Download - Terapia Cu Fluide
Socul hipovolemic
ŞOCUL HIPOVOLEMIC
DEFINIŢIE
sindrom caracterizat de scăderea volumului sanguin circulant efectiv (hipovolemie), ceea ce determină scăderea presiunii de perfuzie tisulară eficace şi suferinţă celulară generalizată.
Tipuri:
• Şocul hemoragic• Şocul hipovolemic nonhemoragic
ŞOCUL HIPOVOLEMICCAUZE:• Hemoragic:
• Hemoragii externe (plăgi,...)• Hemoragii interne exteriorizate (hematemeză, melenă, epstaxis,
hemoptizie, ...)• Hemoragii interne (hemotorax, hemoperitoneu, hemoretroperitoneu, focar
de fractură,...)• Şoc traumatic
• Non-hemoragic:• Pierderi digestive (vărsături, diaree, drenaje nazo-gastrice, biliare, fistule
digestive,...)• Pierderi renale (diabet zaharat, poliurie după supradozare de diuretice,
substanţe osmotice, reluarea diurezei după insuficienţa renală anurică,...)• Pierderi cutanate (efort fizic intens, mediu supraîncălzit, arsuri,...)• Pierderi în “spaţiul trei” (peritonite, ocluzia intestinală, pancreatite, ascita,
pleurezii,...)
FIZIOPATOLOGIE
Eveniment fiziopatologic primar(scăderea volumelor şi presiunilor de umplere ventriculară)
fenomene compensatorii reacţie macrocirculatorie
timp
fenomene decompensatorii reacţie microcirculatorie
ŞOCUL HIPOVOLEMICTABLOU CLINIC:
– Sete vie– Tahicardie– Tahipnee– Proba ortostatică pozitivă– Scăderea amplitudinii undei de puls– hTA (temporar TA normală)– Nelinişte, agitaţie, confuzie, comă– Oligurie – Extremităţi reci– Transpiraţii profuze– Pat venos periferic colabat– Prelungirea timpului de umplere capilară
+ anamneză pozitivă pentru pierderi hemoragice sau non-hemoragice
CLASE DE ŞOC HIPOVOLEMICClasa I Clasa II ClasaIII ClasaIV
Volum sanguin pierdut - ml
< 750ml 750-1500ml 1500-2000ml >2000ml
Volum sanguin pierdut - %
<15% 15-30% 30-40% >40%
Frecvenţa cardiacă
<100/min < 100/min 120-140/min >140/min
TA N N/
Amplit. undă puls
N
Test umplere capilară
N + + +
Frecvenţa respiratorie
14-20/min 20-30/min 30-40/min >40/min
Debit urinar >30ml/oră Oligurie Oligoanurie Anurie
Status mental Uşoară anxietate
Anxietate Confuzie Letargie
MONITORIZAREA PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
• Monitorizare respiratorie• Număr de respiraţii pe minut• Tip de respiraţie• Pulsoximetrie
• Monitorizare cardio-vasculară• Monitorizare neurologică
• Starea de conştienţă
• Monitorizarea temperaturii• Măsurarea periferică /centrală a temperaturii
• Monitorizarea diurezei• Măsurarea orară a diurezei
• Monitorizarea gazelor sanguine• Analiza gazelor sanguine
EVALUAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
• TA• Frecvenţa cardiacă• ECG• Pulsoximetrie• Presiunea venoasă centrală• Debitul cardiac şi presiunea în capilarul
pulmonar blocat• Saturaţia în oxigen a sângelui venos
amestecat/central• Ecocardiografia transesofagiană şi transtoracică
FC TA DC PVC PCPB RVP Da-vO2 SvO2
Şocul hipovolemic
↑ ↑ ↑
EVALUAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
FC= frecventa cardiacaTA= tensiunea arterialaDC=debit cardiac
PVC= presiunea venoasa centralaPCPB= presiunea in capilarul pulmonar blocatRVP =rezistenta venoasa perifericaDa-vO2 =rezistenta venoasa periferica
SvO2 =saturatia in oxigen a sangelui venos central
EXPLORĂRI PARACLINICE INIŢIALE ALE PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
Şocul → boală sistemică → evaluare multisistemică
– grup de sânge şi probă de compatibilitate– electroliţi sanguini şi urinari– uree şi creatinină sanguină şi urinară– teste hepatice, amilaze– hemoleucograma şi formula leucocitară– trombocite şi teste de coagulare– analiza gazelor sanguine– ECG– Rg toracică
+ alte explorări dictate de etiologia posibilă
ŞOCUL HIPOVOLEMIC
PRINCIPII DE TRATAMENT• Tratament cauzal – oprirea
pierderilor• Repleţia volemică• Suport inotrop• Terapie vasomotorie
Tratament chirurgical (când e cazul); în urgenţă în hemoragiile în curs
TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC
• Repleţia volemică
– Căi de administrare– Soluţii de repleţie volemică– Ritmul administrării
CAI DE ADMINISTRARE A FLUIDELOR
Tehnici de abord vascular
Indicatiile accesului venos
• Resuscitarea volemica• Administrarea unor medicamente strict iv• Nutritia parenterala• Recoltarea de sange pentru analize
biochimice, hematologice si microbiologice
Tipul accesului venos
• Acces venos periferic• Acces venos central
TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC• Repleţia volemică - Căi de administrare
– Acces venos periferic • Multiplu (2-4 vene)• Canule venoase periferice de calibru mare• Vena jugulară externăAvantaje:
– Durata scurtă de instalare– Necesită materiale şi cunoştinţe simple– Complicaţii minore (hematoame, serom subcutanat, etc.)
Dezavantaje:– Diametru cateterului venos periferic trebuie adaptat dimensiunilor venelor disponibile– Accesul venos poate fi pierdut (pacient agitat, pacient transportat,..); trebuie schimbat la 24-48
ore;– Nu se pot administra catecolamine (doar în urgenţă, pe durată scurtă, până la montarea cateterului
venos central)– Acces venos central
• După stabilirea accesului venos periferic şi începerea repleţiei volemiceAvantaje:
– Acces venos sigur şi de durată (7-10 zile)– Permite măsurarea PVC şi ghidarea tratamentului– Permite administrarea catecolaminelor şi a substanţelor hipertone
Dezavantaje:– Risc de complicaţii (la instalare – pneumotorax, hematom cervical sau mediastinal, tulburări de
ritm; în cursul folosirii – infecţie, embolie gazoasă)
Abordul venos periferic• abordul venos poate fi efectuat periferic sau central;• abordul venos periferic este realizat de catre asistenta medicala,
iar cel central numai de catre medic;• alegerea tipului de abord venos si a locului de electie depind de:• - starea clinica a pacientului si criteriul de urgenta in administrare
sau nu;• - tipul medicamentului ce trebuie administrat si efectul scontat;• - cantitatea de administrat, durata tratamentului.
alegerea locului in efectuarea punctiei venoase
• -pentru alegerea locului in efectuarea punctiei venoase examinam atent ambele brate ale pacientului pentru a observa calitatea si starea anatomica a venelor;
• -evitam regiunile care prezinta :• -procese recuperative, plagi;• -piodermite;• -eczeme;• -nevralgii;• -traumatism,etc.• -examinarea o efectuam in urmatoarea ordine:• - fata dorsala a mainilor;• - antebrat;• -plica cotului;• - vena maleolara interna;• - venele epicraniene la sugari si copii;
la nivelul plicii cotului venele antebratului cefalica si bazilica se anastomozeaza dand nastere venelor mediana cefalica si mediana bazilica.
Vena jugulara externa
AVANTAJELE ABORDULUI VENOS PERIFERIC
• 1. abordul este de relativ facil, nu este laborios si nu implica riscuri vitale;poate fi efectuat de personal cu pregatire medicala medie
• 2.In cursul resuscitarii cardiorespiratorii este calea recomandata de acces pentru admistrarea medicatiei de urgenta (adrenalina, atropina, amiodarona) deoarece montarea liniei venoase periferice permite continuarea resuscitarii
• 3.complicatiile posibile - hematom, flebite, injectare paravenoasa nu sunt cu risc vital
incidente si accidente
• -hematom prin strapungerea si perforarea venei
• -injectarea solutiei in tesutul perivenos manifesta prin tumefierea tesuturilor,durere
• -se incearca patrunderea in lumenul vasului,continuandu-se injectia sau se incearca alt loc
• -flebalgia produsa prin injectarea rapida a solutiei sau a unor substante iritante(clorura de potasiu, solutii hiperosmolare- ex glucoza de 20%, sau catecolamine- noradrenalina, dopamina,adrenalina)
• -ameteli,lipotimie,colaps-se anunta medicul
- embolie gazoasa,uleioasa prin injectarea unei cantitati mari de aer brusc in sistemul vascular sau prin gresirea caiii de administrare a solutiilor uleioase
-evitarea greselilor-eliminarea aerului din seringa-evitarea introducerii solutiilor uleioase iv
-punctionarea si injectarea unei artere-produce necroza totala a extremitatilor,durere exacerbata,albirea mainii,degete,cianotice -se intrerupe de urgenta injectarea
Central Venous Access
• Implica vene profunde: - vena jugulara interna,v subclavie, v.femurala
• Avantaj: permite administrarea rapida a unui volum mare de fluide absolut necesar la pacientul in soc hipovolemic.
• Aceste vene sunt vene de calibru mare ce nu se colabeaza la pacientul in soc, abordul lor fiind mai accesibil comparativ cu patul venos periferic.
Abord venos centralGhidaj ecografic pentru abordul venos central
ARTERA
VENA
Abord venos centralINDICATII• 1.adminisrarea rapida a unui debit mare de fluide in socul hipovolemic
hemoragic/nonhemoragic• 2.monitorizarea presiunii venoase centrale• 3.administrarea solutiilor - hiperosmolare(osm>290mmOsm/l)- solutii nutritive parenterale –glucoza 20%- Catecolamine in perfuzie continua(adrenalina, noradrenalina, dopamina)- Solutia de clorura de potasiu 7,4% necesara pentru corectia hipopotasemiei
severe4.Hemodializa5. Electrostimulare endocavitara6. In absenta venelor periferice adecvate7.Monitorizarea ScVO2
Materiale necesare echipament steril: mănuşi, mască facială, bonetă şi halat pentru persoana care
urmează să efectueze manopera de montare a cateterului; soluţii dezinfectante, alcool iodat 1%, povidone iodine 10% sau clorhexidină 2%; comprese, câmpuri sterile; pensă şi portac sterile; ac şi aţă sterilă pentru fixarea cateterului; anestezic local: xilină 1% + seringă 5 ml şi ac pentru infiltraţie; trusă cateter venos central (Fig. 5)
care conţine: o seringă de 5 ml; o ac de puncţie venoasă
centrală sau canulă venoasă cu mandren metalic;
o ghid Seldinger în „J”; o dilatator; o cateter cu 1, 2, 3 sau mai
multe lumene; o sistem de fixare a cateterului
la piele; sistem transparent de pansare a
cateterului.
Abord venos central• Dezavantaje:- Necesita o durata mai mare de
instalare comparativ cu abordul venos periferic
- Necesita o pregatire speciala, se monteaza de un medic; necesita pregatire riguroasa cu masuri de asepsie, spalarea tegumentelor cu clorhexidina, FOLOSIREA UNUI ECHIPAMENT STERIL PENTRU MONTARE
• Pot apare complicatii cu risc vital:
• 1. pneumotorax – obligatoriu se verifica Rx toracic pozitia cateterului
• 2.ARITMII se impune monitorizarea Ecg in cursul instalarii cateterului venos central
• 3.Embolie gazoasa• 4.Punctia accidentala a arterei carotide• 5.Hematom cervical compresiv• 6.Infectie de cateter ( se verifica zilnic
locul de insertie a cateterului si se schimba pansamentul, se indeparteaza CVC cat mai repede posibil sau se schimba la 7-10 zile
• 7.Tromboze venoase profunde
TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC
• Repleţia volemică - Soluţii de repleţie volemică– Soluţii cristaloide izotone– Soluţii cristaloide hipertone– Soluţii coloide
– Sânge integral şi masa eritrocitară– Plasma proaspătă concentrată– Concentrat trombocitar
Sunt utilizate in socul hipovolemic pentru cresterea transportului de O2(anemie severa) sau corectarea coagulopatiei.
Tipul de solutii de reechilibrare volemica
Solutii cristaloide
Isotone Hipotone Hipertone
Solutii coloidale-gelatine
-hidroxietilamidon-dextrani
-albumina
Solutii ce au aceeasi concentratie ca a plasmei.
Ex:1- 0.9% NaCl .2- Ringer,Ringer Lactat.3- Compusii de sange..
Solutii ce au o concentratie de saruri mai mare decat a plasmei - sol de NaCl 7,4%
Solutiile izotone
Solutiile hipertone
Solutii ce au o concentratie de saruri mai mica decat a plasmei
Ex -0.45% NaCl .
Solutiile hipotone
Distributia fluidelor in compartimentele organismuluicantitatea de apa din organism =60%din greutatea organismului
Capillary wallCell membrane
APA INTRACELULARA= 40% din greutatea org
APA EXTRACELULARA= 20% din greutatea org
Solutii cristaloide izotone
Serul fiziologic(NaCl 0.9%) – concentratie nefiziologica de Na si Cl (cate 154 mmol/l)
- pH acid =5 - osm=308 mosm/l -administrat in cantitati mari determina acidoza metabolica
hipercloremica
Solutii cristaloide izotone
Solutia Ringer are Na mai putin (147mEq/l)
Cl in cantitate mare (156mEq/l) K in cantitate fiziologica
(4mEq/l) Ca -4,6 mEq/l
Solutii cristaloide izotone
• Solutia Ringer lactat – solutie balansata (Na-130 ,K-5 , Cl-110,Ca-2 asemanatoare lichidului extracelular) si tamponata (contine lactat-28 mmol/l metabolizat la bicarbonat)
- pH=6,5 ; osm=279 mosm/l
• Avantaje – previne acidoza metabolica - risc mai mic de acidoza metabolica
hipercloremica
• Dezavantaje – la cei cu insuficienta hepatica – acumulare de lactat (interfera cu semnele de insuficienta circulatorie) - Ca² reactioneaza cu citratul din produsele de
sange – formare de cheaguri
Solutii electrolitice hipertone
• Hiperosmolare- atrag apa in vas- castigul volemic mai mare decat volumul administrat
Avantaje – repletie volemica cu volume mici - efect inotrop pozitiv - vasodilatatie splanhnica si renala - scaderea PIC
Dezavantaje - durata mica a refacerii volemice (30-60 min)
- risc de deshidratare intracelulara - hipernatremie si hiperosmolaritate EC - risc de EPA la pacientii cu rezerva
miocardica redusa
Solutii electrolitice hipertone
• Ser hiperton (NaCl 7,5 %) -Solutie terapeutica pe termen scurt-Utilizata - in resuscitarea initiala a
politraumatizatilor sau arsilor - la pacientii cu HTI
• Solutie NaCl 7,5% + hidroxietilamidon (Hiperhaes)
-imbina avantajele serului hiperton si pe cele ale coloidelor
Solutii saline hipotone
• NaCl 0,45%
• Determina si hidratare intracelulara
• Efectul asupra spatiului intravascular este minim
• Corectarea deshidratarii intracelulare
Solutii non-saline• Spatiul de distributie = EC + IC• Efectul volemic foarte limitat
• G 5% - indicata in hiperNa fara hipovolemie (nu contine electroliti)
• Dezavantaje – efect volemic redus - risc de hiponatremie - nu se utilizeaza solutii
glucozate in resuscitare
G 10% si 20% - indicatii :nutritie , hipoglicemie , hiperK
Solutii coloide
• Capacitate buna de refacere a volumului intravascular – raport 1:1 cu volumul pierdut
• Induc in mai mica masura edem interstitial
• Dezavantaje – scumpe - risc de reactii alergice -interfera cu determinarea
grupei de sange si coagularea
-administrate excesiv pot duce la insuficienta renala hiperoncotica
Solutii coloide
• Dextrani 40 – remanenta intravasculara 2-4 ore ;se filttreaza glomerular
70 - remanenta intravasculara 6-8 ore ; metabolizare de sistemul
reticuloendotelial- rar utilizate (risc mare de reactii anafilactice)- Interfera cu determinarea grupelor de sange- Cauza de IRA (status hiperoncotic) - Efecte antiagregante plachetare
• Gelatinele (Hemacel , Gelofusine)-remanenta intravasculara scurta 2-3 ore-in cantitati mari produc coagulopatie dilutionala-risc de reactii anafilactoide
Solutii coloide
• Derivatii de amidon (Haes , Voluven, Refortan)
- expandare volemica buna si de durata
- ameliorarea functiei renale -efect antiinflamator si imun-dar cresc
- vascozitatea sanguina si scad deformarea hematiilor
- edemul tisular cand permeabilitatea capilara e alterata
-efecte pe coagulare
Solutii coloide
Albumina umana• 5% izotona -in repletia din hipovolemia absoluta -Poncotica=20mmHg – expansiune a
volumului iv egala cu volumul infuzat• 20% hipertona -in sindroame edematoase cu hipovolemie
relativa -refacerea presiunii coloid osmotice
- Poncotica=70 mmHg – expandare volemica de 4-5 ori mai mare decat volumul infuzat
Chelator de radicali liberi , antiinflamator , antitrombotic
!Dar - cost crescut - studiile clinice nu demonstreaza beneficii nete fata
de expandare volemica cu solutii coloide
Sânge integral şi masa eritrocitară
• Sânge integral:
• contine eritrocite si majoritatea factorilor de coagulare( mai putin fact.V siVII)
• Utilizarea lui a fost inlocuita de folosirea fractiunilor de sange-care permit utilizarea optima a resurselor
• Transfuzia se face izogrup , izoRh
Sânge integral şi masa eritrocitară
• Masa eritrocitară-1 unitate ~250 ml (Ht=75%)
-1 unitate creste Ht cu 2-3% si Hb cu 1g/dl
-transfuzia este - rar indicata la Hb>10g/dl - aproape intotdeauna indicata laHb<6g/dl - intre 6-10g/dl se tine cont de risul
pacientului de a dezvolta complicatii datorita oxigenarii inadecvate
Plasma proaspata congelata
• Contine toti factorii de coagulare (inclusiv fact V si VIII)
• Administrata - in tulburarile de coagulare la bolnavii cu risc sau care sangera
- reversarea supradozarii de anticoagulante orale
- corectia sangerarilor asociate cu TP.1,5 x VN
• 10-15 ml/kg
Concentrat trombocitar
• 1 unitate CT cresc Tr cu 5000-10000/mm3
• Administrate daca exista un defect calitativ sau cantitativ cu o sangerare continua sau pentru a preveni o hemoragie
Riscurile administrarii preparatelor de sange
• Infectioase• Hemolitice• Anafilactice• Leziuni pulmonare atribuite
transfuziilor• Imunomodulare• Reactii adverse la leucocitele
donatorului
Macropicuratoare20pic= 1 mL, Micropicuratoare60 picaturi = 1 mL, pentru administrarea controlata , lenta a solutiilor, medicamentelor injectabile iv
Filtre pentru cheaguri
set IV de administrare fluide
Pompe de infuzie
Acces intraososfata anterioara a tibiei
Sistem de administrare a fluidelor intraosos
TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMICSoluţii de repleţie volemică
Soluţii cristaloide izotone• Serul fiziologic (NaCl 0,9 %), soluţia Ringer, soluţia Ringer lactat• Avantaje:
– Cele mai răspândite, întotdeauna la îndemână– Ieftine– Riscuri mici
• Dezavantaje:– Capacitatea de refacere volemică mică (la 1000ml perfuzaţi – 250-300ml rămân în
vas, restul difuzează interstiţial)– Durata remanenţei intravasculare mică– Risc de edem interstiţial, acidoză metabolică hipercloremică
– Soluţii cristaloide hipertone • Serul hiperton (NaCl 7,4%)• Avantaje:
– Resuscitare cu volume mici; atrage în vas apa din interstiţiu– Evită încărcarea hidrică a pacientului şi edemele
• Dezavantaje:– Poate precipita un edem pulmonar acut– Remanenţă intravasculară scurtă
TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC
Soluţii de repleţie volemicăSoluţii coloide
• Dextrani: Dextran 70, Dextran 40• Gelatine:Gelofusin, Haemacel, Eufusin,• Hidroxietilamidon: Haes, Voluven, Refortan• Albumina umană 5%, 20%
– Avantaje:• Refacere volemică bună• Durata remanenţei intravasculare mare
– Dezavantaje:• Scumpe• Risc de reacţii alergice• Interferă cu determinarea grupelor sanguine• Pot determina/agrava tulburările de coagulare
TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC
Soluţii de repleţie volemicăSânge şi produşi de sânge
• Numai sânge izogrup izoRh• Atunci când bolnavul prezintă anemie posthemoragică (după
refacerea volemiei ) sau în caz de hemoragii în curs;• La transfuzia masivă – se administrează şi plasmă proaspătă
congelată şi concentrat trombocitar
TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC
• Repleţia volemică - Ritmul administrării– Ritmul administrării depinde de:
• Pierderi în curs / pierderi oprite • Ritmul pierderilor – instalare rapidă (minute, ore) sau lentă (zile)
– La pacientul cu hipoTA – SF 2000ml în primele 15-30 minute
– Apoi se continuă cu repleţia volemică în funcţie de parametrii clinici şi hemodinamici (TA, frecvenţa cardiacă, etc..)
TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC
• Repleţia volemică – monitorizarea eficienţei tratamentului– Parametri clinici (normalizarea TA, frecvenţei cardiace,
amplitudinii pulsului, culorii şi temperaturii tegumentelor, statusului mental, debitului urinar)
– Parametri hemodinamici (PVC, PCPB, DC, RVS)– Parametri de laborator (echilibru acido-bazic, Hb şi Ht)
TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC• Suport inotrop
– Numai după refacerea volemiei– Pentru creşterea debitului cardiac– Dobutamină (efect inotrop pozitiv şi vasodilataţie periferică)
Terapie vasomotorieVasoconstrictoare
Contraindicate (accentuează hipoperfuzia periferică şi acidoza metabolică)
EXCEPŢIENumai temporarÎn caz de hemoragie în curs , care depăşeşte posibilităţile de repleţie volemicăNumai până la oprirea hemoragiei (tratament chirurgical de urgenţă)Noradrenalină, dopamină, adrenalină