematíes paternos.(9)
Debido a la administración profiláctica de inmunoglobulina anti-D en las
madres RH negativas, existen casos de enfermedad hemolítica por Rh son
pocos, siendo más frecuentes los de isoinmunizacion frente a los antígenos A
Y B responsables de un porcentaje no despreciable de anemia hemolítica
isoinmune.(9)
Para una investigación de la enfermedad hemolítica del recién nacido, el
médico debe llevar a cabo una evaluación prenatal, que deben incluir aspectos
obstétricos, estudios de laboratorio inmunológicos y le permita llegar a un buen
diagnóstico, orientar el pronóstico y conocer medidas preventivas más
adecuadas. Por esto se vuelve necesaria las implementaciones de medidas
para la prevención de la inmunización materna y poder evitar enfermedad
hemolítica del recién nacido.
2.6 ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD ABO
Los aspectos principales para tener en cuenta de la incompatibilidad ABO
incluyen: Los requerimientos para que aparezcan, presentación clínica, método
diagnóstico y su abordaje terapéutico. La incompatibilidad ABO es similar a la
patología hemolítica Rh y se caracteriza por anticuerpos maternos anti-A y
anti-B que entran en la circulación fetal y reaccionan con antígenos A o B que
se encuentran en la superficie eritrocitaria.
15
La incompatibilidad presenta mayor incidencia en mujeres del grupo
sanguíneo O con fetos de grupo A o B debido a la producción de IgG los
cuales pueden atravesar la barrera placentaria en contraste con individuos de
tipo A o B donde los anti-A o anti-B son largamente IgM. La hemolisis más
común es con Ac anti-A en comparación con Ac anti-B. Este tipo de
incompatibilidad podría afectar al primer embarazo que a diferencia de la
isoinmunizacion Rh esta no necesita una incompatibilidad previa.
Desde un punto de vista práctico en la incompatibilidad de un grupo ABO el
primer producto gestacional puede resultar afecto. Desde un punto de vista
clínico el paciente con incompatibilidad del grupo ABO puede estar
asintomático tener ictericia o tener anemia, siendo esta generalmente leve, no
hay ningún caso de hidrops fetal en el contexto de la incompatibilidad del
grupo ABO. (11)
El metódico diagnóstico de una incompatibilidad de un grupo ABO se resume a
lo siguiente, test de Coombs indirecto siempre será positivo y el test de
Coombs directo podría ser negativo en el caso del feto y en un recién nacido
asintomático y positivo en el caso de una afectación fetal que después se
enfoca en el momento postnatal. Su tratamiento se resume al manejo de la
ictericia que presenta los pacientes bien con fototerapia o
exanguinotransfusión.
2.7 ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD RH
Una de las mayores causas de enfermedad hemolítica del recién nacido es la
incompatibilidad Rh más específicamente es el antígeno D-Rh el cual es
altamente inmunogénico esta patología solía ser una de las mayores causas
en perdida fetal y muerte entre los recién nacidos. esta es la enfermedad que
no afecta al primer embrazo, sino al segundo y a los posteriores es la
enfermedad hemolítica por Rh.(12)
Entendemos que las personas que tienen antígenos Rh en sus glóbulos rojos
son Rh positivos, mientras aquellas en los que el antígeno Rh está ausente en
sus glóbulos rojos son Rh negativo, también sabemos que las personas Rh
16
negativas no pueden recibir transfusiones de un Rh positivo, si sangre de un
donante Rh positivo es trasfundida en el recipiente Rh negativo se inducirá una
respuesta inmunológica. Esto se debe que para el sistema inmune de la
persona Rh negativa estos antígenos son extraños para sí mismo y como
resultado anticuerpos anti-Rh serán producidos y secretados por células
plasmáticas especificas del Rh, así como células-B de memoria, estos
anticuerpos reconocen al antígeno Rh y se unen a las células rojas del
donante, resultando en la destrucción de los glóbulos rojos del donante.
Además, cualquier trasfusión subsecuente de sangre Rh positiva en el
recipiente será un fracaso, a causa de haber sido expuesto al antígeno Rh en
transfusiones previas y por lo tanto anticuerpo Rh y células b de memoria
especificas estarán presentes en el cuerpo del recipiente.
Cuando el antígeno Rh es encontrado de nuevo por el sistema inmune del
recipiente estas células B de memoria son activadas y rápidamente producen
anticuerpos anti-Rh permitiendo a la madre transferir su inmunidad al feto. A
pesar de que los glóbulos rojos fetales no cruzan la barrera placentaria, una
cantidad pequeña de ellos pueden entrar la circulación materna a través de
unos poros microscópicos en la placenta en el momento del parto, sin
embargo, en el momento que la placenta se separa de la pared uterina largas
cantidades de glóbulos rojos fetales entran a la circulación materna.(13)
Existen dos mecanismos para que ocurra la incompatibilidad el más común es
cuando una madre embarazada Rh negativa está expuesta a los glóbulos rojos
Rh positivo fetal secundario a hemorragia fetomaterna durante el curso del
embarazo, abortos espontáneos o inducidos, procedimientos invasivos
obstétricos, trauma o un parto normal.
Ante la ausencia de transfusiones previas la isoinmunizacion Rh no ocurre
durante transcurso del primer embarazo debido a que la primera respuesta
inmune es la producción de IgM que no atraviésala barrera placentaria. Una
vez ocurrida la sensibilización la IgG persistirá de por vida pudiendo cruzar la
placenta libremente hacia la circulación fetal donde formara complejos
antígenos anticuerpo con el eritrocito fetal Rh positivo y eventualmente serán
17
destruidos, resultando en una anemia hemolítica inducida por aloinmunizacion
fetal.
A pesar de que los grupos de sangre Rh persisten en algunos subtipos de
antígenos (D, C, E,) siendo el antígeno D es el más inmunogénico.(14)
2.8 OTRAS CAUSAS DE ICTERICIA NEONATAL
• Sobreproducción por anemia hemolítica:
• Ciertos fármacos y agentes en recién nacidos con Deficiencia de la G-6-
PD. Ejemplos: (paracetamol, alcohol, antipalúdicos, corticoides, diazepam,
nitrofurantoína, oxitocina, penicilina, fenotiazina, sulfamidas)
• Incompatibilidad fetomaterna de grupo sanguíneo (p. ej., Rh, AB0)
• Defectos estructurales de los eritrocitos: Eliptocitocis, Esferocitosis.
• Septicemia neonatal e infecciones
• Talasemia (α, β–γ)
2.8.1 Ictericia de origen infeccioso
Infecciones perinatales coránicas como rubeola, toxoplasma, infecciones por
citomegalovirus, hepatitis B, sífilis, son una causa muy importante de colestasis
en la edad neonatal. La sepsis se asocia frecuentemente con
hiperbilirrubinemia de tipo directo y hepatomegalia en este grupo de niños, la
ictericia como primera manifestación de sepsis es rara. Las infecciones
también pueden ser de tipo bacteriana, principalmente enterobacterias y por
bacilos y cocos gran positivo como estafilococos áureos. También las
infecciones por agentes virales son importantes y frecuentes.(18)
- Disminución en la captación y conjugación hepática: Síndrome de
Gilbert, Síndrome de Crigler-Najjar (ictericia familiar no hemolítica tipos
1 y 2), Síndrome de Luccy-Driscoll.
18
- Hipotiroidismo e Hipopituitarismo.
- Diabetes materna, Prematurez, Tirotoxicosis.
- Dificultad o eliminación disminuida de bilirrubina:
- Anomalías cromosómicas: Síndrome de Turner, Síndrome de Down.
- Obstrucción biliar: Hepatitis neonatal, Atresia Biliar, Quiste del colédoco.
- Problemas metabólicos: enfermedad fibroquística, Galactosemia,
Hipotiroidismo
- Infecciones: Sepsis, Infección de vías urinarias, infecciones perinatales.
2.9 DIAGNÓSTICO
Ante la sospecha de una ictericia neonatal es importante plantear una
estrategia diagnostica lo más pronto posible así evitando complicaciones que
puedan ser fatales y que lleguen a dejar secuelas graves en el neonato,
debemos comenzar con una historia clínica con examen físico e interpretación
de las pruebas complementarias.(19)
Historia clínica
Es importante observar síntomas asociados como letargia y la poca capacidad
de alimentación lo cual es subjetivo de kernicterus, que puede progresar a un
estupor hipotonía, convulsiones y eventualmente una hipertonía.(20)
La revisión de los sistemas debe de buscar la causa de los síntomas
incluyendo distrés respiratorio, fiebre, irritabilidad o letargia (sepsis) hipotonía y
alimentación pobre (hipotiroidismo y desorden metabólico) y episodios de
vómitos a repetición (obstrucción intestinal).(21)
Los antecedentes patológicos personales deben enfocarse en infecciones
maternas (TORCH), alteraciones que pueden producir una hiperbilirrubinemia
temprana como la diabetes maternal, grupos sanguíneos factores Rh de la
madre (incompatibilidad sanguínea) y una historia de un parto prolongado o
dificultad al nacer (cefalohematoma).(22)
La historia familiar debe ser considerada como en el caso de los desórdenes
hereditarios:
19
- Deficiencia G6BD
- Talasemias
- Esferocitosis
- Antecedentes de hermanos con ictericia
- Historia medicamentosa debe considerar drogas que promueven a la
ictericia (ceftriaxona, sulfonamidas, anti malarios)
Examen físico:
El examen físico debe ser enfocados en signos que nos ayudan a determinar
la alteración, la piel debe ser inspeccionada para evaluar la extensión de la
ictericia, existe la escala de Kramer la cual se divide en 5 zonas y nos permite
ver hasta donde se expande la ictericia.(23)
Por lo que es considerada una herramienta para el medico en la evaluación del
neonato, entre los signos a evaluar encontramos:
- Macrosomía (diabetes materna)
- Rubicundez (transfusión materno fetal)
- Irritabilidad o letargia (sepsis)
- Macroglosia (hipotiroidismo)
- Epicantos, puente nasal aplanado (síndrome de Down)
Para la examinación de la cabeza y el cuello es importante observar la
presencia de algún hematoma o edema característico del cefalohematoma. El
examen neurológico debe enfocarse en signos de hipotonía y debilidad
descartando así desordenes metabólicos hipotiroidismo y sepsis.(24)
Exámenes Complementarios
El diagnostico se sospecha por la coloración del neonato y se confirma
mediante la medición de la bilirrubina sérica. Existen técnicas no invasivas
como la determinación transcutánea para medir los niveles de bilirrubina en
sangre, sin embargo, el examen visual de la ictericia por medio de la escala de
Kramer también nos ha permitido hacer una evaluación rápida.(25)
20
Los riesgos de la hiperbilirrubinemia están basados en los niveles séricos de
acuerdo con una edad especifica.(26) En el caso de concentraciones de
bilirrubina mayor a 10 mg/dl en pretérminos o mayor a 18 mg / dl en neonatos
a término requiere evaluación adicional lo cual incluye:
- Hematocrito
- Frotis sanguíneo
- Conteo de reticulocitos
- Test de Coombs directo
- Concentraciones de bilirrubina en sangre totales y directa
- Grupo sanguíneo en el neonato y la madre
2.10 ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
La finalidad del tratamiento es de evitar complicaciones que lleguen a
desarrollar los neonatos con altas concentraciones de bilirrubina séricas,
tomando en cuenta que la tasa de complicaciones en la exanguinotransfusión
es de un 12%se intenta maximizar el tratamiento con la fototerapia. Existen
tratamientos farmacológicos alternativos pero que en estudios clínicos no han
demostrado eficacia.(27)
Fototerapia y exanguinotransfusión son las modalidades terapéuticas más
usadas en infantes con ictericia neonatal. A pesar de que cierta medicación
trabaja sobre el metabolismo de la bilirrubina, los fármacos no son
ordinariamente usados en la hiperbilirrubinemia neonatal no conjugada.(28)
Fototerapia
El objetivo de la fototerapia es disminuir los niveles de bilirrubina circulante y a
su vez prevenir que estos incrementen. El tratamiento de la Fototerapia logra
esto usando energía de luz para cambiar la forma y estructura de bilirrubina
convirtiéndola en moléculas que pueden se excretadas inclusive cuando la
capacidad de conjugación normal es deficiente.(29)
21
La bilirrubina dérmica y subcutánea absorbe la luz de manera que induce a
una fracción del pigmento a experimentar varias reacciones fotoquímicas las
cuales se producen a velocidades muy diferentes. Derivados incoloros de
menor peso molecular, así como estero isómeros amarillos son generados
producto de estas reacciones.(30) Los productos son menos lipofílicos que la
bilirrubina y, a diferencia de la bilirrubina, pueden excretarse en bilis u orina sin
necesidad de conjugación.
Los equipos usados durante el tratamiento juegan un papel importante en el
momento de los resultados. Existen estudios en los que se han realizado
comparaciones entre lámparas únicas, unas lámparas dobles, así como el uso
de fotodiodos en la formación de fotoisómeros, y no se ha encontrado grandes
diferencias en lo que respecta a la formación de isómeros. Se debe iniciar la
fototerapia en consideración de los siguientes valores:
• de 5 mg% en menos de 24 horas
• de 7 a 8 mg% a las 24 horas
• de 12 a 13 mg% a las 48 horas
• de 17 a 18 mg% a las 72 horas
La neurotoxicidad será evitada debido a la polaridad del isómero ya que esta
reduce su capacidad de traspasar la barrera hematoencefálica. Ante la
presencia de niveles de bilirrubina en sangre por debajo de los 12- 14 mg/dl se
puede suspender la fototerapia.
Existen algunas complicaciones con el uso del tratamiento entre ellas cabe
destacar al exantema eritematoso, aumento de la temperatura corporal,
deshidratación, alteraciones electrolíticas, alteraciones del ritmo cardiaco y
diarrea. Entre las complicaciones a largo plazo se encuentran el nevó
melanocítico, alergias, daños oculares, cáncer de piel, persistencia del
conducto arterioso. En el caso particular de una hiperbilirrubinemia asociada a
colestasis, no debe utilizarse debido a su ineficacia y posible presencia del
síndrome del bebe bronceado.(31)
22
Tratamiento con inmunoglobulina intravenosa
Este tratamiento ha demostrado su efectividad reduciendo el tiempo de la
fototerapia y evitando la exanguinotransfusión. La inmunoglobulina G
intravenosa consiste en una concentración sanguínea fraccionada que
contiene anticuerpo especialmente la inmunoglobulina G.
La inmunoglobulina g tiene como función competir por un sitio de unión de los
anticuerpos circulante y de esta manera evitar la destrucción eritrocitaria.(32)
Exanguinotransfusión
Exanguinotransfusión es efectiva y considerada ser un procedimiento seguro
sin embargo también tiene sus riesgos. Complicaciones han sido reportadas y
tasa de mortalidad varia de 0.5 al o.3%. por lo tanto, el uso de la
exanguinotransfusión se basa en el riesgo encefalopatía o complicaciones
relacionas al procedimiento.
La exanguinotransfusión es un procedimiento para salvaguardar la vida del
neonato y que es realizando para contrarrestar los efectos de una ictericia
seria o cambios en la sangre debido a patologías tales como la anemia
hemolítica.
Este procedimiento se desarrolla removiendo la sangre de la persona
lentamente y reemplazándola con sangre plasma fresca de un donador
La exanguinotransfusión se considera primordialmente en neonatos en los
cuales se requiere bajar los niveles de bilirrubina sérico para evitar kernicterus
en casos de enfermedad hemolítica del recién nacido. Un porcentaje de
aloanticuerpo maternos y antígeno neonatal positivo de los glóbulos rojos son
removidos y reemplazados con anticuerpos libres del plasma y glóbulos rojos
negativos para el antígeno relevante niveles de bilirrubina en cordón más de 5
mg sobre decilitros y niveles de bilirrubina mayores a 1mg/dl/hora o valores de
bilirrubina indirecta mayor a 20 mg/dl/hora son todos indicadores potenciales
para exanguinotransfusión.(33)
Exanguinotransfusión de doble volumen removerán el 90% de los glóbulos
rojos iniciales y el 50% de la bilirrubina intravascular, mientras que los de
23
volemia único removerá el 75% de las células de los eritrocitos y esto debería
ser realizado cuando el principal problema es una anemia severa con fallo
cardiaco en lugar de hiperbilirrubinemia.(34)
Entre las complicaciones existen la trombocitopenia severa, apnea,
hipocalcemia, bradicardia e hipercaliemia, otras complicaciones serias y hasta
la muerte puede ocurrir debido a un colapso cardiovascular durante el
intercambio, enterocolitis necrotizante, sepsis bacteriana hemorragia pulmonar
que puede ser evitada mediante un monitoreo cardiopulmonar y de la
saturación de O2.
24
CAPITULO III:
METODOLOGIA
3.1 MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
Estudio de corte transversal porque se desea conocer todos los casos de
personas con la patología en el periodo propuesto; descriptivo porque tiene
como finalidad definir, clasificar, catalogar o caracterizar el objeto de estudio;
observacional no experimental porque se intenta recabar datos sin introducir
ningún tipo de artificio, ni ejercer un control sobre población estudiada,
simplemente observando las conductas que espontáneamente ejecutan éstos,
y cualitativo porque se recoge información basada en la observación de la
muestra a estudiar para la posterior interpretación de significados
3.2 TIPOS DE INVESTIGACIÓN
Fue de tipo descriptivo porque este se centró precisamente en la descripción y
categorización en forma ordenada de los datos obtenidos de la población
muestra. La investigación no solo se limitó a la recolección de datos, sino
también a la correlación producida entre las variables, fue no experimental, y
observacional.
3.3 DISEÑO DEL ESTUDIO
El presente estudio es cuantitativo, retrospectivo, descriptivo, observacional, no
experimental, analítico y de corte transversal; a modo de determinar la
EFECTIVIDAD DE LA FOTOTERAPIA COMO METODO TERAPEUTICO DE
LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL POR ISOINMUNIZACION
MATERNO FETAL” durante el periodo enero 2014 – enero 2017.
La base de datos a recopilar está diseñada en Microsoft Excel; se incluyen a
los neonatos que presentaron ictericia antes y después de las 24 horas.
25
Estos neonatos eran inicialmente clasificados como ictéricos, luego a través de
las variables se los encasilla de acuerdo con la clasificación ya detallada. Se
realiza un análisis multivariado de los recién nacidos que recibieron fototerapia
en el HOSPITAL DEL NIÑO DR. FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE periodo
enero 2014- enero 2017.
3.4 CARACTERIZACIÓN DEL TRABAJO
La ciudad de Guayaquil a orillas del rio Guayas en la provincia del Guayas, en
el área ecuatorial con un periodo lluvioso y húmedo, con lluvias en los meses
de enero, febrero, marzo y abril y un periodo seco.
Por otra parte, una temperatura promedio de 25,6 grados centígrados. La
población actual es de 2'462.042 habitantes, dedicados en su mayor parte a
actividades comerciales.
3.5 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
Es importante destacar que se realizara en las áreas de: transito neonatal,
UCIN y salas de Neonatología. De HOSPITAL DEL NIÑO DR. FRANCISCO
ICAZA BUSTAMANTE.
3.6 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
Recursos humanos
- Internos de medicina (recolectores de datos): Ronald Marcell Amat
Moreno y Natali Katherine Barco Tenorio
- Tutor de trabajo de titulación:
- Asesores del Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante
- Director de Docencia e Investigación
- Secretarías e ingenieros de estadística.
- Asesor en área estadística
26
Recursos físicos:
- Historias clínicas físicas y base de datos
- Computadoras del HFIB
- Computadores personales.
- Libros de gastroenterología y medicina interna facilitados en la biblioteca
de la Facultad de ciencias médicas.
- SIUG
- Fotocopias relacionadas con el tema investigado.
- Revistas médicas
- Artículos de medicina
- Internet
- Medio de transporte
- Impresora
- Recursos varios: papel bond, bolígrafo, lápiz, pendrive.
3.7 UNIVERSO Y MUESTRA
UNIVERSO
El Universo está constituido por los pacientes que presentaron Ictericia y
desarrollaron Hiperbilirrubinemia en HOSPITAL DEL NIÑO DR. FRANCISCO
ICAZA BUSTAMANTE periodo enero 2014- enero 2017.
MUESTRA
La muestra está comprendida por pacientes Ictéricos que desarrollaron
Hiperbilirrubinemia y recibieron fototerapia como método terapéutico. En
HOSPITAL DEL NIÑO DR. FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE periodo enero
2014- enero 2017 sometidos a criterios de inclusión y exclusión.
27
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
• Edad, menos de 28 días de nacido
• Pacientes con historial médico completo.
• Pacientes atendidos o referidos al servicio de Neonatología
• Pacientes con valoración de Ictericia neonatal no especificada (P599)
• Pacientes que recibieron fototerapia como método terapéutico.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
• Pacientes mayores a los 28 días de nacimiento.
• Pacientes con historial médico incompleto.
• Neonatos que no desarrollan Ictericia
• Pacientes con otras comorbilidades
• Pacientes no atendidos o referidos al área de Neonatología
• Pacientes no diagnosticados Ictericia neonatal no especificada (P599)
• Pacientes no diagnosticados (P599) atendidos durante el estudio.
• Pacientes que no recibieron fototerapia
Una vez concentrada la información se tabulará y representará en cuadros
gráficos que se analizarán mediante estadísticas y se compararán con estudios
internaciones.
TAMAÑO DE LA MUESTRA
288 neonatos ictéricos que desarrollaron Hiperbilirrubinemia y recibieron
fototerapia como método terapéutico. En HOSPITAL DEL NIÑO DR.
FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE periodo enero 2014- enero 2017.
28
3.8 VIABILIDAD
En términos generales la investigación es viable, por el interés en el sector de
salud, y existen las autorizaciones correspondientes para su ejecución por el
departamento de Docencia de HOSPITAL DEL NIÑO DR. FRANCISCO ICAZA
BUSTAMANTE.
3.9 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS:
ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
Recordando los pilares fundamentales de la bioética médica que son:
autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia nos comprometemos a ser
benevolentes, dedicar todos nuestros conocimientos y esfuerzos para la
identificación y recuperación del paciente; además de respetar la identidad,
privacidad e integridad del paciente independientemente de su profesión,
creencia y etnia.
El Art. 32 de la Constitución de la República del Ecuador, 2008 pagina 34
menciona la importancia del derecho de las personas a la salud. Según la Ley
Orgánica de Salud establece en el Art. 1 y 2 todos los integrantes de la
organización Nacional de Salud favorecen y están comprometidos con los
intereses de los habitantes hacia la salud (21-22).
3.10 PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO:
Se calcula un gasto no considerable para la realización de la investigación, el
cual será financiado por el responsable del trabajo de titulación.
29
3.11 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
OBJETIVO VARIABLE CONCEPTO INDICADORES TIPO DE VARIABLE
Establecer cuál es el sexo más
frecuenta
Sexo Características anatómicas que
diferencian al macho de la
hembra
Masculino Femenino
Cualitativa
Determinar a qué edad de nacimiento aparece con
mayor frecuencia
Edad gestacional
Espacio de tiempo entre la concepción y el
nacimiento
Semanas cualitativa
Identificar el tipo de
isoinmunización
Isoinmunizacion Reacción cruzada entre un antígeno
fetal y un anticuerpo
materno
Grupo Sanguíneo Factor Rh
Cualitativa
Determinar los valores a los
valores a los que se inició l
fototerapia
Bilirrubinemia Niveles de bilirrubina sérica
Mg/dl cuantitativa
Señalar los días de estancia hospitalaria
Días hospitalización
Días de estancia Hospitalaria
Número de días cuantitativa
30
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
TABLAS, GRÁFICOS Y RESULTADOS
Cuadro 1 : Universo: Total de pacientes atendidos por hiperbilirrubinemia
en el Servicio de Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante,
durante el periodo enero 2014- enero 2017.
UNIVERSO No. PACIENTES PORCENTAJE
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL POR
ISOINMUNIZACIÓN MATERNOFETAL
288 29%
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL POR OTRAS
CAUSAS 699 71%
TOTAL PARTOS 987 100%
El total de pacientes atendidos por hiperbilirrubinemia en el Servicio de
Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante, durante el periodo
enero 2014- enero 2017, fueron 987, de éstos, el 29% eran neonatos con
hiperbilirrubinemia por isoinmunización materno fetal, frente a un 71% que
representaba a neonatos con hiperbilirrubinemia por distintas causas, entre
ellas la que más destacaba era la ictericia fisiológica, o por trastornos
hepáticos (atresia).
31
Gráfico 1: Universo: Total de pacientes atendidos por hiperbilirrubinemia en el Servicio de Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante, durante el periodo enero 2014- enero 2017.
Fuente: Base de datos
29%
71%
Universo: Total de pacientes atendidos por hiperbilirrubinemia en el Servicio de Neonatología del
Hospital Francisco Icaza Bustamante, Periodo enero 2014- enero 2017.
ICTERICIA NEONATAL PORISOINMUNIZACION MATERNOFETAL
ICTERICIA NEONATAL POR OTRASCAUSAS
32
Cuadro 2: Sexo prevalente en neonatos con hiperbilirrubinemia por isoinmunización materno fetal en el Servicio de Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante, durante el periodo enero 2014- enero 2017.
SEXO No. PACIENTES PORCENTAJE
MASCULINO 166 58%
FEMENINO 122 42%
TOTAL 288 100%
De los 288 neonatos con Hiperbilirrubinemia por isoinmunización materno fetal,
el 58% pertenecían al sexo masculino; frente a un 42% representado por el
sexo femenino.
Gráfico 2: Sexo prevalente en neonatos con hiperbilirrubinemia por isoinmunización materno fetal en el Servicio de Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante, durante el periodo enero 2014- enero 2017.
Fuente: Base de datos
166, 58%
122, 42%
Sexo prevalente en neonatos con hiperbilirrubinemia por isoinmunización materno fetal en el Servicio de
Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante, Periodo enero 2014- enero 2017
MASCULINO
FEMENINO
33
Cuadro 3: Edad gestacional asociado a neonatos con hiperbilirrubinemia por isoinmunización materno fetal en el Servicio de Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante, durante el periodo enero 2014- enero 2017
EDAD GESTACIONAL No. PACIENTES PORCENTAJE
PRETÉRMINO 92 32%
A TÉRMINO 196 68%
TOTAL 288 100%
De los 288 pacientes con hiperbilirrubinemia neonatal por isoinmunización
materno fetal, el 68% nació a término; frente a un 32% que nacieron antes de
las 37 semanas o Pretérminos.
Gráfico 3: Edad gestacional asociado a neonatos con hiperbilirrubinemia
por isoinmunización materno fetal en el Servicio de Neonatología del
Hospital Francisco Icaza Bustamante, durante el periodo enero 2014-
enero 2017.
Fuente: Base de datos
32%
68%
Edad gestacional asociado a neonatos con hiperbilirrubinemia por isoinmunización materno
fetal,Hospital Francisco Icaza Bustamante,periodo enero 2014- enero 2017
PRETÉRMINO
A TÉRMINO
34
Cuadro 4: Inicio de la hiperbilirrubinemia en neonatos con
isoinmunización materno fetal, Periodo 2014-2017.
INICIO PACIENTES PORCENTAJE
PRIMERAS 24H DE VIDA 245 85%
PASADAS 24H DE VIDA 43 15%
TOTAL 288 100%
De los 288 pacientes, el 85% presentó hiperbilirrubinemia en las primeras 24
horas de vida, mientras que un 15% la presentó pasada las 24 horas.
Gráfico 4: Inicio de la hiperbilirrubinemia en neonatos con
isoinmunización materno fetal, Periodo 2014-2017.
Fuente: Base de datos
85%
15%
Inicio de la hiperbilirrubinemia en neonatos con isoinmunización materno fetal, Periodo 2014-2017.
PRIMERAS 24H DE VIDA
PASADAS 24H DE VIDA
35
Cuadro 5: Peso asociado a neonatos con hiperbilirrubinemia por
isoinmunización materno fetal en el Servicio de Neonatología del Hospital
Francisco Icaza Bustamante, durante el periodo enero 2014- enero 2017.
PESO NEONATO No. PACIENTES PORCENTAJE
PESO ADECUADO 203 70%
BAJO PESO 85 30%
TOTAL 288 100%
El 80% de los neonatos atendidos con Hiperbilirrubinemia por Isoinmunización
materno fetal nacieron con peso adecuado, frente a un 30% que nacieron con
bajo peso.
Gráfico 5: Peso asociado a neonatos con hiperbilirrubinemia por
isoinmunización materno fetal en el Servicio de Neonatología del Hospital
Francisco Icaza Bustamante, durante el periodo enero 2014- enero 2017.
Fuente: Base de datos
70%
30%
Peso asociado a neonatos con hiperbilirrubinemia por isoinmunización materno fetal, Hospital Francisco Icaza
Bustamante, periodo enero 2014- enero 2017.
PESO ADECUADO
BAJO PESO
36
Cuadro 6: Edad materna como factor predisponente a neonatos con
hiperbilirrubinemia por isoinmunización materno fetal en el Servicio de
Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante, durante el
periodo enero 2014- enero 2017.
EDAD MATERNA PACIENTES PORCENTAJE
<18 AÑOS 65 23%
18-25 AÑOS 125 43%
25-35 AÑOS 42 15%
>35 AÑOS 56 19%
TOTAL 288 100%
Las madres con 18 a 25 años de edad que tuvieron neonatos con
hiperbilirrubinemia por isoinmunización representaron el 43%, las menores de
18 años, 23%; las mayores a 35 años, 19%; y las mujeres entre 25 y 35 años
representaron el 15% de madres con neonatos con la patología mencionada.
37
Gráfico 6: Edad materna como factor predisponente a neonatos con
hiperbilirrubinemia por isoinmunización materno fetal en el Servicio de
Neonatología del Hospital Francisco Icaza Bustamante, durante el
periodo enero 2014- enero 2017.
Fuente: Base de datos
23%
43%
15%
19%
EDAD MATERNA COMO FACTOR PREDISPONENTE A NEONATOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA POR
ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL PERIODO ENERO 2014- ENERO 2017.
<18 AÑOS 18-25 AÑOS 25-35 AÑOS >35 AÑOS
38
Cuadro 7: Valores de la bilirrubina sérica al inicio de la presentación de la
hiperbilirrubinemia neonatal por isoinmunización materno fetal, Periodo
2014-2017.
BILIRRUBINA SÉRICA PACIENTES PORCENTAJE
3-5 MG/DL 56 19%
5-10 MG/DL 163 57%
>10 MG/DL 69 24%
TOTAL 288 100%
El valor de la bilirrubina sérica al inicio de la presentación predominante fue de
5 a 10 mg/dl en un 57% de los neonatos, el 24% >10 mg/dl y un 19% de 3 a 5
mg/dl.
Gráfico 7: Valores de la bilirrubina sérica al inicio de la presentación de la
hiperbilirrubinemia neonatal por isoinmunización materno fetal, Periodo
2014-2017.
Fuente: Base de datos
19%
57%
24%
VALORES DE LA BILIRRUBINA SÉRICA AL INICIO DE LA PRESENTACIÓN DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA
NEONATAL POR ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL, PERIODO 2014-2017.
3-5 MG/DL 5-10 MG/DL >10 MG/DL
39
Cuadro 8: Incompatibilidad ABO vs. Incompatibilidad Rh en neonatos con
hiperbilirrubinemia con isoinmunización materno fetal, Periodo 2014-
2017.
INCOMPATIBILIDAD ABO INCOMPATIBILIDAD RH
MASCULINO 89 77
FEMENINO 76 46
La incompatibilidad ABO con 165 casos, es la causa principal de
hiperbilirrubinemia en los neonatos de este estudio. Mientras que 123 casos
fueron por incompatibilidad Rh.
En ambos casos, el sexo masculino es el predominante en presentar
hiperbilirrubinemia.
Gráfico 8: Incompatibilidad ABO vs. Incompatibilidad Rh en neonatos con
hiperbilirrubinemia con isoinmunización materno fetal, Periodo 2014-
2017.
Fuente: Base de datos
89
76 77
46
MASCULINO FEMENINO
Incompatibilidad ABO vs. Incompatibilidad Rh en neonatos con hiperbilirrubinemia con isoinmunización
materno fetal, Periodo 2014-2017.
INCOMPATIBILIDAD ABO INCOMPATIBILIDAD RH
40
Cuadro 9: Aplicación de la fototerapia como tratamiento de primera línea
ante el inicio del primer síntoma de hiperbilirrubinemia neonatal asociado
a isoinmunización materno fetal, Hospital Icaza Bustamante, Periodo
2014-2017.
FOTOTERAPIA No. PACIENTES PORCENTAJE
PRIMERAS 24H 238 83%
PASADAS 24H 50 17%
TOTAL 288 100%
El 83% de los neonatos con hiperbilirrubinemia tuvieron tratamiento con
fototerapia dentro de las primeras 24 horas de iniciada la sintomatología, frente
un 17% que la recibió pasada las 24 horas.
Gráfico 9: Aplicación de la fototerapia como tratamiento de primera línea
ante el inicio del primer síntoma de hiperbilirrubinemia neonatal asociado
a isoinmunización materno fetal, Hospital Icaza Bustamante, Periodo
2014-2017.
Fuente: Base de datos
83%
17%
APLICACIÓN DE LA FOTOTERAPIA COMO TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA ANTE EL INICIO DEL PRIMER SÍNTOMA DE
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL ASOCIADO A ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL
PRIMERAS 24H PASADAS 24H
41
Cuadro 10: Beneficio del inicio temprano de la fototerapia en
hiperbilirrubinemia neonatal asociado a isoinmunización materno fetal, a
los 5 días de Hospitalización, Hospital Icaza Bustamante, Periodo 2014-
2017.
DISMINUCIÓN DE NIVELES DE BILIRRUBINA
DISMINUCIÓN ESTANCIA HOSPITALARIA
SI NO SI NO
243 45 199 89
La efectividad de un inicio temprano con fototerapia en neonatos con
hiperbilirrubinemia demostró que disminuye los niveles de bilirrubina en un
85% de los pacientes y disminuye la estancia hospitalaria en un 73% de ellos.
Gráfico 10: Beneficio del inicio temprano de la fototerapia en
hiperbilirrubinemia neonatal asociado a isoinmunización materno fetal, a
los 5 días de Hospitalización, Hospital Icaza Bustamante, Periodo 2014-
2017.
Fuente: Base de datos
0
50
100
150
200
250
300
SI NO
Beneficio del inicio temprano de la fototerapia en hiperbilirrubinemia neonatal asociado a isoinmunización
materno fetal, a los 5 días de Hospitalización, Hospital Icaza Bustamante, Periodo 2014-2017.
DISMINUCIÓN DE NIVELES DE BILIRRUBINA DISMINUCIÓN ESTANCIA HOSPITALARIA
42
DISCUSIÓN
El universo total de neonatos atendidos en el Hospital Icaza Bustamante en los
años 2014 a 2017 con Hiperbilirrubinemia, fueron 987, de los cuales 288
fueron pacientes con Hiperbilirrubinemia por Isoinmunización materno fetal
representando el 29% de todos los ingresos en unidad cuidados intensivos
neonatales. Comparando con el panorama internacional según las bibliografías
revisadas, la prevalencia de esta patología varía desde el 59% hallado en
Suecia, el 28,5% en España, en Estados Unidos un 15.6%, o en México el
17%. Por lo tanto, se observa que existe una elevada variabilidad de la
enfermedad.
En cuanto a la distribución según el sexo del neonato, podemos encontrar que,
aunque si es más frecuente el género masculino, en esta patología la
diferencia es muy baja, siendo prácticamente similar, tanto para el sexo
masculino como para el femenino, en comparación a estudios anteriores, de
igual manera no tuvieron gran variabilidad con respecto a la distribución según
el sexo del paciente, por lo que son prácticamente concordantes.
En este estudio se observó que la hiperbilirrubinemia neonatal por
isoinmunización materno fetal fue mucho más frecuente en los pacientes a
término que en los Pretérminos; estos resultados concuerdan con los estudios
anteriores.
El inicio de la ictericia en la hiperbilirrubinemia neonatal por isoinmunización
materno fetal se presentó mayoritariamente antes de las 24 horas de vida del
neonato; lo que concuerda con la literatura revisada.
En cuanto al peso del neonato con hiperbilirrubinemia, la mayoría de ellos
nacieron con peso adecuado; lo que es inversamente proporcional a la
aparición de la ictericia en neonatos con bajo peso.
La edad materna tiene gran influencia en esta patología, puesto que aún no se
sabe por qué aparece en edades fértiles mayoritariamente, lo que no
concuerda con la bibliografía que indica que se presenta en los neonatos con
madres que se encuentran en los extremos de la vida.
43
Los valores de bilirrubina sérica al inicio del tratamiento en este estudio
variaban de 5 a 10 mg/dL lo que indicaría que se asemejan a los datos
bibliográficos citados en este estudio.
Entre el origen de estos casos de enfermedad hemolítica, se encuentra la
incompatibilidad de grupos sanguíneos, la distribución de estos casos
encontrados, fueron la mayoría originados por incompatibilidad tipo ABO,
mientras que un mínimo de los casos fue originado por incompatibilidad tipo
Rh, estos resultados son concordantes con los estudios revisados. En ambos
casos, el sexo masculino predomina en esta patología. Respecto a las otras
causas clínicas de ictericia neonatal, las encontradas en este estudio
corresponden poco más de dos tercios del total de casos encontrados, entre
las principales orígenes clínicos de estas podemos mencionar; la sepsis
neonatal precoz, síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido y
prematuridad del neonato, ente otros, pero teniendo en cuenta que estas son
patologías con una clínica muy aparatosa, en la cual la tinción ictérica del
neonato no es un signo que está presente en todos los casos diagnosticados
con estas enfermedades.
La aplicación de la fototerapia en las primeras 24 horas de inicio de los
síntomas, se evidencia en este estudio como altamente efectiva; lo que
concuerda con la bibliografía.
El beneficio de la utilización de la fototerapia resultó ser preponderante para
los neonatos, puesto que, según nuestro estudio, el uso de la misma incluyó
disminución progresiva de los niveles de bilirrubina y una estancia hospitalaria
más corta.
44
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
1. La efectividad del uso de la fototerapia en la hiperbilirrubinemia neonatal
por isoinmunización materno fetal fue de casi el 100% en los pacientes
en los que se utilizó, dando una notable mejoría de los niveles de
bilirrubina.
2. La distribución de la hiperbilirrubinemia neonatal según el sexo fue de
similar proporción en ambos sexos con el 58% para los masculinos y el
42% para el femenino.
3. El servicio de neonatología del Hospital Icaza Bustamante en los años
2014 a 2017 recibió 288 pacientes con Hiperbilirrubinemia por
Isoinmunización materno fetal representando el 29% de todos los
ingresos en unidad cuidados intensivos neonatales.
4. Los valores de bilirrubina al inicio del tratamiento fueron de 5 a 10
mg/dL, los cuales se asocian a un inicio temprano con fototerapia y
mejores resultados de esta.
5. Los beneficios del inicio temprano con fototerapia en pacientes
isoinmunizados, fueron desde descenso gradual de la bilirrubina sérica
hasta disminución de la estancia hospitalaria de los neonatos (<7 días).
45
RECOMENDACIONES
Socializar los resultados para iniciar campañas de promoción en salud, con
información y concientización a la ciudadanía, acerca de la importancia del
conocimiento del grupo sanguíneo al que pertenecen, de esta manera se
iniciaría prevención primaria de enfermedad hemolítica del recién nacido y la
implicación en importancia del conocimiento de otras enfermedades en la
población en general.
Se sugiere incluir dentro del protocolo del control prenatal la tipificación del
grupo sanguíneo de la mujer embarazada y del padre del producto, así como
en el protocolo del control neonatal, la determinación del grupo sanguíneo del
recién nacido antes de su alta médica.
Realizar la identificación oportuna de recién nacidos con factores de riesgo
para el desarrollo de ictericia neonatal tributaria de fototerapia con el fin de
hacer un diagnóstico temprano, dar el tratamiento oportuno y evitar de esta
manera las altas medias precoces.
Hacer un seguimiento a los pacientes con diagnóstico de ictericia neonatal que
requirió de fototerapia para así evitar los reingresos hospitalarios.
46
CAPITULO VI: BIBLIOGRAFÍA
1. Jesús Argenis Rebollar-Rangel, Patricia Escobedo-Torres, Gerardo Flores-Nava. Etiología de ictericia neonatal en niños ingresados para tratamiento con fototerapia [Internet]. [cited 2018 May 6]. Available from: http://www.medigraphic.com/pdfs/pediat/sp-2017/sp173b.pdf
2. Isabel Pinto Fuentes. Ictericia Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas [Internet]. [cited 2018 May 8]. Available from: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/ictericia.pdf
3. Mesquita M, Casartelli M. Hiperbilirrubinemia neonatal, encefalopatía bilirrubínica aguda y Kernicterus: La secuencia sigue vigente en el siglo XXI. Pediatría Asunción. 2017 Aug;44(2):153–8.
4. Mazzi Gonzales de Prada E. Hiperbilirrubinemia neonatal. Rev Soc Boliv Pediatría. 2016 Jan;44(1):26–35.
5. Khalaf Mreihil, Poul Madsen, , Britt Nakstad, Jūratė Šaltytė Benth, Finn Ebbesen,Thor Willy Ruud Hansen. Early formation of bilirubin isomers during phototherapy for neonatal jaundice: effects of single vs. double fluorescent lamps vs. photodiodes [Internet]. [cited 2018 May 6]. Available from: https://www.nature.com/articles/pr201561.pdf
6. C. N. Onyearugha, B. N. Onyire, H. A. A. Ugboma. Neonatal jaundice: Prevalence and associated factors as seen in Federal Medical Centre Abakaliki, Southeast Nigeria [Internet]. [cited 2018 May 6]. Available from: http://dspace.ucacue.edu.ec/bitstream/reducacue/6342/1/articulo%205.pdf
7. Yuli Andrea Arenas Rueda*, Germán Lauro Pradilla Arenas. Inmunoglobulina endovenosa como una opción en el manejo de la ictericia neonatal por incompatibilidad ABO [Internet]. [cited 2018 May 6]. Available from: http://www.scielo.org.co/pdf/muis/v28n1/v28n1a09.pdf
8. Ercan Ş, Özgün G. The accuracy of transcutaneous bilirubinometer measurements to identify the hyperbilirubinemia in outpatient newborn population. Clin Biochem. 2018 May 1;55:69–74.
9. Kumawat V, Kulkarni K, Goyal M, Lokadas V. ABO Hemolytic Disease of Fetus and Newborn; Still a Diagnostic Dilemma: A Case Report. Indian J Hematol Blood Transfus Off J Indian Soc Hematol Blood Transfus. 2018 Jan;34(1):183–4.
10. Pearl W. Chang, MD, Michael W. Kuzniewicz, MD, MPH, Charles E. McCulloch, PhD, Thomas B. Newman, MD, MPH. A Clinical Prediction Rule for Rebound Hyperbilirubinemia Following Inpatient Phototherapy [Internet]. [cited 2018 May 6]. Available from:
47
http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/139/3/e20162896.full.pdf
11. Mreihil K, Benth JŠ, Stensvold HJ, Nakstad B, Hansen TWR. Phototherapy is commonly used for neonatal jaundice but greater control is needed to avoid toxicity in the most vulnerable infants. Acta Paediatr. 2018 Apr 1;107(4):611–9.
12. Chávez CAV, Bonilla RHZ, Zambrano AXD, Silva BOL. Incompatibilidad Rh en el embarazo. Dominio Las Cienc. 2017;3(4):36–46.
13. Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Hemolítica por Isoinmunización a Rh en el Recién Nacido Evidencias y Recomendaciones [Internet]. [cited 2018 May 4]. Available from: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/373GER.pdf
14. [cited 2018 May 10]. Available from: http://www.academicjournals.org/article/article1379665730_Onyearugha%20et%20al.pdf
15. M. Durán, J.A. García, A. Sánchez. Efectividad de la fototerapia en la hiperbilirrubinemia neonatal [Internet]. [cited 2018 May 5]. Available from: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S1665-70632015000100007&script=sci_arttext&tlng=pt
16. Ayer y hoy de la exsanguinotransfusión en recién nacidos. Arch Argent Pediatría. 2016 Apr;114(2):2–3.
17. Fuenzalida C J, C C, A J. Manejo de la embarazada con isoinmunización por anticuerpos irregulares. Rev Chil Obstet Ginecol. 2014 Jan;79(4):315–22.
18. Carvalho OMC, Augusto MCC, Medeiros MQ, Lima HMP, Junior ABV, Júnior EA, et al. Late umbilical cord clamping does not increase rates of jaundice and the need for phototherapy in pregnancies at normal risk. J Matern Fetal Neonatal Med. 6 de mayo de 2018;0(ja):1-171.
19. Riordan SM, Gazzin S. Where do we stand in the field of neonatal jaundice? Commentary on the 2017 J. Donald Ostrow Trieste Yellow Retreat [Internet]. Pediatric Research. 2018 [citado 11 de mayo de 2018]. Disponible en: https://www.nature.com/articles/pr201853
20. Martínez-Biarge M, García-Alix A. Hiperbilirrubinemia en el recién nacido a término. An Pediatría Contin. 1 de septiembre de 2005;3(5):298-302.
21. Hansen R, Gibson S, Alves ED paiva, Goddard M, MacLaren A, Karcher AM, et al. Adaptive response of neonatal sepsis-derived Group B Streptococcus to bilirubin. Sci Rep. 24 de abril de 2018;8(1):6470.
48
22. Adoba P, Ephraim RKD, Kontor KA, Bentsil J-J, Adu P, Anderson M, et al. Knowledge Level and Determinants of Neonatal Jaundice: A Cross-Sectional Study in the Effutu Municipality of Ghana. Int J Pediatr. 2018;2018:3901505.
23. Tham EH, Loo EXL, Goh A, Teoh OH, Yap F, Tan KH, et al. Phototherapy for neonatal hyperbilirubinemia and childhood eczema, rhinitis and wheeze. Pediatr Neonatol. 24 de marzo de 2018;
24. Hodgson JM, van Someren VH, Smith C, Goyale A. Direct bilirubin levels observed in prolonged neonatal jaundice: a retrospective cohort study. BMJ Paediatr Open. 2018;2(1):e000202.
25. Hodgson JM, van Someren VH, Smith C, Goyale A. Direct bilirubin levels observed in prolonged neonatal jaundice: a retrospective cohort study. BMJ Paediatr Open [Internet]. 24 de febrero de 2018 [citado 11 de mayo de 2018];2(1). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5843007/
26. Slusher TM, Zamora TG, Appiah D, Stanke JU, Strand MA, Lee BW, et al. Burden of severe neonatal jaundice: a systematic review and meta-analysis. BMJ Paediatr Open. 2017;1(1):e000105.
27. Hussain AS, Shah MH, Lakhdir M, Ariff S, Demas S, Qaiser F, et al. Effectiveness of transcutaneous bilirubin measurement in managing neonatal jaundice in postnatal ward of a tertiary care hospital in Pakistan. BMJ Paediatr Open. 2017;1(1):e000065.
28. A guide to providing wide-ranging care to newborns | The Journal of Family Practice [Internet]. [citado 11 de mayo de 2018]. Disponible en: https://www.mdedge.com/jfponline/article/161984/pediatrics/guide-providing-wide-ranging-care-newborns
29. Weiss AK, Vora PV. Conjugated Hyperbilirubinemia in the Neonate and Young Infant. Pediatr Emerg Care. 1 de abril de 2018;34(4):280-3.
30. Chi C, Loy SL, Chan S-Y, Choong C, Cai S, Soh SE, et al. Impact of adopting the 2013 World Health Organization criteria for diagnosis of gestational diabetes in a multi-ethnic Asian cohort: a prospective study. BMC Pregnancy Childbirth [Internet]. 21 de marzo de 2018 [citado 11 de mayo de 2018];18. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5863481/
31. Zwiers C, Scheffer-Rath ME, Lopriore E, de Haas M, Liley HG. Immunoglobulin for alloimmune hemolytic disease in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 18 de 2018;3:CD003313.
32. Bhutani VK, Maisels MJ, Schutzman DL, Castillo Cuadrado ME, Aby JL, Bogen DL, et al. Identification of risk for neonatal haemolysis. Acta Paediatr Oslo Nor 1992. 13 de marzo de 2018;
49
33. Togawa T, Mizuochi T, Sugiura T, Kusano H, Tanikawa K, Sasaki T, et al. Clinical, Pathologic, and Genetic Features of Neonatal Dubin-Johnson Syndrome: A Multicenter Study in Japan. J Pediatr. mayo de 2018;196:161-167.e1.
34. Jnah A, Newberry DM, Eisenbeisz E. Comparison of Transcutaneous and Serum Bilirubin Measurements in Neonates 30 to 34 Weeks’ Gestation Before, During, and After Phototherapy. Adv Neonatal Care. 1 de abril de 2018;18(2):144-53.