Terapia della glomerulonefrite a depositi Terapia della glomerulonefrite a depositi mesangiali di IgA in fase avanzatamesangiali di IgA in fase avanzata
STUDIO INRIgASTUDIO INRIgA
Cristiana Rollino – S. G. Bosco - TorinoCristiana Rollino – S. G. Bosco - Torino
Il trattamento steroideo della glomerulonefrite a depositi mesangiali di IgA (GNIgA) ha raggiunto un livello di evidenza A in pazienti con proteinuria >1 g/die e funzionalità renale normale.
La letteratura è invece povera di dati per quanto concerne il trattamento delle forme avanzate di questa glomerulonefrite.
Terapia steroidea/ID in IgAGN con insuff. renalePresupposti
...Patients with impaired renal function and more severe pathologic changes on renal biopsy appear to respond less favorably to steroids, despite claims to the opposite… (Alexopoulos. KI 2004)
Terapia steroidea/ID in IgAGN con insuff. renale
Goumenos. NDT 1995;10:1173Goumenos. NDT 1995;10:1173
Crs >110 mcmol/lST 40 mg/die + AZA 2 mg/kg/die (39 pt) vs non ID (22 pt)
F-UP 46 mesi
stabilizzazione in 79.5% trattati vs 36% non trattati (p<0.001)
slope 1/Crs: miglioramento funzionale
Terapia steroidea/ID in IgAGN con insuff. renale
Tsuruya. Clin Nephrol 2000;53:1-9Tsuruya. Clin Nephrol 2000;53:1-9
ST 30 mg/die + CYF 50 mg/die (26 pt) vs non trattati (19 pt)
Quadro istologico severo
- sopravvivenza renale 5.2 anni trattati vs 4.8 anni- riduzione del GFR: -8.8 ml/min/anno vs -9.3 ml/min/anno
Terapia steroidea/ID in IgAGN con insuff. renale
Terapia steroidea/ID in IgAGN con insuff. renale
60 pt con FG <70 ml/min
ST (20 pt) vs non ST (40 pt)
• PTO 2.3 1.5 g/die in ST (p 0.003), non variata in non ST
• Crs 1.2 mg/dl 2.5 mg/dl in non ST (p 0.021)
Moriyama. Clin Exp Nephrol 2004;8:237Moriyama. Clin Exp Nephrol 2004;8:237
Terapia steroidea/ID in IgAGN con insuff. renale
Crs >2 mg/dl o Crs +25% in 3 mesi
Boli CYF per 6 mesi (26 pt) vs non ID (19 pt)
perdita di funzione renale/anno dal 16% al 4% (p<0.001)
Rasche. Nephron Clin Pract 2003;93:131Rasche. Nephron Clin Pract 2003;93:131
Terapia steroidea/ID in IgAGN con insuff. renale
18 pt con GFR < 70 ml/min
Declino GFR –1.9 vs –9.1 ml/min/anno
Pozzi. Lancet 1999;353:883Pozzi. Lancet 1999;353:883
Ballardie. JASN 2002;13:142Ballardie. JASN 2002;13:142
Crs 1.6-2.9 mg/dl
ST e ID (19 pt) vs non ID (19 pt)
F-up 5 anni
Kaplan-Meier survival functions: after 2 yr P = 0.006, log rank; P = 0.036
Terapia steroidea/ID in IgAGN con insuff. renale
- D’Amico G, et Al. Typical and atypical natural history of IgA nephropathy in adult patients. Contrib Nephrol 1993;104:6-13. - Scholl U, et Al. The "point of no return" and the rate of progression in the natural history of IgA nephritis. Clin Nephrol 1999;52:285-92.- Komatsu H, et Al. “Point of no return (PNR)" in progressive IgA nephropathy: significance of blood pressure and proteinuria management up to PNR. J Nephrol. 2005;18:690-695.
Point of “NO RETURN”
IL “PUNTO DI NON RITORNO”
“Nella IgAN quando viene superato un certo valore di creatininemia, si assiste ad un inesorabile e rapido peggioramento.Questo “punto di non ritorno” è stimato intorno a Crs 3 mg/dl.Infatti, una volta raggiunto questo valore, il raddoppio della creatininemia avviene mediamente in soli 10 mesi.”
D’Amico G et al, Contrib Nephrol, 1993
Komatsu H et al, J Nephrol, 2005; 18: 690-95
- D’Amico G, et Al. Typical and atypical natural history of IgA nephropathy in adult patients. Contrib Nephrol 1993;104:6-13. - Scholl U, et Al. The "point of no return" and the rate of progression in the natural history of IgA nephritis. Clin Nephrol 1999;52:285-92.- Komatsu H, et Al. “Point of no return (PNR)" in progressive IgA nephropathy: significance of blood pressure and proteinuria management up to PNR. J Nephrol. 2005;18:690-695.
Punto oltre il quale il peggioramento della funzione renale diventa inesorabile
Creatininemia di circa 3 mg/dl
Point of “NO RETURN”
Can immunosuppressive therapy be useful in IgAN Can immunosuppressive therapy be useful in IgAN when the “point of no return” has already been when the “point of no return” has already been
exceeded?exceeded? Pozzi. Nephron 2002;92(3):699-701 Pozzi. Nephron 2002;92(3):699-701
SOCIETA’ ITALIANA DI SOCIETA’ ITALIANA DI NEFROLOGIA Gruppo di NEFROLOGIA Gruppo di
immunopatologia immunopatologia
Terapia della glomerulonefrite a depositi Terapia della glomerulonefrite a depositi mesangiali di IgA in fase avanzatamesangiali di IgA in fase avanzata
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Questionario sul trattamento della GNIgA
1. Quante biopsie vengono effettuate all’anno nel vostro centro?
Media 41 (6-150)
2. Nei pazienti con glomerulonefrite a depositi di IgA con funzione renale normale (GFR > 80 ml/min) e proteinuria >1 g/die quale terapia prescrivi abitualmente (in assenza di controindicazioni):
a. Terapia steroidea 18%
b. ACE-inibitori/sartani 22%
c. Terapia steroidea + ACE-I/sartani 63%
d. Fish-oil
e. Altro (specificare)
28 Nefrologi
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Questionario sul trattamento della GNIgA
Terapia steroidea: 18-59% in funzione dell’entità della proteinuria e del grado di sclero-jalinosi glomerulare
Terapia con ACE-I: 85%
… micofenolato, antiaggreganti e fish-oil …
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Studio INRIgA Finalità
Valutare l’eventuale efficacia del trattamento Valutare l’eventuale efficacia del trattamento steroideo nelle forme avanzate di GNIgAsteroideo nelle forme avanzate di GNIgA
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SOCIETA’ ITALIANA DI SOCIETA’ ITALIANA DI NEFROLOGIA Gruppo di NEFROLOGIA Gruppo di
immunopatologia immunopatologia
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INsufficienza Renale IgA
Studio INRIgA Natura dello studio
Multicentrico, non in cieco, randomizzato,
con consenso informato dei partecipanti
e approvazione da parte dei Comitati Etici Locali
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Studio INRIgACriteri di inclusione
• età 18 anni, < 70 anni
• accertamento istologico di glomerulonefrite a depositi mesangiali di IgA. Esame istologico effettuato entro 2 anni dall’arruolamento.
• funzionalità renale contratta. La funzionalità renale andrà valutata con metodi di stima del filtrato glomerulare, in particolare con la formula abbreviata dell’MDRD. Potranno essere inclusi pazienti con filtrato glomerulare così calcolato <50 ml/min e fino a 20 ml/min. I pazienti verranno osservati per 3 mesi per valutare la stabilità funzionale al momento dell’avvio della terapia.
• proteinuria 1 g/die (in almeno 3 misurazioni nelle 2 settimane precedenti l’arruolamento).
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Studio INRIgATerapia• I pazienti verranno randomizzati a steroidi associati ad ACEI-ARAII o ad ACEI-
ARAII. • Il trattamento steroideo corrisponderà al protocollo pubblicato da Pozzi: 1 g
metilprednisolone e.v. per 3 giorni consecutivi all’inizio e 2 e 4 mesi dopo, oltre a prednisone 0.5 mg/kg a giorni alterni per 6 mesi.
• Sia ai pazienti del gruppo trattato con steroidi sia ai pazienti del gruppo di controllo inoltre verranno prescritti ACE-Inibitori e sartanici, utilizzando ramipril (fino alla dose di 10 mg/die) e valsartan (fino alla dose di 160 mg/die).
• Ai pazienti verrà prescritta una dieta iposodica, pari a 70-90 mEq/die di sodio alimentare.
• Verrà inoltre effettuata la profilassi per Pneumocistis carinii con trimetoprim-sulfametossazolo 80/400 mg a giorni alterni e trattamento con isoniazide di tubercolosi latente nei pazienti con positività (>10 mm) alla reazione di Mantoux.
• La terapia di supporto includerà altri farmaci richiesti dalla situazione clinica dei pazienti: diuretici, farmaci antiipertensivi, anti-aggreganti, statine.
• I valori pressori dovranno essere mantenuti <130/80 mmHg nel corso dell’osservazione clinica.
• I pazienti verranno valutati mensilmente per la durata della terapia steroidea e successivamente ogni 2 mesi.
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Studio INRIgA
Arruolamento• Durata del periodo di arruolamento: 3 anni• Inizio dell’arruolamento: dopo l’approvazione del
comitato etico
Durata del follow-up• 5 anni
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Studio INRIgA (INsufficienza Renale IgA)Gruppo di studio iniziale
Sonia PasqualiClaudio Pozzi
Francesco Scolari Patrizia Scaini
Silvana Savoldi
Giuliano Boscutti
Michele Carraro
Antonello Pani
Cristiana Rollino
INRIgA
Pietro Ravani
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