Download - Tetanus Printv
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. M DENGAN TETANUS
DI RUANG KENANGA RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA
Disusun untuk memenuhi tugas stase keperawatan dewasa 1
Disusun oleh :
DITA HERDIANTI
PROGRAM PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO, 2015
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa : Dita Herdianti
NIM : G4D014055
A. PENGKAJIAN
Tanggal : 13 April 2015
Jam : 10.15
1. Identitas klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Tgl. masuk RS
No RM
Dx. Medis
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Pasien
Tn. M
61 tahun
Laki-Laki
SD
Buruh
Sidareja 16/3
13 April 2015
608431
Tetanus
Penanggung jawab
Sdr. S
19 tahun
Laki-laki
SMP
Wiraswasta
Sidareja 16/3
-
-
-
Hubungan dengan pasien : Anak
2. Riwayat kesehatan
Keluhan utama:
Pasien mengeluh nyeri pada paha setelah sekitar sepuluh hari SMRS tertusuk duri
salak di kebun. Nyeri terasa seperti kram pada paha dan menyebar keseluruh bagian
kaki dengan skala 7 (1-10). Nyeri terus menerus dan bertambah berat ketika
digerakkan.
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengatakan pada awalnya ibu jari kaki kanan tertusuk duri salak d kebun.
Kemudian badan demam dan beberapa hari kemudian badan terasa kaku dan nyeri
terutama pada kaki, sulit menelan, dan sakit tenggorokan. Kemudian pasien dibawa ke
RS. Di IGD pasien mendapatkan terapi infus RL 20 tpm + Diazepam 2 ampul, injeksi
ranitidin 1 gram, injeksi ceftriaxone 1 gram, injeksi methilprednisolone 62,5 mg,
injeksi tetagam 300 unit (bokong kiri dan kanan), dan injeksi diazepam 1 ampul IV.
Kemudian pasien di bawa ke ruang kenanga. Saat pengkajian pasien mengeluh nyeri
terasa seperti kram pada paha dan menyebar ke seluruh bagian kaki dengan skala 7 (1-
10). Nyeri terus menerus dan bertambah berat ketika digerakkan. Selain itu, pasien
juga mengeluh tenggorokan serak, kering, sulit untuk makan dan minum, terkadang
tersedak. Pasien mengatakan belum BAB sejak 11 hari yang lalu.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dan belum pernah
mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat penyakit keluarga:
GENOGRAM
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Menikah
: meninggal
------------- : Tinggal dalam satu rumah
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama.
3. Pola Kesehatan Fungsional :
a. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan
DS: Pasien mengatakan jika sakit berobat ke dokter.
DO: Saat ini pasien dirawat di RS.
b. Pola nutrisi-metabolik
DS: Pasien mengatakan makan hanya 2 sendok makan. Sehari minum air putih ±
240 ml. Pasien mengeluh sulit menelan dan kadang tersedak.
DO:Makanan pasien terlihat habis 1/5 porsi. Pasien mendapat diit bubur sumsum.
Ketika makan/minum, pasien tampak tidak langsung menelan. Pasien tampak
tersedak ketika minum
c. Pola eliminasi
DS: Pasien mengatakan belum BAB sejak 11 hari yang lalu. Pasien mengatakan
hari ini baru BAK satu kali sejak pagi hari dan warnanya kuning pekat.
d. Pola aktivitas latihan
Keterangan: 0= mandiri; 1= dengan alat bantu; 2= dibantu orang lain; 3= dibantu
orang lain dan alat; 4= tergantung total.
DO: Pasien melakukan aktivitasnya dengan cara dibantu oleh anaknya.
e. Pola istirahat tidur
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
DS: Pasien mengatakan tidur kurang nyenyak. Lama tidur ± 3-4 jam terkadang
sulit tidur lagi karena badan terasa nyeri.
DO: Terlihat ada kantung mata.
f. Pola persepsi kognitif
DS: Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu pengindraan.
DO:Pasien dapat menjawab beberapa pertanyaan dengan baik. Pasien tampak
meringis terutama ketika nyeri.
g. Pola persepsi diri-konsep diri
DS: Pasien mengatakan khawatir penyakitnya semakin parah
DO: Pasien terlihat murung.
h. Pola peran hubungan
DS: Pasien mengatakan sudah lama bercerai dengan istrinya sehingga pasien
tinggal hanya dengan anaknya.
DO: Terlihat anaknya sedang menunggui pasien.
i. Pola seksualitas reproduksi
DS: Pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 4 anak.
DO: Pasien berjenis kelamin laki-laki.
j. Pola koping-toleransi stres
DS: Pasien mengatakan ketika ada masalah, pasien selalu bercerita kepad anaknya.
DO:Terlihat pasien dekat dengan anak-anaknya.
k. Pola nilai kepercayaan
DS: Pasien mengatakan beragama islam.
DO: Pasien terkadang terlihat berdzikir dan bershalawat.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: cukup, kesadaran komposmentis, GCS: 15.
b. Tanda Vital: TD: 130/90 mmHg, S: 37ºC, N: 84x/menit, RR:20x/menit.
c. TB/BB: 162cm/49kg, IMT: 18,67 (normal)
d. Kepala
Bentuk : mesochepal
Rambut : hitam, berminyak, ada scar hecting pada kepala
Wajah : tidak ada bekas luka
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
Hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada polip, dan tidak ada
secret.
Mulut : lidah terlihat berwarna pink, gigi agak kekuningan, bibir kering.
Telinga : telinga bersih, tidak ada serumen.
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bekas luka, pasien
mengalami kaku kudu.
e. Thorak (Paru dan Jantung)
1. Paru paru
Inspeksi
a) Bentuk dada: normochest
b) Ekspansi: simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
c) Kecepatan pernapasan: 20x/menit
d) Retraksi interkosta: tidak ada retraksi
e) Suara batuk: tidak ada batuk
Palpasi
a) Nyeri dada: tidak ada
b) Kesimetrisan ekspansi: simetris
c) Taktil fremitus: ada di semua lapang paru
Perkusi
sonor
Auskultasi
vesikuler
2 Jantung
Inspeksi: tidak tampak iktus kordis
Palpasi: tidak kuat angkat
Perkusi: redup
Auskultasi: S1 > S2
f. Abdomen
Inspeksi: tidak ada lesi, bentuk simetris
Auskultasi: tidak terdengar bising usus
Palpasi: teraba keras seperti papan, tidak terdapat masa, tidak terdapat asites dan
tidak ada pembesaran organ
Perkusi: timpani
g. Ekstremitas
Tidak ada edema, tangan kanan terpasang infus, akral teraba hangat.
Tangan kanan Tangan kiri
(5) (5)
Kaki kanan Kaki kiri
(3) (3)
h. Kulit
Berwarna sawo matang
i. Genetalia
Berjenis kelamin laki-laki dan tidak terpasang DC
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (6 April 2015)
No Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin
Lekosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCH
MCHC
MCV
Eosinofil
Basofil
Netrofil segmen ↑
Limfosit ↓
Monosit ↑
GDS
Ureum↑
14,7
7,4
42
4.4
229
33
35
95
1
0
72
19
9
119,8
52,4
g/dl
10^3/ul
%
10^3/ul
10^3/ul
pq
g/dl
fL
%
%
%
%
%
mg/dL
mg/dL
12,2-17,3
3-10,6
40-42
4,4-5,9
150-440
26-34
32-36
80-100
1-3
0-1
50-70
25-40
2-8
100-150
10-50
Creatinin 0,93 mg/dL 0,6-1,1
b. EKG
Hasil pemeriksaan EKG pada tanggal 13 April 2015 rmenunjukkan possible
inferior infarct, age undeterminated, abnormal EKG.
6. Terapi Minggu, 29 maret 15
Nama Obat Sediaan Dosis Jalur Fungsi
Ceftriaxone vial 2x1gram IV Antibiotik
RL Kolf 15tpm IV Maintenance cairan
Methylprednisolone ampul 3X62.5mg IV Glukokortikoroid
Ranitidin ampul 2X1 amp IV H2 Blocker
Diazepam ampul 2 amp drip IV Antiansietas,
Antikonvulsan
Paracetamol tablet 3X500mg oral antipiretik
Metronidazol infus kolf 3x500mg IV Antibiotik
Ketorolac ampul 2x10mg IV Analgesik
Curcuma tablet 3x1 oral Penambah nafsu makan
B. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS:
- Paien mengeluh
P : Nyeri pada kedua paha setelah
tertusuk duri salak di kebun
Q : Nyeri terasa seperti kram
R : Nyeri terasa menyebar keseluruh
bagian kaki
S : Skala nyeri 7 (1-10)
T : Nyeri berlangsung terus menerus,
bertambah berat ketika digerakkan
DO:
- Pasien terlihat meringis
- Pasien tampak memegangi paha.
Agen cedera
biologis
(tetanus)
Nyeri Akut
DS:
- pasien mengeluh tenggorokan serak dan
kering.
- pasien sulit untuk makan dan minum
- pasien mengatakan terkadang tersedak
- DO:
- Ketika makan/minum, pasien tampak
tidak langsung menelan
- Pasien tampak tersedak ketika minum
Gangguan
Neuromoskular
Gangguan
menelan
DS: Gangguan Konstipasi
- Pasien mengatakan belum BAB sejak 11
hari yang lalu.
- Keluarga mengatakan pasien hanya
menghabiskan 2 sendok dari porsi makan
yang disediakan.
DO:
- Bising usus tidak terdengar
- Abdomen teraba keras seperti papan
neurologis
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d. agen cedera biologis
2. Gangguan menelan b.d. gangguan neuromuskular
3. Konstipasi b.d. gangguan neurologis
D. RENCANA KEPERAWATAN
No.Dx Tujuan Intervensi RasionalI Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam, diharapkan nyeri berkurang.Kriteria hasil:Pain control
Indikator Awal Tujuan
1. Mampu mengenali nyeri
2. Mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri
3. Melaporkan nyeri berkurang
4. Isyarat non verbal dari ketidaknyamanan
3
2
2
2
4
4
3
3
Keterangan :1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5. Tidak ada keluhan
A. Pain management1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif2. Observasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan3. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri4. Ajarkan teknik penanganan
nyeri secara nonfarmakologis5. Berikan analgetik
1. Mengetahui karakteristik nyeri yang dirasakan oleh pasien
2. Megetahui pengalaman nyeri pasien
3. Mengurangi faktor pencetus
4. Mengurangi nyeri
5. Mengurangi nyeri
No.Dx Tujuan Intervensi Rasional
II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kemampuan menelan adekuat.Kriteria hasil:Status menelan : fase faring
Indikator Awal Tujuan 1.Kemampuan menelan
adekuat2.Tidak tersedak3.Tidak terjadi gangguan
neorologis
3
33
4
44
Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5. Tidak ada keluhan
A. Aspiration Precaution1. Monitor refleks menelan2. Menyuapkan makanan
dalam bentuk kecil
1. mengetahui kemampuan menelan2. mencegah agar tdak
No.Dx Tujuan Intervensi Rasional
III Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan konstipasi teratasi. Kriteria hasil:Bowel eliminationIndikator Awal Tujuan
1. BAB minimal setiap satu hingga tiga hari sekali
2. Konsistensi feses lunak.
3
3
4
4
Keterangan :1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5. Tidak ada keluhan
A. Manajemen Konstipasi1. Hitung bising usus
2. Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
3. Anjurkan makan makanan berserat
1. Untuk mengetahui kemampuan motilitas usus
2. Untuk memantau kemampuan pasien untuk BAB
3. Untuk melancarkan BAB
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HARI KE 1
Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Paraf
Senin, 13 April 201521.00
I A. Pain management1. mengkaji nyeri secara komprehensif
2. mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
3. mengontrol lingkungan agar tetap gelap.
DS:Pasien mengeluh nyeri pada paha setelah sekitar sepuluh hari SMRS tertusuk duri salak di kebun. Nyeri terasa seperti kram pada paha dan menyebar keseluruh bagian kaki dengan skala 7 (1-10). Nyeri terus menerus dan bertambah berat ketika digerakkan
DO: pasien terlihat meringis dan memegangi pahanya.
DO: lampu kamar dimatikan, dan seluruh jendela ditutup dengan kain hitam
Selasa, 14 April 201505.00
II A. Aspiration Precaution1. Memonitor refleks menelan
2. Menganjurkan keluarga untuk menyuapkan makanan dalam bentuk kecil
DO: Pasien tampak tersedak ketika makan dan minum.
Pasien tampak tidak langsung menelan makanannya.
DS:Pasien mengeluh sulit menelan
DO:anak pasien tampak menyuapi pasien dengan ukuran
kecil-kecil.
11.10 A. Manajemen Konstipasi1. Hitung bising usus2. Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
DO: Tidak terdengar bising ususDS: Pasien mengatakan belum BAB sejak 11 hari yang
lalu
Tgl/Jam No. Dx Evaluasi (SOAP) Paraf
Selasa, 14 April 201507.00
I S: Pasien mengeluh nyeri pada paha setelah sekitar sepuluh hari SMRS tertusuk duri salak di kebun. Nyeri terasa seperti kram pada paha dan menyebar keseluruh bagian kaki dengan skala 7 (1-10). Nyeri terus menerus dan bertambah berat ketika digerakkan
O: pasien terlihat meringis dan memegangi pahanya, lampu kamar dimatikan, dan seluruh jendela ditutup dengan kain hitam
A: Pain control
Indikator Awal Saat ini Tujuan
1. Mampu mengenali nyeri2. Mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri3. Melaporkan nyeri berkurang4. Isyarat non verbal dari ketidaknyamanan
3222
3222
4433
Masalah pasien belum teratasiP: lanjutkan intervensi
A. Pain management1. mengkaji nyeri secara komprehensif2. mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
Selasa, 14 April 201507.00
II S : Pasien mengeluh sulit menelan
O: Pasien tampak tersedak ketika makan dan minum. Pasien tampak tidak langsung menelan makanannya.A: Status menelan : fase faring
Indikator Awal Saat ini Tujuan 1. Kemampuan menelan adekuat2. Tidak tersedak3. Tidak terjadi gangguan neorologis
333
333
444
Masalah pasien belum teratasiP: lanjutkan intervensi
A. Aspiration Precaution1. Memonitor refleks menelan2. Menganjurkan keluarga untuk menyuapkan makanan dalam bentuk kecil
Selasa, 14 April 201507.00
III S: Pasien mengatakan belum BAB sejak 11 hari yang laluO: Tidak ada bising usus
A: Bowel eliminationIndikator Awal Saat ini Tujuan
1. BAB minimal setiap satu hingga tiga hari sekali2. Konsistensi feses lunak.
33
33
44
Masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi
A. Manajemen Konstipasi1. Hitung bising usus2. Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
HARI KE 2
Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Paraf
Selasa, 14 Maret 201521.00
I B. Pain management1. mengkaji nyeri secara komprehensif
2. mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
DS:Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah diberi obat. Pasien mengeluh nyeri terasa seperti kram pada paha dan menyebar keseluruh bagian kaki dengan skala 5 (1-10). Nyeri terus menerus dan bertambah berat ketika digerakkan
DO: ekspresi meringis tampak berkurang
12.00 II A. Aspiration Precaution1. Memonitor refleks menelan
2. Menganjurkan keluarga untuk menyuapkan makanan dalam bentuk kecil
DO: Pasien tampak tersedak ketika minum. Pasien
tampak tidak langsung menelan makanannya.
DS:Pasien mengeluh sulit menelan
DO:anak pasien tampak menyuapi pasien dengan ukuran
kecil-kecil. Porsi makan habis ¼ porsi
11.10 III A. Manajemen Konstipasi1. Hitung bising usus2. Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
DO: Tidak terdengar bising ususDS:Pasien mengatakan belum BAB sejak 12 hari
Tgl/Jam No. Dx Evaluasi (SOAP) Paraf
Rabu, 15 April 201507.00
I S: Pasien mengatakan nyeri berkurang jika sudah diberi obat. Pasien mengeluh nyeri terasa seperti kram pada paha dan menyebar keseluruh bagian kaki dengan skala 5 (1-10). Nyeri terus menerus dan bertambah berat ketika digerakkan
O: ekspresi meringis tampak A: Pain control
Indikator Awal Saat ini Tujuan
1. Mampu mengenali nyeri2. Mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri3. Melaporkan nyeri berkurang4. Isyarat non verbal dari ketidaknyamanan
3222
4232
4433
Masalah pasien teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi
A. Pain management1. berikan injeksi ketorolac2. anjurkan pasien untuk menggunakan minyak angin agar nyeri berkurang
3. kaji nyeri secara komprehensif mengkaji nyeri secara komprehensif4. observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
Rabu, 15 April 201507.00
II S : Pasien mengeluh sulit menelan
O: Pasien tampak tersedak ketika minum. Pasien tampak tidak langsung menelan makanannya. anak pasien
tampak menyuapi pasien dengan ukuran kecil-kecil. Porsi makan habis ¼ porsi.
A : Status menelan : fase faringIndikator Awal Saat ini Tujuan
Tgl/Jam No. Dx Evaluasi (SOAP) Paraf
1. Kemampuan menelan adekuat2. Tidak tersedak3. Tidak terjadi gangguan neorologis
333
444
444
Masalah pasien teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi
A. Aspiration Precaution1. Memonitor refleks menelan
Rabu, 15 April 201507.00
III S: pasien mengatakan belum BAB sejak 12 hari yang lalu.O: tidak ada bising usus.
A: Bowel eliminationIndikator Awal Saat ini Tujuan
1. BAB minimal setiap satu hingga tiga hari sekali2. Konsistensi feses lunak.
33
33
44
Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
A. Manajemen Konstipasi1. Hitung bising usus2. Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
HARI KE 3
Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon ParafRabu, 15 Maret 2015
I A. Pain management1. Memberikan injeksi ketorolac DO: Pasien mendapatkan ketorolac 1 amp
16.00
20.00
2. Menganjurkan pasien untuk menggunakan minyak angin agar nyeri berkurang
3. mengkaji nyeri secara komprehensif
DS: pasien mengatakan skala nyeri sebelum diberi minyak angin 5, skala sesudah 4.
DS:Pasien mengeluh nyeri terasa seperti kram pada paha dan menyebar keseluruh bagian kaki dengan skala 4 (1-10). Nyeri terus menerus dan bertambah berat ketika digerakkan
DO: ekspresi meringis tampak berkurang
17.40 II B. Aspiration Precaution1. Memonitor refleks menelan
DO: Pasien tampak kesulitan menelan
DS:Pasien mengatakan kadang masih tersedak.
Porsi makan habis 1 porsi.
15.00 3. Manajemen Konstipasi1. Hitung bising usus
2. Anjurkan makan buah-buahan lunak dan berserat
DO: bising usus 1x/menitDS:Pasien mengatakan belum BAB sejak 13 hari
yang laluDO: anak pasien tampak membeli pepaya.
Tgl/Jam No. Dx Evaluasi (SOAP) Paraf
Rabu, 15 April 201521.00
I S: Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah menggunakan minyak angin. Pasien mengeluh nyeri terasa seperti kram pada paha dan menyebar keseluruh bagian kaki dengan skala 4 (1-10). Nyeri terus menerus dan bertambah berat ketika digerakkan
O: Pasien mendapatkan injeksi ketorolac 1 ampul. ekspresi meringis tampak berkurang A: Pain control
Indikator Awal Saat ini Tujuan
1. Mampu mengenali nyeri2. Mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri3. Melaporkan nyeri berkurang4. Isyarat non verbal dari ketidaknyamanan
3222
4433
4433
Masalah pasien teratasi P: Hentikan intervensi
Rabu, 15 April 201521.00
II S: Pasien tampak kesulitan menelan. Pasien mengatakan kadang masih tersedak.
O: Porsi makan habis 1 porsi.
A : Status menelan : fase faringIndikator Awal Saat ini Tujuan
1. Kemampuan menelan adekuat2. Tidak tersedak3. Tidak terjadi gangguan neorologis
333
443
444
Masalah pasien teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi
1. Monitor refleks menelan
Rabu, 15 April 201521.00
III S : Pasien mengatakan belum BAB sejak 13 hari yang laluO: bising usus 1x/menit, anak pasien tampak membeli pepaya.
A : Bowel elimination
Tgl/Jam No. Dx Evaluasi (SOAP) Paraf
Indikator Awal Saat ini Tujuan
3. BAB minimal setiap satu hingga tiga hari sekali4. Konsistensi feses lunak.
33
33
44
Masalah pasien belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
A. Manajemen Konstipasi1. Hitung bising usus2. Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume