-
Terhes nık véralvadási paramétereinek
monitorozása, fibrinogéneredmények statisztikai
elemzése
RRRééégergerger Barbara, FBarbara, FBarbara, Füüüzinzinzinééé BudosBudosBudosJulianna, Julianna, Julianna, LitterLitterLitter IlonaIlonaIlona
Baranya Megyei KBaranya Megyei KBaranya Megyei Kóóórhrhrh áááz Klinikai z Klinikai z Klinikai ééésss
MikrobiolMikrobiolMikrobiol óóógiai Laboratgiai Laboratgiai Laboratóóórium rium rium
PPéécs, MOLSZE XI. Nagygycs, MOLSZE XI. Nagygyőőlléés, 2009.08.28.s, 2009.08.28.
-
Bevezetés
• Köztudott tény, hogy a terhesség hyper-coagulációs irányba változtatja a haemos-tasis rendszert
• A terhesség elırehaladtával az egyéb véralvadási faktorokkal együtt a fibrinogén(Fg, Faktor I.) szintje is megemelkedik
• Vizsgálatunk célja az volt, hogy ezt a folyamatot nyomonkövessük és megfelelıstatisztikai módszerekkel értékeljük
-
Fibrinogén/Fibrin
• Fibrinháló létrehozásával a véralvadási rendszer egyik legfontosabb eleme
• Megakadályozza az érpályából történıvérvesztést
• A véralvadási folyamat végterméke• Fibrinolitikus folyamat kiindulópontja• Májban és a megakaryocytákban terme-
lıdik
-
• 3000 AS – ból álló, helikális szerkezetőszolubilis glikoprotein
• Szerkezetileg 3-pár láncból áll: Aα, Bβ, γ, melyeket diszulfid hidak kötnek össze
Fibrinogén
-
Fibrinogén
Fibrinolízis során a plazmin a „trinoduláris”molekulát egy centrális (E-domain) és két terminális (D-domain) részre hasítja
-
Fibrinogén
• A plazma fibrinogén (Fg) ~340 kD• Kombinált analitikai eljárással többféle
molekulatömegő Fg különíthetı el:
→ VLMW-Fg = 280 kD→ LMW-Fg = 300 kD→ HMW-Fg = 340 kD→ VHMW-Fg = 420 kD
-
A fibrinogén akut fázis protein
• Pozitív akut fázis fehérje, a gyulladásos folyamatok, szövetszétesés indikátora
• Gyulladásos megbetegedések akut fázi-sában nagymérető molekulák szinteti-zálódnak (HMW-Fg, VHMW-Fg), melyek a keringésbe kerülve veszítenek glikáltságiés foszforiláltsági szintjükbıl, proteolitikushatások következtében pedig egyre kisebb fragmentumokká degradálódnak
-
Akut fázis proteinek dinamikája
-
• Félélet idı: 3-4,5 nap• Referencia tartomány: 2.0-4.0 g/L
(reagens, módszer, referens anyag; 2005)• Korrekt haemostasis fenntartásához szük-
séges minimális koncentráció: 0.8 g/L• Alacsony Fg-szint, vagy kóros molekula-
szerkezet vérzésveszéllyel járhat
Fibrinogén
-
• Emelkedett Fg-szint növeli a szív- és ér-rendszeri betegségek rizikóját, az artériás-és vénás trombózis valószínőségét
• Fg mérsékelt emelkedése figyelhetı meg:
–– TerhessTerhess éégg– Dohányzás– Orális fogamzásgátló– Ösztrogén adás során
-
A fibrinogén biológiai variabilitása
Fiziológiás folyamatok jelentısen befolyásolják a Fg biológiai variabilitásának értékét →
CVW = 15,8% (Westgard)Pl.: napi-, havi-, szezonális ciklus, nem, életkor, terhesség, életvitel, étkezési szokások, táplálék kiegészítık, gyógyszerek, stress stb.
-
Fibrinogén
• Rutin meghatározásának módszerei:
– Gravimetriás– Fehérjemeghatározás fotometriásan (Biuret-
módszer)
– Clauss módszer (rutinban legáltalánosabban használt)
– Kinetikus (derivált)– Immunológiai
-
Kutatási terv
• Várandós nık véralvadási paramétereit követtük nyomon más laboratóriumi para-métereik mellett, terhességük alatt mind a 3 trimeszterben, a 16., 26. és 36. terhes-ségi héten.
• Jelen elıadásban a Fg eredmények alaku-lását mutatjuk be a terhességi kor elıre-haladtával, kétféle Fg meghatározási mód-szerrel.
-
Anyag és módszer
• Reagens:1. HemosIL PT-Fibrinogen Recombinant
thromboplastin (nyúlagy, derivált-Fg módszer)Standard visszavezethetısége: International Reference Standard RTF/95 a WHO ajánlásával
2. HemosIL Fibrinogen-C Clauss (bovin thrombin) Standard visszavezethetısége: International
Fibrinogen Standard• Mérımőszer: IL ACL 9000 véralvadási automata
-
Anyag és módszer
• Minta: Na-citráttal (129 mmol/L) alvadásgátolt TCT-szegény plazma
• 89 terhes nı mintáit vizsgáltuk a várandósságuk alatt mind a 3 trimeszterben (16., 26. és 36. terhességi hétben)
• Centrifugálás: 2000 g, 20 perc, 24 °C• Tárolás: -80 °C-on feldolgozásig
• Statisztikai elemzés: SPSS 15.0 programcso-maggal történt
-
Módszer precizitás
• Mindkét módszernél meghatároztuk az intra- (within runprecision) ill. az intervariabilitás (day to day precision) mértékét Calibration plasma-, Normal control- és Lowcontrol bemérésével.
Fg (g/L) TargetWithin runprecision
n=18
Day to dayprecision
n=20Átlag SD CV % Átlag SD CV %
PT-R Calibration Plasma 3,23 g/L3,046 0,178 5,843 2,975 0,197 6,629
PT-R Normal Control 3,03 g/L3,029 0,112 3,713 3,054 0,194 6,362
PT-R Low Control 1,84 g/L1,814 0,132 7,28 1,847 0,161 8,691
Clauss-Fg Calibration Plasma 3,02 g/L3,122 0,051 1,619 3,167 0,144 4,547
Clauss-Fg Normal Control 2,91 g/L3,104 0,07 2,27 3,102 0,165 5,311
Clauss-Fg Low Control 1,78 g/L1,8 0,041 2,258 1,847 0,1 5,402
-
Statisztikai elemzés
Normalitásvizsgálat:
Grafikai tesztek:1. Boxplot diagram (kiugró értékek elemzése)
2. Hisztogram (eloszlásdiagram, haranggörbe)3. P-P Plot (Normál eloszlás ábra)
Statisztikai tesztek:1. Kolmogorov-Smirnov-próba
2. Shapiro-Wilk-próbaÖsszesen hat adatsort vizsgáltunk: 3 trimeszter Fg adatai két módszerrel
-
Eredmények
838383N =
Fib C (g/L) 36. hét
Fib C (g/L) 26. hét
Fib C (g/L) 16. hét
10
9
8
7
6
5
4
3
2
81
3
10128151
69
• Boxplot ábra(mind a három trimeszterben, kiugróértékekkel)
Derivált módszer Clauss módszer
898989N =
Fibr (g/L) 36 hetes
Fibr (g/L) 26 hetes
Fibr (g/L) 16 hetes
9
8
7
6
5
4
3
32489
5171
-
• Boxplot ábra(mindhárom trimeszterben, kiugró értékek kizárásával)
Derivált módszer Clauss módszer
Eredmények
838383N =
Fibr (g/L) 36 hetes
Fibr (g/L) 26 hetes
Fibr (g/L) 16 hetes
9
8
7
6
5
4
3 727272N =Fibr C (g/L) 36. hét
Fibr C (g/L) 26. hét
Fibr C (g/L) 16. hét
9
8
7
6
5
4
3
2
-
• Hisztogram(2. trimeszter)
Derivált módszer Clauss módszer
Eredmények
Fibr (g/L) 26 hetes
7,25
7,00
6,75
6,50
6,25
6,00
5,75
5,50
5,25
5,00
4,75
4,50
4,25
4,00
20
10
0
Std. Dev = ,67
Mean = 5,62
N = 83,00
-
• Normál eloszlás ábra (3. trimeszter)
Derivált módszer Clauss módszer
Eredmények
Normal P-P Plot of Fibr (g/L) 36 hetes
Observed Cum Prob
1,0,8,5,30,0
Exp
ecte
d C
um P
rob
1,0
,8
,5
,3
0,0
Normal P-P Plot of Fibr C (g/L) 36. hét
Observed Cum Prob
1,0,8,5,30,0
Exp
ecte
d C
um P
rob
1,0
,8
,5
,3
0,0
-
Kiugró értékek nélküli adatok statisztikai jellemzıi
Derivált módszer Clauss módszer
Eredmények
Statistics
83 83 83
0 0 0
5,20390 5,62001 6,42420
,078945 ,073781 ,089107
5,10500a 5,58800a 6,32200a
6,259 6,095b 5,495b
,719220 ,672176 ,811808
,517278 ,451820 ,659032
,638 ,099 ,209
,264 ,264 ,264
-,492 -,242 -,498
,523 ,523 ,523
2,698 3,298 3,642
4,106 4,061 4,577
6,804 7,359 8,219
431,924 466,461 533,209
4,58250c 5,20250c 5,75325c
5,10500 5,58800 6,32200
5,55050 6,09533 7,01100
Valid
Missing
N
Mean
Std. Error of Mean
Median
Mode
Std. Deviation
Variance
Skewness
Std. Error of Skewness
Kurtosis
Std. Error of Kurtosis
Range
Minimum
Maximum
Sum
25
50
75
Percentiles
Fibr (g/L)16 hetes
Fibr (g/L)26 hetes
Fibr (g/L)36 hetes
Calculated from grouped data.a.
Multiple modes exist. The smallest value is shownb.
Percentiles are calculated from grouped data.c.
Statistics
72 72 72
0 0 0
4,27394 5,09361 6,02999
,070566 ,084972 ,099266
4,16920a 4,90000a 6,01425a
3,937 4,756b 5,885
,598770 ,721013 ,842299
,358525 ,519859 ,709468
,523 ,262 -,136
,283 ,283 ,283
,152 -,696 -,488
,559 ,559 ,559
2,875 3,081 3,615
2,999 3,670 4,075
5,874 6,751 7,690
307,724 366,740 434,159
3,83710c 4,59767c 5,60400c
4,16920 4,90000 6,01425
4,68914 5,63320 6,72650
Valid
Missing
N
Mean
Std. Error of Mean
Median
Mode
Std. Deviation
Variance
Skewness
Std. Error of Skewness
Kurtosis
Std. Error of Kurtosis
Range
Minimum
Maximum
Sum
25
50
75
Percentiles
Fibr C (g/L)16. hét
Fibr C (g/L)26. hét
Fibr C (g/L)36. hét
Calculated from grouped data.a.
Multiple modes exist. The smallest value is shownb.
Percentiles are calculated from grouped data.c.
-
• A Kolmogorov-Smirnov próba alátámasztja, hogy az összes adatsor - a páronkénti adatok is normál eloszlásúak (legkisebb p érték p=0,093)
• A normálistól való eltérés nem igazolhatóvagy kicsi, ezért páros t próbá val ellenıríztük a trimeszterek alatti változást és a két metodika összehasonlítását
Eredmények
-
A két módszerrel kapott Fg eredmények között
szignifikáns a különbség mindhárom trimeszterben(p
-
A két metodika közti különbség csökken aterhességi kor el ırehaladtával, ill. a Fg-szintemelkedésével (p
-
16 hetes terhesek
y = 0,8654x + 1,3595
R2 = 0,7613
2,93,43,94,44,95,45,96,46,97,47,9
2,9 3,9 4,9 5,9 6,9 7,9 Fg Clauss (g/L)
Fg (g/L)
Fibr (g/L) 16 hetes
Lineáris (Fibr (g/L) 16 hetes)
26 hetes terhesek
y = 0,7645x + 1,6617
R2 = 0,703
2,5
3,5
4,5
5,5
6,5
7,5
8,5
2,5 3,5 4,5 5,5 6,5 7,5 Fg Clauss (g/L)
Fg (g/L)
Fibr (g/L) 26 hetes
Lineáris (Fibr (g/L) 26 hetes)
36 hetes terhesek
y = 0,759x + 1,7479
R2 = 0,7563
3,94,44,95,45,96,46,97,47,98,48,9
3,9 4,9 5,9 6,9 7,9 8,9 9,9 Fg Clauss (g/L)
Fg (g/L)
Fibr (g/L) 36 hetes
Lineáris (Fibr (g/L) 36 hetes)
Eredmények
-
Következtetés I.
• A terhesség el ırehaladtával a Fg értékek szignifikánsan emelkednek
• A két módszerrel kapott Fg eredmények között szignifikáns a különbség
• A derivált módszerrel kapott adatok szignifikánsan nagyobbak
• A két módszer közti különbség a terhesség el ıre-haladtával csökken
• A magyarázat talán a biológiai folyamatokat alapvet ıen eltérı módón prezentáló, más-más alapelven m őködımódszerekben rejlik
-
Következtetés II.
Adataink szerint terhességben az alábbi fibrinogén „referencia tartományok” fogadhatók el:
– Clauss módszerrel (g/L): • 16 hét: 4,43 ± 1 ,65 (91,6%) • 26 hét: 5,14 ± 1,79 (95,2%)• 36 hét: 6,15 ± 1,97 (94,0%)
– Derivált módszerrel (g/L):• 16 hét: 5,22 ± 1,63 (96,6%)• 26 hét: 5,59 ± 1,60 (94,4%)• 36 hét: 6,40 ± 1,72 (95,5%)