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TEP NA GESTAÇÃOprofilaxia - diagnóstico -
tratamento
Jaquelina Sonoe Ota ArakakiUNIFESP
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TEP – GESTAÇÃO & PUERPÉRIO FISIOPATOLOGIA
Hipercoagulabilidade Até 4 – 6 semanas pós-parto
Progesterona complacência venosa
Útero fluxo venoso nas veias pélvicas e VCI
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TEP GRAVIDEZ – FATO OU MITO?
268.525 partos (EUA)* TEV 0,06% 1 TEV:2000 gestações
33% mortalidade materna (Reino Unido 97-99)
*Gherman RB et al. Obstet Gynecol 1999
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TEP – GESTAÇÃO e PUERPÉRIO Estudo de coorte
30 anos (1966-1995) Olmsted County, Minnesota
Resultados 50080 nascimentos 100 casos TVP ou TEP TEP – RR: 4.29 (95%IC, 3.49-5.22;p<0,001)
Pós-parto > gestação
Helt JA et al. Ann Intern Med 2005; 143:697-706
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TEP e GESTAÇÃO Fev 2005 – Ago 2006 1,3/10000 gestações
IC 95% 1,1-1,5 70% fator risco
associado Multíparas (OR 4,03) IMC≥30kg/m2 (OR
2,65)
Knight M on behalf of UKOSS. BJOG 2008;115: 453-61Knight M on behalf of UKOSS. BJOG 2008;115: 453-61
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Multiple Environmental Genetic Assessment Study Março 1999 – Setembro 2004 285 pacientes: 857 controles Risco TEV
5x (OR 4.6; 95%IC 2,7-7,8) – gestação 60x (OR 60.1; 95%IC 26,5-135,9) – puerpério 52x (OR 52.2;95%IC 12,4-219,5) – Fator V Leiden 31x (OR30.7;95%IC 4,6-203,6) – mutação protrombina
20210A
Pomp ER, JTH 2008;6(4):632-637
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PROFILAXIA NA GESTAÇÃO
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PROFILAXIA NA GESTAÇÃO PRÉ-PARTO
HBPM vs HNF HNF + AAS vs AAS
PÓS-PARTO HNF vs HIDROXIETIL-AMIDO HNF ou HBPM vs PLACEBO HNF vs HBPM
TOTAL : 649 mulheres
Gates S. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004.
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PROFILAXIA NA GESTAÇÃO Def. anti trombina III Prótese cardíaca Síndrome
antifosfolípide+TEV prévio
TEV prévio Def.proteína C ou S Síndrome antifosfolípide
sem TEV
Heparina SC ajustada TTPA 1,5-2x (0,2-0,4 UI/ml)
Warfarina no pós-parto
Heparina SC ajustada 7500-10000UI 2x/dia ( 0.1-0.2 UI/ml)
Warfarina pós-parto 6 sem.Toglia MR N Engl J Med 1996;335(2):108-114
Dahlman TC Am J Obstet Gynecol 1989;161:420-5
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DIAGNÓSTICO NA GESTAÇÃO
RISCOS vs ACURÁCIA
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DIAGNÓSTICO TEP - GESTAÇÃO
EXAMES EXAMES LABORATORIAISLABORATORIAIS
EXAMESEXAMES DE IMAGEMDE IMAGEM
PROBABILIDADE CLÍNICA
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DIAGNÓSTICOTEP???
PROBABILIDADE CLÍNICATEP???
PROBABILIDADE CLÍNICA
BAIXABAIXA
D-DÍMEROD-DÍMERO
>500>500
<500<500
MODERADA/ALTA MODERADA/ALTA
ANGIO TCANGIO TC
NEGATIVONEGATIVO
POSITIVOPOSITIVOPOSITIVOPOSITIVO
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TEP – PROPABILIDADE CLÍNICA
DISPNÉIA com ou sem - DOR TORÁCICA OU HEMOPTISE
(+) (A) ausência de outra causa (B) presença de fator de risco maior
(A) + (B) : alta probabilidade clínica (A) ou (B) : intermediária probabilidade clínica nem (A) nem (B) : baixa probabilidade clínica
BTSBTS
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
PIOPED
Dispnéia (73%) Dor pleurítica (66%) Tosse (37%) Hemoptise (13%)
Dor pleurítica + hemoptise (65%) Dispnéia isolada (22%) Choque: 8%
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
PIOPED
Dispnéia (73%) Dor pleurítica (66%) Tosse (37%) Hemoptise (13%)
Dor pleurítica + hemoptise (65%) Dispnéia isolada (22%) Choque: 8%
Gestante 70%
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DÍMERO- D
PROBABILIDADE CLÍNICA
ALTA INTERMEDIÁRIA BAIXA
NÃO REALIZAR SIMPLIREDVIDAS/MDANEGATIVO
QQ MÉTODONEGATIVO
EXCLUI TEP EXCLUI TEPEpecificidade 19-29%Epecificidade 19-29%Valor preditivo negativo 94%Valor preditivo negativo 94%
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D-DÍMERO
Francalani I et al.Thromb Res 1995; 78(5):399-405
n=108n=108Idade : 16-42 anosIdade : 16-42 anos
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Má formação : > 100 a 200mGy QI : > 100mGy Retardo mental/microencefalia: >
1000mGy Leucemia/cancer : > 10 mGy (RR 1,4)
Less Least
Most risk
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Média(mGy)
Máxima(mGy)
RX tórax <0,01 <0,01
RX abdome 1,4 4,2
TC tórax 0,06 0,96
TC cérebro <0,005 <0,005
TC abdome 8 49
Cintilografia 0,9 0,9
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CINTILOGRAFIA PULMONAR
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CINTILOGRAFIA - GRAVIDEZ Exposição feto
V/Q - 0,2-0,3 mGy a 0,9mGy Dose segura :
< 50 mGy RX+V/Q+arteriografia
< 5 mGy
Maioria dos centros utiliza dose reduzida do radioisótopo
Orientar hidratação : eliminar radioisótopo da bexiga
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DIAGNÓSTICO TEP – PIOPED II
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RESULTADOS – PIOPED II CT v deve ser incorporada na
investigação de TEP Pode ser utilizada como único método
para Excluir TEP em baixa probabilidade clínica Confirmar TEP em alta probabilidade Nos demais casos devem utilizar outros
métodos auxiliares
N Engl J Med 2006; 354 (22):2317-2327
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ANGIO TC - GRAVIDEZ
Circulação hiperdinâmica Volume plasmático Acurácia???Acurácia???
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ANGIO TC - GRAVIDEZ Radiação
Dose média fetal 0,06mGy (segura) Maior risco neoplasia mama na gestante?
Contraste Risco baixo de choque anafilático mãe/feto Ausência efeito mutagênico em animais Atravessa a placenta
Avaliar função tireoidiana na 1ª.semana
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RNM - GRAVIDEZ Segurança
Não definida Gadolíneo
Atravessa a placenta Efeitos adversos não
relatados
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DIAGNÓTICO TEP - GRAVIDEZRADIOGRAMA TÓRAXRADIOGRAMA TÓRAX
ECOECO
NORMALNORMAL ANORMALANORMALDPOC?ASMA?DPOC?ASMA?
US DOPPLER MMIIUS DOPPLER MMII
POSITIVOPOSITIVO
NEGATIVONEGATIVO
CINTILOGRAFIA QCINTILOGRAFIA Q
NORMALNORMAL
INCONCLUSIVOINCONCLUSIVO
POSITIVOPOSITIVO
US SERIADO US SERIADO ANGIO TCANGIO TC
Scarsbrook AF et al Clinical Radiology 2006;61,1:12Scarsbrook AF et al Clinical Radiology 2006;61,1:12
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DIAGNÓSTICO TEP - GRAVIDEZ
RADIOGRAMA TÓRAXECO
ANORMALDPOC?ASMA?
OUTRA CAUSA INCONCLUSIVO
US DOPPLER
POSITIVO
NEGATIVO – ANGIO TC
NORMAL
INCONCLUSIVO
POSITIVO
US DOPPLER SERIADO
Scarsbrook AF et al Clinical Radiology 2006;61,1:12Scarsbrook AF et al Clinical Radiology 2006;61,1:12
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TRATAMENTO
MORTALIDADE MATERNARISCO SANGRAMENTO FETAL
TERATOGÊNIA
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TRATAMENTO HNF
SC, cada 12 hs TTPA 2x normal ou fator anti-Xa 0,35 – 0,7 U/ml Após ajuste: controle semanal
HBPM Dose adequada ao peso ou fator anti X-a (4 hs após a
injeção) 1 a 1,2 U/ml Ou nível de pico 1,2 U/ml com manutenção acima
de 0,5U/ml
ACCP, 2004
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TRATAMENTO Até 13°semana : HNF ou HBPM Até metade 3° trimestre : warfarina Até o parto : HNF ou HBPM
2 semanas antes do parto : HNF Evitar punção peridural (até 24hs antes da última
dose) Reiniciar heparina
6hs após parto normal 12hs após cesárea
ACCP, 2004
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TRATAMENTO PÓS-PARTO Heparina ou anticoagulante oral Manter por pelo menos 6 semanas Total de anticoagulação: mínimo 3
meses
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TEP NA GESTAÇÃO PROFILAXIA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO
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