![Page 1: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/1.jpg)
Analgesia controlada por elpaciente en Cirugía Pediátrica
con Ketorolaco
![Page 2: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/2.jpg)
Introducción
![Page 3: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/3.jpg)
Escasos estudios deinvestigación
El niño es capaz depercibir el dolor
El tratamientoanalgésico esnecesario
Interés del DolorPostoperatorio pediátrico
![Page 4: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/4.jpg)
Valoración multidimensionaldel Dolor Postoperatorio enCirugía Pediátrica
Liberación de cortisol y β-endorfinasAumento de la frecuencia cardíacaAumento de la TASFiabilidad de los test psicoconductuales Idoneidad del test de HANNALLAH
![Page 5: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/5.jpg)
Dolor agudo postoperatorio
Prototipo de dolorsusceptible de serinvestigado ytratado
Secundario a untraumatismo“controlado”
Dolor no útil
![Page 6: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/6.jpg)
Tratamiento inadecuado delDolor
Los niños recibenmenos dosis demedicación
Los analgésicosutilizados sonmenos potentes
Un porcentaje altode niños no recibenmedicaciónanalgésica
![Page 7: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/7.jpg)
Analgesia postoperatoria
Opiáceos de forma exclusivaOpiáceos más analgésicos menoresAnalgésicos menores
![Page 8: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/8.jpg)
ACP
Dosis boloLímite de dosis
– Bolos/hora– Dosis/hora
Intervalo de cierre
PURGE
lOADING DOSE
7 8 9 ONOFF
4 5 6 NO
1 2 3 YES
0 ENTER
REVIEWCHANGE
RESET
HISTORY
RUNSTOP
SILENCE
Abbott
Pain Management Provider
![Page 9: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/9.jpg)
Pacientes y método
![Page 10: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/10.jpg)
Bases éticas
Acta de HelsinkiComité de InvestigaciónComité de Ensayos ClínicosComité ÉticoConsentimiento paterno
![Page 11: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/11.jpg)
Sujetos en estudio n=30 Edad = 6 a 14 añosHospital Universitario
“Virgen de las Nieves” Asignación aleatoria
a dos grupos
1995
15Mayo
1994
15Setiembre
![Page 12: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/12.jpg)
Intervenciones realizadasGrupo Tipo de intervención TotalACP (n=15) Apendicectomía 2
Cierre del Cto P. vaginal 1Circunsición 1Corrección hidrocele 1Herniorrafia 2Orquiopexia 5Corrección de reflujo 1Corrección de varicocele* 1Extirpación de nevus 1
Pautado (n=15) Apendicectomía 1Colocación de pig-tail 1Corrección hidrocele 3Esplenectomía 1Herniorrafia 5Mc Bride 1Orquiopexia 1Recentraje rotuliano 1Corrección de varicocele* 1
![Page 13: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/13.jpg)
Grupos de estudio
Grupo ACP– n=15– Medicación en bomba– 50 ml suero fisiológico cada 6 horas
Grupo Pautado– n=15– Medicación en 50 ml cada 6 hora– Suero fisiológico en bomba
![Page 14: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/14.jpg)
K
PURGE
lOADING DOSE
7 8 9 ONOFF
4 5 6 NO
1 2 3 YES
0 ENTER
REVIEWCHANGE
RESET
HISTORY
RUNSTOP
SILENCE
Abbott
Pain Management Provider
Grupo PautadoGrupo PautadoGrupo ACPGrupo ACP
PURGE
lOADING DOSE
7 8 9 ONOFF
4 5 6 NO
1 2 3 YES
0 ENTER
REVIEWCHANGE
RESET
HISTORY
RUNSTOP
SILENCE
Abbott
Pain Management Provider
K
![Page 15: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/15.jpg)
Actuación anestésica
Premedicación Preparación del
paciente Preinducción InducciónMantenimiento
– Cebado analgésico10’ antes de terminarla intervención
Reversión
![Page 16: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/16.jpg)
Valoración de EfectosIndeseables del Ketorolaco
Función renal Sangrado
– Directo– Analíticas
VómitosDolor a la inyecciónOtros: flebitis,
pirosis
![Page 17: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/17.jpg)
Valoración analgésica
Puntuación del dolor:– Escala de Hannallah– Suma acumulativa del dolor
Efecto analgésico:– PID– SPID
Solicitud y administración de analgésico:– Bolos solicitados– mL administrados
![Page 18: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/18.jpg)
Escala de Hannallah
Presión arterial Llanto Movimiento Agitación Postura Queja verbal
![Page 19: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/19.jpg)
Escala de Hannallah0 1 2
Presiónarterial
±10% Basal >20% >30%
Llanto No llanto Suave Incoercible
Movimiento Ninguno Inquieto Agitado
Agitación Dormido Tranquilo Histérico
Postura Ninguna Flexionado Agarrado ala ingle
Quejaverbal
No refieredolor
Sí, sinlocalizar
Localiza eldolor
![Page 20: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/20.jpg)
Valoración analgésica
Puntuación del dolor:– Escala de Hannallah– Suma acumulativa del dolor
Efecto analgésico:– PID– SPID
Solicitud y administración de analgésico:– Bolos solicitados– mL administrados
![Page 21: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/21.jpg)
Valoración hemodinámica
Tensión arterialSistólica (TAS)
Tensión arterialDiastólica (TAD)
Frecuencia cardíaca(FC)
![Page 22: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/22.jpg)
Cronología
Efectos indeseables– Basal– 24 horas
Analgesia, Efecto hemodinámico,Uso de la bomba– Estudio global: Evolución 24 horas– Estudios pormenorizados:
• Hora Cero: cada 10 minutos• Hora Seis: cada 10 minutos
![Page 23: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/23.jpg)
Perfil hormonal
Adrenalina Noradrenalina Cortisol ACTH β-endorfina
Basal
Hora Cero
Hora Seis
24 Horas
![Page 24: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/24.jpg)
Metodología estadísticaAnálisis descriptivoNormalidad de las variablesTest de homogeneidadComparación de dos muestrasCorrelaciones
![Page 25: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/25.jpg)
Resultados
![Page 26: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/26.jpg)
Homogeneidad de grupos
ACP (n=15) Pautado (n=15)Media±s.e.m Media±s.e.m.
Edad (años) 11,53±0,52 10,2±0,66Peso (Kg) 41,75±2,94 32,59±2,47Duración (min) 57,8±9,94 53±8,15Propofol (mg/kg/min) 0,186±0,01 0,221±0,01Fentanilo (µg/kg/min) 0,087±0,04 0,091±0,03
T2 de Hotelling = 11.42; n.s.
![Page 27: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/27.jpg)
Función renalA C P (n=15) Pautado (n=15)M edia±s.e.m . M edia±s.e.m .
BasalU rea (m g/dL) 26,36±1,24 30,21±1,22C reatinina (m g/dL) 0,60±0,03 0,65±0,03Proteínas Totales (g/dL) 6,99±0,16 7,28±0,10N a (m m ol/L) 140,73±3,77 139,29±2,37K (m m ol/L) 4,34±0,58 4,24±0,42
PostoperatorioU rea (m g/dL) 26,73±1,41 28,50±1,46C reatinina (m g/dL) 0,68±0,04 0,63±0,04Proteínas Totales (g/dL) 6,78±0,15 6,76±0,12N a (m m ol/L) 137,36±3,01 137,71±3,99K (m m ol/L) 4,15±0,27 4,19±0,26
Factor tratam iento λ = 0 ,77; n.s.Factor tiem po λ = 0,53; n .s.Interacción λ = 0 ,65; n.s.
![Page 28: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/28.jpg)
SangradoHemograma
A C P (n=15) P autado (n= 15)
M edia±s.e.m . M edia±s.e.m .B asal
H em atíes (10 6/µL ) 4,78±0,07 4,83±0,13H em oglobina (gr/dL ) 13,59±0,20 13,56±0,37H em atocrito (% ) 39,51±0,88 40,08±1,14L eucocitos (10 3/µL ) 8,15±0,91 7,17±0,53
P ostoperatorioH em atíes (10 6/µL ) 4,79±0,09 4,58±0,12H em oglobina (gr/dL ) 13,55±0,21 13,01±0,28H em atocrito (% ) 40,34±0,64 38,01±0,70L eucocitos (10 3/µL ) 7,95±0,62 7,89±0,53F actor tratam iento λ = 0 ,97; n .s.F actor tiem po λ = 0 ,81; n .s.In teracción λ = 0 ,85; n .s.
![Page 29: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/29.jpg)
SangradoEstudio de coagulación
ACP (n=15) Pautado (n=15)Media±s.e.m. Media±s.e.m.
BasalTP (%) 92,57±2,94 96,61±1,34TTPA (s) 26,68±0,69 25,74±1,16Fibrinógeno(mg/dL) 283,67±8,31 305,50±27,86Plaquetas (103/mm3) 183,33±6,11 184,86±10,39
PostoperatorioTP (%) 95,33±2,87 95,34±2,03TTPA (s) 26,12±0,88 24,67±0,47Fibrinógeno(mg/dL) 331,92±13,30 320,07±20,19Plaquetas (103/mm3) 179,75±4,68 173,43±7,69
Factor tratamiento λ = 0,78; n.s.Factor tiempo λ = 0,59; n.s.Interacción λ = 0,76; n.s.
![Page 30: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/30.jpg)
Vómitos
ACP (n=15) Pautado (n=15) TotalSí 1 3 4No 14 12 26Total 15 15 30p = 0,60; n.s.
![Page 31: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/31.jpg)
Otros:
Hemorragia activaDolor a la inyecciónFlebitisPirosis
![Page 32: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/32.jpg)
Valoración del dolor(24 horas)
ACPPautado
Hora
Han
nalla
h
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
0 1 2 3 4 5 6 7 24
![Page 33: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/33.jpg)
Valoración del dolor(Estudio horario)
ACPPautadoHora Cero
-0.5
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4M
inut
o 0 10 20 30 40 50 60
Hora Seis
-0.5
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
Min
uto 0 10 20 30 40 50 60
A B
![Page 34: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/34.jpg)
Suma acumulativa del dolor
ACP (n=15) Pautado (n=15)Mediana Rango Mediana Rango
24 horas 8 (3;18) 9 (1;23)Hora Cero 17 (4;22) 12 (5;24)Hora Seis 6a (0;13) 4 b (0;11)
a p<0.01 grupo ACP Hora Seis v.s. Hora Cerob p<0.01 grupo Pautado Hora Seis v.s. Hora Cero
![Page 35: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/35.jpg)
PID(24 horas)
ACPPautado
Hora
PID
-0.5
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
0 1 2 3 4 5 6 7 24
![Page 36: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/36.jpg)
PID(Estudio horario)
ACPPautadoHora Cero
PID
-1
-0.5
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5M
inut
o 0 10 20 30 40 50 60
Hora Seis
-1
-0.5
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
Min
uto 0 10 20 30 40 50 60
A B
![Page 37: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/37.jpg)
SPID
ACP (n=15) Pautado (n=15)Media Mediana Media Mediana
24 horas 56.56 48 64.2 62Hora Cero 60.3 80 104.6 120Hora Seis 11.3 0 11.3 0a
a p<0.05 grupo Pautado Hora Seis v.s. Hora Cero
![Page 38: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/38.jpg)
Uso de la bombaDosis total de fármaco
mg/kg de peso ACP (n=15) Pautado (n=15)administrado Media±sem Rango Media±sem RangoPrimera hora 0,38±0,04 (0;0,5) 0,5±0 a (0,5;0,5)6 horas 0,82±0,08 (0,17;1) 1±0 a (1;1)24 horas 1,21±0,15 (0;1,99) 2±0 a (2;2)a p<0.01 grupo Pautado v.s. grupo ACP para cada período
![Page 39: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/39.jpg)
Consumo acumulativode medicación analgésica
0
0,5
1
1,5
2
Primerahora
Primeras 6horas
Evolución24 horas
mg/
kg ACPPautado
![Page 40: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/40.jpg)
Uso de la bombaBolos solicitados
ACP (n=15) Pautado (n=15)Mediana Rango Mediana Rango
24 horas 39 (1;409) 56 (0;391)Hora Cero 6 (0;80) 25 (0;90)Hora Seis 2 (0;156) 0a (0;36)a p<0.05 grupo Pautado Hora Seis v.s. Hora Cero
![Page 41: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/41.jpg)
Uso de la bombamL administrados
ACP (n=15) Pautado (n=15)Mediana Rango Mediana Rango
24 horas 66.4 (0;99.6) 66.4 (0;99.4)Hora Cero 21.4 (0;24.9) 16.6 (0;24.9)Hora Seis 0a (0;1.6) 0b (0;24.9)
a p<0.01 grupo ACP Hora Seis v.s. Hora Cerob p<0.01 grupo Pautado Hora Seis v.s. Hora Cero
![Page 42: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/42.jpg)
Modificacioneshemodinámicas (24 horas)
TASTADFCACP
Med
ia
40
50
60
70
80
90
100
110
120H
ora 0 1 2 3 4 5 6 7 24
Pautado
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Hor
a 0 1 2 3 4 5 6 7 24
![Page 43: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/43.jpg)
Modificacioneshemodinámicas (Hora Cero)
TASTADFC
Med
ia
40
50
60
70
80
90
100
110
120
min0 10 20 30 40 50 6040
50
60
70
80
90
100
110
120
min0 10 20 30 40 50
ACP60
Pautado
![Page 44: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/44.jpg)
Modificacioneshemodinámicas (Hora Seis)
TASTADFC
Med
ia
40
50
60
70
80
90
100
110
120
min0 10 20 30 40 50 6040
50
60
70
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Respuesta hormonal
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Conclusiones
![Page 55: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/55.jpg)
Conclusión 1
La escala conductual de Hannallah se ratifica comoinstrumento válido y fiable para la valoración deldolor postoperatorio agudo del niño intervenidoquirúrgicamente.
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Conclusión 2
El ketorolaco es un analgésico seguro y fiable para eltratamiento del dolor agudo postoperatorio en CirugíaPediátrica, en las condiciones experimentalesdescritas, tanto si se administra en forma deAnalgesia Pautada Convencional, como si se haceusando la técnica de Analgesia Controlada por elPaciente.
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Conclusión 3
La Analgesia Controlada por el Paciente y laAnalgesia Pautada Convencional, en las condicionesexperimentales descritas, son igualmente eficacespara el tratamiento del dolor agudo postoperatoriodel paciente pediátrico, si bien la eficiencia delmétodo es superior en la Analgesia Controlada por elPaciente que en el grupo Pautado.
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Conclusión 4
El estrés y el dolor secundario a la intervenciónquirúrgica pueden conceptuarse como dosfenómenos paralelos pero distintos, con diferenteexpresión fisiológica y no necesariamentecoexistentes, pudiendo manifestarse formas deestrés sin dolor.
La técnica de Analgesia Controlada por el Pacienteaumenta la calidad del tratamiento del dolor conrespecto a la Analgesia Pautada Convencional, dadosu beneficioso efecto de amortiguación del estréspostoperatorio.
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Conclusión 5
El motivo por el cual la Analgesia Controlada por elPaciente permite una mejor adaptación al tratamientodel dolor que la técnica pautada convencional, es elcarácter subjetivo de la percepción del mismo.
En este sentido, el niño, desde los 6 años de edad,muestra, en el entorno social descrito en nuestrascondiciones experimentales, capacidad paracomprender y cuantificar su propio dolor, hallándosedotado de la estructura neurofisiológica y la madurezpsicológica necesaria para el uso correcto de laAnalgesia Controlada por el Paciente.
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![Page 61: Tesis Doctoral: Dolor Postoperatorio en niños](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062623/5527606755034609368b478f/html5/thumbnails/61.jpg)