Therapiegastrointestinaler Erkrankungen
Dr. Asparouh Iliev
Wintersemester Klinische Pharmakologie 2010
Oesophagus RefluxoesophagitisMykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis)Oesophagusvarizen
Magen GastritisUlcus ventriculi et duodeniÜbelkeit und Erbrechen
Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung)Morbus CrohnColitis ulcerosaDiverticulosis
Pancreas Akute Pankreatitis
Gallenwege Cholelithiasis und cholecystitis
Oesophagus RefluxoesophagitisMykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis)Oesophagusvarizen
Magen GastritisUlcus ventriculi et duodeniÜbelkeit und Erbrechen
Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung)Morbus CrohnColitis ulcerosaDiverticulosis
Pancreas Akute Pankreatitis
Gallenwege Cholelithiasis und cholecystitis
Oesophagus Refluxoesophagitis – GERD (gastro-oesophageale Refluxkrankheit)Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis)Oesophagusvarizen
- Retrosternaler Schmerz, oft nach/während Mahlzeit-1/3 mit endoskopischen Veränderungen-1/3 mit atypischer Lokalisation (Larynx, Pharynx)
Mild – Antacida – kurzwirksam – Talcid, Maalox, Solugastril (Mg und/oder Al) – Magnesium mit Vorsicht bei Niereninsuffizienz
Mittelstark bis starkH2 Antagonisten – Ranitidin, Cimetidin, Famotidin – bis 8 Std. effektiv
CYP450 InduktorenProtonpumpenhemmer - Omeprazol, Pantoprazol – 1x täglich, besser
wirkend als H2-Hemmer 8-12 Wochen Therapie, 80-90% effektiv UAW. Langfristig – Oberschenkelhalsbruchrisiko
Bei Therapieresistenz – Tumoren ausschließen; Zollinger-Ellison Syndrom; NSAIDs als Faktor
Oft immunsupprimierte Patienten
Odynophagie, Dysphagie, spontane Schmerzen
Oesophagus Refluxoesophagitis – GERD (gastro-oesophageale Refluxkrankheit)Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis)Oesophagusvarizen
Wirkmechanismus Antimykotika
Antimykotika interferieren mit derZellwandsynthese von Pilzen(=Cholesterinbiosynthese!)
Allylamine (Terbinafin):Hemmung Squalenepoxidase
Azole (Fluconazol, Itraconazol):Hemmung 14-Sterol-Demethylase
Griseofulvin – inhibiert Mikrotubulfunktion bei DermatophytenAmphotericin B – bindet direkt ErgosterolFluocytosine – Antimetabolit, ähnlich mit 5FUSelten benutztCaspofungin – hemmt Glykansynthese im Zellwand – kaum Nebenwirkungen
Oft immunsupprimierte Patienten
Odynophagie, Dysphagie, spontane Schmerzen
Lokale Therapie – bei Mund-Hals Mykosen Nistatin susp.
Soor Oesophagitis – systemisch und am Anfang empirischFluconazol - 14-21 Tage, 100 mg/Tag p.o. UAW. Bauchschmerzen, Diarrhoe, Leberwerte! KI. Leberinsuffizienz
Bei Resistenz Itraconazol – 200 mg/Tag UAW. Bauchschmerzen, Diarrhoe; KI. Niereninsuffizienz
Komplizierte Fällei.v. Caspofungin – 50 mg/Tag (kaum Nebenwirkungen)i.v. Amphotericin B - 0.3-0.7 mg/kg/Tag
Renale Elimination – UAW. Nephrotoxisch (CAVE: Hypokaliämie); liposomales AmB: geringere Nephrotox
- Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen Zytokinfreisetzung- Thrombophlebitis an der Infusionstelle
Oesophagus Refluxoesophagitis – GERD (gastro-oesophageale Refluxkrankheit)Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis)Oesophagusvarizen
Oesophagus Refluxoesophagitis – GERD (gastro-oesophageale Refluxkrankheit)Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis)Oesophagusvarizen
Fast immer bei Patienten mit Leberzirrhose
- Endoskopisch Ligatur, Tamponade, TIPS (Transvenous intrahepatic portosystemic shunt)
Nicht selektive Beta-Hemmer – Propranolol (2 x 20-60 mg/Tag)1/3 von den Patienten mit Zirrhose tolerieren Beta-hemmer nicht
Antibiotika – 50% von allen Patienten mit akuter Blutung haben bakteriellen KomplikationenNorfloxacin 2 x 400 mg/Tag p.o.Ceftriaxon 1 g/Tag i.v.
Vitamin K – bei Blutungstörungen – 10 mg s.c.
Laktulose - osmotisch-wirkende Substanzen, immer mit viel Flüssigkeiten
Vasoaktive Substanzen – vermindern die Durchblutung von Leber Somatostatin - 250 µg/h i.v.Octreotide (Somatostatin Analog) – 50 µg + 50 µg/h i.v.
Terlipressin (V2-rezeptoren) – 4x 1-2 g i.v.
Oesophagus RefluxoesophagitisMykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis)Oesophagusvarizen
Magen GastritisUlcus ventriculi et duodeniÜbelkeit und Erbrechen
Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung)Morbus CrohnColitis ulcerosaDiverticulosis
Pancreas Akute Pankreatitis
Gallenwege Cholelithiasis und cholecystitis
Magen GastritisUlcus ventriculi et duodeniÜbelkeit und Erbrechen
Magen GastritisUlcus ventriculi et duodeniÜbelkeit und Erbrechen
Ulcus Dyspepsie – epigastrale Schmerzen kurz nach Mahlzeiten (30-60 min bei Ulcus ventriculi); > 1 Std. bei Ulcus duodeniRhythmische Beschwerden, Saison-verbundene Beschwerden, Nachts 10-20% mit KomplikationenOft H. pylori-assoziiert
Gastritis epigastrale Schmezen, Überkeit, ErbrechenAlkoholiker, NSAID, Patienten mit chronischen Krankheiten, 10-30% H. pylori
Ulcus
Antisekretorika
Schleimhaut-protektiva
AntibiotikaH2-HemmerProtonpumpenhemmer (PPH)
AntacidaMisoprostol (PGE2 Analog)Bei NSAID Ulcus; UAW. 10-20% DiarrhoeBismuth
Gegen H. pyloriClarithromycin - KI. nicht bei SchwangerenAmoxicillinMetronidazol – UAW. mit Alkohol – Disulfiram
Effekt(Tetrazyklin) - Reserve; Probleme bei Knochen-
und Zahnentwicklung
Magen GastritisUlcus ventriculi et duodeniÜbelkeit und Erbrechen
Französische Therapie – 10-14 TagePPH (2 x 1 Standarddosis/Tag)Clarithromycin (2 x 500 mg/Tag)Amoxicillin (2 x 1 g/Tag)
Italienische Therapie – 10-14 TagePPH (2 x 1 Standarddosis/Tag)Clarithromycin (2 x 500 mg/Tag)Metronidazol (2 x 400 mg/Tag)
PPH Test nach 6-8 Wochen
Urea AtemtestAntigentest im StuhlEndoskopisch mit Biopsie
Bei Resistenz – reserve Therapie
PPH (2 x 1 Standarddosis/Tag)Metronidazol (2 x 400 mg/Tag)Tetrazyklin (4 x 500 mg/Tag)Bismuthsubcitrat (4 x 140 mg/Tag)
Standarddosis PPH
20 mg Ome-, Esome-, Rabeprazol30 mg Lansoprazol40 mg Pantoprazol
Magen GastritisUlcus ventriculi et duodeniÜbelkeit und Erbrechen
Die Ursache klären!!!
GI GründeFlussigkeitzufuhr, KohlenhydrateMetoclopamid (Paspertin)Domperidon (Motilium) Zentral- und peripherdopaminrezeptoragonisten
UAW. Müdigkeit, Parkinsonismus, Diarrhoe1 Tabl./Supp. 3-4x /Tag; bei Chemotherapie – 4-5x 2 mg/kg
Bei Krebspatienten - oft zusätzlich 5HT3-Rezeptorhemmer (Zentralhemmungsmechanismen)Ondansetron (Zofran) – alle i.v. und/oder tabl.Dolasetron (Anemet)Granisetron
Bei Virusgastritis, meistens bei KinderFlussigkeitzufuhr
Kinder dehydratieren sehr schnell!!WHO-ORS
Oesophagus RefluxoesophagitisMykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis)Oesophagusvarizen
Magen GastritisUlcus ventriculi et duodeniÜbelkeit und Erbrechen
Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung)Morbus CrohnColitis ulcerosaDiverticulosis
Pancreas Akute Pankreatitis
Gallenwege Cholelithiasis und cholecystitis
Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung)Morbus CrohnColitis ulcerosaDivertikulitis
Morbus CrohnPlötzlicher AuftrittSubfebrilitätFistelbildung (Perianal und darm-)DiarrhoeSchmerzen im rechten Unterbauch
Colitis ulcerosaLangsamer AuftrittBlutige diarrhoeAnämie und HypoalbuminämieStuhldrang
5-ASA (5-aminosalicylsäure)CorticosteroideImmunomodulatorenBiologische Therapien
5-ASA (5-aminosalicylsäure)KI. Leber- und NiereninsuffizienzUAW. Selten Blutbildungstörungen
Mesalazin (Pentasa) - meistens in Kapseln oder HarzformenDie Substanz wird bei pH=7 (Ileum terminale) freigelassen
OlsalazinSulfasalazin
Azoderivaten; der Azo-bond wird von Dickdarmbakterien abgebaut und 5-ASA im Kolonfreigelassen
Dosisbereich: 2-4 x 500-1500 mg/TagLokal: Klysma Mesalazin
Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung)Morbus CrohnColitis ulcerosaDivertikulitis
5-ASA (5-aminosalicylsäure)CorticosteroideImmunomodulatorenBiologische Therapien
Corticosteroide – alle Formen, UAW. osteoporose RisikoVit. D. + Calcium
ImmunomodulatorenAzathioprin Mercaptopurin 6-thioguanin2-3 mg/kg/Tag 1-1.5 mg/kg/Tag
Andere MetaboliteTPMT(Thiopurinmethyltransferase) – 1 in 300 ohne!!!!Starke Immunosupression!!! Typisieren!Methotrexat – Dihydrofolatanalog
UAW. Blutbildungprobleme
Biologische Therapien – teuer, strenge IndikationenAnti-TNF Therapie - UAW. Immunantworthemmend
Infliximab (Remicade), Adalimumab
Anti-integrin-Therapien – Natalizumab (anti-alpha-4 Integrin Antikörper)
Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung)Morbus CrohnColitis ulcerosaDivertikulitis
Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung)Morbus CrohnColitis ulcerosaDivertikulitis
FieberAkute BauchschmerzenLeukozytose
Keine orale Nahrung - parenteral
Breit spektrum Antibiotika mit Wirkung gegen AnaerobenAmoxicillin + Clavulonat (Augmentan) – 2x 875/125 mg
Metronidazol – 3x 400 mg
Ciprofloxacin 2 x 500 mgoder
Trimetorpim/Sulfamethoxazol 2x 160/800
+
+ Aminoglykoside (Gentamycin)+ Clindamycin
Piperacillin/Tazobaktam – i.v.2 Generation Cephalosporine – Cefuroxim - p.o.
(Monotherapie)
Nicht bei Schwangeren
Oto- und nephrotoxisch
Hemmen die Beta-laktamasen
Therapie mind. 5-7 Tage!!!
oder
Salmonelosis - langsam steigende Fieber, Leukopenie, Splenomegalie, Diarrhoe oder Obstipation
Ciprofloxacin – 2 x 750 mg/Tag p.o.Levofloxacin – 1 x 500 mg/Tag p.o.Ceftriaxon – 2 g/Tag i.v.
Diarrhoe – virale Diarrhoe – ohne Medikamente, nur FlussigkeitzufuhrN.B. Kinder und Senioren – WHO-ORSN.B.2. Hypokaliämie
Resistenz steigt
Pseudomembranöse Kolitis – Tage/Wochen nach antibiotischer TherapieDi. Toxin A und B im Stuhl, blutige Diarrhoe Metronidazol – 3 x 400 mg p.o.Vancomycin - 3-4 x 125-250 mg p.o.
Nach Chemotherapie – Imodium (Loperamid) – Opioid mit lokaler Darmwirkung, nicht resorbierbar.
Carbo medicinalis - 3-4 x 500-1000 mg. Selten verwendet, meistens bei Vergiftungen
Chronische Pankreatitis – Enzyme – Pankreatin, Kreon (Kapseln)
Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung)Morbus CrohnColitis ulcerosaDivertikulitis
Die Gründe klären – N.B. Tumoren, Peritonitis, Ileus
Chronische Verstopfung - osmotisch-wirkende Substanzen, immer mit viel Flüssigkeiten
Bisacodyl (Dulcolax, Hemolax)Lactulose MacrogolMovicol (Macrogol + Elektrolyten)Paraffin
UAW. Elektrolytverlusst (K), Blähungen
Akute nicht-obstruktive (pseudo-obstruktive) Colitis/Ileus
Ileus – meistens von anderen Medikamenten – z.B. OpioideColitis – Coecum >12 cm Diameter
Neostigmin 2 mg i.v. hilft innerhalb 80% von allen FällenEffekte innerhalb 30-60 min zu sehen
Bauchschmerzen und Koliken - Analgetika vermeiden, nur bei starken Schmerzen. Bei Peritonitisverdachtnur wenn notwendig die Schmerzen zu minimieren, aber nicht vollständig zu hemmen!!!!!!!
Bei Koliken – Butylscopolamin (Buscopan) – 20-40 mg i.m./i.v./s.c., nicht mehr als 100 mg/Tag oder p.o.(Muskarinrezeptorantagonist)
Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung)Morbus CrohnColitis ulcerosaDivertikulitis
Oesophagus RefluxoesophagitisMykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis)Oesophagusvarizen
Magen GastritisUlcus ventriculi et duodeniÜbelkeit und Erbrechen
Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung)Morbus CrohnColitis ulcerosaDiverticulosis
Pancreas Akute Pankreatitis
Gallenwege Cholelithiasis und cholecystitis
Pankreas – Akute Pankreatitis
Bauchschmerzen – Richtung RückenErbrechen & Übelkeit FieberLeukozytoseAlkoholabusus – oft aber nicht immerSerum Amylase und Lipase sind hochVerlaufskontrolle – Kalzium!!
Parenterale Nahrung (auch Lipide) – mind. 7-10 TageOpioide für Schmerzen (Morphin ist o.k., obwohl früher nicht empfohlen) Bei akuten Fällen – Flüssigkeitszufuhr – viel!!!Kalziumglukonat (i.v.) – bei Hypocalcemie Serumalbumin und PlasmainfusionenAntibiotika – Imipenem oder Meropenem (i.v.) bei Infekten. Effekt unsicher bei steriler Nekrose
Oesophagus RefluxoesophagitisMykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis)Oesophagusvarizen
Magen GastritisUlcus ventriculi et duodeniÜbelkeit und Erbrechen
Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung)Morbus CrohnColitis ulcerosaDiverticulosis
Pancreas Akute Pankreatitis
Gallenwege Cholelithiasis und cholecystitis
Gallenwege Cholelithiasis und cholecystitis
Gallensteine – Schmerz Epigastrium oben rechtsManchmal Richtung rechte Schulter/Scapula
Fieber - bei bakteriellen KomplikationenErbrechen & Übelkeit
Ikterus
ERCP - Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie,Sphinkterotomie
Butylscopolamin (Buscopan) – 20-40 mg i.m./i.v./s.c., nicht mehr als 100 mg/Tag oder p.o.
Schmerzbekempfung - möglich, mit Vorsicht!! (Opioide verstärken Gallenwegmotilität)
AntibiotikaCiprofloxacin – 2x 250 i.v.
Alternativ bei sehr akuten Verlauf:Mezlocillin – 6x 3 g i.v.
+/- Gentamicin 2 mg/kg „loading dose“ 1.5 mg/kg 3x täglich
+/- Metronidazol – 4x 500 mg i.v.