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TEMBLOR
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTOTRATAMIENTO
DR. Hilarión Araujo UndaNeurólogo I.A.H.U.L.A.
Mérida julio 2005
II TALLER DE ENFERMEDAD DEPARKINSON Y MOVIMIENTOS ANORMALES
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TEMBLOR
Es la expresión mas común de los Es la expresión mas común de los trastornos del movimiento. trastornos del movimiento.
Movimiento oscilatorio mas o menos Movimiento oscilatorio mas o menos rítmico, involuntario de una o mas partes rítmico, involuntario de una o mas partes del cuerpo, producido por contracciones del cuerpo, producido por contracciones sincrónicas o alternantes de músculos sincrónicas o alternantes de músculos antagónicos.antagónicos.
Brin M., Koller W.Brin M., Koller W.
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Ecclesiastes, XII.3 (Critchley): “los guardianes temblarán”.
Galeno 200 d.c.: “ movimiento alternante”
James Parkinson (1.817): “temblor senil difiere de parálisis agitante” Most, (1.836): describe casos de temblor en familias.
Charcot (1.870-90): describe causas de temblor y sus diferencias.
Flatau (1.909): asociación entre temblor,ansiedad y emotividad.
Otros : categorización, clasificación, estrategias de manejo (Watts-
Koller,Movement Disorders,1996) (Garrison´s History of Neurology,1.969)
TEMBLOR Y DATOS HISTÓRICOS
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TEMBLOR Y CLASIFICACION
•FUNCIONAL : de reposo, postural y cinético.
•FRECUENCIA: •Baja (menor de 4 Hz)•Intermedia (4 a 7 Hz)•Alta (8 y mas Hz)
•AMPLITUD: Leve, Moderada, Severa.
•ETIOLOGÍA: Primario o esencial, Sintomático o secundario
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* De reposoDe reposo:: sin activación muscular voluntaria y con apoyo contra la gravedad (E.P., Parkinsonismo, Temblor esencial severo, etc.)
* * PosturalPostural: : durante sostén voluntario de posición en contra de la gravedad ( Fisiológico, T.E., neuropático, cefálico cerebeloso, distónico,etc.)
* * CinéticoCinético: : durante cualquier forma de movimiento voluntario (Temblor cerebeloso clásico, temblor distónico, farmacoinducido) De tarea específica:De tarea específica: aparece solo en ejecuciones altamente específicas, aparece solo en ejecuciones altamente específicas,
Essential Tremor WE MOVEEssential Tremor WE MOVE 2000
TEMBLOR CLASIFICACIÓN POR PRESENTACIÓN CLINICA
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*Fisiológico *Fisiológico *Ortostático *Ortostático
*Exacerbación del Fisiológico *Primario de la *Exacerbación del Fisiológico *Primario de la escrituraescritura
*Esencial *De tarea específica*Esencial *De tarea específica
*Cortical *Neuropático periférico*Cortical *Neuropático periférico
*Parkinsoniano *Distónico*Parkinsoniano *Distónico
*Mesencefálico “Rubral, de Holmes” *Farmacoinducido, *Mesencefálico “Rubral, de Holmes” *Farmacoinducido, tóxicotóxico
*Cerebeloso *Psicogénico*Cerebeloso *Psicogénico
TEMBLOR ETIOPATOGENIA Y VARIANTES CLINICAS
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CORTEZA CEREBRALÁreas de asociación área premotora área motora(deseo de moverse) (programación) (órdenes)
GANGLIOS BASALES(inicio y ajustes posturales)
Lóbulo posterior
CEREBELO(coordinación)
Lóbulo anterior lóbulo floculonodular
TRONCO CEREBRAL(activ. Refleja supraespinal)
RECEPT. VESTIBULARES(equilibrio)
NEURONAS MOTORAS INFERIORES(órdenes)
Receptores intrafusales MÚSCULOS VOLUNTARIOS Fibras extrafusales
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TEMBLOR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
OBJETIVOSOBJETIVOS:: - Identificar la enfermedad subyacente.- Identificar la enfermedad subyacente. - Tratar la enfermedad ó sus síntomas.- Tratar la enfermedad ó sus síntomas.
LA ENFERMEDAD IMPLICALA ENFERMEDAD IMPLICA::
- Una patología subyacente en el S.N.C.- Una patología subyacente en el S.N.C. - Un grupo de signos característicos.- Un grupo de signos característicos. - Un tratamiento basado en el entendimiento de la patología- Un tratamiento basado en el entendimiento de la patología subyacente.
Louis Elan D. Columbia University. New York. 2003
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TEMBLOR ... CARACTERÍSTICADE ENFERMEDADES
Louis Elan D. Columbia University. New York. 2003
CARACTERÍSTICAS CLÁSICASCARACTERÍSTICAS CLÁSICAS
CARACTERÍSTICAS NO CLÁSICASCARACTERÍSTICAS NO CLÁSICAS
OTROS SIGNOS Ó CARACTERÍSTICASOTROS SIGNOS Ó CARACTERÍSTICAS
“ NO TODO LO QUE BRILLA ES ORONI TODO LO QUE TIEMBLA ES PARKINSON “
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PRINCIPALESPRINCIPALES SECUNDARIASSECUNDARIAS
* Postural y/o cinético en MsSs. * Larga duración > 3 años.* Postural y/o cinético en MsSs. * Larga duración > 3 años.
* Ausencia de otros signos neurológicos. * Historia familiar * Ausencia de otros signos neurológicos. * Historia familiar positivapositiva Puede haber rueda dentada. Puede haber rueda dentada.
* Temblor cefálico aislado sin distonía. *Respuesta (+) a * Temblor cefálico aislado sin distonía. *Respuesta (+) a propranolol.propranolol.
Criterios de exclusiónCriterios de exclusión:: Causas de incremento de temblor fisiológico, Causas de incremento de temblor fisiológico, evidencia de orígen psiquiátrico, evidencia de orígen psiquiátrico, fármacos o drogas tremorígenas, fármacos o drogas tremorígenas, lesiones cerebrales.lesiones cerebrales.
( Bain P,Deuschl G, Neurology 2.000( Bain P,Deuschl G, Neurology 2.000)
TEMBLOR ESENCIALCRITERIOS DIAGNÓSTICOS
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TEMBLOR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
OBJETIVOS: - Identificar la enfermedad subyacente. - Tratar la enfermedad ó sus síntomas.
LA ENFERMEDAD IMPLICA:
- Una patología subyacente en el S.N.C. - Un grupo de signos característicos. - Un tratamiento basado en el entendimiento de la patología subyacente.
Louis Elan D. Columbia University. New York. 2003
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.Temblor unilateral de reposo, rigidez,Temblor unilateral de reposo, rigidez, Temblor en pierna, bradicinesia >>>>>>>>>>>>>>E. de Temblor en pierna, bradicinesia >>>>>>>>>>>>>>E. de Parkinson.Parkinson.
.Trastorno en la marcha >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>E. de .Trastorno en la marcha >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>E. de Parkinson. Parkinson. signos cerebelosos signos cerebelosos T. Cerebeloso. T. Cerebeloso.
.Temblor focal >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>T. .Temblor focal >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>T. Distónico.Distónico.
T. NeuropáticoT. Neuropático
.Temblor cefálico aislado con distonía >>>>>>>>>T. .Temblor cefálico aislado con distonía >>>>>>>>>T. Distónico.Distónico.
SEÑALES EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
( Deuschl G, Barcelona 2.000)
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SEÑALES EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
.Inicio súbito o rápido >>>>>>>>>>>>>>>>>T. Inicio súbito o rápido >>>>>>>>>>>>>>>>>T. Tóxico, Tóxico, psicogénico. psicogénico.
.Temblor en lengua, laringe,.Temblor en lengua, laringe,
piso de la boca, faringe piso de la boca, faringe >>>>>>>>>>>>>>T.Dentado-olivar>>>>>>>>>>>>>>T.Dentado-olivar
.Uso de medicación.Uso de medicación
tremorígena >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>T. tremorígena >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>T. FarmacoinducidoFarmacoinducido
( Deuschl G, Barcelona 2.000)
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TEMBLOR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
De tarea específica
DistónicoCerebeloso
Rubral
Neuropático
Ortostático
Psicógeno
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1. Historia clínica:1. Historia clínica:Inicio, edad, partes afectadas, curso, Inicio, edad, partes afectadas, curso, circunstancias, circunstancias, exacerbantes, atenuantes, patrón clínico, exacerbantes, atenuantes, patrón clínico, intensidad,intensidad,síntomas y signos asociados.síntomas y signos asociados.Hábitos, consumo de fármacos tremorígenosHábitos, consumo de fármacos tremorígenos..
TEMBLOR EVALUACIÓN CLINICA
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TEMBLOR EVALUACIÓN CLINICA
2. Historia familiar2. Historia familiar::Temblor, condiciones neurológicas o Temblor, condiciones neurológicas o sistémicas patológicas.sistémicas patológicas.
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TEMBLOR EVALUACIÓN CLINICA
3. Exámen fisico:3. Exámen fisico:*Posiciones en bipedestación, decúbito y *Posiciones en bipedestación, decúbito y sedente. sedente.
*Antebrazos apoyados y perpendiculares al *Antebrazos apoyados y perpendiculares al tronco (estirados).tronco (estirados).
*En reposo, postura, y durante movimiento*En reposo, postura, y durante movimiento..
**Cabeza,cara,labios,lengua,mentón,cuello,voz,tCabeza,cara,labios,lengua,mentón,cuello,voz,tronco,ronco,
miembrosmiembros..
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**Exploración funcionalExploración funcional**Escritura a mano o dibujosEscritura a mano o dibujos: espiral de Arquímides, lineas : espiral de Arquímides, lineas rectas o rectas o sinusoidalessinusoidales..
**Estática, RombergEstática, Romberg y y marcha marcha : :..Descartar Parkinsonismo y distoníaDescartar Parkinsonismo y distonía..Descartar otras condiciones neurológicasDescartar otras condiciones neurológicas
““La exploración sistémica nunca debe faltarLa exploración sistémica nunca debe faltar””
TEMBLOR EVALUACIÓN CLINICA
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•Laboratorio general.Laboratorio general.
•Función tiroidea: TSH, T3, T4 Función tiroidea: TSH, T3, T4
Electrolitos séricos.Electrolitos séricos.
Función hepática.Función hepática.
Cobre en orina de 24 horas y Cobre en orina de 24 horas y ceruloplasmina sérica (Eceruloplasmina sérica (Enfnf. Wilson). Wilson)
Determinación de tóxicos, drogas Determinación de tóxicos, drogas óó niveles de fármacosniveles de fármacos
Estudio electrofisiológico: EMG,VCN. Estudio electrofisiológico: EMG,VCN.
TEMBLOR Y LABORATORIO
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RMN RMN ó ó TAC cerebralTAC cerebral: indicaciones: indicaciones**Temblor unilateralTemblor unilateral*Temblor de inicio súbito sin causa aparente*Temblor de inicio súbito sin causa aparente*Temblor con características atípicas*Temblor con características atípicas
Descartar condiciones patológicas neurológicas subyacentesDescartar condiciones patológicas neurológicas subyacentes
TEMBLOR Y NEUROIMAGEN
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Temblor esencial T.Parkinsoniano T.Cerebeloso T.Distónico Temblor esencial T.Parkinsoniano T.Cerebeloso T.Distónico T.OrtostáticoT.Ortostático Propranolol AnticolinergicPropranolol Anticolinergicoo. L-5 HT Tox.botul. . L-5 HT Tox.botul. GabapentinGabapentin óó ó ó Budipine Clonazepam Clonazepam L-DopaBudipine Clonazepam Clonazepam L-Dopa Primidona Primidona ó ó Carbamazepina Carbamazepina PrimidonaPrimidona óó ClonazepamClonazepam Propranolol Propranolol PropranololPropranolol Combinación Combinación Primidona Primidona
Alprazolam Alprazolam Amantadina Amantadina Clonazepam Clonazepam Clozapina Clozapina
Tox.botulinica + L-Dopa Tox.botulinica + L-Dopa Acetazolamida Acetazolamida Methazolamida Methazolamida Topiramato(?)Topiramato(?) Mirtazapina(?)Mirtazapina(?)
Gunter DeuschGunter Deusch 2.0002.000 y Koller William C. 2003 y Koller William C. 2003
TEMBLOR ESTRATEGIA FARMACOLÓGICA
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TEMBLORESTRATEGIAS DE MANEJO
•Determinar la causa y tratarla.Determinar la causa y tratarla.
•Evaluar riesgos y beneficios.Evaluar riesgos y beneficios.
•Soporte emocional. Corregir hábitosSoporte emocional. Corregir hábitos..
•Farmacoterapia: perturbación, handicap Farmacoterapia: perturbación, handicap socialsocial ó discapacidad.
![Page 23: Temblor Ha](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081418/5571fa76497959916992465e/html5/thumbnails/23.jpg)
•Evaluar tratamientos previos y Evaluar tratamientos previos y comorbilidad.comorbilidad.
•Terapia fisica: pesos, relajación, Terapia fisica: pesos, relajación, fisioterapia.fisioterapia.
•Orientación en uso de alcohol.Orientación en uso de alcohol.
•Toxina botulínica.Toxina botulínica.
•Manejo neuroquirúrgico: talamotomía Manejo neuroquirúrgico: talamotomía estereotáxicaestereotáxica,,estimulación profunda.estimulación profunda.
TEMBLORESTRATEGIAS DE MANEJO
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GRACIAS !