Download - tese versão final - 28 Março
CURSO DE MESTRADO EM FERIDAS E VIABILIDADE TECIDULAR
Custo-efectividade da terapia compressiva em
comparação com o tratamento sem compressão no
Centro de Saúde de Alcântara
António Augusto Silva Sousa
LISBOA, Março de 2011
CURSO DE MESTRADO EM FERIDAS E VIABILIDADE TECIDULAR
Custo-efectividade da terapia compressiva em
comparação com o tratamento sem compressão no
Centro de Saúde de Alcântara
António Augusto Silva Sousa
Sob orientação de Professor Doutor Pedro Gaspar
Dissertação apresentada ao Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica
Portuguesa, para obtenção do grau de Mestre em Feridas e Viabilidade Tecidular
LISBOA, Março de 2011
RESUMO
Contextualização: as úlceras venosas da perna têm uma prevalência elevada,
representam uma grande parte das feridas tratadas em Cuidados de Saúde Primários,
têm uma grande importância médico-social, pois para além de serem extremamente
incapacitantes, afectam de modo significativo a produtividade e a qualidade de vida dos
utentes, determinando enormes gastos, quer materiais quer humanos para os serviços de
saúde. A terapia compressiva (TC) surge como medida terapêutica efectiva no
tratamento das úlceras de perna venosas. Neste estudo aborda-se a relação custo
efectividade da TC em comparação com o tratamento sem compressão.
Metodologia: realizou-se um estudo clínico longitudinal, com um desenho quasi
experimental, a uma amostra de 16 utentes do Centro de Saúde de Alcântara, divididos
num grupo experimental (n=8) em que foi aplicado TC com um sistema de curta tracção
por um período de 12 semanas, e num grupo de controlo não equivalente (n=8) em que
se manteve o tratamento habitual sem compressão. Como medidas de efectividade
foram consideradas a taxa de cicatrização às 12 semanas, a redução da dor e a melhoria
da qualidade de vida. A colheita de dados foi feita, através da aplicação de um
formulário construído para o efeito, contemplando aspectos ligados às características do
utente e da úlcera e aspectos ligados aos custos directos do tratamento e ainda através da
aplicação do Esquema de Cardiff de Impacto da Ferida para avaliar a qualidade de vida
da amostra.
Resultados: os grupos eram similares à partida. Verificou-se uma taxa de cicatrização
de 89,72% no grupo experimental e de 28,50% no grupo de controlo (p <0,01). A dor
reduziu em média 3 pontos na escala numérica da dor no grupo experimental e 0,75
pontos no grupo de controlo (p≤0,05). Relativamente à comparação da percepção da
qualidade de vida entre os dois grupos constatou-se diferenças estatisticamente
significativas em todas as dimensões da escala (p <0,05) no grupo experimental. No que
respeita aos custos totais verificou-se uma média por utente e por 12 semanas de
210,30€ no grupo experimental e de 428,10€ no grupo de controlo (p <0,01).
Conclusão: os resultados indiciam que o sistema de curta tracção pode ser o método
mais custo efectivo no tratamento das úlceras de perna de etiologia venosa.
ABSTRACT
Background: leg venous ulcers are among the most common wounds, representing the
majority of treated wounds in the Primary Health Care Services. This kind of wounds
are of great importance socially and medically, because they severely decrease the
capabilities of the patient, significantly affecting their productivity and quality of life,
and are responsible for the enormous costs, both in terms of materials and human work
force, to Health Services. The compressive therapy (CT) emerges as an effective
therapeutic measure in the treatment of leg venous ulcers. In this study the relation
between effectiveness and costs of the CT is analysed and compared to the treatment
without compression.
Methodology: A long-term clinic study was performed, with an almost experimental
design. A sample of 16 patients was considered at the Centro de Saúde de Alcântara
divided in a experimental group (n=8) to which the CT with a system of short stretch
was applied for 12 weeks and a non-equivalent control group (n=8), to which was
applied for 12 weeks the usual treatment without compression. The data were obtained
through a form designed for the purpose, considering aspects related to the
characteristics of the patient and ulcer, the direct costs of the treatment and the quality
of life of the sample, by using Cardiff Scale of Wound Impact.
Results: The groups were considered similar at the outset. A healing rate of 89,72% in
the experimental group and 28,50% in the control group (p<0,01) was observed. The
pain decreased an average of 3 points in the experimental group and 0,75 points in the
control group (p≤0,05), in the numerical scale of pain. Comparing the perception of
quality of life, significant differences were found between the two groups in all
dimension of the scale (p<0,05) in the experimental group. Taking into account the total
costs after 12 weeks, a patient of the experimental group cost an average of €210,30
and a patient of the control group €428,10 (p<0,01).
Conclusion: The results obtained indicate that the short stretch system can be the most
effective method in the treatment of leg venous ulcers.
AGRADECIMENTOS
Muitos foram os que deram a sua contribuição,
directa ou indirecta, para a realização do presente
trabalho.
Queria expressar, em primeiro lugar, o meu
profundo agradecimento ao Senhor Professor
Doutor Pedro Gaspar, cuja contribuição, sob a
forma de sugestões e críticas, orientação científica e
encorajamento, foram cruciais para a sua realização.
O meu profundo reconhecimento e enorme gratidão
vai também para a colega e amiga Dina, cujas
valiosas sugestões e críticas contribuíram de forma
marcante para a execução deste trabalho.
Agradeço ao Carlos e Enf.º Manuel Cardoso da
Novamed pela cedência das ligaduras de terapia
compressiva.
Agradeço ainda aos colegas pela colaboração na
recolha de dados.
Por último, mas não menos importante, dedico o
meu agradecimento aos familiares e amigos a quem
privei merecidos momentos de atenção.
PALAVRAS-CHAVE
Custo - efectividade
Úlcera perna
Úlcera venosa
Terapia compressiva
Qualidade de vida
KEY WORDS
Cost efectiveness
Leg ulcer
Venous ulcer
Compression therapy
Quality of life
ÍNDICE
INTRODUÇÃO 13
Capítulo 1 - REVISÃO DA LITERATURA 17
1.1. CARACTERIZAÇÃO DA ÚLCERA DE PERNA DE
ETIOLOGIA VENOSA 18
1.1.1. Fisiopatologia da úlcera venosa 18
1.1.2. Dados epidemiológicos 19
1.2. ASPECTOS SÓCIO DEMOGRÁFICOS DA POPULAÇÃO 20
1.3. CARACTERIZAÇÃO DAS BOAS PRÁTICAS NO
TRATAMENTO DE ÚLCERAS DE PERNA DE ETIOLOGIA
VENOSA 21
1.3.1. Avaliação do Índice de Pressão Tornozelo/Braço 22
1.3.2. Preparação do leito da ferida 24
1.3.3. Terapia compressiva 25
1.3.3.1. Custo efectividade da terapia compressiva 29
1.4. CARACTERIZAÇÃO DO PRODUTO – LIGADURAS DE
TERAPIA COMPRESSIVA 32
1.5. AVALIAÇÃO ECONÓMICA EM SAÚDE 34
1.5.1. Aspectos da relação custo efectividade 35
Capítulo 2 - METODOLOGIA 39
2.1 TIPO DE ESTUDO 39
2.2. A POPULAÇÃO E AMOSTRA 39
2.3. TÉCNICA DE ANÁLISE - CUSTO EFECTIVIDADE 40
2.4. OS INSTRUMENTOS DE COLHEITA DE DADOS 44
2.5. COLHEITA DE DADOS 45
2.6. PROCESSAMENTO DOS DADOS 46
Capítulo 3 – APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS DADOS 47
3.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA 47
3.2. ESTUDO DA NORMALIDADE DAS VARIÁVEIS 49
3.3. ANÁLISE DAS RELAÇÕES ENTRE AS VARIÁVEIS 50
3.3.1. Estudo do impacto total da cicatrização 50
3.3.2. Estudo da qualidade de vida 51
3.3.3. Estudo dos custos totais 54
Capítulo 4 – CONCLUSÕES 57
4.1. CONCLUSÕES GERAIS 57
4.2. LIMITAÇÕES DO ESTUDO 58
4.3. PERSPECTIVAS FUTURAS 59
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 60
ANEXOS 65
ANEXO I- Esquema Cardiff de Impacto da Ferida 66
ANEXO II- Formulário 74
ANEXO III- Pedido de Autorização para Colheita de Dados 80
ANEXO IV- Carta de Explicação do Estudo e do Consentimento 82
ANEXO V- Formulário do Consentimento 84
ÍNDICE DE GRÁFICOS E TABELAS
Gráfico 1 – Comparação da média dos custos totais nos dois grupos 56
Tabela 1 – Projecção dos problemas activos mais frequentes 21
Tabela 2 – Interpretação dos resultados do IPTB 23
Tabela 3 - Custos e resultados esperados 30
Tabela 4 – Aspectos sócio - demográficos observados, em função da tipologia
do grupo. 48
Tabela 5 – Médias e desvios padrões observados nas principais características
clínicas, em função da tipologia do grupo. 49
Tabela 6 – Médias e desvios padrões observados no impacto total da
cicatrização, em função da tipologia do grupo, e resultados do teste
Mann-Whitney U . 50
Tabela 7 – Médias e desvios padrões observadas no impacto total da dor em
função da tipologia do grupo, e resultados do teste Mann-Whitney U. 51
Tabela 8 - Médias e desvios padrões observados nas pontuações do Esquema de
Cardiff no primeiro momento de avaliação, em função da tipologia
do grupo, e resultados do teste Mann-Whitney U. 52
Tabela 9 - Médias e desvios padrões observados nas pontuações do Esquema de
Cardiff no segundo momento de avaliação, em função da tipologia
do grupo, e resultados do teste Mann-Whitney U. 52
Tabela 10 - Médias e desvios padrões das diferenças as dimensões da escala da
qualidade vida (momento 2 vs momento 1) em função do momento
da avaliação (Grupo de Controlo), e resultados do teste Wilcoxon
Signed Ranks 53
Tabela 11 - Médias e desvios padrões das diferenças as dimensões da escala da
qualidade vida (momento 2 vs momento 1) em função do momento da
avaliação (Grupo Experimental), e resultados do teste Wilcoxon Signed
Ranks 53
Tabela 12 - Médias e desvios padrões observadas na Distribuição dos custos directos,
em função da tipologia do grupo, e resultados do teste Mann-Whitney U. 55
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 – Efeitos da TC na pressão intravenosa 26
Figura 2 – Lei de Laplace aplicada à TC 27
Figura 3 – Evidência clínica da TC do sistema de 4 camadas e de curta tracção 31
Figura 4 – Efeito do almofadamento na compressão do MI 32
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ACES Agrupamento de Centros de Saúde
ANTRAL Associação Nacional dos Transportadores em Automóveis Ligeiros
BE Bem-Estar
CCM Custos de Consulta e Medicamentos
CD Custos da Deslocação
CIPE Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem
CMP Custos de Materiais de Pensos
CSA Centro de Saúde de Alcântara
CSE Custo do Salário do Enfermeiro
CSM Custo do Salário do Médico
CSP Cuidados de Saúde Primários
CT Custos Totais
EN Escala Numérica
EWMA European Wound Management Association
IMC Índice de Massa Corporal
IPTB Índice de Pressão Tornozelo-Braço
IVC Insuficiência Venosa Crónica
MI Membro Inferior
PA Plano de Acção
QV Qualidade de Vida
SFVD Sintomas Físicos de Vida Diária
SNS Sistema Nacional Saúde
TC Terapia Compressiva
UCSP Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados
USF Unidade de Saúde Familiar
VS Vida Social
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 13
INTRODUÇÃO
As sociedades contemporâneas são sinónimo de globalização, de tecnologias de
comunicação e informação, de complexidade e de mudança permanente. O contexto que
diz respeito à saúde no nosso país, não foge à regra, e acrescentam-se ainda as
dificuldades inerentes à sustentabilidade do Sistema Nacional Saúde (SNS) com a
consequente contenção de custos e cultura de mercado. Estamos perante uma nova
revolução na saúde, em que somos confrontados com a racionalização dos custos, com a
avaliação dos desperdícios e com a avaliação dos resultados que permita a acção
mínima eficaz nas intervenções.
Apesar do maior conhecimento do processo de doença humano e de todos os progressos
tecnológicos, o número de utentes com feridas é cada vez maior.
Este aumento do número de utentes com feridas conduz, obviamente, a um aumento de
custos directos e indirectos resultantes do tratamento que é necessário efectuar, com a
consequente quebra da qualidade de vida dos utentes e dos cuidadores de referência.
A elevada prevalência de indivíduos com situação de feridas crónicas dos membros
inferiores, ou em risco de virem a desenvolver situações deste tipo, exige dos
profissionais de saúde uma constante actualização e partilha de conhecimentos, que são
indispensáveis para uma prestação de cuidados de qualidade.
As úlceras venosas representam a grande fatia das feridas tratadas em Cuidados de
Saúde Primários (CSP). Estas têm uma grande importância médico-social, pois para
além de serem extremamente incapacitantes, afectam de modo significativo a
produtividade e a qualidade de vida dos indivíduos, determinando também enormes
gastos, quer materiais quer humanos para os serviços de saúde.
Utentes com úlceras venosas podem conviver com esta situação durante anos e anos,
com resultados terapêuticos pouco satisfatórios, face ao prolongado tempo de
cicatrização e às recidivas frequentes.
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 14
A prestação de cuidados baseados na evidência produz resultados efectivos para o
utente e para os serviços de saúde. SOLDEVILLA e TORRA (2003), dizem-nos que
existem poucas medidas terapêuticas que tenham em atenção a saúde com uma
efectividade similar ao efeito da terapia compressiva (TC) no tratamento da úlcera
venosa.
É também do consenso geral que a TC é o elemento mais importante no tratamento da
úlcera de perna de etiologia venosa. Apesar da evidência científica e dos consensos
alargados sobre a maior efectividade da TC no tratamento da úlcera de perna de origem
venosa, esta prática não se encontra plenamente implementada em Portugal.
A publicação de estudos epidemiológicos, referentes às úlceras de perna de etiologia
venosa são escassos no nosso país, sendo o último publicado em 2004 onde foi descrita
uma prevalência de 1.42 por 1000 habitantes, idêntica entre mulheres e homens
(FURTADO, 2004).
Os cuidados com este tipo de feridas ocupam um papel importante no dia-a-dia dos
profissionais de saúde. De facto, verifica-se que o tratamento de feridas se revela
consumidor de tempo, dispendioso e muitas vezes sem obtenção de resultados e ganhos
em saúde, de acordo com os objectivos do utente e equipa de saúde.
Com toda a revolução técnico-científica que se verifica na área de tratamento de feridas,
e na forma como esta informação é transmitida e ensinada, acresce uma necessidade de
actualização e adaptação constante, às novas evidências científicas por parte dos
profissionais envolvidos no tratamento de feridas. Torna-se fundamental que os
profissionais deixem de confiar só na experiência clínica, e passem a acreditar que essa
experiência tem de ser suportada pela evidência científica disponível, evitando
variações pouco sustentadas nos cuidados.
A TC surge como tratamento fundamental e eficaz na cura das úlceras de perna de
origem venosa. A aplicação deste tipo de tratamento favorece diversos aspectos
fisiológicos e bioquímicos complexos que afectam o sistema venoso, arterial e linfático.
Segundo a MARSTON e VOWDEN (2003: 16):
“ (…) a compressão proporciona um tratamento seguro e muito eficaz para a
maioria dos pacientes com úlceras de perna de etiologia venosa. Pode alcançar-
se uma taxa de cicatrização de cerca de 70% em 12 semanas, e se for combinada
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 15
com um programa de prevenção de recorrência de úlcera, pode melhorar de
forma satisfatória a qualidade de vida dos pacientes e reduzir a carga que
pressupõe a úlcera venosa para os sistemas de saúde.”
Na prática, este procedimento encontra-se pouco enraizado nas instituições em Portugal.
Este facto pode justificar-se por diferentes razões. Por um lado, verifica-se uma
importante lacuna na formação dos profissionais da área. Por outro, quem decide a
escolha e compra de materiais, ainda que na presença de profissionais com formação na
área, nem sempre tem em conta a informação por eles fornecida para a aquisição dos
materiais mais adequados, resultando em aquisições que frequentemente não
correspondem às reais necessidades dos serviços e que não servem os melhores
resultados.
Além disso, verifica-se ainda, que existem importantes lacunas no que diz respeito à
investigação da relação custo-efectividade no tratamento de feridas. E, neste contexto,
não só a comunidade científica reconhecida na área recomenda o desenvolvimento
destes estudos, como a (in)sustentabilidade do SNS obriga também a que cada vez mais
se opte por perspectivas de governância clínica que indubitavelmente exigem este tipo
de estudos.
É por este conjunto de razões que emerge a nossa motivação para, neste estudo,
procedermos a uma avaliação do custo-efectividade da TC em comparação com o
tratamento sem compressão nos utentes do Centro de Saúde de Alcântara. Dada a
problemática em estudo, a questão de investigação que nos orienta é: qual o custo-
efectividade da terapia compressiva no tratamento das úlceras venosas?
Assim, este estudo tem como objectivo geral:
Avaliar o custo-efectividade da TC, no tratamento das úlceras de perna de
etiologia venosa.
Como objectivos específicos, definiram-se os seguintes:
i. Verificar a efectividade da TC na alteração da área da ferida;
ii. Verificar a efectividade da TC na taxa de cicatrização às 12 semanas;
iii. Verificar a efectividade da TC na redução da dor;
iv. Verificar a efectividade da TC na melhoria da qualidade de vida;
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 16
v. Comparar os custos associados ao grupo submetido a TC e o grupo que não foi
submetido a TC.
Este estudo vai além da discrição das variáveis, procura também comparações e
relações entre elas e procura evidência empírica para a hipótese geral de que “o custo
efectividade do tratamento das úlceras venosas varia em função da implementação ou
não da terapia compressiva”
.
A abordagem metodológica definida é quantitativa, com um desenho de investigação
longitudinal, assumindo-se como um estudo quasi experimental, do tipo pré-teste, pós-
teste com grupo de controlo não equivalente.
O corpo deste documento encontra-se estruturado em quatro capítulos. No primeiro
capítulo explana-se os conceitos centrais do estudo e a revisão da literatura, com a
síntese do estado actual do conhecimento relativo à caracterização da úlcera de perna de
etiologia venosa, do seu tratamento e aspectos relacionados com a sua relação custo-
efectividade. No segundo capítulo aborda-se os materiais e métodos que auxiliaram a
realização do estudo. Segue-se a apresentação e discussão dos dados. No quarto capítulo
comentam-se as principais conclusões do estudo, seguido da apresentação das suas
limitações, culminando com algumas sugestões e implicações futuras.
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 17
Capítulo 1 - REVISÃO DA LITERATURA
Neste capítulo apresenta-se uma revisão dos conceitos que fundamentam teoricamente
este estudo. Foi realizada uma revisão dos artigos que abordam a relação custo-
efectividade publicados nas bases de dados MEDLINE, SCIELO, CINAHL e
COCHRANE.
A pesquisa foi efectuada utilizando os descritores: “custo-efectividade” em conjugação
com os termos, “úlcera de perna”, “úlcera venosa”, “terapia compressiva” e termos
similares em inglês.
Foram incluídos os estudos comparativos dos resultados e dos custos do tratamento,
com sistemas de ligaduras de compressão, em pelo menos dois grupos, considerou-se
preferencialmente artigos da última década. Foram ainda considerados alguns trabalhos
publicados sobre TC.
O processo de revisão crítica dos artigos consistiu, inicialmente, na leitura e análise dos
resumos, seguido de uma leitura do texto integral, sempre que o mesmo se encontrava
acessível. Constatou-se uma grande quantidade de trabalhos publicados na área de
feridas. Na sua maioria comparam resultados, principalmente taxas de cicatrização,
entre diversos materiais de pensos, outros comparam modelos de prestação de cuidados.
Desta forma este capítulo inicia-se por uma caracterização da úlcera venosa
apresentando dados epidemiológicos e uma breve caracterização da população onde
decorre o estudo. De seguida caracterizam-se as boas práticas no tratamento da úlcera
de perna de etiologia venosa, apresentando de seguida o produto de terapia compressiva
utilizado neste estudo. Termina com a explanação de conceitos sobre TC, aspectos
económicos das úlceras venosas e aspectos da relação custo-efectividade.
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 18
1.1. CARACTERIZAÇÃO DA ÚLCERA DE PERNA DE ETIOLOGIA VENOSA
Úlcera venosa é uma lesão cutânea que agride o terço inferior das pernas. Está associada
a Insuficiência venosa crónica (IVC), sendo esta a principal causa da ulceração dos
membros inferiores.
ADRIESSENN (2002) define-a como a presença de solução de continuidade na perna
que ocorre em pele previamente lesada, atingindo a derme papilar e que deixa de
cicatrizar, classificada de origem venosa através de avaliação vascular do índice de
pressão tornozelo braço (IPTB).
Segundo a CIPE (2003), a úlcera venosa é uma “lesão circunscrita semelhante a uma
cratera, situada acima do maléolo da perna, edema em torno da ferida, com descamação
acastanhada, lipodermatoesclerose, atrofia de pele, exantema e dor na ferida, associada
a IVC, lesão dos retalhos venosos e diminuição do retorno venoso dos membros
inferiores para o tronco”.
Para MOFFAT, MORRISSON e PINA (2004), a úlcera venosa, é caracterizada como
uma insuficiência ou como uma obstrução venosa, tendo como resultado o edema dos
membros inferiores.
1.1.1. Fisiopatologia da úlcera venosa
A insuficiência venosa crónica é, segundo DINIS (2006), a causa mais predisponente
das lesões dérmicas crónicas associadas à hipertensão venosa dos membros inferiores.
O sistema venoso dos membros inferiores é formado pelo sistema profundo, abaixo da
fáscia muscular, e pelas veias do sistema superficial subcutâneo que comunicam entre si
através dos vasos perfurantes ou de ligação. Para a manutenção da dinâmica venosa o
músculo gemelar e as válvulas das veias actua como bomba facilitando o retorno venoso
ao coração.
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 19
A contracção muscular surge como o principal activador do sistema da bomba, pois
desta forma a pressão do sistema venoso profundo diminui, direccionando o sangue do
sistema superficial através das veias de ligação até as veias profundas.
Em utentes com IVC existe uma irregularidade no funcionamento do sistema venoso
por factores de incompetência valvular, ou por diminuição da pressão do sistema
profundo não ser suficiente durante o exercício. Como resultado desta disfunção do
sistema venoso, ocorre um estado de hipertensão venosa, que invariavelmente levará ao
aparecimento de sinais clínicos como: veias varicosas; edema dos membros inferiores;
dor; hiperpigmentação da pele; dermatite venosa; lipodermatoesclerose; veias
perimaleolares dilatadas.
Para SIEGGREEN (2004), a hipertensão venosa é a causa destas úlceras e a razão
porque não cicatrizam. É difícil restabelecer a integridade cutânea na presença de
hipertensão venosa crónica porque o edema subjacente deve ser controlado para que a
cicatrização da ferida ocorra.
Ainda para este autor a ulceração venosa pode ocorrer pela trombose venosa profunda
que pode estar subjacente e não diagnosticada durante anos.
1.1.2. Dados epidemiológicos
DEALEY (2006) faz referência a um estudo de BRIGGS e CLOSS (2003), em que
concluíram que a prevalência das úlceras era de cerca de 0,11% a 0,18%. Já MOFFAT e
outros (2004), efectuaram um estudo das úlceras de perna num bairro de Londres e
concluíram que a prevalência era de 0,45‰ da população. Estes mesmos autores num
estudo posterior concluíram que 55% dos utentes tinham úlceras há mais de um ano e
35% há mais de 18 meses.
A publicação de estudos epidemiológicos, referentes às úlceras venosas, é escassa no
nosso país, CAPITÃO, MENEZES E OLIVEIRA (1996), num estudo com 8243 utentes
do Centro de Saúde referem uma prevalência de IVC de 20% nos homens e 40% nas
mulheres. A prevalência estimada de úlcera venosa crónica e inactiva foi de 3,2% nos
homens e de 3,9% nas mulheres. Mais recentemente, em 2004, foi publicado um estudo
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 20
onde foi descrita uma prevalência de 1,42‰ habitantes, idêntica entre homens e
mulheres (FURTADO, 2004). A mesma autora refere dezoito meses como duração
média das ulcerações, mas mais de 5 anos de duração em 17% da amostra, referiu ainda
que 80% das ulcerações do membro inferior eram de origem venosa.
A principal etiologia da úlcera da perna é a doença vascular periférica. Segundo DINIS
(2006), a doença venosa crónica é a sétima doença crónica mais comum.
Como resumo segundo KANTOR e MARGOLIS (2010), a prevalência de úlceras de
perna varia entre os 0,12% a 1,1% na população total. A prevalência aumenta com a
idade e nos idosos pode chegar aos 8,5%. Ainda segundo estes autores são necessários
mais estudos para definir a população de interesse uniformemente e é também
necessário definir cuidadosamente os critérios de diagnóstico.
1.2. ASPECTOS SÓCIO DEMOGRÁFICOS DA POPULAÇÃO
A área geográfica de actuação do CSA estende-se pela frente ribeirinha de Lisboa desde
a ponte 25 de Abril e Algés, abrange as freguesias de Alcântara e Santa Maria de
Belém, com uma área de 7,88km², 24.195 habitantes segundo o Sensos 2001. Está
dividido em duas unidades: a Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados de
Alcântara (UCSP) e a Unidade de Saúde Familiar (USF) – Descobertas.
A evolução do índice de dependência prevê um agravamento a curto prazo devido ao
crescimento da taxa de envelhecimento. A quando do processo de candidatura para a
USF-Descobertas, no ano de 2008, foi realizado um levantamento dos problemas mais
comuns da população, comparados com as projecções dos valores de prevalência de
problemas na comunidade obtidos por JORDÃO (1995). Apesar da distância de uma
dezena e meia de anos não se encontraram diferenças relevantes pelo que decidiram
utilizar estes valores devido ao rigor com que foram determinados e à dimensão da
amostra.
Desta forma ficam assim resumidos na Tabela 1 os vinte problemas mais comuns desta
população e que correspondem a cerca de metade dos problemas de saúde.
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 21
Tabela 1 – Projecção dos problemas activos mais frequentes
ICPC 2 DESCRIÇÃO %
k86 Hipertensão não complicada 7,94
L84 Osteoartroses da coluna 7,38
P74 Alterações ansiosas/estado ansioso 3,26
P76 Perturbações depressivas 3,23
T90 Diabetes mellitus 2,61
T93 Alterações do metabolismo lipídico 2,58
L91 Outras osteoartroses/estados afins 2,52
T82 Obesidade (IMC> =30) 2,41
K95 Veias varicosas pernas (excl S97) 2,4
K76 Cardiopatia isquémica crónica 1,64
L90 Osteoartrose do joelho 1,62
L85 Deformações adquiridas da coluna 1,52
R80 Gripe (comprovada) sem pneumonia 1,43
L95 Osteoporose 1,38
K90 Acidente/doença cerebrovascular 1,29
D85 Úlcera duodenal 1,22
D87 Alt.funcionais do estômago/gastrite 1,2
U71 Cistite/outra infecção urinária NE 1,11
U95 Cálculo urinário todos tipos/local 1,06
R96 Asma 1,03
Total 48,83
Fonte: Jordão, 1995. A Medicina Geral Familiar Caracterização da Prática e sua influência no Ensino Pré-
graduado. Tese de doutoramento, in: Plano Acção USF Descobertas 2009. Lisboa.
1.3. CARACTERIZAÇÃO DAS BOAS PRÁTICAS NO TRATAMENTO DE
ÚLCERAS DE PERNA DE ETIOLOGIA VENOSA
Várias implicações decorrem da úlcera venosa, tais como repercussões físicas, sociais,
económicas e emocionais e que interferem indubitavelmente na qualidade de vida dos
portadores dessas lesões cutâneas.
Na abordagem diagnóstica da úlcera venosa a avaliação global é a chave para um
tratamento eficaz. A partir do primeiro contacto com o utente portador de úlcera de
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 22
perna torna-se fundamental perceber a história detalhada, que pode direccionar-nos para
um diagnóstico diferencial correcto.
A avaliação inicial detalhada permite identificar factores de risco importantes. Nas
úlceras venosas são considerados factores de risco: história de Trombose Venosa
Profunda; Presença de varizes ou anterior tratamento; História de embolia pulmonar;
Profissão e ocupações; Obesidade; Gravidezes múltiplas; Traumatismos importantes.
De modo a realizar uma correcta distinção entre uma úlcera venosa e arterial é
importante investigar: História familiar e pessoal de doença cardíaca ou acidente
vascular cerebral; Cirurgia arterial e/ou cardíaca; Angina de peito, enfarte de miocárido
ou insuficiência cardíaca; Hipertensão arterial; Claudicação intermitente; Diabetes
Mellitus; Dislipidémias; Tabagismo.
Após esta avaliação inicial que engloba história pessoal e familiar bem como a
avaliação do estado geral do utente e pesquisados sinais e sintomas de úlcera venosa (já
descritos anteriormente), segundo PINA, FURTADO e ALBINO (2007) em todos os
utentes com úlcera de perna de origem venosa deve ser determinado o índice de pressão
tornozelo/braço (IPTB) com Doppler manual, para exclusão de doença arterial
periférica.
1.3.1. Avaliação do Índice de Pressão Tornozelo/Braço (IPTB)
A avaliação correcta do índice de pressão tornozelo/braço deve obedecer às seguintes
indicações estabelecidas por PINA, FURTADO e ALBINO (2007):
i. Explicar o procedimento ao utente e esclarecer qualquer dúvida que este possua.
É importante explicar que quando se aplicar a braçadeira sobre a úlcera poderá
causar algum desconforto. O utente deve estar posicionado em decúbito dorsal e
permanecer cerca de 10 minutos em repouso, caso isto não seja possível elevar
os membros inferiores acima do nível do coração durante alguns segundos;
ii. Proceder à avaliação da tensão sistólica braquial colocando a braçadeira em
torno do braço e aplicar o gel seguido da sonda do doppler num ângulo de cerca
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 23
de 45º a 60º e mobilizando a sonda até obter um bom som. Ao captarmos o
melhor som insuflamos a braçadeira até deixar de ouvir qualquer ruído, depois
desinsuflar lentamente até retomar o sinal, sendo este o valor da pressão sistólica
braquial. Realizar este procedimento em ambos os membros superiores e
valorizar o valor mais elevado;
iii. Proteger a úlcera com compressa estéril ou película aderente e aplicar a
braçadeira acima dos maléolos. Palpar os pulsos pedioso e tibial posterior,
colocando o gel seguido da sonda do Doopler. Após obter um bom som, insuflar
a braçadeira até o som desaparecer e desinsuflar até o sinal retomar. Realizar
este procedimento para avaliação dos diferentes pulsos, valorizando o valor mais
elevado;
iv. Calcular o Índice de pressão tornozelo/braço.
A utilização do Doppler para definirmos o índice de pressão tornozelo/braço facilita a
definição do diagnóstico diferencial entre úlceras venosas e arteriais, comparando a
tensão arterial na parte inferior da perna com a tensão braquial, sendo traduzida na
seguinte fórmula:
A interpretação dos valores, segundo PINA, FURTADO e ALBINO (2007) consta da
Tabela 2.
Tabela 2 – Interpretação dos resultados do IPTB
IPTB Normal = 1,0 a 1,3
Insuficiência Arterial Ligeira = 0,8 a 1,0
Insuficiência Arterial Moderada = 0,6 a 0,8
Insuficiência Arterial Grave ≤ 0,6
Calcificações ou causas não venosas IPTB> 1,3
Fonte: Adaptado de PINA, FURTADO e ALBINO (2007)
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 24
Ainda segundo os mesmos autores, o valor de IPTB ≥ 1,3 pode estar associado a erro do
avaliador, devendo repetir-se a avaliação. No caso do resultado continuar inconclusivo,
deve realizar-se um Ecodoppler antes de aplicar a TC. Com valores de IPTB entre 0,9 e
1,3, é considerado um fluxo normal e aplica-se TC forte. Com valores de IPTB entre 0,8
e 0,9, existe 20 a 10% da redução do fluxo arterial, podendo aplicar-se TC moderada.
Quando se obtêm valores <0,8, está contra-indicada a TC e deve referenciar-se para
Cirurgia Vascular.
Segundo DEALEY, 2006 após o cálculo do Índice de pressão tornozelo/braço podemos
concluir que quando este é maior ou igual a 0.9 indica-nos que existe um fornecimento
arterial normal á perna. Se estiver abaixo de 0.9, então existe uma certa isquémia.
1.3.2. Preparação do leito da ferida
Estabelecido o diagnóstico importa agora incorporar toda a metodologia da assistência e
ter em atenção que as úlceras venosas requerem a aplicação dos princípios básicos de
cicatrização em ambiente húmido.
A preparação do leito da ferida oferece uma visão global para eliminar todos os
obstáculos à cicatrização estimulando todo o processo de cicatrização. Assim, a
preparação do leito da ferida engloba todos os procedimentos que visem a criação activa
de um ambiente óptimo de cicatrização, através de intervenções planeadas, para
maximizar os benefícios dos materiais avançados de tratamento de feridas (FALANGA,
2004).
Nos últimos anos, na tentativa de uniformizar o tratamento de feridas foi criado pela
EWMA o acrónimo TIME, que engloba quatro componentes fundamentais durante todo
o processo de cicatrização:
i. Controle do tecido não viável (T)
A presença de tecido desvitalizado e/ou necrosado é muito comum nas feridas crónicas
porque não permite a evolução do processo de cicatrização. A remoção do tecido não
vascularizado, das bactérias e das células que impedem o processo de cicatrização,
promove um meio que estimula a formação do tecido viável (FALANGA, 2004).
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 25
ii. Controle da inflamação ou infecção (I)
Todas as feridas crónicas se apresentam colonizadas por organismos bacterianos ou
fúngicos, já que permanecem abertas durante grandes períodos de tempo. No entanto,
não existem dúvidas que caso exista infecção clínica que conduza a um atraso da
cicatrização, esta deve ser tratada de uma forma rápida e eficaz.
iii. Controle do Exsudado (M)
O controlo do exsudado engloba todas as medidas que visem a criação de um meio
húmido de modo a favorecer a reepitelização. Actualmente, desenvolveram-se estudos
que demonstram que a manutenção de um meio húmido não aumenta as taxas de
infecção (FALANGA, 2004). Estudos apontam ainda que o exsudado das feridas
crónicas apresenta níveis elevados de metaloproteinases capazes de degradar algumas
macromoléculas necessárias no processo de cicatrização.
A aplicação de ligaduras compressivas são essenciais para controlar o edema e desta
forma atingir o nível ideal de humidade no leito da ferida (PINA, FURTADO e
ALBINO, 2007).
iv. Estimulação do tecido epitelial (E)
Uma cicatrização eficaz necessita de um epitélio eficaz e da recuperação das funções da
pele. Muitas vezes, na pele peri-lesional podem formar-se zonas de hiperqueratoses,
calosidades, maceração, eczema e dermatite de contacto, o que atrasa a migração de
células e dificulta a formação do tecido epitelial.
1.3.3. Terapia compressiva
A compressão é aplicada com resultados satisfatórios no tratamento de úlceras de perna
desde a época de Hipócrates. Apesar de existirem várias evidências de uma melhoria na
taxa de cicatrização, não existe consenso internacional unânime sobre o modo mais
adequado de compressão (MARSTON e VOWDEN, 2003). Em 2003 a Leg Ulcer
Advisory Board criou umas linhas orientadoras onde descreve o tratamento
recomendado para a utilização de terapia compressiva nas úlceras de perna de etiologia
venosa.
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 26
A terapia compressiva (TC) consiste na aplicação de um sistema compressivo, (através
de ligaduras, meias ou outro), no membro inferior.
Para, PINA, FURTADO e ALBINO (2007), a TC graduada empurra os fluidos dos
espaços intersticiais de volta para o sistema vascular e linfático, revertendo desta forma
a hipertensão venosa ao nível das veias superficiais dos membros inferiores. Ainda
segundo os mesmos autores, este deve ser o tratamento de primeira linha em úlceras
venosas não complicadas. Nos casos de patologia venosa do membro inferior (MI),
baixas pressões em repouso e pressões mais elevadas em movimento são consideradas
benéficas no tratamento da hipertensão venosa do MI (ANDRIESSEN, 2010). Este feito
pode ser observado na Figura 1.
Figura 1 – Efeitos da TC na pressão intravenosa
Fonte: ANDRIESSEN, 2010 (Imagem autorizado por Prof. Anneke Andriessen)
Com esta evolução técnico-científica tem-se verificado que a terapia compressiva
graduada favorece a “reabsorção” dos líquidos do espaço intersticial, fazendo com que
retomem para o sistema vascular e linfático. Deste modo, o grande objectivo da terapia
compressiva é reverter a hipertensão venosa ao nível das veias superficiais dos membros
inferiores, sendo a pressão externa necessária para atingir o efeito terapêutico
progressivamente inferior desde o tornozelo até ao joelho PINA, FURTADO e
ALBINO (2007).
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 27
A quantidade de compressão exercida por qualquer sistema de compressão é dada pela
lei de Laplace. Desta forma como se observa na Figura 2, a pressão sub-ligadura
encontra-se dependente de vários factores sendo, os mais importantes os seguintes:
Circunferência da perna – quanto maior a circunferência menor será a compressão
obtida; Número de Camadas – quanto maior for o número de camadas maior será a
compressão efectuada; Tensão aplicada na ligadura – quanto maior for a tracção,
maior será a pressão sub-ligadura.
Figura 2 – Lei de Laplace aplicada à TC
Fonte: ANDRIENSSEN (2010) (Imagem autorizado por Prof. Anneke Andriessen)
Não se encontra na literatura um valor consensual da compressão graduada ideal, mas
valores de pressões sub-ligaduras na ordem dos 40mmHg a nível do tornozelo são
considerados como suficientes para o tratamento e prevenção das úlceras de perna.
A escolha do sistema de compressão deve ser baseado na experiência do doente e do
profissional e avaliar as vantagens e desvantagens para o utente. Para se conseguir
alcançar esta pressão o profissional deve manter uma tensão constante de forma a
conseguir a compressão graduada, deve-se ainda ter em conta que a ligadura deve ter
início na base dos dedos, cobrindo o calcanhar, até ao joelho (deve terminar dois dedos
abaixo da região popliteia), sendo aplicado em cruzado no pé e espiral na perna com
uma sobreposição de 50%, a não ser que existam outras especificações.
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 28
As ligaduras, segundo PINA, FURTADO e ALBINO (2007), podem ser classificadas
em três grupos:
i. Ligaduras de contenção ou tipo 1 usadas para suporte do penso primário;
ii. Ligaduras de suporte ligeiro ou tipo 2;
iii. Ligaduras de compressão ou tipo 3, que produzem uma pressão sub-ligadura.
Podemos considerar quatro tipos; ligaduras de longa tracção ou elásticas,
ligaduras de curta tracção ou não elásticas, ligaduras coesivas e ligaduras
impregnadas em cola de zinco.
As ligaduras tipo 3 podem ser constituídas por vários materiais e estão disponíveis em
vários comprimentos, larguras e extensibilidade. Podem ser divididas em quatro sub
classes: 3a-compressão ligeira (14-17mmHg); 3b-compressão moderada (18-24mmHg);
3c-compressão forte (25-35mmHg) e 3d-compressão extra forte (até 60mmHg).
As ligaduras devem ser iniciadas por um almofadamento correcto, que visa proteger as
proeminências ósseas, zonas de fricção/pressão e absorver o exsudado. As ligaduras
devem ser de material sintético, permitindo a passagem do exsudado para camadas
superiores. Quando estamos na presença de membros inferiores com proeminências
ósseas acentuadas ou com diâmetro do tornozelo inferior a 18 cm, deve-se aplicar um
almofadamento extra.
Na Aplicação das Ligaduras de Compressão deve-se ter em atenção a investigação das
seguintes particularidades:
i. Durante a avaliação inicial, deve-se avaliar a mobilidade da articulação tibio-
társica, pois o bom funcionamento da bomba muscular da perna está dependente
da mobilidade desta articulação, a qual irá facilitar o retorno venoso;
ii. Tendo em conta que é fundamental reconhecer os antecedentes do utente,
devemos dar especial atenção a utentes com insuficiência cardíaca crónica já que
a compressão pode provocar uma sobrecarga cardíaca, por isso a aplicação desta
técnica deve ser feita de forma cuidadosa e gradual. Em qualquer utente com
insuficiência cardíaca congestiva descompensada, está totalmente contra-
indicada a terapia compressiva;
iii. Quando nos deparamos com utentes com úlceras de etiologia venosa e com
condições de ser instituída terapia compressiva, devemos dar preferência às
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 29
ligaduras deixando as meias de compressão para a prevenção de recidiva da
úlcera e controlo do edema;
iv. Mesmo prestando cuidado de qualidade ao utente a úlcera pode não cicatrizar.
Segundo PINA, FURTADO e ALBINO (2007), são critérios de referenciação
para consulta de especialidade os seguintes: Toda e qualquer úlcera sem
melhoria ao fim de 12 semanas de terapêutica compressiva ou não cicatrização
ao fim de 12 meses; Doença vascular periférica com IPTB <0.8; Ausência de
pulsos com valores anormais de IPTB; Diabetes não estudada/controlada;
Suspeita de malignidade; Artrite reumatóide ou doenças do tecido conjuntivo;
Eczema/dermatite não controlada com aplicação de corticóide; Sinais de sepsis
com celulite grave, febre e leucocitose; Dor não controlada; Suspeita de
linfedema; Úlcera recidivante; Indicação cirúrgica.
1.3.3.1. Custo efectividade da terapia compressiva
Os estudos de custo-efectividade consultados e que se enquadravam nos critérios pré
definidos, apontam para um benefício custo efectivo da TC. Apresentamos de seguida, e
de forma resumida, os principais resultados desses estudos.
CARR, L., PHILIPS, Z. e POSNETT, J. (1999), apresentam um estudo em que
investigaram o custo-efectividade de ligaduras de quatro camadas em comparação com
os cuidados habituais. No entanto os participantes do estudo foram as informações
provenientes de literatura publicada, e os custos determinados a partir do tempo de
enfermagem e do custo dos materiais. O custo médio por úlcera cicatrizada foi de £2200
para utilizadores dos cuidados habituais e de £815 para os utentes submetidos a
tratamento com o sistema de compressão de quatro camadas. Estes autores concluíram
que o uso sistemático de compressão reduz o tempo de cicatrização e aumenta o número
de doentes que cicatriza, o que, consequentemente conduz a uma redução dos custos e
melhores resultados.
PARTSH (2002) refere que através de uma terapia de compressão adequada,
aproximadamente 70% das úlceras venosas em doentes reincidentes podem ser tratadas
em cerca de três meses. Um ano mais tarde O’BRIEN e outros (2003), apresentam um
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 30
estudo controlado aleatorizado, em que são seguidos 200 utentes na comunidade e
comparam o custo efectividade das ligaduras de quatro camadas com os cuidados
habituais na úlcera venosa. Os utentes foram acompanhados durante doze semanas e os
custos foram determinados pelo tempo dos médicos e dos enfermeiros bem como os
custos de deslocação.
Como resultado ao fim de 12 semanas 52% dos utentes com o sistema de quatro
camadas cicatrizaram e somente 34% no grupo de controlo, sendo que os custos médios
foram ligeiramente mais baixos no grupo de casos. Concluíram que sendo os custos
mais baixos e os resultados melhores, estes proporcionavam benefícios de saúde
aumentados sem custos adicionais. O custo médio apresentado para o grupo que utilizou
o sistema compressivo de 4 camadas foi de 209.7€ e de 234.6€ para o grupo de doentes
que seguiu os cuidados habituais.
Nesse mesmo ano FRANK e POSNET (2003) apresentam um estudo comparativo com
o sistema de longa tracção e os cuidados domiciliários de assistência habituais sem
compressão em que os custos totais por semana são de 44€ e de 66€ respectivamente.
Neste mesmo estudo aplicaram um modelo de eficácia de custos a uma amostra de cem
utentes, durante 52 semanas, utilizando o modelo de decisão de Markov. Os resultados
podem ser observados na Tabela 3.
Tabela 3 - Custos e resultados esperados
Assistência sistemática
com forte compressão
Assistência
habitual
Primeiras úlceras cicatrizadas:
12 Semanas
24 Semanas
52 Semanas
34%
58%
71%
24%
42%
60%
Média de tempo de cicatrização 19-20 Semanas 35-36 Semanas
Média de tempo de cicatrização (utentes curados) 15,9 Semanas 19,2 Semanas
Recidivas (dentro do período de 52 semanas) 17 (24%) 13 (22%)
Custo médio por utente 1.205€ 2.135€
Custo por primeira úlcera cicatrizada (excluídas recidivas) 1.697€ 3.558€
Fonte: Adaptado de FRANKS e POSNETT (2003)
IGLESIAS e outros (2004) apresentam uma investigação sobre custo efectividade de
ligaduras de quatro camadas em comparação com ligaduras de extensão limitada no
tratamento de úlceras venosas. Foi um estudo com maior duração que o anterior (1 ano
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 31
de seguimento) e contou com uma amostra de 387 utentes com úlcera venosa, tendo a
análise dos custos sido baseada no custo da utilização dos serviços de saúde. Os custos
foram de menos £227 por doente e por ano com o tratamento com o sistema de
compressão de quatro camadas em comparação com os utentes tratados com o sistema
de ligaduras de extensão limitada. Chegaram à conclusão que o tratamento com
ligaduras de quatro camadas é mais baixo e o tempo médio até à cicatrização também é
menor.
Mais recentemente O’ MEARA e outros (2008) numa revisão sistemática comentam
que a TC possui maiores taxas de cicatrização comparada com a não compressão, sendo
que a compressão elevada é mais efectiva.
ADRIESSENN (2010), refere que o custo anual estimado no tratamento das úlceras
venosas no Reino Unido é de 1800€ a 2250€ por utente. Ainda o mesmo autor apresenta
na Figura 3 os resultados de alguns estudos comparativos (PARTCSH, 2001 e
FRANKS, 2003) de TC com ligaduras de compressão de curta tracção e ligaduras de
compressão com o sistema de 4 camadas com taxas de cicatrização de 73% nos sistemas
de curta tracção.
Figura 3 – Evidência clínica da TC do sistema de 4 camadas e de curta tracção
Fonte: ANDRIESSEN (2010) (Imagem autorizado por Prof. Anneke Andriessen)
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 32
1.4. CARACTERIZAÇÃO DO PRODUTO – LIGADURAS DE TERAPIA
COMPRESSIVA
Existem vários tipos de ligaduras compressivas no mercado. Embora o conjunto da
Lohman & Rauscher’s, Rosidal® Sys, exista há vários anos no mercado, só
pontualmente é usado em algumas instituições, o que aliás reflecte a pouca
implementação da TC no país. Este sistema de baixa compressão (ou de curta tracção)
tem como principais características ser reutilizável relativamente aos componentes mais
importantes, o que permite uma excelente relação custo/eficácia. Todos os componentes
são estudados para o fim a que se destinam e são de fácil aplicação. A ligadura de
compressão é aplicada na sua máxima tensão. Não há necessidade de recorrer a várias
medidas nem a vários indicadores de compressão, a combinação de padding e ligadura
de baixa compressão assegura uma compressão constante e de distribuição uniforme
conforme se pode observar na Figura 4.
Figura 4 – Efeito do almofadamento na compressão do MI
Fonte: ANDRIESSEN (2010) (Imagem autorizado por Prof. Anneke Andriessen)
Não são agressivas para a pele e são fisiológicas no respeitante há colocação. Devido
aos componentes reutilizáveis, tornam-se mais económicas e também mais amigas do
ambiente.
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 33
Os componentes do kit Rosidal® Sys, são os seguintes:
i. Uma (1) Ligadura tubular com 20mt - é uma ligadura hipoalérgica que não
desliza e permite ajustar-se sem apertar. É usada para fixar o penso primário e
proteger a pele.
ii. Quatro (4) Ligaduras Rosidal® Soft 10cmx2mtx0,2cm- são ligaduras finas de
almofadamento usadas para colocar sob a ligadura de compressão. A pressão é
distribuída mesmo nas extremidades, impedindo a constrição. Duas são
suficientes para uma ligadura completa, são laváveis a 95°C, não perdendo a
elasticidade mesmo a lavagens repetidas.
iii. Duas (2) Ligaduras Rosidal® K, 8cmx5mt e duas (2) Ligaduras Rosidal® K,
10cmx5mt - são ligaduras de compressão extensível até 90%, 100% em algodão
e bem toleradas pela pele. São laváveis até 50 vezes a 95° C, facto que reduz os
custos.
iv. Um (1) Porofix, 2,5cm x 5mt - rolo de adesivo cor pele, impregnado com um
repelente para água, é utilizado para fixar as extremidades do penso.
v. Uma (1) Ligadura Mollestat® haft, 8cmx20mt - é uma ligadura elástica adesiva.
É usada para fixar ambas as extremidades do penso para permitir a sua
imobilidade.
vi. Um (1) Saco de lavagem, onde são colocadas as ligaduras após uso, para
lavagem na máquina, protegendo as ligaduras e evitando a deterioração das
mesmas.
Este conjunto consegue manter-se na perna por sete dias sem se deslocar de posição. No
entanto nos primeiros tratamentos como o edema reduz e por conseguinte a
circunferência da perna, há a necessidade de mudança do penso geralmente às 24 horas,
para que se possa manter a pressão desejada de 40 a 60mmHg para garantir o sucesso da
terapêutica.
Este conjunto não requer uma complicada técnica de colocação de ligaduras para atingir
e manter a pressão durante a aplicação. A ligadura é aplicada na sua máxima tensão,
fazendo com que seja simples de manusear e seja segura para o utente e para o
profissional. O conjunto vem pronto a usar e não necessita de preparação prévia, não há
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 34
necessidade de gerir e armazenar componentes individuais, o que poupa tempo e facilita
o trabalho.
No seu conjunto este produto vai de encontro às recomendações de MARTSON e
VOWDEN (2003), para a escolha de um sistema de compressão idóneo: eficácia clínica,
compressão constante, melhorar a função da bomba muscular da perna, hipoalergénico,
fácil de aplicar, ajustável e cómodo bem como duradouro.
1.5. AVALIAÇÃO ECONÓMICA EM SAÚDE
A saúde desempenha um papel muito relevante na sociedade, a todos os níveis.
Os sistemas de saúde dos países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento
Económico, estão a crescer em tamanho e em importância. O desenvolvimento dos
cuidados de saúde e o aparecimento de novos produtos, medicamentos e novas
tecnologias têm contribuído para ganhos em saúde consideráveis, mas ao mesmo tempo
os custos em saúde disparam representando uma proporção crescente do rendimento
nacional.
As avaliações económicas são, cada vez mais, encaradas como ferramentas
indispensáveis para a tomada de decisão em cuidados de saúde e com grande
importância na redução do peso das doenças, pois acredita-se que podem ajudar os
decisores políticos na definição de prioridades de abordagem e de estratégias de
tratamento (GASPAR, 2010).
O estudo do sector da saúde e a procura de mecanismos que melhoram o seu
funcionamento, satisfazendo da melhor forma as necessidades da população, pode e
deve ser encarado do ponto de vista económico. Desta forma, tem vindo a crescer o
papel da economia da saúde como instrumento de compreensão, e até de intervenção, no
campo da saúde e da sua organização (BARROS, 2006).
Entende-se por avaliação económica da saúde, a análise comparativa de determinadas
actividades, processos ou estruturas em termos dos seus custos e consequências. Na área
da saúde os métodos de avaliação económica mais utilizados são a análise custo-
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 35
benefício, a análise custo-efectividade e a análise custo-utilidade. Só se deverá utilizar o
termo avaliação económica quando se verificam as seguintes condições: Comparação de
duas ou mais alternativas; Avaliação simultânea dos custos e consequências das
alternativas em estudo (PEREIRA, 1993).
“Entende-se como termo de comparação apropriado, aquele que de facto é
utilizado na prática clínica corrente. Por isso recomenda-se que se utilize como
comparador aquela tecnologia/estratégia que é aplicada ao maior número de
utilizadores, na mesma indicação terapêutica” (SILVA, 1998:8).
Nos últimos 20 anos os estudos de avaliação económica têm aumentado, e são cada vez
mais encarados como ferramentas indispensáveis para a tomada de decisão em cuidados
de saúde (GASPAR, 2010).
1.5.1. Aspectos da relação custo-efectividade
O tratamento e prevenção das úlceras de perna consomem uma quantidade significativa
de recursos materiais e humanos. É ainda escassa a avaliação objectiva do impacto
económico do cuidado de feridas nos serviços de saúde (FRANKS e BOSANQUET,
2007).
As úlceras venosas representam a grande parte das feridas tratadas em CSP. Estas têm
uma grande importância médico-social, pois para além de serem extremamente
incapacitantes, afectam de modo significativo a produtividade e a qualidade de vida dos
indivíduos, determinando também enormes gastos, quer materiais quer humanos para os
serviços de saúde.
FRANKS, MOFFATT e MORGAN (2010) referem que só nos últimos doze anos é que
surge o interesse na realização de estudos de avaliação de qualidade de vida em doentes
com úlcera de perna, o que se explica pelo, até então, pouco investimento no estudo
desta patologia relativamente a outras áreas de maior prioridade nos cuidados de saúde e
também por o tratamento das úlceras de perna ser considerado como sendo inglório e de
trabalho intensivo.
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 36
A maior disponibilidade de informação leva a utentes mais informados e com maiores
poderes, exigindo um maior reconhecimento do seu sofrimento e acesso ao melhor
tratamento possível.
Os mesmos autores referem que o objectivo primário do tratamento é a cicatrização
completa, e os estudos efectuados mostram que a qualidade de vida melhora nos
doentes que cicatrizam. Para se prestar cuidados efectivos, é importante uma abordagem
holística do utente e desta forma não se pode descurar a avaliação da qualidade de vida.
FURTADO e outros (2005), apresentam um estudo na área de Lisboa em que avaliou a
qualidade de vida dos utentes com úlcera de perna com a aplicação do Nottingham
Health Profile (NHP) e como resultado os utentes avaliados apresentavam uma baixa
qualidade de vida em todos os domínios do NHP. Referem ainda que, pelos estudos
efectuados, os utentes com úlcera de perna apresentam défices na qualidade de vida
relacionada com a saúde em comparação com dados normativos das populações, sendo
a dor corporal e a mobilidade as dimensões que apresentam valores peculiarmente
inferiores nestes utentes.
FURTADO e Outros 2005, citando FRANKS e Outros 1994, referem que aplicação de
cuidados efectivos e em particular a terapêutica compressiva demonstrou melhorias
significativas na qualidade de vida destas pessoas.
Utentes com úlceras venosas podem conviver com esta situação durante muitos anos,
com resultados terapêuticos pouco satisfatórios, face ao prolongado tempo de
cicatrização e às recidivas frequentes. Inevitavelmente isto traduz-se em elevados
custos.
Na avaliação económica em saúde pode ser utilizado qualquer método de avaliação
económica reconhecido cientificamente. A análise económica só se justifica se essa
intervenção é eficaz.
“ (…) Se não for demonstrado que as consequências associadas a todas as
alternativas são idênticas nas características relevantes para o estudo deve ser
efectuada avaliação de custo – efectividade, de forma a tornar comparáveis os
resultados” (SILVA, 1996:16).
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 37
A análise custo-efectividade é um método de avaliação económica que possibilita que
os resultados ou consequências dos programas de saúde serem medidos em unidades
naturais e possam ser avaliados em termos de uma medida comum. A análise custo-
efectividade geralmente procura responder a dois tipos de perguntas. Que programa é
capaz de realizar objectivos pré fixados ao menor custo possível, ou, alternativamente,
que tipo de actividade permite maximizar os benefícios de determinado orçamento
(PEREIRA, 1993).
Segundo a Organização Mundial de Saúde uma análise de custo-efectividade envolve
apurar os ganhos ou efectividade e os custos de meios alternativos para se alcançar um
objectivo específico.
Um outro aspecto importante é a identificação de todos os custos relevantes para a
análise. Segundo PEREIRA (1993), os custos directos são os que resultam directamente
da utilização dos serviços de saúde, quer pelo sistema de saúde, quer pelo utente,
despesa com pessoal, materiais consumíveis e energia e custos com medicamentos,
custos com meios auxiliares de diagnóstico e terapêutica, custos administração e gastos
efectuados pelos doentes e seus familiares.
Os custos indirectos, para o mesmo autor, são identificados como os custos associados à
perda de produção económica individual ou familiar devido à utilização de cuidados de
saúde, ou redução da produtividade resultante da alteração no estado de saúde.
Podem ainda ser considerados os custos intangíveis como por exemplo dor, desconforto,
entre outros aspectos relacionados, sendo que estes são de difícil contabilização em
termos monetários e raramente são contabilizados nos estudos das doenças (GASPAR,
2010).
Ainda para o mesmo autor, mais do que a perspectiva isolada do utente, das instituições
ou dos serviços de saúde, a perspectiva mais integral da sociedade parece ser a que mais
se adequa a um estudo mais perspicaz e abrangente dos custos.
De entre as várias análises económicas em saúde a relação custo-efectividade é das
técnicas mais utilizadas na comparação de custos e resultados de intervenções no sector
da saúde.
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 38
“No contexto da alocação selectiva de recursos, a análise de custo-efectividade
assume-se como um instrumento indispensável à decisão informada, em
particular quando as decisões têm implicações de natureza social (FELIX, INÊS
e ACOSTA, 2005: 78)”.
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 39
Capítulo 2 - METODOLOGIA
Após ter sido exposto o referencial teórico dos vários conceitos em estudo, surge agora
o momento de apresentar as opções metodológicas adoptadas neste estudo.
2.1. TIPO DE ESTUDO
A cada tipo de estudo corresponde um desenho de investigação que especifica as
actividades que permitirão obter respostas fiáveis às questões de investigação e às
hipóteses colocadas pelos investigadores (FORTIN, 2000).
Este trabalho longitudinal e analítico assume-se como quasi experimental. Pelo facto de
existirem dois grupos, o experimental e o de controlo não equivalente, e como a variável
independente é manipulada com vista a verificar o impacto que tal manipulação tem
sobre a variável dependente, segundo RIBEIRO (1999), este pode ser considerado um
estudo quasi experimental, já que é uma variação dos estudos verdadeiramente
experimentais, mas em que o controlo é menor.
“A variável independente é controlada, assim como muitos outros aspectos da
investigação mas os participantes não são distribuídos de modo aleatório pelos
grupos” (RIBEIRO, 1999: 46).
2.2. A POPULAÇÃO E AMOSTRA
O meio onde foi desenvolvido o estudo é o Centro de Saúde de Alcântara (CSA) sendo
a população correspondente aos utentes com úlcera de perna de etiologia venosa.
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 40
O CSA tem uma área de intervenção com cerca de 25000 utentes inscritos. Está
dividido em duas unidades a UCSP – Alcântara e a USF – Descobertas, não se
realizando TC em nenhuma das unidades.
O método de selecção da amostra foi não probabilístico intencional por conveniência,
ficando constituída por utentes que recorrem aos serviços deste centro de saúde,
identificados com úlcera de perna de etiologia venosa no período de 21 de Junho a 25 de
Junho de 2010, sendo seguidos por um período de doze semanas.
A amostra foi dividida em dois grupos. No grupo da USF-Descobertas,nos oito utentes
que o formaram, fez-se a aplicação de TC com o sistema de baixa compressão da
Lohman & Rauscher (Rosidal Sys®), já que este tinha profissionais com formação para
aplicação da mesma. Este passou a ser designado por grupo experimental. No segundo
grupo correspondente à UCSP-Alcântara, manteve-se o tratamento sem compressão nos
oito utentes que o formaram dado que os profissionais não possuíam formação para o
mesmo. Este passou a designar-se de grupo de controlo.
Critérios de inclusão no estudo:
i. Maiores de 18 anos;
ii. IPTB maior 0,8;
iii. Úlcera com mais de seis semanas de evolução;
iv. Indivíduos capazes de compreender o estudo e dar o consentimento informado.
Critérios de exclusão:
i. Utentes com sinais clínicos de infecção e com celulite grave;
ii. Mulheres grávidas;
iii. IPTB menor ou igual a 0,8;
iv. Utentes diabéticos se não estiverem estudados e controlados;
v. Utentes com insuficiência cardíaca descompensada;
vi. Utentes com artrite reumatóide.
2.3. TÉCNICA DE ANÁLISE - CUSTO EFECTIVIDADE
Pretendeu-se com este estudo a avaliação dos custos directos, isto é, os custos
resultantes da utilização dos serviços de saúde, bem como o custo dos medicamentos,
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 41
materiais de pensos e deslocações associadas aos cuidados de saúde, quer pelo sistema
de saúde, quer pelo utente e também os custos indirectos, nomeadamente estimativas de
redução de produtividade resultantes da alteração do estado de saúde por parte do utente
ou do cuidador de referência.
No sentido de medir a efectividade do tratamento as dimensões que têm mais relevância
para o profissional envolvido no tratamento são as medições clínicas de efectividade.
No tratamento de feridas podem-se considerar vários resultados mas optou-se para este
estudo como medidas de efectividade a:
i. Alteração na área da ferida.
ii. Taxa de cicatrização da ferida às 12 semanas.
iii. Redução da dor.
iv. Melhoria da Qualidade de vida.
Identificação da alteração de área da ferida e taxas de cicatrização
Para o cálculo da alteração da área da ferida e o cálculo das taxas de cicatrização
considerou-se os parâmetros maior largura e maior comprimento da ferida (valor
expresso em centímetros). Comparando os dois momentos de avaliação chegamos ao
impacto que se traduz nas seguintes fórmulas:
Sendo o impacto total traduzido pela seguinte formula, e que resulta das médias
ponderadas dos 2 impactos;
Desta forma impactos de 100% implicam cicatrização completa, e valores negativos
traduzem agravamento na área da ferida.
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 42
Identificação do impacto da dor
A dor segundo a Direcção Geral da Saúde é um sintoma que acompanha de forma
transversal a maioria de situações patológicas que requerem cuidados de saúde. Foi
utilizada uma escala numérica (EN) que consiste numa régua numerada de 0 a 10 e
dividida em partes iguais. O utente faz a equivalência entre a intensidade da sua dor e
uma classificação numérica, sendo que o zero corresponde a uma classificação “sem
dor” e dez a classificação de “Dor máxima” (dor de intensidade máxima imaginável).
Foram efectuadas ao longo de doze semanas, 3 medições.
O impacto da dor foi calculado da seguinte forma:
Sendo que quando o valor é positivo significa que a dor aumentou esses pontos na
Escala numérica (EN). Se negativo o impacto da dor reduziu na EN.
Identificação dos custos
Relativamente aos custos directos, estes resultaram da soma dos custos da utilização dos
serviços de saúde quer pelo sistema de saúde quer pelo utente, nomeadamente gastos
com despesas do pessoal, materiais consumíveis, custos com medicamentos e consulta e
gastos efectuados pelos utentes e familiares.
Para o cálculo dos custos com materiais de penso (CMP) foi usado o custo unitário dos
produtos com base na facturação pela Unidade de Apoio à Gestão do Agrupamento à
sala de tratamentos. Foram usados os valores constantes na facturação de 2010.
Para a periodicidade semanal para a realização dos pensos, além das recomendações dos
fabricantes dos produtos foi levado em consideração a quantidade de exsudado da ferida
e o desconforto causado pelo penso, pois os utentes poderiam aparecer sempre que
necessitassem.
Relativamente ao trabalho do médico foi considerada a tabela do sindicato dos médicos
(http://www.simedicos.pt/) com valores de 2010. Tendo em conta que são Assistentes
graduados em dedicação exclusiva, com regimes de trabalho de 35 horas e 42horas
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 43
semanais. Um Médico a 35h vence pelo índice 144 (3111.39€) em inicio na categoria e
pelo índice 185 (3969.70€) no final na categoria, com um salário médio de 3629.25€, e
um valor hora médio de 25.93€/Hora, e um Médico a 42h vence pelo índice 144
(4107.03€) em inicio na categoria e pelo índice 185 (5240.00€) no final na categoria,
com um salário médio de 4791.54€ e um valor hora médio de 28.52€/Hora.
Para o cálculo do preço do trabalho do Enfermeiro foi tida em consideração a tabela do
Sindicato independente dos profissionais de enfermagem com valores de 2009 mas que
se mantiveram no ano de 2010 (http://www.enfermeiros-sipe.com). Sendo que todos os
enfermeiros prestadores de cuidados na sala de tratamentos possuem a categoria de
enfermeiros e enfermeiros graduados. Os enfermeiros do CSA a prestar cuidados na sala
de tratamentos e cuidados continuados vencem pelo índice 114 (1020.06€) até ao índice
165 (1476.40€), foi realizada média aritmética do valor hora pelo que foi considerado o
valor de 8.36€/Hora.
Segundo o Plano de Acção (PA) da USF - Descobertas o enfermeiro dispõe de 20
minutos para a realização do penso pelo que foi este o valor considerado em todas as
mudas de penso. No caso de doentes com tratamento no domicílio foi considerado um
tempo de 60 minutos conforme o estipulado pelo PA USF – Descobertas.
No preço das deslocações pelo profissional ao domicílio foram consideradas duas
situações. Os profissionais da USF-Descobertas deslocam-se de Táxi pelo que foi
considerado o simulador de cálculo disponível na página de internet da ANTRAL para
2010 (http://www.antral.pt/simulador.asp). Para os profissionais da UCSP Alcântara foi
considerado o valor de 0,40euros/km segundo portaria sobre deslocações e ajudas de
custo do serviço público, DL 106/98 de 24 de Abril actualizado pela Portaria 1553-
D/2008 de 31 Dezembro. Este mesmo valor foi usado no cálculo dos custos dos utentes
que se deslocavam em carro próprio, dada a dificuldade em encontrar um valor
fidedigno para esse custo de deslocação. As distâncias foram calculadas através do
Google Maps tendo como referência a morada do utente e o Centro de Saúde.
Nas deslocações dos utentes em transporte público foi considerado o valor da senha da
Carris (http://www.carris.pt) que em 2010 tinha um valor de 0,85€. Sempre que se
deslocavam de táxi foi também usado o simulador da ANTRAL.
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 44
Desta forma, o total dos custos directos (CT) resulta da soma dos custos com materiais
penso (CMP), custos com salários do enfermeiro (CSE), custos com salários médicos
(CSM), custos com deslocações (CD) e os custos de consulta e medicação (CCM).
Traduzido na seguinte equação:
Relativamente aos custos indirectos associados à perda de produção económica
individual ou familiar devido à utilização dos cuidados de saúde, ou redução da
produtividade resultante da alteração no estado de saúde foram contemplados neste
estudo mas a colheita de dados não identificou estas situações, já que a grande parte dos
utentes não é activo e não tem familiar de referência, e os que têm aproveitam as folgas
para acompanhar os familiares não interferindo na sua actividade laboral.
Identificação da qualidade de vida
Foi usada o Esquema de Cardiff de Impacto na Ferida, traduzido e validado para a
população portuguesa por FERREIRA, MIGUÉNS, GOUVEIA e FURTADO (2003).
Segundo estes autores as dimensões mensuradas por este instrumento de medição de
qualidade de vida (QV) são: Sintomas físicos de vida diária (SFVD) com doze
perguntas; vida social (VS) com sete perguntas; bem-estar (BE) com sete perguntas e
ainda perguntas referentes a dados pessoais e à QV relacionada com a saúde em geral
com duas perguntas.
Cada uma das perguntas que compõem as dimensões é medida numa escala de Likert de
1 a 5 (nunca/não se aplica; raramente; às vezes; frequentemente; sempre) e as
pontuações finais dessa dimensão são obtidas somando todas as respostas, após uma
transformação numa escala de 0 a 100. A obtenção de valores mais altos corresponde a
melhores percepções da QV.
2.4. OS INSTRUMENTOS DE COLHEITA DE DADOS
A escolha dos instrumentos de colheita de dados foi efectuada para dar resposta aos
objectivos do estudo e de acordo com a revisão da literatura. Assim, foram utilizados o
Esquema de Cardiff de impacto na ferida para medir a qualidade de vida dos utentes e
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 45
um formulário de colheita de dados acerca da ferida e dos custos associados à realização
do tratamento.
O Esquema de Cardiff (Anexo I) pretende avaliar a qualidade de vida dos utentes com
feridas crónicas. A sua versão original foi desenvolvida por Patrícia Price professora da
Universidade de Gales, sendo validada para a versão portuguesa pelo Centro de Estudos
e Investigação em Saúde da Universidade de Coimbra em 2003.
O formulário (Anexo II) foi construído pelo autor a partir das boas práticas e da
evidência aceites pela comunidade científica e contempla colheita de informações
acerca do utente e familiar de referência, dados sobre a história da ferida bem como
registo dos gastos em todas as intervenções. Foi incorporado neste a EN para a
avaliação da dor.
2.5. COLHEITA DE DADOS
A aplicação do instrumento de colheita de dados foi viabilizada após envio pelo
Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa, de pedido de
autorização ao Agrupamento de centros de Saúde III Grande Lisboa Central. Este foi
homologado pelo Sr. Director e pela Sr.ª. Enfermeira do conselho Clínico do
Agrupamento, e pelos coordenadores da USF e da UCSP de Alcântara (Anexo III).
Aos utentes foi explicado o estudo e fornecido carta explicativa sobre o mesmo (Anexo
IV), ao concordarem foi considerado o seu consentimento informado conforme o
modelo apresentado em anexo (Anexo V).
Aos Enfermeiros que voluntariamente colaboraram no estudo foram apresentados os
instrumentos de colheita de dados e a forma de preenchimento.
O Esquema de Cardiff foi apresentado aos utentes em dois momentos diferentes. Uma
vez no inicio do estudo e outra no final do estudo. O instrumento foi sempre preenchido
pelo utente após alguns esclarecimentos.
O formulário de colheita de dados foi constituído por três partes. A primeira parte para
preenchimento no primeiro contacto e foram colhidos dados pessoais do utente e dados
sobre a forma de deslocação para o CSA, bem como antecedentes pessoais de saúde e
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 46
dados sobre as características do membro e da ferida e avaliação de IPTB. A segunda
parte constou da avaliação periódica das dimensões da úlcera e contou com três
momentos de avaliação; no primeiro contacto, às seis semanas e às doze semanas. Estas
duas partes foram sempre avaliadas pelo investigador. Na terceira parte contemplou-se a
colheita de dados sobre a dor, odor, pele perilesional, quantidade de exsudado e os
custos directos, com preenchimento pelo enfermeiro cuidador em todas as intervenções
junto do utente.
2.6. PROCESSAMENTO DOS DADOS
O processamento dos dados foi efectuado com recurso ao SPSS (Statistical Package for
the Social Sciences) versão 14.0.
O tratamento estatístico foi efectuado a partir de medidas de tendência central (moda,
mediana e média), medidas de dispersão (desvio padrão), do teste de Kolmogorov-
Smirnov e Shapiro-Wilk para testar a normalidade da distribuição amostral, a testes não
paramétricos para comparação dos resultados do mesmo grupo em dois momentos
diferentes (Wilcoxon) e para comparação de dois grupos independentes (Mann-Whitey
U).
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 47
Capítulo 3 – APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS DADOS
3.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
Os dados apresentados resultam da colaboração de 16 utentes do CSA. A caracterização
da amostra que se segue diz respeito aos grupos experimental e de controlo, individual e
comparativamente.
O grupo de controlo é composto por 50% de homens e 50% de mulheres, o grupo
experimental por 25% de homens e 75% de mulheres.
Em termos de idade verifica-se que a média no grupo de controlo é de 76,25 anos
(desvio padrão é de 8,04) e no grupo experimental é de 67,37 anos (desvio padrão de
15,62). A média de idades da totalidade da amostra é de 71.81 anos (desvio padrão de
12.85), sendo o mínimo de 41 anos e o máximo de 88 anos.
Em ambos os grupos verifica-se que 87,5% são tratados em ambulatório e 12,5%
tratados no domicílio.
No que se refere à profissão constatou-se que no grupo de controlo 12,5% se encontram
activos e 87,5% se encontram já em situação de reforma. Já no grupo experimental
verifica-se 37,5% de utentes com a actividade profissional mantida e 62.5% em situação
de reforma. Em ambos os grupos constatou-se que 12,5% têm um cuidador de
referência e que 87,5% não, o que de certa forma reflecte o isolamento social em que
vivem.
Ficam resumidos na Tabela 4 as principais características sócio demográficas
observadas na amostra.
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 48
Tabela 4 – Aspectos sócio - demográficos observados, em função da tipologia do
grupo.
Grupo
Controlo (n=8)
Grupo
Experimental (n=8)
Género Masculino
Feminino
50%
50%
Masculino
Feminino
25%
75%
Local tratamento Ambulatório
Domicílio
12,5%
87,5%
Ambulatório
Domicílio
12,5%
87,5%
Status laboral Activo
Reformado
12,5%
87,5%
Activo
Reformado
37,5%
62,5%
Cuidador de referência Sim
Não
12,5%
87,5%
Sim
Não
12,5%
87,5%
A nível de antecedentes pessoais de saúde verifica-se que a média no grupo de controlo
é de 1,88 problemas e no grupo experimental é de 1.75, sendo que o desvio padrão é de
1,00 e de 1.16 respectivamente. Os problemas mais prevalentes são a hipertensão
arterial e as tromboflebites do MI.
Em relação à úlcera, apurou-se que 25% dos utentes do grupo de controlo apresentavam
o primeiro episódio de ulceração em contraste com 62,5% no grupo experimental.
No que respeita à área da ferida verifica-se um mínimo de 6cm², e um máximo
de163cm² no grupo de controlo e de um mínimo de 4cm², e um máximo de 218,5cm² no
grupo de experimental. Com área da ferida média de 36,81cm² no grupo de controlo e
de 72,44cm² no grupo experimental, sendo que o desvio padrão é de 53,95cm² e de
77,58cm² respectivamente.
Quanto ao tempo de duração das úlceras observámos tempos muito variáveis que vão de
um tempo mínimo de duração de 2 meses no grupo de controlo e um máximo de 180
meses, apresentando uma média de duração de 42,25 meses e no grupo experimental
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 49
temos um mínimo de 1,5 meses e 240 meses de duração máxima, apresentando uma
média de duração da úlcera de 42,94 meses.
Quanto à localização das úlceras todas se apresentam no terço inferior do MI sendo que
12,5% no grupo experimental é na região retromaleolar.
Ficam resumidos na Tabela 5 as médias e desvios padrões das principais características
clínicas da amostra.
Tabela 5 – Médias e desvios padrões observados nas principais características clínicas,
em função da tipologia do grupo.
Grupo
Controlo (n=8)
Grupo
Experimental (n=8)
M DP M DP
Idade 76.25 8.04 67.37 15.62
Antecedentes pessoais 1.88 1.00 1.75 1.16
Área ferida (cm²) 36.81 53.95 72.44 77.58
Duração úlcera (anos) 42.25 59.70 42.94 82.28
M -Média; DP -Desvio Padrão
3.2. ESTUDO DA NORMALIDADE DAS VARIÁVEIS
Foi testada a distribuição da amostra para cada uma das variáveis aplicando o teste
Kolmogorov-Smirnov, com a correcção de Lilliefors. Perante os resultados obtidos que
confirmaram que a grande maioria das variáveis não tem distribuição normal, e tendo
em consideração o pequeno tamanho da amostra, optou-se por usar testes não
paramétricos para testar as relações entre as variáveis.
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 50
3.3. ANÁLISE DAS RELAÇÕES ENTRE AS VARIÁVEIS
A análise das relações entre as variáveis testadas nos dois grupos foi obtida através dos
testes não paramétricos para comparação dos resultados do mesmo grupo em dois
momentos diferentes (Wilcoxon) e para comparação de dois grupos independentes
(Mann-Whitey U).
3.3.1. Estudo do impacto total da cicatrização
Relativamente ao curso evolutivo do processo de cicatrização, como se observa na
Tabela 6, constatou-se, no período em análise de doze semanas, uma taxa de
cicatrização de 28,50% no grupo de controlo e de 89,72% no grupo experimental, o que
supera os achados na literatura. Os estudos de TAYLOR (1998), MARSTON (1999) e
MOFFAT (1999), citados por FRANKS e POSNETT (2003), revelam taxas de
cicatrização de 72% a 75% às doze semanas e segundo a MARSTON e VOWDEN
(2003), uma taxa de cicatrização de 70% decorridas 12 semanas com tratamento
compressivo. Ficando no entanto abaixo da taxa de cicatrização do estudo nacional
apresentado por MIGUÉNS (2006), em que é relatada uma taxa de cicatrização de
92,3% às doze semanas.
Estes resultados indiciam que a TC poderá ter maior efectividade na redução da área da
ferida e consequentemente na sua cicatrização total, quando comparada com o
tratamento sem TC.
Tabela 6 – Médias e desvios padrões observados no impacto total da cicatrização, em
função da tipologia do grupo, e resultados do teste Mann-Whitney U .
Grupo
Experimental
(n=8)
Grupo de
Controlo
(n=8)
Mann-Whitney Teste
M DP M DP U z p
Impacto total cicatrização 89,72 16,31 28,50 41,90 8,50 -2,54 0,01
M -Média; DP -Desvio Padrão
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 51
3.3.2. Estudo da qualidade de vida
Relativamente à dor percepcionada pelos utentes, conforme se pode observar na Tabela
7, constatou-se uma diminuição média de três pontos na EN no grupo experimental e de
0,75 no grupo de controlo, com diferença estatisticamente significativa, o que indicia
que a TC poderá ter maior efectividade na diminuição da dor, quando comparada com o
tratamento sem TC.
Tabela 7 – Médias e desvios padrões observadas no impacto total da dor em função da
tipologia do grupo, e resultados do teste Mann-Whitney U.
Grupo
Experimental
(n=8)
Grupo de
Controlo
(n=8)
Mann-Whitney Teste
M DP M DP U z p
Impacto total dor -3,00 2,27 -0,75 0,46 14,00 -1,96 0,05
M- Média; DP - Desvio Padrão
Estes resultados sugerem que a TC poderá ser mais efectiva na redução da dor o que
leva a uma melhoria da qualidade de vida destes utentes em geral, já que a dor é
segundo FURTADO (2005), o domínio da NHP onde se observam pontuações mais
elevadas, o que na prática se traduz em pior saúde sentida.
No que respeita às dimensões mensuradas pelo Esquema de Cardiff de impacto na
ferida, pode-se observar na Tabela 8, que no início do estudo não existiam diferenças
estatisticamente significativas entre os grupos experimental e de controlo, em todas as
suas dimensões. O que é abonatório no que diz respeito à homogeneidade dos grupos.
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 52
Tabela 8 - Médias e desvios padrões observados nas pontuações do Esquema de Cardiff
no primeiro momento de avaliação, em função da tipologia do grupo, e resultados do
teste Mann-Whitney U.
Grupo
Experimental
(n=8)
Grupo de
Controlo
(n=8)
Mann-Whitney Teste
M DP M DP U z P
Bem-estar 18,75 9,87 21,43 6,04 25,00 -0,51 0,45
Sintomas físicos vida diária 44,01 13,95 39,84 9,97 25,00 -0,74 0,46
Vida social 47,99 17,71 55,13 12,71 22,50 -1,00 0,32
Como é a sua qualidade de vida 3,88 2,10 3,88 0,83 28,00 -0,43 0,67
Até que ponto está satisfeito
com a sua qualidade de vida em
geral
4,26 1,49 4,13 0,64 29,50 -0,27 0,76
M -Média; DP -Desvio Padrão
Já no segundo momento de avaliação, conforme se pode observar na Tabela 9,
verificaram-se diferenças estatisticamente significativas em todas as dimensões da
escala, excepto na dimensão vida social, o que se pode compreender pelo prolongado
tempo de ulceração muitas vezes com odor intenso e feridas muito exsudativas que
inevitavelmente conduz ao isolamento social dos utentes BAHARESTANI (2004).
Tabela 9 - Médias e desvios padrões observados nas pontuações do Esquema de Cardiff
no segundo momento de avaliação, em função da tipologia do grupo, e resultados do
teste Mann-Whitney U.
Grupo
Experimental
(n=8)
Grupo de
Controlo
(n=8)
Mann-Whitney Teste
M DP M DP U z p
Bem-estar 54,46 14,87 23,22 11,30 0,00 -3,39 0,00
Sintomas físicos vida diária 75,65 13,91 42,06 11,59 2,00 -3,15 0,00
Vida social 63,84 11,84 53,80 12,93 17,50 -1,53 0,13
Como é a sua qualidade de vida 6,63 1,60 4,13 0,83 3,00 -3,12 0,00
Até que ponto está satisfeito
com a sua qualidade de vida em
geral
6,88 1,73 4,5 0,76 5,00 -2,91 0.00
M -Média; DP -Desvio Padrão
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 53
Comparando os resultados nos dois momentos de avaliação, verificamos não existirem
diferenças estatisticamente significativas no grupo de controlo, como se pode verificar
na Tabela 10.
Tabela 10 - Médias e desvios padrões das diferenças as dimensões da escala da
qualidade vida (momento 2 vs momento 1) em função do momento da avaliação (Grupo
de Controlo), e resultados do teste Wilcoxon Signed Ranks
Dimensões da
Qualidade de Vida
Grupo de Controlo (n=8)
Teste Wilcoxon
1º Momento de avaliação 2º Momento de avaliação
M DP M DP Z p
Bem-estar 21,43 6,04 23,21 11,29 -1,01(a) 0,31
Sintomas físicos
vida diária 39,84 9,97 42,06 11,59 1,54(a) 0,12
Vida social 55,13 12,71 53,79 12,93 -085(b) 0,40
Como é a sua
qualidade de vida? 3,88 0,83 4,13 0,83 -1,41(a) 0,16
Até que ponto está
satisfeito/a com a
sua qualidade de
vida em geral?
4,13 0,64 4,50 0,76 1,73(a) 0,08
M -Média; DP -Desvio Padrão; (a ) Based on negative ranks; (b) Based on positive ranks.
Em contraste, na comparação dos dois momentos de avaliação do grupo experimental
verificamos diferenças estatisticamente significativas, e verificamos uma melhoria em
todas as dimensões mensuradas pelo esquema de Cardiff de impacto na ferida. Estes
resultados indiciam que a TC é efectiva no incremento da Qualidade de Vida dos
utentes com úlceras de perna de etiologia venosa, como se pode observar na Tabela 11.
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 54
Tabela 11 - Médias e desvios padrões das diferenças as dimensões da escala da
qualidade vida (momento 2 vs momento 1) em função do momento da avaliação (Grupo
Experimental), e resultados do teste Wilcoxon Signed Ranks
Dimensões da
Qualidade de Vida
Grupo Experimental (n=8)
Teste Wilcoxon
1º Momento de avaliação 2º Momento de avaliação
M DP M DP Z p
Bem-estar 18,75 9,87 54,46 14,88 -2,54(a) 0,01
Sintomas físicos vida
diária 44,01 13,95 75,65 13,91 -2,52(a) 0,01
Vida social 47,99 17,71 63,84 11,84 -2,52(a) 0,03
Como é a sua
qualidade de vida? 3,88 2,10 6,63 1,60 -2,55(a) 0,01
Até que ponto está
satisfeito/a com a sua
qualidade de vida em
geral?
4,25 1,49 6,88 1,73 -2,55(a) 0,01
M -Média; DP -Desvio Padrão; (a ) Based on negative ranks.
Estes resultados corroboram o comentado por FRANKS e outros 2010, em que referem
que a aplicação de cuidados efectivos e em particular a terapêutica compressiva
demonstrou melhorias significativas na qualidade de vida.
3.3.3. Estudo dos custos totais
No que diz respeito ao estudo dos custos totais, importa clarificar a média do número de
tratamentos efectuados nos utentes dos dois grupos, pois estes têm implicações directas
e acrescidas nos custos do tempo de trabalho dos profissionais de saúde, dos materiais
gastos, das deslocações dos utentes e em outros custos intangíveis.
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 55
No grupo experimental constatou-se uma média de 12,25 tratamentos (correspondendo
a uma média de 1 tratamento por semana), enquanto no grupo de controlo a média
obtida foi bastante superior, verificando-se uma média de 23,5 tratamentos
(correspondendo a uma média de 2 tratamentos por semana).
Em termos de distribuição dos custos directos (Tabela 12), observaram-se diferenças
altamente significativas, entre os dois grupos, nos custos relativos aos materiais de
penso e ao labor. No que diz respeito aos custos inerentes às consultas e fármacos e às
deslocações não se verificaram diferenças estatisticamente significativas (com p = 0,14
e p = 0,11 respectivamente). Este facto pode explicar-se por apenas dois utentes
(pertencentes ao grupo de controlo) terem recorrido a consulta médica, com necessidade
de prescrição de antibioterapia oral. No que respeita aos custos das deslocações não
existiram diferenças estatisticamente significativas, o que se deve ao facto de apenas
existirem deslocações ao domicílio através de Táxi no grupo experimental, tornando os
custos associados mais elevados.
Tabela 12 – Médias e desvios padrões observadas na Distribuição dos custos directos,
em função da tipologia do grupo, e resultados do teste Mann-Whitney U.
Grupo
Experimental
(n=8)
Grupo de
Controlo
(n=8)
Mann-Whitney Teste
M DP M DP U z p
Custos de consulta e fármacos 0,00 0,00 2,00 3,70 24,00 -1,46 0,14
Custos de deslocações 47,49 60,86 56,19 23,26 17,00 -1,58 0,11
Custos de material de penso 107,12 34,02 263,32 123,17 1,00 -3,26 0,00
Custos do labor 55,70 16,50 106,59 25,77 1,00 -3,40 0,00
Custos totais 210,31 97,68 428,10 157,63 6,00 -2,73 0,01
M- Média; DP - Desvio Padrão
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 56
Relativamente à média dos custos totais, referentes a cada utente nas 12 semanas de
tratamento, verificaram-se diferenças estatisticamente significativas (p = 0,01). O
gráfico 1 ajuda a interpretar melhor a proporção das diferenças observadas.
Gráfico 1 – Comparação da média dos custos totais nos dois grupos
Os resultados obtidos vão de encontro aos resultados de O’BRIEN e outros (2003), em
que os custos médios foram ligeiramente mais baixos (209.7€) no grupo de casos (em
que utilizou sistema compressivo de 4 camadas), e de 234.6€ para o grupo de doentes
que seguiu os cuidados habituais.
E estão ainda em consonância com os resultados de FRANK e POSNET (2003) em que
num estudo comparativo com o sistema de longa tracção e os cuidados domiciliários de
assistência habituais sem compressão, os custos totais por semana foram de 44€ e de
66€ respectivamente. Estes resultados vão de encontro dos de IGLESIAS e outros
(2004) em que os custos foram de menos £227 por doente e por ano com o tratamento
com o sistema de compressão de quatro camadas em comparação com os utentes
tratados com o sistema de ligaduras de extensão limitada, o que sugere que o custo
efectividade do tratamento das úlceras venosas varia em função da implementação da
TC, obtendo-se melhores resultados a custos mais baixos.
Grupo
ExperimentalGrupo
Controlo
Custos Totais
428,10€
210,30€
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 57
Capítulo 4 – CONCLUSÕES
Neste ponto do trabalho vamos sintetizar as principais conclusões, enfatizando os
resultados que permitiram responder à questão de investigação inicial.
4.1. CONCLUSÕES GERAIS
No que diz respeito à consecução dos objectivos, desenhou-se um estudo longitudinal
quasi experimental que permitiu avaliar o custo efectividade da TC no tratamento das
úlceras de perna de etiologia venosa. Definiram-se como medidas de efectividade a
alteração na área da ferida, a taxa de cicatrização da ferida às doze semanas, a redução
da dor e a melhoria da qualidade de vida.
Apesar das limitações do estudo, elencadas no ponto seguinte, poderem comprometer a
possibilidade de generalização dos resultados obtidos, o presente estudo permitiu chegar
às seguintes conclusões:
i. A TC pode ser um tratamento efectivo na redução da área da ferida e nas taxas
de cicatrização total às doze semanas, conforme indiciam os resultados obtidos
e onde se observam reduções da área da ferida e taxas de cicatrização
significativamente mais elevadas no grupo experimental;
ii. A TC pode ser efectiva na redução da dor e na melhoria da qualidade de vida,
conforme indiciam os resultados obtidos e onde se observam reduções da dor e
melhoria da qualidade de vida significativamente mais elevadas no grupo
experimental;
iii. Os custos associados ao tratamento das úlceras venosas com TC, quando
comparados com o tratamento sem TC são mais baixos, conforme indiciam os
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 58
resultados obtidos e onde se observam menores custos de material de pensos,
custos de labor e custos totais no grupo experimental.
Assim, pode concluir-se que a hipótese colocada inicialmente se confirma, isto é, o
custo efectividade do tratamento das úlceras venosas varia com a implementação da TC
e que a relação custo-efectividade é melhor nas situações em que a TC é implementada,
o que vai ao encontro de FRANKS e BONSANQUET (2010) quando se refere à TC
como uma “situação ideal” que conduz a melhores resultados a custos mais baixos.
Dado que a implementação do novo procedimento melhora o resultado e reduz os
custos, somos da opinião que esta técnica deverá ser adoptada como boa prática no
tratamento das úlceras de perna de etiologia venosa.
4.2. LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Este estudo tem como principais limitações o pequeno tamanho da amostra, bem como
o seu método de selecção, não probabilístico intencional por conveniência, o que não
permite garantir a representatividade da mesma, pelo que os resultados do estudo não
poderão ser generalizados.
Outra limitação deve-se ao período de doze semanas definido para a recolha de dados,
que se revelou curto para tornar ainda mais evidentes as diferenças em termos de custo-
efectividade. Temos a convicção que períodos de tratamento mais prolongados
conduziriam a taxas de cicatrização ainda mais elevadas, e deste modo impactos ainda
mais positivos na relação custo-efectividade da TC.
De referir ainda como limitação, o facto de existirem poucos estudos científicos sobre
custo-efectividade em feridas, nomeadamente estudos realizados na realidade
portuguesa, o que de certa forma conteve a comparação destes resultados com outros
realizados na mesma área.
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 59
4.3. – PERSPECTIVAS FUTURAS
Os resultados obtidos são positivos e sugerem que a terapia compressiva pode e deve
ser uma alternativa válida, porventura a primeira opção, no tratamento de úlcera de
perna de etiologia venosa.
Com a percepção, cada vez mais crescente, dos custos nos serviços de saúde,
nomeadamente no tratamento de feridas crónicas, espera-se que este tipo de estudos se
multiplique em quantidade e qualidade, de forma a alertar os profissionais para a
necessidade de deixarem de confiar só na experiência clínica, e passem a considerar que
essa experiência deve ser suportada pela evidência científica disponível, evitando
variações pouco sustentadas nos cuidados.
Além disso, verifica-se ainda que, existem importantes lacunas no que diz respeito a
análises de custo-efectividade na área de investigação em feridas. Se, por um lado, a
comunidade científica reconhecida na área recomenda o desenvolvimento destes
estudos, por outro, a (in)sustentabilidade do SNS obriga também a que cada vez mais se
opte por perspectivas de governância clínica que indubitavelmente exigem este tipo de
estudos.
Acreditamos que quanto mais evidentes forem os resultados que comprovem quer a
efectividade quer a "economia" da TC no tratamento das úlceras de perna de etiologia
venosa, mais profissionais de saúde vão informar-se e formar-se para desenvolverem as
competências necessárias à sua implementação, e mais gestores vão estar sensibilizados
para os obstáculos que ainda é necessário remover para uma mais rápida disseminação e
generalização desta (boa) prática.
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 60
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANDRIESSEN, A.– Compression Therapy. In Congresso Associação Portuguesa do
Tratamento de Feridas 2010, Exponor: [documento gentilmente cedido pelo autor].
Porto, 2010.
ANDRIESSEN, A.– Terapia compressiva em úlcera da perna. Acedido a 12 de Dez.
De 2009.Disponível na Internet: http://www.mcsp.minsaude.pt
BAHARESTANI, Mona – Qualidade de vida e questões éticas. In: BARANOSKI,
Sharon e AYELLO, Elizabeth A. – O essencial sobre o tratamento de feridas: Princípios
práticos. Trad. João gouveia. Loures: Lusodidata.p.3-22.
BARANOSKI, Sharon e AYELLO, Elizabeth A. – O essencial sobre o tratamento de
feridas: Princípios práticos. Trad. João Gouveia. Loures: Lusodidata, 2004. ISBN
972-8930-03-8.
BARROS, Pedro Pita - Economia da Saúde: Conceitos e comportamentos. Coimbra:
Edições Almedina, SA, 2006.
BEAGLEHOLE, R., BONITA, R. e KJELLSTRÖM, T. – Epidemiologia básica. Trad.
Maria de Fátima C. P. Mendes Barata. 1ª ed. Lisboa: Escola Nacional Saúde Pública,
2003. ISBN 972-988 11-2-X.
CAPITÃO, LM., MENEZES, JD., OLIVEIRA, AG.- Caracterização epidemiológica
da insuficiência venosa crónica em Portugal. Acta Médica Portuguesa . vol.9, 1996.
p.69-77.
CARR, L., PHILIPS, Z., POSNETT, J. - Comparative cost-effectiveness of four-layer
bandaging in the treatment of venous leg ulceration. University of York, UK, 1999.
(Acedido a 30 de Nov. De 2009) Disponível na Internet:
https://www.nbci.nlm.nih.gov/pubmed/.
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 61
CIPE – Classificação internacional para a prática de enfermagem: versão 1.0. Trad.
António Silva e outros. Geneva, 2006. ISBN 92-95040-36-8.
CLARK, M – Vendages compresivos: principios y definiciones. In: Comprendiendo
la terapia compresiva. EWMA, Documento de Posicionamento. Londres: Jane Jones,
2003. p.5-7.
DEALEY, Carol - Tratamento de feridas: Guia para Enfermeiros. Trad. Fátima
Andersen. 1ªed. Lisboa: Climepsi, 2006. ISBN 972-796-204-1.
DINIS, Ana Paula – Úlceras da perna e do pé diabético. In: Feridas uma arte secular:
avanços tecnológicos no tratamento de feridas. 2ªed. Coimbra: Minerva coimbra, 2006.
ISBN 972-798-176-3
FÉLIX, Jorge M., INÊS, Mónica S. e ACOSTA, Cátia M. – Análise probabilística de
custo-efectividade. Acta Médica Portuguesa . vol.18, 2005. p.77-87.
FERREIRA, Pedro Lopes e Outros - Medição da qualidade de vida de doentes com
feridas crónicas: a escala de cicatrização da úlcera de pressão e a escala de Cardiff
de impacto da ferida. 200-. Acessível no Grupo Associativo de Investigação em
Feridas, Pampilhosa da serra.
FORTIN, Marie-Fabienne – O processo de investigação: da concepção à realização.
Trad. Nídia Salgueiro. 2ª ed. Loures: Lusociência, 2000. ISBN 972-8383-10-X.
FRANKS, Peter J. , MOFFATT, Cristine J. e MORGAN, Philip A. – Qulidade de vida
relacionada com a saúde na úlcera de perna crónica. In: MORISON, Moya J,
MOFFATT, Cristine J. e FRANKS, Peter J. Úlceras de Perna: uma abordagem baseada
na resolução de problemas. Trad. Hermínia Castro. 1ª ed. Loures: Lusodidata, 2010. p.
501-527.
FRANKS, Peter J. e BONSANQUET, Nick – Economia da saúde. In: MORISON,
Moya J, MOFFATT, Cristine J. e FRANKS, Peter J. Úlceras de Perna: uma abordagem
baseada na resolução de problemas. Trad. Hermínia Castro. 1ª ed. Loures: Lusodidata,
2010. p. 75-98.
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 62
FRANKS, PJ e POSNETT, J – El coste-eficacia de la terapia compresiva. In:
Comprendiendo la terapia compresiva. EWMA, Documento de Posicionamento.
Londres: Janes Jones, 2003. p. 8-10.
FREITAS, Mário – Avaliação económica em saúde. Portal de Saúde Pública.
(Acedido em 30 de Nov. De 2009). Disponível na Internet:
http://www.saudepublica.web.pt
FURTADO, Katia. PINA, Elaine FRANKS, Peter. MOFFAT, Christine. – Qualidade
de vida em doentes com úlcera de perna em Portugal. Revista Portuguesa de
Cirurgia Cardio-Torácica e Vascular. Vol.XII (3), 2005.p.169-174.
GASPAR, Pedro João Soares – Modelo de estimação dos custos da não formação em
saúde no âmbito do diagnóstico e tratamento de feridas crónicas. Uso de simulação
da decisão clínica com ferramentas baseadas na Internet. Catalunha [s.n.], 2010.
Tese de Doutoramento em Engenharia Multimédia, apresentada na Universidade
Politécnica da Catalunha.
IGLESIAS, C., NELSON EA., CULLUM, NA. e TORGERSON, DJ. - Venus I: a
rondomised controlled trial of two types of bandage for treating venous leg ulcers.
Department of Health Sciences, University of York, UK, 2004. (Acedido a 30 de Nov.
de 2009). Disponível na Internet: https://www.nbci.nlm.nih.gov/pubmed/
JORDÃO - A Medicina Geral Familiar Caracterização da Prática e sua influência
no Ensino Pré-graduado. Tese de Doutoramento, 1995. In: GOMES e outros. Plano
Acção USF Descobertas. Lisboa: [s.n.]. 2009.
MAROCO, João – Análise Estatística com utilização do SPSS.3ª ed. Lisboa: edições
Sílabo, 2010.ISBN 978-972-618-452-2.
MARSTON, W e VOWDEN, K – Terapia compresiva: pautas para una práctica
segura. In: Comprendiendo la terapia compresiva. EWMA, Documento de
Posicionamento. Londres: Jane Jones, 2003. p.11-17.
MIGUÉNS, Cristina – Estudo prospectivo da eficácia de um novo sistema de
ligaduras. 2006. Acessivél no Grupo Associativo de Investigação em Feridas,
Pampilhosa da serra.
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 63
MOFFATT, Cristine J. e FRANKS, Peter J. - Úlceras de Perna: uma abordagem
baseada na resolução de problemas. Trad. Hermínia Castro. 1ª ed. Loures:
Lusodidata, 2010. ISBN978-989-8075-25-3.
NP 405-1. 1994, Informação e Documentação. Referências bibliográficas:
documentos impressos. Lisboa: IPQ.
O’ MEARA, S., CULLUM NA. e NELSON EA. – Compression for venous leg
ulcers. 2008. (Acedido a 30 de Nov de 2009). Disponível na Internet:
www.cochrane.org/
O’BRIEN, GRACE PA., PERRY IJ., HANNIGAN A., CLARKE Moloney M.e
BURKE PE. – Randomized clinical trial and economic analysis of four-layer
compression bandaging for venous ulcers. Journal of Surgery Society Ltd. Vol.90,
2003. p.794-798.
OLIVEIRA, A.- Bioestatística, Epidemiologia e Investigação- Teorias e Aplicações.
Lisboa: Lidel, 2009. ISBN 978-972-757-558-9
PARTSCH, H – En qué consiste la fisiopatológia de la compresion. In:
Comprendiendo la terapia compresiva. EWMA, Documento de Posicionamento.
Londres: Jane Jones, 2003. p.2-4.
PEREIRA, A. – SPSS Guia Prático de Utilização. 4ªed. Lisboa: Edições Sílabo,
2003.ISBN 972-618-296-4.
PEREIRA, J. – Economia da saúde: Glossário de termos e conceitos. Documento de
trabalho nº 1/93 da APES, 4ª ed. (Acedido a 30 de Nov. de 2009). Disponível na
Internet: https://www. apes.pt
PESTANA, M., GAGEIRO, J. – Análise de dados para Ciências Sociais- A
complementaridade do SPSS. 5ª ed. Lisboa: Edições Sílabo, 2008.ISBN 978-972-618-
498-0.
PINA, E., FURTADO, K. E ALBINO, P. – Boas práticas no tratamento e prevenção
das úlceras de perna de origem venosa. Pampilhosa da Serra: Grupo Associativo de
Investigação em Feridas, 2007. ISBN 978-989-20-0650-5.
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 64
PINA, E., FURTADO, K., FRANK, Peter J. e MOFFAT, Christine J. – Úlceras perna
em portugal: um problema de saúde substimado. Revista Portuguesa de Cirurgia
Cardiotoráxica e Vascular. Vol.XI(4), 2004.p. 217-222.
RIBEIRO, José Luís Pais – Investigação e avaliação em Psicologia da Saúde. 1ªed.
Lisboa: Climepsi, 1999. ISBN 972-8449-44-5.
ROCHA, Marília J., CUNHA, Eunice, DINIS, Ana e COELHO, Catarina. – Feridas
uma arte secular: avanços tecnológicos no tratamento de feridas. 2ªed. Coimbra:
Minerva coimbra, 2006. ISBN 972-798-176-3
SILVA, Emília e Outros – Orientações metodológicas para estudos de avaliação
económica de medicamentos. 1998. Disponível no Infarmed.
SOLDEVILA, JJ Ágreda e TORRA, JE i Bou – Comprendiendo la terapia
compresiva. In: Comprendiendo la terapia compresiva. EWMA, Documento de
Posicionamento. Londres: Jane Jones, 2003. p.1.
Documentos electrónicos consultados:
Preço das deslocações dos utentes em transporte público:
http://www.carris.pt
Simulador de preços de deslocações em Táxi:
http://www.antral.pt
Simulador de distâncias:
http://maps.google.pt/maps?hl=pt-pt&tab=wl
Tabela salarial dos Médicos, em vigor no ano 2010:
http://www.simedicos.pt/Pages/Tabela-salarial-2010.aspx
Tabela salarial dos Enfermeiros, em vigor no ano 2010:
http://www.enfermeiros-sipe.com/index.php?optio
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 65
ANEXOS
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 66
ANEXO I
Esquema Cardiff de Impacto da Ferida
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 73
ANEXO II
Formulário
UNIVERSIDADE CATÓLICA PORTUGUESA INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
__________________________________________________________________
Formulário
António Augusto Sousa, actualmente a frequentarem o 1º Mestrado em Feridas
e Viabilidade Tecidular, pretende realizar um trabalho de investigação subordinado ao
tema, “avaliar a relação custo – efectividade da terapia compressiva em comparação
com o tratamento sem compressão no Centro de Saúde de Alcântara”.
Como objectivo geral, o trabalho pretende:
- Avaliar o custo – efectividade da terapia compressiva, no tratamento
das úlceras venosas.
Desta forma solicito a vossa colaboração na obtenção dos dados, bastando para
isso responder a todas as questões que lhe são colocadas. As respostas são confidenciais e anónimas, servindo apenas para tratamento
estatístico, pelo que não deve assinar ou rubricar em lugar algum deste questionário.
Antecipadamente grato pela participação e honestidade no preenchimento. Lisboa Abril de 2010 (Para qualquer esclarecimento contactar o investigador, cujo nº é 913002914)
Parte I – Dados do utente
Instrução de preenchimento
A preencher sempre no primeiro contacto. Preencher nos contactos seguintes, caso se verifiquem
alterações em situações como: internamento, necessidade de acompanhamento, absentismo do
utente e acompanhante e alterações do tipo de deslocação utilizada.
Iniciais do nome _____________________________________________Idade:______ Sexo:___
Profissão:________________________________________ Status Laboral: Activo □ Reformado □
Sistema de Saúde: SNS □ ADSE □ Outro, qual?______________________________________
Dias de internamento por úlcera____________ Dias de Absentismo por úlcera__________
Cuidador de Referência: Sim □ Não □ Acompanha o utente? Sim □ Não □
Profissão Acompanhante:___________________________ Status Laboral: Activo □ Reformado □
Dias de Absentismo do Cuidador de Referência__________________________________________
Deslocação para o Centro de Saúde: Carro próprio □ Autocarro □ Táxi □
Próprio pé □ Outro, qual?______________
Distância da residência ao Centro de Saúde (em Km) _____________________________________
Data observação:___/___/2010
Assinale com uma cruz nos espaços correspondentes a Sim ou Não
Antecedentes Pessoais do Utente Sim Não
Doenças Reumáticas
Dislipidémia
Anemia
Diabetes. De que tipo? ____________________________________________
Insuficiência Cardíaca
Cirurgia arterial
Isquémia crítica
Enfarte Agudo do Miocárdio
AcidenteVascular Cerebral
Hipertensão Arterial
Claudicação intermitente
Alcoolismo
Tabagismo
Alergias. Quais? _____________________________________________________________
Cirurgias anteriores. Quais? ____________________________________________________
Outros_____________________________________________________________________
Medicação Actual
___________________________________________________________________________
Assinale com uma cruz nos espaços correspondentes a cada Membro Inferior
Características do Membro Direito Esquerdo
Tromboflebite
Trombose Venosa Profunda
Edema
Cirurgia veias
Traumatismos MI
Linfedema
Eczema Agudo
Veias Varicosas
Vénulas Perimaleolares Dilatadas
Lipodermoesclerose
Atrofia Branca
Mobilidade: Anda sem ajuda □ Anda com ajuda □ Acamado □
Avaliação Índice Pressão Tornozelo Braço Direito Esquerdo
Pressão Sistólica Tornozelo
Pressão Sistólica Radial
IPTB
Pulsos Pediosos Palpáveis (refira sim ou não para cada membro )
Dados Gerais da Úlcera e do Membro
Localização anatómica da
úlcera_______________________________________________________
Duração da úlcera (anos e meses)
_____________________________________________________
Primeira úlcera: Sim □ Não □ Recidiva: Sim □ Não □
Direito Esquerdo
Limitações do movimento do. Tornozelo (refira sim ou não)
Articulação Tíbi-társica fixa/rígida (refira se sim ou não)
Parte II – Observação Periódica da Úlcera
Instrução de preenchimento
A preencher na primeira, sexta e décima segunda semana de tratamento.
Características a avaliar Data de avaliação
1ª Semana 6ª Semana 12ª Semana __ / __ / 2010 __ / __ / 2010 __ / __ / 2010
Diâmetro tornozelo (especifique em cm)
Diâmetro do 1/3 médio região gemelar
(especifique em cm)
Maior Largura da ferida
Maior Comprimento da ferida
Parte III – Registos de acompanhamento
Instrução de preenchimento
A preencher em todas as intervenções.
Local da realização do tratamento: Ambulatório □ Domícilio □
No dia do tratamento houve necessidade de consulta médica? Sim □ Não □
Se sim, quais os Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica e Medicação prescritos?
_______________________________________________________________________________
______
Características da ferida a avaliar Data de avaliação __ / __ / __ __ / __ / __ __ / __ / __
Hora do início do tratamento ____: ____ ____: ____ ____: ____
Odor: refira Sim ou Não
Dor (utilize a EVA e classifique de 0 a 10)
Pele Seca/Descamativa
Pele Macerada
Prurido
Infecção
Presença de Eritema/Vesiculas
Exsudado: caracterize quanto à quantidade - E(Escasso);
M(Moderado); A(Abundante); MA (Muito Abundante)
Material e Tempo Gasto (Especifique as quantidades gastas)
Data de avaliação __ / __ / __ __ / __ / __ __ / __ / __
Soro fisiológico ml
Compressas5x5 un
Compressas 10x10
Compressas 20x20
Ligaduras10x10 un
Ligaduras15x15 un
Ortoban 10x10
Ortoban 15x15
Aquacel ag(__x__) cm
Aquacel® (__x__) cm
Tielle® (__x__) cm
Hidrocoloide (__x__) cm
Gaze gorda (__x__) cm
Carvão activado ag (__x__)
Alginato (__x__) cm
Inadine (__x__) cm
Poliuretano (__x__)
Hidrogel
Vaselina
Creme hidratante
Corticoide pomada
Adesivo fixação perf. (cm)
Mefix (cm)
Kit Rosidal sys
Cavilon
Rede fixação (__x__)
Outros:
Hora do fim do tratamento ____: ____ ____: ____ ____: ____
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 79
ANEXOIII
Pedido Autorização para colheita de dados
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 81
ANEXO IV
Carta de explicação do estudo e do consentimento
Carta de explicação do estudo e do consentimento
Título: Relação custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o
tratamento sem compressão.
Investigador: Enfermeiro António Sousa – tel. 913002914
Objectivo: Avaliar o custo-efectividade da terapia compressiva no tratamento das
úlceras venosas
Método: Este estudo pretende determinar os custos directos e indirectos associados
ao tratamento das úlceras de perna, bem como avaliar as taxas de cicatrização.
Um grupo será submetido a terapia compressiva e o outro mantêm o tratamento sem
compressão. Serão recolhidos dados sobre a evolução das úlceras em três momentos
diferentes no tempo e serão registados os materiais e tempo gasto na realização dos
tratamentos, bem como registo de estimativas de perda de produção por parte do
utente ou do cuidador de referência, através de questionário a aplicar pelo profissional
cuidador.
Confidencialidade: Todos os dados colhidos durante este estudo serão tratados de
forma confidencial. Todo o material escrito será conservado em local reservado à
responsabilidade do investigador. Os resultados do grupo poderão ser apresentados
mais tarde e também serão colocados à disposição a pedido dos interessados, mas
sempre mantendo o anonimato.
Participação: A escolha de participar ou não é voluntária.
Se decidir não participar no estudo receberá os cuidados em prática na instituição.
Mesmo participando no estudo pode decidir sair a qualquer momento.
(Para qualquer esclarecimento contactar o investigador, cujo nº se encontra no topo da presente carta)
Custo-efectividade da terapia compressiva em comparação com o tratamento sem compressão no CSA
António Sousa 83
ANEXO V
Formulário do consentimento
Formulário do consentimento
Reconheço que os procedimentos de investigação descritos na carta anexa, me
foram explicados e que responderam de forma clara a todas as minhas questões.
Compreendo as vantagens que há em participar neste estudo. As possibilidades
de eventual desconforto foram-me igualmente aclaradas.
Entendo que tenho o direito de colocar, agora e durante o desenvolvimento do
estudo, qualquer questão sobre o mesmo. Asseguraram-me que a informação que me
diz respeito será guardada de forma confidencial, e que em nenhum momento me
identificará.
Compreendo que sou livre de a qualquer momento sair do estudo.
Pelo presente documento, aceito participar neste estudo.
Nome_____________________________________________________________
Assinatura__________________________________________________________
Lisboa ___/___/2010