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TEP Y TVPTEP Y TVPManuel Ubiergo Garcia
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Trombosis Trombosis
Trombo: masa solida formada por plaquetas, celulas sanguineas y fibrina dentro de la circulacion, adherida a la pared del sitio de formacion.
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Trombosis Trombosis
Causa: Triada de Virchow:◦Lesion endotelial ◦Alteracion en el flujo de sangre (turbulencia,
viscosidad)◦Hipercoagulabilidad
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Triada de VirchowTriada de Virchow
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
INCIDENCIA:◦117 casos por 100 000 habitantes en EE UU◦Al año 200 000 desarrollan TVP
50 000 se complican con TEP
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Factores de riesgoFactores de riesgo
Anticonceptivos orales
TVP PreviaEdad > 40 añosPacientes
inmovilizadosCáncer Cirugía Trauma
Embarazo TrombofiliaCatéter venosoICCSAFHiperviscosidad Síndrome nefrotico
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Cuadro clinicoCuadro clinico
EDEMADOLORPiel calienteEnrojecida BrillanteAparición de venas dilatadasDolor a la dorsiflexion pasiva del pie
(Homan)Dolor al apretar la pantorrilla (Pratt)
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< de 2 Puntos baja probabilidad
> de 2 puntos alta probabilidad
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Sitio de origen de la trombosis:◦90%en miembros inferiores (poplíteas,
iliofemorales)◦10% en plexos venosos pélvicos◦Ocasional: supra hepáticas, seno sagital, etc.
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Complicaciones Complicaciones
Organización del trombo con fibrosis de las valvas venosas
Desprendimiento del trombo con formación de émbolos.
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Organización de un trombo en femoral o iliaca◦Deforma las valvas, lo que ocaciona
insuficiencia venosa cronica.
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Complejo de pierna◦La deformación de las valvas del sistema
venoso profundo, en un segmento extenso, ocasiona insuficiencia del sistema venoso con tortuosidad (varices) y desarrollo de complejo de pierna: la piel de la región maleolar interna presenta: Atrofia e induración Ulcera crónica con riesgo de infección Hiperpigmentacion
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Laboratorio y gabinete◦USG Doppler Venoso (Sen: 97% - Esp: 94%)
◦Dimero D (Sen: 97% - Esp: 35%)
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Tratamiento medico◦Anticoagulacion
Infusion de heparina Cumarinicos (Tratamiento a largo plazo) Heparina de bajo peso molecular
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Contraindicaciones para anticoagular:◦EVC hemorragico◦Cirugia reciente◦Trauma reciente◦Sangrado activo◦Embarazo ◦Hipertension maligna ◦Trombocitopenia
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Filtro de vena cava:◦Atrapa los embolos para mantener el flujo
venoso. Indicaciones:
◦Pacientes con contraindicacion para anticoagular◦Tromboembolismo a pesar de anticoagulantes◦Trombo ileofemoral
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Cateterismo:◦Trombolisis directa (activadores del
plasminogeno)◦Trombectomia percutanea
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Trombectomia quirurgica◦Se realiza en pacientes con trombos grandes y
con contraindicacioones para fibrinolisis ◦Se coloca FVC temporal por riesgo de embolos
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Complicaciones◦TEP: 10% de los pacientes con TVP
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TEPTEP
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TEPTEP
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TEPTEP
79% de los pacientes con TEP tienen evidencia de TVP
1 de cada 1000 pacientes hospitalizados lo presentan
300 000 presentan TEP en 1 año en EE UU
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TEPTEP
Fisiopatologia ◦Factores que influyen directamente en la
trombosis Alteraciones en el flujo Lesiones de la pared vascular Hipercoagulabilidad
◦Factores de riesgo asociadosObesidad, antecedentes de TVP, uso de estrogenos,
enfermedades neoplasicas, y edad mayor de 40 años.
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Cuadro Clinico Cuadro Clinico
Sintomas de TVPDisneaDolor toracicoDolor pleuriticoHemoptisisTos palpitacionesTaquipneaTaquicardiaRejurjitacion yugular
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Manifestaciones ClinicasManifestaciones Clinicas
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Manifestaciones clinicas Manifestaciones clinicas
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Fisiopatologia Fisiopatologia
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Escala de Probabilidad de WellsEscala de Probabilidad de Wells
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Laboratorio Laboratorio
Dimero DEnzimas Cardiacas
◦Se pueden elevar por disfuncion del VD/VIGasometria arterial:
◦Hipoxemia subita◦Alcalosis respiratoria (taquipnea)
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Gabinete Gabinete
Rx Torax ECG
NormalAtelectasia
subsegmentaria Derrame pleural
pequeñoElevacion del
hemidiafragma
NormalTaquicardia sinusalSignos de sobrecarga
del VDOndas T invertidasBRDHHS1 Q3 T3
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![Page 33: TEP Y TVP Manuel Ubiergo Garcia. Trombosis Trombo: masa solida formada por plaquetas, celulas sanguineas y fibrina dentro de la circulacion, adherida](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552e3133550346df7a8b48d1/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: TEP Y TVP Manuel Ubiergo Garcia. Trombosis Trombo: masa solida formada por plaquetas, celulas sanguineas y fibrina dentro de la circulacion, adherida](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552e3133550346df7a8b48d1/html5/thumbnails/34.jpg)
Imagen Imagen
Gamagrama ventilacion-perfusion:
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Gamagrama Gamagrama
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Imagen Imagen
TAC Helicoidal:◦Sensibilidad (53-100%) y especificidad (78-
96%)
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Imagen Imagen
ECO Cardiograma◦Diagnostico diferencial◦Valora función ventricular derecha
PSAP Movimiento paradójico del septum Dilatación del VD
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Imagen Imagen
Arteriografía pulmonar ◦Gold Standard
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Tratamiento Tratamiento
La anticoagulacion no disuelve el coagulo, pero previene su propagación y el embolismo
Anticoagulacion ◦Heparina no fraccionada.◦Bolo de 80 U/Kg, seguida de infusión continua
de 18 U/kg/hr.
Objetivo: ◦Mantener el TPT entre 60-80 segundos o 1.5
veces la basal.◦Se toma TPT cada 6 hrs
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Tratamiento Tratamiento
Se recomienda HBPM a la Heparina no fraccionada.
Ventajas de la Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) en relación a la Heparina No Fraccionada:◦Mayor biodisponibilidad◦Mejor dosificacion◦Generalmente sin la necesidad de monitoreo◦Menor riesgo de trombocitopenia inducida por
heparina.
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TratamientoTratamiento
HBPM◦Actúa en la inhibición del Factor Xa y trombina,
incrementando la actividad de la antitrombina III
◦Enoxaparina: Tratamiento: 1 mg/kg SC c 12 hrs Profilaxis: 40 mg SC c 24 hrs
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TratamientoTratamiento
Monitoreo de HBPM:◦Factor X activado, y se debe de monitorizar en:
Obesidad mórbida >150 kg Desnutrición < 40 kg Embarazadas Insuficiencia renal severa o cambios repentinos de
la función renal
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TratamientoTratamiento
Terapia Trombolitica ◦Para pacientes hemodinámicamente inestables
y con disfunción del ventrículo derecho por ECO
◦Urokinasa y Estreptokinasa ◦Activadores recombinantes del plasminogeno
Alteplase y Reteplase
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TratamientoTratamiento
Alteplase◦100 mg iv en infusión p 2 hrs◦>67 kg: 15 mg en bolo, después 50 mg en
infusión para 30 min, después 35 mg en infusión para 1 hr.
◦<65 kg: 15 mg en bolo, después 0.75mg/kg en infusión para 30 min, después 0.5 mg/kg en 1 hr
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TratamientoTratamiento
Urokinasa:◦Activador directo del plasminogeno (actua
convirtiendo plasminogeno en plasmina, lo cual degrada el coagulo de fibrina, fibrinogeno, entre otros.
◦250 000 U iv en 30 min, despues infusion con 100000 U/hr iv, por 12-72 hrs.
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TratamientoTratamiento
Estreptokinasa◦Actual igual que la urokinasa.◦2000 U/kg iv en 10 min, despues 2000 U/lb/hr
para 24 hrs.
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TratamientoTratamiento
Warfarina ◦Interviene con la sintesis hepatica de los
factores K dependientes (1, 2, 7, 9)◦Nunca administrarla a pacientes con trombosis
hasta que este anticoagulado por completo con Heparina.
◦Produce un estado de hipercoagulabilidad los primeros dias de tratamiento (5-7)dias.
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TratamientoTratamiento
Warfarina ◦Se monitorea por el INR◦Objetivo 2.5-3.5◦Evitar comida con cantidades importantes de
Vit K (verduras verdes), debido a su interaccion con la warfarina.
◦5-15 mg c 24 hrs ajustada de acuerdo al INR
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Tratamiento Tratamiento
Filtro de vena cava:◦Atrapa los embolos para mantener el flujo
venoso. Indicaciones:
◦Pacientes con contraindicacion para anticoagular◦Tromboembolismo a pesar de anticoagulantes◦Trombo ileofemoral
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Profilaxis Profilaxis
Deambulacion Compresión en miembros pélvicos
(medias o neumatica)