UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
Année 2008 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Gynécologie-Obstétrique
Présentée et soutenue publiquement le 3 octobre 2008
Par Olga Lahmy-Deddouch
Née le 18 juin 1976 à Evry
MORBIDITE MATERNELLE ASSOCIEE AUX CESARIENNES PROGRAMMEES ET REALISEES EN URGENCE : ETUDE PROSPECTIVE
ENTRE AVRIL 2006 ET AVRIL 2007 DANS LE C.H.R. DE VERSAILLES
Président de Thèse : Monsieur le Professeur J-L. Bénifla Directeur de Thèse : Monsieur le Docteur P. Raynal
Le conservateur de la bibliothèque universitaire Signature du Cachet de la bibliothèque Président de Thèse universitaire
2
A mon mari, à mes enfants pour le bonheur et l’amour qu’ils m’apportent tous les jours, A mes parents pour leur soutien et leur amour,
A mon frère Grégory,
A mes grands-parents André et Arlette et à la mémoire de Louis et Olga.
3
Aux membres du jury
A mon Maître et Président de Thèse, Monsieur le Professeur Jean-Louis Bénifla, Professeur en Gynécologie-obstétrique, Service de Gynécologie-Obstétrique de l’hôpital Armand Trousseau, Paris. Je vous remercie de l’honneur que vous avez bien voulu m’accorder en acceptant de présider le jury de cette thèse. Je vous remercie pour votre disponibilité et votre soutien tout au long de mes études. Qu’elle soit le reflet de ma profonde considération et le témoignage de ma reconnaissance. A mon Maître et juge, Madame le Professeur Françoise Roudot-Thoraval, Professeur de Santé Publique, Service de Santé Publique de l’hôpital Henri Mondor, Créteil. Vous m’avez fait l’honneur de faire partie du jury de cette thèse. Je vous remercie pour toute la disponibilité que vous avez voulu m’accorder, pour l’étendue de vos connaissances et la qualité de votre analyse statistique qui ont grandement participées à l’élaboration de ce travail. C’est avec une profonde reconnaissance que vous trouverez dans ce travail le témoignage de mon profond respect. A mon Maître, juge et ami, Monsieur le Professeur Jean-Marie Jouannic Professeur de Gynécologie-Obstétrique Service de Gynécologie-Obstétrique de l’hôpital Armand Trousseau, Paris. Tu m’as fait l’honneur et le plaisir de bien vouloir participer au jury de cette thèse. Je te remercie pour ton soutien, pour ton amitié et pour les conseils que tu m’as apportés tout au long de mes études. Cette occasion me permet de te témoigner ma profonde affection et ma plus grande considération. A mon Maître et juge, Monsieur le Professeur Dommergues Marc Professeur de Gynécologie-Obstétrique Service de Gynécologie-Obstétrique de l’hôpital Pitié-Salpetrière, Paris. Vous m’avez fait l’honneur de faire partie du jury de cette thèse. C’est avec beaucoup de gratitude que je vous adresse mes remerciements.
4
A mon Maître et Directeur de Thèse, Monsieur le Docteur Pierre Raynal, Praticien Hospitalier Service de Gynécologie-Obstétrique de l’hôpital André Mignot, Versailles. Tu m’as fait l’honneur de m’accorder ta confiance, de me confier ce travail et de le mener à bien. Je te remercie pour tes conseils, pour la rigueur de ton travail et pour tes compétences. C’est avec une profonde reconnaissance que je t’adresse mes remerciements. Je remercie l’ensemble des membres du personnel du Service de Gynécologie-Obstétrique de l’hôpital André Mignot, pour leur collaboration à ce travail, en particulier les internes qui ont joué un rôle clé dans le recueil de données de cette étude. Je remercie le Professeur Dominique Mahieu-Caputot pour sa disponibilité et son soutien dans la confection de ce travail. Que cette thèse soit le témoignage de mon profond respect et de ma plus grande considération pour vos qualités humaines et professionnelles.
5
Sommaire
I. Introduction ....................................................................................................... 9
II. Rappels ........................................................................................................... 11
1. Une brève histoire de la césarienne ................................................... 11
1.1. De l’antiquité au moyen âge .................................................... 11
1.2. Du XVIe siècle au XIXe siècle : Césarienne sur femmes
vivantes .............................................................................................. 12
1.3. XIXe siècle et début du XXe siècle : avènement de l’asepsie
chirurgicale ......................................................................................... 14
1.4. Période moderne ..................................................................... 14
2. Techniques chirurgicales .................................................................... 15
2.1. Recommandations pratiques ................................................... 15
2.2. Description de la technique de Misgav ladash ......................... 20
3. Evolution du taux de césariennes ....................................................... 22
3.1. Un progrès parfois excessif de l’obstétrique moderne ............. 23
3.2. Un progrès nécessaire de l’obstétrique moderne .................... 28
III. Matériel et méthodes ..................................................................................... 32
1. Objectifs et critères de jugement ........................................................ 32
1.1. Types de pathologies étudiées ................................................ 32
1.2. Objectif principal de l’étude ...................................................... 32
1.3. Critère de jugement principal ................................................... 32
1.4. Objectifs secondaires de l’étude .............................................. 32
2. Méthodologie de l’étude ..................................................................... 33
2.1. Type d’étude ............................................................................ 33
2.2. Critères d’inclusion et d’exclusion ............................................ 33
2.3. Population étudiée ................................................................... 33
2.4. Suivi et examens ..................................................................... 33
2.5. Matériel d’analyse .................................................................... 35
IV. Résultats ........................................................................................................ 36
1. Caractéristiques des patientes ........................................................... 36
1.1. Nombre de patientes ............................................................... 36
6
1.2. Age maternel ........................................................................... 36
1.3. Poids ........................................................................................ 36
1.4. Gestité et parité ....................................................................... 37
1.5. Antécédents ............................................................................. 38
2. Déroulement de la grossesse ............................................................. 41
2.1. Déclenchement et indications du déclenchement .................... 41
2.2. Jour de l’intervention ................................................................ 43
2.3. Terme ...................................................................................... 43
2.4. Portage du streptocoque B ...................................................... 43
2.5. Poche des eaux intacte ........................................................... 43
2.6. Durée d’ouverture des membranes ......................................... 43
2.7. Touchers vaginaux ≥ 5............................................................. 44
2.8. Antibiothérapie per-partum ...................................................... 44
2.9. Fièvre pendant le travail........................................................... 44
2.10. Chorioamniotite ....................................................................... 44
2.11. Tentative d’extraction voie basse ............................................ 45
3. Intervention chirurgicale ..................................................................... 45
3.1. Indication de la césarienne ...................................................... 45
3.2. Salle d’intervention .................................................................. 46
3.3. Anesthésie ............................................................................... 46
3.4. Type d’intervention .................................................................. 47
3.5. Abaissement de la vessie ........................................................ 47
3.6. Déhiscence de la cicatrice ....................................................... 47
3.7. Présentation du nouveau-né .................................................... 47
3.8. Refoulement de la présentation par voie vaginale ................... 48
3.9. Version par manœuvres internes ............................................. 48
3.10. Extraction fœtale assistée ....................................................... 48
3.11. Délivrance ............................................................................... 48
3.12. Sortie de l’utérus ..................................................................... 48
3.13. Procédures multiples .............................................................. 49
3.14. Péritonisation .......................................................................... 49
3.15. Sous-peau ............................................................................... 49
3.16. Durée d’intervention ................................................................ 49
3.17. Pansement compressif............................................................ 49
7
4. Complications (tableau 2 et 3) ............................................................ 50
4.1. Complications chirurgicales per-opératoires ............................ 50
4.2. Complications hémorragiques per-opératoires ........................ 50
4.3. Complications post-opératoires immédiates ............................ 50
4.4. Décès....................................................................................... 52
4.5. Complications après la sortie ................................................... 52
5. Analyse univariée : Comparaison entre les césariennes programmées
et les césariennes en urgence pour la survenue d’une complication
(Tableau 4) ................................................................................................ 55
6. Analyse univariée : recherche de facteurs associés à la survenue d’une
complication (Tableau 5) ............................................................................ 56
7. Analyse multivariée : Recherche de facteurs indépendamment liés aux
complications (Tableau 6) .......................................................................... 58
V. Discussion ...................................................................................................... 60
1. Complications infectieuses ................................................................. 61
2. Infections du site opératoire ............................................................... 65
3. Complications hémorragiques ............................................................ 69
4. Anémie ............................................................................................... 70
5. Transfusion ......................................................................................... 71
6. Complications thrombo-emboliques ................................................... 71
7. Complications de l'anesthésie ............................................................ 72
8. Complications de l’hypertension artérielle gravidique ......................... 73
9. Complications digestives .................................................................... 73
10. Complications psychologiques de post-partum ............................... 73
11. Association entre la morbidité et le degré d’urgence de la césarienne
74
12. Association entre la morbidité et l’indication de la césarienne ........ 75
13. Placenta accreta ............................................................................. 76
14. Utérus cicatriciel .............................................................................. 77
15. Mortalité maternelle ........................................................................ 78
VI. Conclusion .................................................................................................... 80
VII. Références bibliographiques ...................................................................... 82
8
Abréviations
ALR : anesthésie loco-régionale
ARCF : anomalies du rythme cardiaque fœtal
AVB: accouchement voie basse
CIVD: coagulation intra-veineuse disséminée
CP: césarienne programmée
CU: césarienne en urgence
Hb: hémoglobine
HBPM: héparine de bas poids moléculaire
Ht: hématocrite
HRP: hematome retro-placentaire
ISO: infection du site opératoire
IRM: imagerie par résonance magnétique
MAF: mouvements actifs fœtaux
MFIU: mort fœtale in utero
MTEV : maladie thrombo-embolique veineuse
PDE : poche des eaux
RCF : rythme cardiaque fœtal
RCIU : retard de croissance intra-utérin
RPM: rupture prématurée des membranes
SA: semaines d’aménorrhée
TV: toucher vaginal
VIH: virus de l’immunodéficience acquise
VMI: version par manoeuvre interne
9
I. Introduction
La césarienne est l’intervention chirurgicale la plus pratiquée en obstétrique mais
aussi dans le monde sur les femmes.
L’Organisation Mondiale de la Santé a proposé en 1985 que les taux nationaux
de césarienne se situent « raisonnablement » entre 10 et 15% des naissances.
Dans la plupart des pays développés, la proportion des naissances par césarienne
a augmenté continuellement au cours des dernières décennies.
En France, cette proportion est passée de 10,8% en 1981 à 20,2% en 2003 [1, 2].
Cette augmentation du taux des césariennes s’explique en partie par des
modifications de société et par l’évolution des mentalités des futures mères sur
l’accouchement. Ceci a suscité l’émergence d’un débat sur les risques et les
bénéfices de l’accouchement par césarienne.
L’augmentation de la durée de vie des femmes et la diminution de leur nombre
d’enfants sont associés à un processus dans lequel la patiente devient un acteur
essentiel du choix des modalités de son accouchement.
La demande de césarienne par les patientes elles-mêmes, souvent expression
implicite d’une peur de l’accouchement, peut faire opter l’obstétricien pour une
césarienne de convenance.
Plusieurs préoccupations ressortent de ce phénomène de croissance quantitative
afin que les césariennes soient réalisées dans les meilleures conditions.
Des disparités sont observées dans les services dans la technique des
césariennes. Réputée facile, elle est banalisée à force d’être fréquente.
La césarienne, même programmée n’en reste pas moins une intervention
chirurgicale pouvant être associée à des complications maternelles, notamment
hémorragiques et infectieuses, à une augmentation des coûts et à une majoration
de la morbidité pour les futures grossesses (augmentation du taux de césarienne
et de placenta accreta).
Ainsi, il est essentiel que les chirurgiens et les internes soient parfaitement
familiarisés avec les principes de base de chirurgie et la technique de la
césarienne.
10
Ces dernières années de nombreuses publications ont portées sur les
césariennes.
Sur le plan fœtal, l’ensemble des études amène des résultats concordants et
encourageants avec une baisse significative de la morbidité et de la mortalité
périnatale.
Sur le plan maternel, et bien que de nombreuses publications aient déjà été faites,
notre étude prospective a pour objectif d’analyser la morbi-mortalité maternelle
des césariennes réalisées dans une maternité de niveau II de la région parisienne
entre 2006 et 2007.
11
II. Rappels
1. Une brève histoire de la césarienne
La césarienne est une intervention récente, en tout cas sur femme vivante.
Son histoire est à l’image des soubresautés intellectuels des différentes époques
traversées.
Sa fréquence, sa morbidité et sa technique ont évolué au gré des découvertes
médicales et des évolutions des sociétés [3].
L’histoire de l’opération césarienne peut être divisée en quatre périodes :
- De l’antiquité au moyen âge : césariennes post-mortem
- Du XVIe siècle au XIXe siècle : césariennes sur femmes vivantes
- XIXe siècle et début du XXe siècle : avènement de l’asepsie chirurgicale
- Période moderne
1.1. De l’antiquité au moyen âge
L’Histoire de la césarienne reste imprécise mais l’intervention se pratiquait à ses
débuts exclusivement en période post-mortem.
L’origine de la naissance par ouverture de l’abdomen se trouve déjà dans les
légendes et la mythologie.
Par la suite, la césarienne apparait dans les populations d’Afrique centrale et
orientale chez lesquelles il fallait extirper l’organe malade (le fœtus) du cadavre,
car celui-ci peut être cause de la mort. Le but était de soustraire les maléfices qui
pouvaient retomber sur les survivants.
Chez les Romains, les Etrusques et certaines populations de l’Inde, une
césarienne post-mortem devait être pratiquée sur toute femme morte au terme
d’une grossesse. Le fœtus était enterré et la mère incinérée.
12
1.2. Du XVIe siècle au XIXe siècle : Césarienne sur femmes vivantes
On ne sait pas très bien qui a fait la première césarienne sur femme vivante ni
quand [4].
Selon certains récits de la fin du XVIe siècle, la première césarienne aurait été
réalisée en 1500 non pas par un médecin mais par un éleveur de porcs suisse :
Jacques Nüfer. Sa femme Elisabeth resta en travail pendant de longues heures et
ne pût accoucher malgré les efforts de 13 sages femmes. Son mari demanda
alors la permission, auprès des autorités, d’intervenir lui-même. Elisabeth Nüfer
guérit et accoucha même ensuite à cinq reprises dont une fois de jumeaux.
L’enfant né vécut et la femme aussi.
D’autres récits attribuent la première césarienne à Cristophores Bainus (Italie,
1540) ou à Trautmann De Wittemberg en 1610.
Mais, c’est à François Rousset (Avignon, 1581) que l’on doit la première
description de la technique de la césarienne sur femme vivante (bien qu’il n’aurait
jamais pratiqué ou même assisté à une telle intervention) dans son traité intitulé "
Enfantement césarien ". Il précise notamment :
- la vidange de la vessie avant l’opération,
- l’incision paramédiane droite ou gauche,
- l’utilisation de deux types de bistouris : l’un " rasoir à pointe ", l’autre " rasoir
à bouton " pour ne pas blesser le bébé,
- pas de suture de l’utérus qui se resserre de lui-même,
- drainage de l’utérus par la mise en place d’un pressaire en cire,
- fermeture de la paroi abdominale.
Cependant, il avait minimisé les deux principales complications responsables
d’une mortalité maternelle élevée : l’hémorragie et l’infection.
En effet, du XVIe au XIXe siècle, le nombre de césariennes augmente mais cette
intervention est très meurtrière :
- France :
o Baudelocque : 42 décès sur 73 interventions (58 % de mortalité)
o Budin : aucune survivante de 1787 à 1876 à Paris.
13
- Angleterre : 85 % de mortalité
- USA : 1 seule survie sur 12 interventions.
Jusqu’à la fin du XIXe siècle, la césarienne est restée une intervention d’exception
pratiquée uniquement " lorsque le bassin est si rétréci que la main de l’accoucheur
ne peut y être introduite ou que le vagin est rempli de tumeurs " selon les
obstétriciens de l’époque.
Par ailleurs, la suture de l’hystérotomie, seule capable de juguler l’hémorragie, est
considérée comme dangereuse car se compliquant d’infection et empêchant un
bon drainage.
Un progrès incontestable est réalisé par l’intervention de Porro qui a permis de
réduire, entre 1876 et 1901, le taux de mortalité maternelle à 25 % et le taux de
mortalité fœtale à 22 %.
Pour cela, Edoardo Porro (Milan, 1878) procéda comme suit :
- désinfection des mains avec une solution diluée d’acide carbonique,
- ouverture de l’abdomen,
- extraction du fœtus,
- extériorisation de l’utérus,
- mise en place d’un garrot à visée hémostatique autour du segment
inférieur,
- toilette de la cavité abdominale avec de l’acide carbonique,
- fermeture de la paroi sur utérus extériorisé,
- résection de l’utérus au-dessus de la zone extériorisée : hystérectomie
subtotale,
- nombreux lavages de la plaie et du vagin (champagne et laudanum).
La suture de l’hystérotomie est pratiquée la première fois, par Lebas en 1769 puis,
par Pollen (USA) en 1852.
Ce n’est qu’en 1882 (6 ans après l’intervention de Porro) que Max Sänger
développe une technique de suture de l’hystérotomie.
14
C’est la césarienne dite " classique ".
1.3. XIXe siècle et début du XXe siècle : avènement de l’asepsie chirurgicale
La suture de l’hystérotomie développée par Max Sänger (1882) a permis
d’abaisser le taux de mortalité maternelle à 10 %.
Deux améliorations apparaîtront par la suite : l’asepsie (Semmelweis-Pasteur) et
l’hystérotomie segmentaire sous-péritonéale (Alexander Skene, 1876).
Enfin, Pfannenstiel (1906) proposa comme voie d’abord pariétale l’incision
transversale de l’abdomen.
1.4. Période moderne
C’est d’abord l’avènement de l’antibiothérapie, la pénicilline en 1940 puis les
autres antibiotiques.
Ensuite, les progrès remarquables dans le domaine de l’anesthésie-réanimation
mais aussi de la transfusion. Puis, la découverte des ocytociques.
Enfin, les connaissances sur la vitalité du fœtus in utero se sont beaucoup
développées.
Tous ces facteurs ont conduit à une augmentation parfois considérable du nombre
de césariennes.
15
2. Techniques chirurgicales
2.1. Recommandations pratiques
Ces dernières décennies ont vu apparaître de nombreuses innovations dans les
techniques des césariennes.
Le choix entre les différentes modalités techniques de la césarienne dépend de
nombreuses conditions propres à chaque patiente, à chaque chirurgien et à
chaque condition d’exercice.
Parmi ces conditions il faut citer l’âge gestationnel, la pathologie obstétricale ante-
ou per-partum, l’obésité maternelle, les antécédents chirurgicaux, la rupture des
membranes, le début du travail, l’indication de la césarienne et son degré
d’urgence, le type d’anesthésie, l’expérience du chirurgien, l’utilisation
d’antibiotiques et le lieu d’exercice [5].
2.1.1. Voie d’abord
Deux types d’incisions abdominales peuvent être utilisés : Incision verticale et
incision transversale.
Le type d'incision utilisée peut dépendre de nombreux facteurs, notamment de la
situation clinique et des préférences de l'opérateur.
L’incision médiane sous-ombilicale est la plus ancienne.
Elle a l’avantage d’être rapide, peu hémorragique et peut être prolongée en sus-
ombilicale si nécessaire. Inversement elle présente des risques d’éventration et
d’éviscération, de hernie postopératoire et est beaucoup moins esthétique.
L’incision transversale traditionnelle est suffisante pour la grande majorité des
césariennes.
Elle a l’avantage de diminuer les risques post-opératoires et est beaucoup plus
esthétique. Les risques d’éventration sont inférieurs à ceux des incisions
verticales. Cependant elle présente l’inconvénient, toutefois rare de limiter
l’agrandissement de l’incision en cas de nécessité chirurgicale.
16
L’incision transversale reste une méthode rapide et facile d’accès à l’utérus,
permettant d’accéder à la partie supérieure de l’abdomen. L'incision transversale
la plus classique est celle de Pfannenstiel.
Pour conserver l’avantage esthétique, elle ne devra pas être réalisée trop bas afin
d’éviter la constitution d'un méplat sus pubien.
Il existe cependant d’autres techniques d’incision transversale dont les plus
fréquemment pratiquées sont les incisions trans-rectales avec (incision de Maylard
ou Morley) ou sans ligature des vaisseaux épigastriques (incision de Mouchel) [6-
8] et l’incision de Joël Cohen [9-11].
Elles sectionnent transversalement la paroi abdominale antérieure, conservent
l'avantage esthétique de la voie de Pfannenstiel, donnent un excellent jour sur la
cavité pelvienne et sont réalisables très rapidement.
Elles sont particulièrement adaptées à l'urgence et aux difficultés prévisibles
d'extraction.
La voie d'abord proposée par Joël Cohen et Michael Stark assure un abord
transversal sus pubien et un écartement musculaire sans décollement, elle est en
passe de devenir dans le monde la technique de référence.
Enfin la voie de Rapin Kustner, ou faux Pfannenstiel comporte l’incision
transversale de la peau, complétée d’une incision verticale de l’aponévrose. Du
fait des vastes décollements de l’aponévrose, cette technique prédispose aux
hématomes pariétaux post-opératoires et impose donc un drainage aspiratif
systématique.
Le temps d’ouverture est plus long avec une incision de Morley qu’avec une
incision de Pfannenstiel et plus long avec une incision de Pfannenstiel qu’avec
une incision de Joël Cohen [12].
La facilité d’extraction fœtale est directement dépendante de la taille de l’incision.
Les difficultés d’extraction sont significativement moindres lorsque la taille de
l’incision est d’au moins 15cm [6].
17
2.1.2. L’hystérotomie
Actuellement, 90% des césariennes sont effectuées avec une incision
segmentaire transversale.
L’incision corporéale, en dehors de situations exceptionnelles, doit être
abandonnée en raison d’un risque de rupture utérine important lors d’une
grossesse et d’un travail ultérieur [13].
L’hystérotomie transversale réalisée sur le segment inférieur affecte moins cette
fragilité [13-15].
Les avantages reconnus de l’hystérotomie segmentaire transversale associent le
risque de rupture utérine faible lors d’un prochain accouchement, généralement
voisin ou inférieur à 1%, une dissection vésico-utérine moindre et un risque très
faible d’extension corporéale de l’incision. Cette dernière notion mériterait d’être
discutée dans les hystérotomies arciformes réalisée à des âges gestationnels
précoces lorsque le segment inférieur n’est pas amplié.
Une autre question peut porter sur le mode d'incision utérine : une section
chirurgicale complète aux ciseaux de toute la paroi utérine est-elle préférable à
une dilacération au doigt?
Après une incision centrale du segment inferieur au bistouri à lame froide, deux
techniques d’hystérotomies transversales sont généralement utilisées en fonction
des préférences des opérateurs : l’ouverture digitale par traction divergente
supéro-externe des deux index et l’incision arciforme aux ciseaux.
L’argument principal des défenseurs de l’ouverture aux ciseaux est le risque
moindre, d’extension latérale par un meilleur contrôle de la longueur et de la
direction de l’incision.
Les partisans de l’ouverture digitale arguent d’une meilleure protection des
vaisseaux utérins et d’une diminution des pertes sanguines.
La seule étude randomisée sur le sujet permet de montrer qu’il n’y a aucune
différence identifiable entre ces deux méthodes en termes d’extension latérale
involontaire [Rodriguez, 1994]. Aucune différence de facilité d’extraction de
l’enfant, de perte sanguine ou de risque d’endométrite n’est par ailleurs notée.
18
2.1.3. Le mode de délivrance
Il est également discuté. La nécessité de réduire le temps d'ouverture utérine
conduit de nombreux opérateurs à réaliser une délivrance manuelle artificielle.
Hors, après extraction du fœtus, il semble que cette pratique soit inutile voire
délétère lorsqu’elle est évaluée de façon randomisée et prospective [16].
La délivrance spontanée et surtout la délivrance dirigée du placenta diminue le
risque d’endométrite post-opératoire et pourrait minimiser les pertes sanguines
per-opératoires. Les résultats des méta-analyses et revues d’études prospectives
randomisées, comme celle de Rogers ou de Berghella montrent qu’une attitude
systématique de délivrance dirigée permet d’obtenir un réel bénéfice sur la
diminution des pertes sanguines et la fréquence des hémorragies de la délivrance
y compris sévères [17, 18].
2.1.4. Extériorisation de l’utérus ou suture utérine in situ
Certains opérateurs réalisent systématiquement une extériorisation de l'utérus
dans ce temps de délivrance et de suture [19].
L’extériorisation de l’utérus est parfois considérée comme une technique facilitant
le temps de fermeture utérine lors de la césarienne.
Elle permet par ailleurs une visualisation complète de l’utérus, des annexes et
permet un accès aisé au cul de sac de douglas.
Les données de la littérature ne permettent pas de privilégier l’une des deux
techniques de façon certaine.
Des modifications doppler probablement compatibles avec des embolies
gazeuses ont été démontrées au cours de 65% des césariennes [20] avec une
fréquence augmentée en cas d’extériorisation utérine [21]. Cependant la rareté de
l’embolie gazeuse symptomatique rend caduque cette constatation paraclinique et
ne peut constituer un argument pertinent contre l’extériorisation utérine.
Aucune différence n’est observée dans la littérature en termes d’hémodynamique,
de perte sanguines, de nausées ou de vomissements peropératoires.
Les douleurs peropératoires reflètent la qualité de l’anesthésie. Il n’y a pas plus de
morbidité fébrile ou infectieuse en cas extériorisation.
19
Ainsi, l’extériorisation utérine au moment de la fermeture de l’hystérotomie n’a pas
d’avantage ou d’inconvénient démontré sur la réparation in situ.
Seule la délivrance spontanée est un facteur de réduction du risque
hémorragique.
2.1.5. La technique d’hystérorraphie
Les études démontrent l'intérêt de la suture en un plan [22].
En effet, la suture utérine en un plan diminue le temps opératoire et le nombre de
points d’hémostase complémentaires nécessaires sans augmenter le taux
d’endométrite et sans augmenter le taux de déhiscences de la cicatrice utérine
lors d’une grossesse ultérieure. La suture en deux plans ne semble pas
s'accompagner d'une meilleure qualité de la cicatrice lors des grossesses
suivantes [23].
Il n’y a pas de données permettant de comparer suture extra-muqueuse et suture
en un plan total et l’utilité d’une suture extra-muqueuse sur la prévention d’une
endométriose de la cicatrice n’est pas démontrée [24].
La comparaison est également valable entre le surjet et la suture en deux plans.
On n'observe alors pas de différences concernant les suites fébriles, les
endométrites et les hémorragies.
Le surjet a pour avantage la réduction de la durée opératoire et un moindre coût.
L'intérêt de la suture la plus simple est encore plus évident si elle est associée à
l'absence de péritonisation [25].
La péritonisation viscérale et/ou pariétale est encore considérée par certains
opérateurs comme une garantie de simplicité des suites opératoires.
Cette notion est totalement infirmée par l'analyse de la littérature. On n'observe
pas de différences concernant les suites fébriles, l’endométrite, les infections
pariétales et la reprise du transit [22].
En revanche, chez les patientes ayant eu une péritonisation, on a pu observer une
plus forte demande d'analgésiques post opératoires et un plus grand recours à
des stimulants intestinaux [26, 27].
Les données les plus récentes de la littérature confirment au minimum la
majoration de la morbidité lors de la péritonisation en termes de durée opératoire
20
et de douleurs dans les suites [28,29].
Par ailleurs, les données expérimentales chez l’animal et celles disponibles chez
l’homme sont plutôt en faveur d’une diminution du risque d’adhérences en
l’absence de fermeture du péritoine viscéral et du péritoine pariétal.
2.1.6. La suture pariétale
La fermeture aponévrotique des muscles droits peut se faire, soit par des points
séparés, soit par un surjet. Aucune étude n’a analysé spécifiquement la fermeture
aponévrotique lors des césariennes.
Ainsi l’attitude reste à la discrétion de chaque opérateur, sachant que le surjet est
évidemment plus court à réaliser qu’une succession de points séparés.
La nécessité d'une suture sous-cutanée est souvent également discutée.
Chez les patientes obèses, cette suture présente des avantages, notamment une
réduction du risque d'épanchements séreux et de désunion de la cicatrice [33].
Une étude comparant surjet intradermique et agrafes semble démontrer l'intérêt
de la première solution pour le confort post opératoire, la simplicité des suites à
moyen terme et l'aspect cosmétique [30, 31].
En conclusion, intervention quotidienne en pratique obstétricale, la césarienne
gagne à être simplifiée dans sa réalisation.
On peut noter sur le plan technique les points importants :
- l'intérêt majeur de la délivrance dirigée
- l'influence péjorative de la péritonisation
La technique la plus simple est assurément la plus efficace, comme cela semble
démontré par la méthode Misgav Ladach.
2.2. Description de la technique de Misgav ladash
Joël Cohen a mis au point en 1972 une technique de laparotomie pour les
hystérectomies gynécologiques, qui a ensuite été utilisée pour les césariennes
[35]. La méthode dite de « Misgav Ladash », du nom de l’hôpital dans lequel
exerce son initiateur, le Docteur Michael Stark, est une combinaison d’innovations,
21
en particulier l’incision abdominale de Joël Cohen, en une technique de
césarienne basée sur le principe du geste chirurgical minimal [32, 33].
L’ouverture pariétale se fait, selon Joël Cohen en une incision rectiligne
transversale superficielle de la peau à environ 3cm en-dessous de la ligne inter-
iliaque unissant les deux épines iliaques antéro-supérieures. L’incision est
approfondie au centre avec le bistouri jusqu’au contact de l’aponévrose des
grands droits, que l’on ouvre transversalement sur deux centimètres. A l’aide des
index, l’aponévrose est étirée cranialement et transversalement afin de mettre en
évidence la ligne blanche. On sépare digitalement les muscles grands droits en
les écartant. Le péritoine pariétal est fragilisé et agrandi transversalement en
utilisant les index de l’opérateur et de l’assistant. Une valve sus-pubienne est mise
en place afin d’optimiser l’accès au segment inférieur de l’utérus. Aucune
compresse abdominale n’est utilisée. Il n’y a pas de décollement du péritoine pré-
segmentaire. On trace à deux centimètres au-dessus du repli vésico-utérin, une
courte incision transversale que l’on agrandit bi-digitalement. Il n’y a pas
d’aspiration du liquide amniotique. L’hystérotomie est effectuée sans décollement
vésico-utérin. Après la délivrance, l’utérus peut être extériorisé. L’hystérorraphie
est réalisée en un plan, par un surjet croisé au fils résorbable, en chargeant toute
l’épaisseur du myomètre (sauf en cas de problème d’hémostase). Dans notre
pratique, l’antibioprophylaxie est assurée par 2g IVL de Céfoxitine lors du
clampage du cordon.
Il n’y a ni péritonisation vésico-utérine ni pariétale. Les muscles grands droits de
l’abdomen ne sont pas suturés. L’aponévrose est fermée par un surjet au fils
résorbable ; le tissu graisseux sous-cutané n’est pas suturé. Dans la méthode
initiale décrite par Michael Stark la peau est fermée par trois points de Blair-
Donati. Dans notre pratique, les chirurgiens utilisent plutôt des agrafes ou un
surjet intradermique dont les résultats esthétiques semblent identiques.
L’alimentation orale est autorisée 6 heures après l’intervention et les fils ou
agrafes enlevés au 5e jour après l’intervention.
Sur le plan infectieux, l’injection unique et prophylactique d’une dose
d’antibiotiques a pour but de diminuer le risque de complications infectieuses
maternelles. La prévention de la thrombose veineuse, bien que non consensuelle
partout, doit être large.
22
Etapes superflues éliminées dans Misgav Ladach [34]
- Absence de décollement de l’aponévrose des grands droits
- Pas de compresses abdominales
- Pas d’aspiration du liquide amniotique
- Absence de clivage du péritoine pré-segmentaire
- Non fermeture des péritoines vésico-utérins et pariétaux
- Pas de suture du tissu graisseux sous-cutané
Bénéfices de la césarienne Misgav Ladach
Bénéfices de l’intervention
- Courte durée d’intervention
- Diminution du traumatisme opératoire
- Diminution de l’utilisation du matériel de suture
- Diminution des pertes sanguines
- Diminution des infections
Bénéfices pour la patiente
- Moindre exposition aux effets anesthésiques
- Diminution du taux des complications pariétales
- Diminution du risque infectieux post-opératoire
- Diminution du risque d’adhérences post-opératoires
- Raccourcissement de la durée d’hospitalisation
- Raccourcissement de la durée de convalescence
- Diminution des douleurs post-opératoires
Bénéfices pour l’hôpital
- Bonne ventilation des malades
- Meilleure qualité des soins
- Diminution des coûts
3. Evolution du taux de césariennes
La césarienne fait actuellement l'objet de plusieurs interrogations portant sur sa
place réelle dans l'amélioration du pronostic obstétrical. Un taux directeur est
23
même préconisé dans certains établissements.
Les données sont complexes et doivent tenir compte de l'ensemble des
composantes, dont les attentes de plus en plus exigeantes du public.
3.1. Un progrès parfois excessif de l’obstétrique moderne
Le phénomène biologique général de la reproduction a pour but de contribuer à la
pérennisation de l’espèce.
Dans l’espèce humaine, la dystocie heureusement limitée, peut être mortelle pour
la mère et son enfant.
Cependant, l’eutocie reste la règle et l’augmentation constamment croissante du
taux de césariennes ne parait pas toujours reposer sur des justifications
scientifiques indiscutables.
Tout se passe comme si l’espèce humaine éprouvait progressivement le besoin
d’une opération chirurgicale – la césarienne – pour se reproduire.
La maîtrise technique de la césarienne permet de contourner certains processus
biologiques et ainsi la voie naturelle de l’accouchement.
3.1.1. De l’exception à la banalisation
La césarienne est récemment venue apporter une solution, de plus en plus sûre,
au contournement de l’obstacle pelvien réel (ce qui est peu fréquent) ou supposé
(ce qui est, en revanche très fréquent) puis, au gré de l’extension des indications,
finir par représenter aux yeux de certains non spécialistes l’arme absolue contre
toute difficulté obstétricale.
Ainsi donc, on est progressivement passé de l’exception à la banalisation d’une
intervention chirurgicale, ce qui peut être perçu comme une démarche de progrès
dans toutes les disciplines médicales, car elles s’occupent de pathologies, mais
qui est source d’interrogation en obstétrique, qui s’occupe majoritairement de
situations le plus souvent physiologiques et non pas pathologiques.
Résumons donc…
- des milliers de siècles de parturition spontanée ;
- quelques siècles d’assistance obstétricale à l’accouchement « naturel » ;
24
- moins d’un siècle de césarienne sélective…
Et maintenant la césarienne quasi systématique et programmée ? C’est tout au
moins ce que l’on pourrait penser au vu de taux atteignant…90% dans certaines
cliniques brésiliennes [35].
En France le chiffre est passé d’environ 3-4% en 1965 à 20,1% en 2003 (21,5%
au Royaume-Uni en 2003 et 29,1% aux Etats-Unis en 2004).
On peut estimer que les taux nationaux varient de 10 à 30%, sans que les taux
élevés soient explicables par une prédisposition ethnique à la dystocie (les
peuples de petite stature font des enfants petits dont les paramètres biométriques
sont naturellement corrélés à ceux de leurs parents).
Les principaux facteurs de cette évolution ne sont pas biologiques : il y a
longtemps que le taux jugé suffisant par Savage (ne dépassant pas 10%) pour
éradiquer le traumatisme fœtal lié à la dystocie osseuse avérée a été dépassé
[36].
Les facteurs essentiels sont de nature sociologique et démographique.
Michel Odent, dans sa réflexion sur les césariennes [37], estime que le facteur
essentiel expliquant les différences nationales est le rapport du nombre de
gynécologues accoucheurs à celui des sages-femmes, l’excès de gynécologues
favorisant un taux élevé de césariennes et l’inverse favorisant un taux plus élevé
d’accouchements par voie basse.
3.1.2. Quel est le taux optimum de césariennes ?
Il persiste une question lancinante : quel est le taux optimum de césariennes
susceptible d’optimiser la santé et le bien-être actuels des futures mères et des
enfants?
Au cours des dernières années, le taux de césariennes a augmenté dans
plusieurs pays industrialisés [38] dont la France [39].
Une tentative de solution a été fournie par l’Organisation Mondiale de la Santé en
1985, proposant que les taux nationaux se situent « raisonnablement » entre 10 et
15% des naissances.
S’appuyant sur ces recommandations ou sur leurs propres convictions
personnelles, bon nombre d’obstétriciens considèrent que toute élévation du taux
25
de césarienne au-delà de ce pourcentage relève d’indications abusives
contribuant à majorer la morbidité maternelle, voire néonatale.
On peut effectivement partir du principe que la grossesse et l’accouchement sont
des phénomènes physiologiques – de distribution gaussienne par postulat – et
que la pathologie n’en occupe que les marges et ne saurait excéder les chiffres
sus-cités aux alentours de 10%.
A cette position « naturaliste » s’oppose une position « libérale » qui s’appuie sur
le principe de précaution et ne saurait tolérer le moindre risque, faisant ainsi de la
césarienne l’arme absolue déjà évoquée, pour répondre à cette angoisse.
La diminution du taux de mortalité périnatale, principal marqueur sanitaire
d’évolution favorable, a été indiscutable, mais il est vain actuellement d’espérer
tendre vers le risque zéro par l’augmentation toujours croissante de la pratique de
la césarienne. La baisse du risque fœtal risque de se traduire par un
accroissement du risque maternel.
Les principales causes médicales de cette évolution sont :
- L’augmentation des premières césariennes entretient la cohorte croissante
des utérus cicatriciels, qui devient l’indication majoritairement responsable
de l’élévation des taux. Il faut en effet souligner que le risque de rupture
utérine, en cas d’essai par voie basse, qui avait été sous-évalué dans les
années 1990, revient en force dans les estimations, et le mouvement en
faveur de l’essai par voie basse est en train de s’inverser au profit de la
césarienne de principe.
De plus, presque toutes les ruptures utérines, accompagnées d’une
morbidité materno-fœtale sérieuse dans 10 à 25% des cas, entrainent des
plaintes en justice.
- La « souffrance » fœtale continue à être dénommée ainsi, bien que ce
terme ait disparu de la classification internationale des maladies en 1998.
C’est en effet un concept flou et ambigu qui repose essentiellement sur
l’interprétation subjective du RCF, dont on rappelle les très nombreux faux
positifs pour une réelle asphyxie fœtale, et la très mauvaise concordance
d’interprétation inter-, voire intra-observateur. Le diagnostic d’acidose
fœtale métabolique n’est évoqué avec une certaine fiabilité que par les
26
tracés plats du RCF et les bradycardies fœtales. Hormis les urgences
obstétricales telles que la procidence du cordon, il devrait être documentée
par l’étude du pH fœtal et des lactates pour pouvoir évoquer un risque
majeur d’asphyxie fœtale et intervenir à bon escient : on en est encore loin,
et cette erreur fondamentale perdure tant dans les salles d’accouchement
expliquant une part importante du taux des césariennes. L’intérêt de
disposer d’un appareil à PH dans chaque salle de naissance, et d’effectuer
des PH au scalp fœtal et un PH au cordon pour chaque naissance est
maintenant bien admis [40].
- La dystocie représente encore un chapitre non négligeable des indications
de césarienne, bien que la dystocie osseuse avérée soit devenue très rare.
Il existe en effet, un grand nombre de difficultés mécaniques et ou
dynamiques mineures qui, associées en général à un RCF douteux, sont
allégrement baptisées dystocie et constituent un alibi idéal pour poser
rapidement l’indication de césarienne. L’excuse est évidente : les excès de
condamnation pour absence et surtout retard de césarienne en cas de
problème post-natal entretiennent cette évolution. Rappelons que la
prescription de radiopelvimétrie est le plus souvent inutile (même en cas de
macrosomie ou d’utérus cicatriciel…) [41].
- La présentation du siège a donné lieu à un incroyable psychodrame. Après
que Mary Hannah [42] ait péremptoirement généralisé au monde entier les
conclusions de son essai randomisé en faveur de la césarienne
systématique pour le siège à terme, elle a publié un article sur le suivi
postnatal à deux ans dans une autre revue à l’impact moins fort que la
première et en se plaçant modestement en retrait [49]! Les résultats ne
permettaient plus de considérer que les résultats de la césarienne étaient
meilleurs que l’essai de voie basse après sélection adéquate. Mais le mal
médiatique était consommé et aucun média ne s’est intéressé à la
deuxième publication, qui atténuait pourtant la première. En France et en
Belgique, l’étude prospective de Goffinet [43] nous rassure quant à notre
pratique et nous autorise, si la patiente le demande et si le bilan est
favorable, à continuer à accoucher un certain nombre de fœtus en
27
présentation du siège par voie basse, car, dans ces conditions, le risque
fœtal est diminué.
Ainsi, bien qu'il n'existe pas d'études ayant un niveau de preuve suffisant,
des critères optimaux d'acceptabilité de la voie basse ont été définis par
des comités d'experts : radiopelvimétrie normale, absence de déflexion de
la tête fœtale, estimation pondérale entre 2500 et 3800grammes, siège
décomplété, acceptation de la patiente (NP 5). Il n'y a pas de données
actuelles suffisantes pour réaliser systématiquement une césarienne en cas
de présentation du siège.
Cependant la faible formation pratique à cet accouchement potentiellement
dystocique ne permettra pas de diminuer la part de césarienne pour siège.
- Enfin, dernière indication en voie de développement, celle de la césarienne
dite « de convenance » ou « sur demande de la patiente ». Il parait
important d’exposer à la patiente tous les bénéfices /risques de la
césarienne programmée, de convenance ou non et de la césarienne en
urgence versus voie basse et d’en conserver une trace écrite. Il est
indiscutable que la décision éclairée diminue significativement la fréquence
des interventions chirurgicales mal étayées.
Le vrai débat porte sur la place réelle et raisonnable de la césarienne dans la
pratique obstétricale.
Il est possible d'en diminuer le taux, dans un service hospitalier ou au sein d'une
équipe médicale unie acceptant un audit permanent.
Cette réduction ne semble pas habituellement s'accompagner d'une dégradation
du pronostic obstétrical.
Pour autant il faut souligner certains points :
- il semble difficile de fixer un taux idéal,
- l'exercice obstétrical est très difficile : chaque parturiente est un cas
particulier,
- les demandes du public sont de plus en plus exigeantes,
28
- la pression médicolégale est particulièrement forte et les experts qui
critiquent les taux de césariennes élevés et condamnent sans appel leurs
confrères pour une césarienne non faite ou réalisée trop tard sont souvent
les mêmes.
3.2. Un progrès nécessaire de l’obstétrique moderne
Il semble que l’élévation du taux de césariennes soit d’abord justifiée par les
connaissances obstétricales plus récentes sur l’évolution de la mortalité et de la
morbidité maternelle liée à la césarienne élective, ainsi que sur l’évolution de la
mortalité et la morbidité maternelle et néonatale liée à l’épreuve du travail.
Cette élévation du taux des césariennes est également justifiée par le droit de la
patiente de réclamer une césarienne élective si on reconnaît comme éthiquement
indispensable, le devoir d’information et de consentement éclairé de la patiente
sur les risques de l’épreuve du travail et de l’accouchement par voie basse.
3.2.1. Evolution de la mortalité maternelle liée à la césarienne élective
La mort maternelle, bien que de plus en plus rare dans les pays développés, reste
le risque majeur.
Les obstétriciens ont longtemps cru que la césarienne augmentait
considérablement le risque de mort maternelle et il y a de nombreuses données
pour soutenir cette notion.
Cependant comme la mort maternelle est devenue exceptionnelle, les données
utilisées remontent fréquemment sur de très nombreuses années; souvent
suffisamment loin en arrière pour inclure des femmes qui ont reçu des soins selon
des normes devenues obsolètes [44, 45].
De plus, certaines morts attribuées aux césariennes électives auraient pu être
évitées si une mise en travail spontanée compliquée n’avait pas précédé la
césarienne ou si une urgence obstétricale aigue avait pu être prévenue par une
césarienne plus précoce.
29
Des enquêtes récentes britanniques et israéliennes ont montré que la mortalité
liée à la césarienne élective était inférieure à celle associée à l’accouchement par
voie basse [46].
De plus, de nombreuses analyses comportent un biais méthodologique important
lié à la confusion entre le risque lié à la voie basse et celui lié à l’épreuve du
travail : elles minimisent le risque lié à l’épreuve du travail elle-même : si une
femme nécessite une césarienne en cours de travail, elle sera exposée à un
risque relatif de mortalité environ 3 fois plus élevé qu’en cas de césarienne
programmée [47].
3.2.2. Evolution de la morbidité maternelle liée à la césarienne élective
La Nova Sctia Atlee Perinatal Database est une base de données qui recueille de
façon exhaustive les issues de tous les accouchements d’enfants pesant plus de
500g (et donc les données sur la morbidité et la mortalité maternelle et fœtale) en
nouvelle Ecosse depuis 1988. En utilisant cette base, Allen et al. [48] ont comparé
la morbidité de la césarienne élective réalisée à terme, à celle du travail spontané
sur une cohorte de 18435 patientes primipares.
La morbidité globale n’a pas été significativement différente entre les patientes
ayant eu une césarienne élective et celles ayant eu une épreuve du travail. Seule
la fièvre puerpérale a été plus fréquente en cas de césarienne élective. En
revanche, l’accouchement par césarienne élective a présenté une morbidité
globale significativement réduite par rapport aux accouchements par extraction
instrumentale ou par césarienne en cours de travail, du fait notamment d’un effet
protecteur sur le risque d’hémorragie de la délivrance.
Cette étude illustre le biais de comparaison lié à la confusion entre risque lié à la
voie basse et celui lié à l’épreuve du travail ; la morbidité maternelle globale n’est
pas augmenté par la césarienne élective. En revanche, il existe 2 situations
particulièrement à risque : l’accouchement par extraction instrumentale et
l’accouchement par césarienne en cours de travail.
Ce constat devrait avoir des implications importantes dans nos stratégies
obstétricales : toute situation pourvoyeuse d’un taux élevé de manœuvres
obstétricales ou de césarienne en cours de travail, devrait pousser les
30
obstétriciens à convertir l’épreuve du travail en césarienne élective dans un souci
de réduction de la morbidité maternelle.
3.2.3. Evolution des connaissances sur la morbidité maternelle liée à l’accouchement par voie basse
De nombreux articles ont été publiés rapportant les effets délétères de
l’accouchement par voie basse sur le plancher pelvien : incontinence urinaire,
prolapsus d’organe pelvien et incontinence anale. Tous concluent à l’effet
protecteur de la césarienne [49-54].
3.2.4. Evolution du devoir d’information dans les situations à haut risque obstétrical et avènement du « principe de préférence »
L’augmentation globale du taux de césariennes est également liée à la
recrudescence des césariennes itératives faites en raison du seul antécédent de
césarienne.
Les données publiées depuis ces 4 dernières années sont loin de pouvoir rassurer
les obstétriciens sur la sécurité de l’épreuve du travail [55, 56].
Elles montrent un risque accru de mort fœtale et néonatale en cas d’épreuve du
travail, et une augmentation de la morbidité maternelle grave en cas de
césarienne itérative élective.
Or, devant cette alternative dont les choix exposent, la patiente à des
complications potentiellement graves, il est non seulement fondamental de lui
fournir une information éclairée et loyale, mais également important de faire valoir
le « principe de préférence » pour cette patiente, c’est-à-dire de donner une place
importante dans le processus de décision au choix de la patiente elle-même.
Ces données mettent également les obstétriciens dans une position inconfortable
dans la perspective d’une plainte en cas d’accident après épreuve du travail.
Ceux-ci pourraient donc, consciemment ou non influencer la décision de leurs
patientes vers une césarienne élective.
31
Les défenseurs acharnés de l’épreuve du travail soulèveront 2 objections :
l’inflation des coûts et les risques consécutifs aux césariennes itératives, et
notamment ceux du placenta prævia ou accreta.
32
III. Matériel et méthodes
1. Objectifs et critères de jugement
1.1. Types de pathologies étudiées
Cette étude porte sur les complications maternelles des césariennes en per-
partum, en post-partum immédiat jusqu’à la sortie d’hospitalisation au 5e jour,
puis jusqu’à la visite du post-partum environ 8 semaines après l’intervention.
1.2. Objectif principal de l’étude
L’objectif principal de l’étude est de comparer les complications maternelles des
césariennes faites en urgence et des césariennes programmées.
1.3. Critère de jugement principal
Le critère de jugement principal est clinique : il s’agit de constater une
complication maternelle :
- soit au cours de l’intervention chirurgicale : complications
hémorragiques, plaies digestives ou urinaires.
- soit en post-partum immédiat, avant la sortie de la patiente : anémie,
hématome profond ou de paroi, infection (endométrite, abcès de paroi,
infection urinaire basse ou pyélonéphrite), thrombo-emboliques.
- soit après la sortie jusqu’à la visite du post-partum : abcès, hématome,
infection urinaire, infection ou inflammation de la cicatrice, pancréatite,
endométrite, constipation, thrombo-embolie.
1.4. Objectifs secondaires de l’étude
Les objectifs secondaires de l’étude sont :
- la quantification des césariennes dans le service
- la quantification des césariennes programmées et en urgence
33
- caractériser les patientes à risque de césarienne
- la recherche des facteurs de risque maternels de complication
2. Méthodologie de l’étude
2.1. Type d’étude
Il s’agit d’une étude prospective.
Cette étude a été menée dans la maternité du centre hospitalier de Versailles
entre le 27 avril 2006 et le 27 avril 2007.
La maternité a réalisé 1927 accouchements pendant cette période.
Il y a eu 306 césariennes, soit un taux de 15,8%
Parmi ces patientes, 123 césariennes ont été programmées, 183 ont été
pratiquées en urgence.
2.2. Critères d’inclusion et d’exclusion
L’ensemble des césariennes a été inclus dans l’étude, il n’y a pas eu de facteurs
d’exclusion.
2.3. Population étudiée
La maternité de Versailles est une maternité de type II B prenant en charge les
grossesses pathologiques et comprenant un service de néonatologie.
La population est composée de patientes suivies dans le service de gynécologie-
obstétrique du centre hospitalier de Versailles. Certaines patientes étaient suivies
en ville en début de grossesse.
306 patientes ont été incluses dans l’étude.
2.4. Suivi et examens
Les césariennes ont été pratiquées soit par un obstétricien, soit par un interne
sous le contrôle du senior.
34
La feuille de suivi des patientes comprenait 6 parties :
- Les paramètres et les antécédents maternels
- La grossesse actuelle
- La description de l’intervention chirurgicale
- Les complications per-opératoires
- Les complications post-opératoires immédiates jusqu’à la sortie
- Les complications post-opératoires tardives jusqu’à la visite du post-
partum clôturant le suivi.
2.4.1. Première observation :
Pour toute patiente césarisée, les renseignements cliniques concernant la patiente
(âge, gestité, parité, taille, prise de poids, antécédents médicaux et chirurgicaux),
le déroulement de la grossesse et l’intervention étaient remplis au bloc opératoire
par l’interne.
La salle d’intervention était soit la salle de césarienne soit une salle de chirurgie
non réservée à cet usage.
La technique chirurgicale employée était soit une incision de Joël Cohen, soit un
Pfannenstiel, soit une incision médiane sous-ombilicale en fonction des
antécédents de la patiente et de l’opérateur.
Nous avons étudié les différences entre les interventions (abaissement vésical,
type d’hystérotomie, sortie de l’utérus, procédures associées, péritonisation, sous-
peau, fermeture cutanée, pansement compressif).
2.4.2. Deuxième observation :
Le suivi à court terme des patientes était réalisé en suites de couches par les
sages-femmes jusqu’à leur sortie. Les feuilles de suivi étaient remplies par
l’interne dans le service.
La sortie d’une césarienne s’effectue habituellement le 5e jour.
35
2.4.3. Troisième observation facultative :
En cas de consultation en urgence ou d’hospitalisation, la patiente était revue par
l’interne qui complétait la feuille avec les diagnostics évoqués et les traitements
administrés.
2.4.4. Quatrième observation :
La visite du post-partum, habituellement effectuée à 8 semaines de
l’accouchement était faite par l’obstétricien ayant pratiqué l’intervention et clôturait
l’étude.
2.5. Matériel d’analyse
On procède à une analyse descriptive et qualitative des résultats.
Les résultats sont présentés sous forme de moyenne plus ou moins une déviation
standard ou de médiane (1e –3e Q) en cas de distribution asymétrique pour les
variables quantitatives et sous forme de nombres et de pourcentages pour les
variables qualitatives.
On effectue également une analyse statistique comparative des deux groupes de
césariennes. Le test du chi² est utilisé pour comparer les distributions des
variables qualitatives et le test t de Student ou le test non paramétrique de Mann-
Whitney sont utilisés pour comparer les moyennes.
La recherche de facteurs associés à la survenue de complications a été effectuée
dans un premier temps par une analyse univariée utilisant les mêmes tests
statistiques simples.
Dans un second temps, devant l’existence de plusieurs facteurs associés aux
complications, une analyse multivariée a été effectuée, pour déterminer les
facteurs indépendamment liés aux complications.
Pour cela, une analyse par régression logistique, pas à pas, à été utilisée,
permettant de décrire le rôle des différents facteurs retenus dans le modèle sous
forme d’odds ratios (OR) avec leur intervalle de confiance à 95 % [IC 95%].
Le seuil de signification a été fixé à 5% (risque alpha).
L’analyse statistique a été réalisée à l’aide des logiciels SPSS 15.0 et stata 8.0.
36
IV. Résultats
1. Caractéristiques des patientes
Les principales caractéristiques des patientes sont résumées dans le tableau 1.
1.1. Nombre de patientes
L’étude comporte 306 patientes ayant bénéficié d’une césarienne, 183 en urgence
(59,8%) et 123 programmées (40,2%).
1.2. Age maternel
Les patientes sont âgées en moyenne de 31,7 ± 5,1 pour les césariennes
programmées (CP) et de 30,5 ± 5,5 pour les césariennes en urgence (CU). Les
patientes césarisées en urgence sont significativement plus jeunes que les
patientes césarisées de façon programmée (p = 0,049).
1.3. Poids
Pour les CP le poids moyen est de 66,3 ± 5,1 avec une prise de poids de 13,6 ±
5,8.
Pour les CU le poids moyen est de 65,2 ± 5,4 avec une prise de poids de 14,7 ±
6,6.
On ne met pas en évidence de différence significative entre les deux groupes
(p=0,52 et 0,10 respectivement).
37
1.4. Gestité et parité
Sur les 123 césariennes programmées, on observe :
- 25 primipares (20,3%)
- 45 deuxième pare (36,5%)
- 33 troisième pare (26,8%)
- 14 quatrième pare (11,4%)
- 6 cinquième pare (5%)
Sur les 183 césariennes en urgence, on observe :
- 100 primipares (54,6%)
- 60 deuxième pare (32,8%)
- 14 troisième pare (7,6%)
- 9 quatrième pare (5%)
Il y a significativement plus de césariennes programmées chez les primipares et
les deuxièmes pares (p<0,0001).
Figure 1 : Type de césarienne en fonction de la parité
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
Primipare 2ème pare 3ème pare 4ème pare 5ème pare
Urgence
Programmée
38
1.5. Antécédents
1.5.1. Laparotomie
22 patientes ont déjà un antécédent de laparotomie parmi les CP (19%), 12 parmi
les CU (7%).
Les patientes ayant déjà eu une laparotomie en dehors de la grossesse ont
significativement plus de césariennes programmées (p= 0,003).
1.5.2. Utérus cicatriciel
Parmi les CP, 44 patientes n’ont jamais eu de césarienne, 50 sont unicicatricielles,
19 sont bicicatricielles.
Parmi les CU, 141 patientes n’ont jamais eu de césarienne, 35 sont
unicicatricielles, 7 sont bicicatricielles.
Comme pour les laparotomies, les patientes ayant déjà un utérus cicatriciel ont
significativement plus de césariennes programmées (p<0,0001).
1.5.3. Trouble de l’hémostase
10 patientes ont des anomalies de la coagulation (7 parmi les CP (6,1%), 3 parmi
les CU (1,8%)).
On ne met pas en évidence de différence significative entre les deux groupes
(p=0,10).
1.5.4. Hémorragie de la délivrance
5 patientes ont des antécédents d’hémorragies de la délivrance (3 parmi les CP
(2,4%), 2 parmi les CU (1,1%)).
On observe autant d’hémorragies de la délivrance chez les césarisées en urgence
ou programmées (p=0,40).
39
1.5.5. Pathologie contre-indiquant l’accouchement voie basse
9 patientes ont des contre-indications à l’accouchement voie basse parmi les CP
(8%), 3 parmi les CU (1,9%).
La contre-indication aux efforts expulsifs entraine significativement plus de
césariennes programmées (p=0,03).
1.5.6. Pathologie thrombo-embolique
7 patientes ont une pathologie thrombo-embolique (2 parmi les CP (1,9%), 5 parmi
les CU (3, 3%)).
Parmi les CP, une seule a un traitement préventif anticoagulant secondaire à un
antécédent de pathologie thrombo-embolique.
Parmi les CU, 3 ontt des traitements préventifs anticoagulants.
Les patientes présentant une pathologie thrombo-embolique sont autant
césarisées de façon programmée qu’en urgence (p=0,70).
1.5.7. Grossesse gémellaire
12 patientes ont une grossesse gémellaire (4 parmi les CP (3, 3%), 8 parmi les
CU (4,4%)).
Les grossesses gémellaires ont autant de césariennes programmées qu’en
urgence (p=0,77).
1.5.8. Préeclampsie
1 patiente a eu une préeclampsie parmi les CP (1%), 14 parmi les CU (9,3%).
La préeclampsie entraine significativement plus de césariennes en urgence
(p=0,005).
1.5.9. Diabète
27 patientes ont un diabète (10 parmi les CP (9,5%), 17 parmi les CU (11,4%)).
40
Les patientes diabétiques ont autant de césariennes programmées que de
césariennes en urgence (p=0,63).
1.5.10. RCIU
19 patientes avaient un RCIU pendant la grossesse (4 parmi les CP (3,8%), 15
parmi les CU (10%)).
Les grossesses présentant un RCIU sont plus souvent césarisées en urgence,
mais la différence n’atteint pas la significativité (p=0,064).
1.5.11. Anticoagulant pendant la grossesse
7 patientes ont bénéficiées d’un traitement anticoagulant pendant la grossesse (2
parmi les CP (1,9%), 5 parmi les CU (3,3%).
Les patientes ayant pris des anticoagulants pendant la grossesse sont autant
césarisées de façon programmée qu’en urgence (p=0,70).
Tableau 1 : Caractéristiques de la population étudiée
N %
Age maternel (ans) :
- Moyenne ± 1ds - Extrêmes
31 ± 5 17 – 45
Parité : - Primipares - Multipares
129 / 306 177 / 306
42,1 57,9
Terme (SA) 38,6 ± 3,3
Prise de poids (kg) 14,0 ± 6,5
Taille (cm) 163 ± 6
Utérus : - Non cicatriciel - Unicicatriciel - Bicicatriciel - Tricicatriciel - >4cicatriciel
185 / 306 85 / 306 26 / 306 9 / 306 1 / 306
60,4 27,7 8,5 3
0.4
41
Grossesse : - Unique - Gémellaire
294 12
96 4
Déclenchement : - Non - Local - Général
222 / 306 69 / 306 15 / 306
72,5 22,5
5
Jour : - Semaine - Week-end
249 / 306 57 / 306
81,4 18,6
Césarienne : - Urgence - Programmée
183 / 306 123 / 306
59,8 40,2
N %
Type d’urgence : - Maternelle - Fœtal - En cours de travail
19 / 148
114 / 147 108 / 148
12,8 77,6 73
Intervention : - Cohen - Pfannenstiel - Mouchel - MSO
214 / 300 61 / 300 8 / 300 17 / 300
71,3 20,3 2,7 5,7
Durée d’intervention (min)
- Moyenne ± 1ds - extrêmes
39 ± 26 15 – 360
Durée hospitalisation (j) 5,2 ± 1,3
2. Déroulement de la grossesse
2.1. Déclenchement et indications du déclenchement
Aucune césarienne programmée n’a bénéficié d’une maturation cervicale ou d’un
déclenchement.
42
2,4%
3,7%
3,7%
2,4%
1,4%
2,4%2,4%
30,5%
2,4%
11,0%
6,1%
25,6%
11,0%
6,1%
Terme RPM ARCFPréeclampsie Diabéte Dimunition MAFOligoamnios Gémellarité Fenêtre thérapeutiqueCassure poids Convenance MétrorragiesSiège
Parmi les césariennes en urgence, 69 (37,7%) ont eu une maturation locale du col
(propess ou gel de prostine) et 15(8,2%) un déclenchement par voie générale
(syntocinon).Il existe donc statistiquement une différence significative entre les CP
et les CU, les césariennes programmées n’étant jamais maturées ou déclenchées.
Les indications de déclenchement sont dans notre série dans l’ordre croissant :
- Terme (30,5%)
- Rupture prématurée des membranes (25,6%)
- Anomalies du RCF (11%)
- Préeclampsie (6,1%)
- Diabète (6,1%)
- Diminution des mouvements actifs fœtaux (3,65%)
- Oligoamnios (3,65%)
- Gémellarité (2,4%)
- Fenêtre thérapeutique (2,4%)
- Cassure de la courbe de poids (2,4%)
- Convenance (2,4%)
- Métrorragies (2,4%)
- Siège (1,4%)
Figure 2 : Indications de déclenchement
43
2.2. Jour de l’intervention
7 césariennes ont été programmées le week-end (5,7%).
50 césariennes en urgence ont été pratiquées le week-end (27,3%).
Les césariennes pratiquées le week-end sont significativement plus souvent des
césariennes en urgence (p<0,0001).
2.3. Terme
Le terme moyen des CP est de 270,5 ± 8,4j et la médiane de 270 [266-274].
Le terme moyen des CU est de 270,7 ± 20,2j et la médiane de 276 [265-285].
Le terme des césariennes en urgence est significativement plus avancé que celui
des césarienne programmées (p=0,003).
2.4. Portage du streptocoque B
12 patientes étaient porteuses du streptocoque B parmi les CP, 20 parmi les CU.
Les patientes porteuses du streptocoque B ont autant de césariennes
programmées qu’en urgence (p=0,71).
2.5. Poche des eaux intacte
95 patientes (90,5%) avaient une poche des eaux intacte lors de la césarienne
parmi les CP, 55 parmi les CU (36,7%).
Les patientes arrivent plus souvent avec une poche des eaux intacte pour une
césarienne programmée que lorsqu’elles nécessitent d’être césarisées en urgence
(p<0,0001).
2.6. Durée d’ouverture des membranes
La médiane (1er-3ème quartiles) de durée d’ouverture des membranes est de 2
min (1-260) pour CP et de 270 min (95-510) pour les CU
44
Les patientes césarisée en urgence ont une durée d’ouverture des membranes
significativement plus longue (p=0,0004).
2.7. Touchers vaginaux ≥ 5
5 patientes ont eu plus de 5 touchers vaginaux parmi les CP (4,8%), 96 parmi les
CU (65,8%).
Le nombre de touchers vaginaux est significativement plus élevé chez les
patientes césarisées en urgence (p<0,0001).
2.8. Antibiothérapie per-partum
6 CP (5,8%) ont eu une antibiothérapie per-partum contre 26 CU (17,3%).
Les césariennes en urgence reçoivent significativement plus souvent
d’antibiotiques en per-partum (p=0,006)
2.9. Fièvre pendant le travail
Seules 4 patientes ont eu de la fièvre pendant le travail dans notre étude ; il
s’agissait de 4 CU.
Les césariennes en urgence n’ont significativement pas plus souvent de fièvre
pendant le travail que les césariennes programmées (p=0,15).
2.10. Chorioamniotite
Seules 2 patientes ont fait une chorioamniotite dans notre étude. Les 2 patientes
ont eu des césariennes en urgence.
Les césarienne programmées et les césariennes en urgence font statistiquement
autant de chorioamniotite (p=0,51).
45
2.11. Tentative d’extraction voie basse
4 patientes parmi les CU ont eu une tentative d’extraction voie basse, aucune
parmi le CP.
On ne met pas en évidence de différence statistiquement significative entre les
deux groupes (p=0,15).
3. Intervention chirurgicale
3.1. Indication de la césarienne
Plusieurs indications de césarienne ont été retrouvées (figure).
Dans l’ordre croissant :
- Anomalies du RCF (26,7%)
- Utérus cicatriciel (25,7%)
- Siège (11,9%)
- Stagnation dilatation (10,6%)
- Non engagement à complète (4,9%)
- Bassin rétréci (4,6%)
- Préeclampsie (3,6%)
- RCIU (2%)
- Gémellaire (1,7%)
- VIH (1,7%)
- HRP ou suspicion (1,4%)
- Convenance (1,4%)
- Sauvetage maternel (0,8%)
- Myome ou placenta prævia (0,8%)
- Antécédent de périnée complet/compliqué (0,6%)
- Herpès (0,4%)
- Thrombopénie maternelle (0,4%)
- MFIU (0,4%)
- RPM (0,4%)
46
Figure 3 : Indications des césariennes
4,9%
4,6%
10,6%
11,9%
25,7%
26,7%
15,6%
Anomalies du RCF
Utérus cicatriciel
Siège
Stagnation dilatation
Non engagement à complète
Bassin rétréci
Autres
Figure 3 : Indications de césarienne
Parmi les césariennes en urgence, 108 ont eu lieu pendant le travail ; 19 pour
raison maternelle, 114 pour raison fœtale. La dilatation cervicale moyenne était de
4,05cm ± 3,24 [0-10].
3.2. Salle d’intervention
2 salles sont utilisées pour pratiquer des césariennes : une salle d’urgence et une
salle dédiée aux césariennes programmées.
73% des césariennes en urgences ont été faites dans la salle d’urgence.
3.3. Anesthésie
3 types d’anesthésie sont possibles pour pratiquer une césarienne : anesthésie
péridurale, rachianesthésie et anesthésie générale.
91,9% des CP et 41,2 % des CU ont bénéficié d’une rachianesthésie.
5,7% des CP et 53,9% des CU ont bénéficié d’un péridurale.
47
Seules 12 patientes ont eu une anesthésie générale dont 5 % en urgence.
De façon significative, les césariennes programmées ont plus de rachianesthésies
et les césariennes en urgence ont plus de péridurale (p<0,0001)
3.4. Type d’intervention
71,3% des césariennes ont eu une incision de Joël Cohen ;
20,3% des césariennes ont eu un Pfannenstiel ;
2,7% des césariennes ont eu un Mouchel ;
5,7% des césariennes ont eu une médiane sous-ombilicale.
C’est l’incision de Joël Cohen qui est la plus souvent réalisée, notamment pour les
césariennes en urgence (79,2 % vs 59.8 %), alors que le Pfannenstiel reste plus
souvent pratiqué pour les césariennes programmées que pour les urgences (28,7
% vs 14 ,6 %) (p=0,004).
3.5. Abaissement de la vessie
42,9% des CP ont eu un abaissement de la vessie contre 27,3% des CU.
Les CP ont plus souvent un abaissement vésical (p=0,01).
3.6. Déhiscence de la cicatrice
11,3% des CP avaient une déhiscence de la cicatrice, contre 2,7% des CU.
Les CP ont significativement plus de déhiscence de la cicatrice (p=0,005).
3.7. Présentation du nouveau-né
24,8% des CP sont faites sur présentation du siège et 12,8% des CU.
La tendance à une présentation plus fréquente par le siège dans le groupe CP
n’atteint pas la significativité (p=0,055).
48
3.8. Refoulement de la présentation par voie vaginale
3 césariennes (2%) ont dû avoir un refoulement vaginal de la présentation fœtale,
toutes parmi les CU.
Un refoulement de la présentation par voie vaginale s’est statistiquement fait
autant parmi les césariennes programmées que les césariennes en urgence
(p=0,27).
3.9. Version par manœuvres internes
4 CP (3,8%) et 7 CU (4,7%) CU ont eu des versions par manœuvre interne.
On ne met pas en évidence une différence statistiquement significative entre les
deux groupes (p=1).
3.10. Extraction fœtale assistée
17 CP (13,8 %) et 12 CU (6,5 %) ont eu une extraction fœtale assistée par forceps
ou ventouse.
Une extraction fœtale assistée ne s’est pas faite significativement plus souvent
dans le groupe CP que dans le groupe CU (p=0,15).
3.11. Délivrance
57 CP (47,1%) et 95 CU (52,5%) ont eu une délivrance manuelle.
On ne met pas en évidence une différence statistiquement significative entre les
deux groupes (p=0,36).
3.12. Sortie de l’utérus
60 CP (47,1%) et 94 CU (52,5%) ont eu une sortie extra-corporelle de l’utérus
pour l’hystérorraphie.
Les chirurgiens sortent autant l’utérus pour l’hystérorraphie que la césarienne soit
programmée ou en urgence (p=0,50).
49
3.13. Procédures multiples
9 patientes ont bénéficiées d’autres procédures multiples (myomectomie,
kystectomie) au cours de la césarienne, 3 au cours d’une CP (2,8%) et 6 au cours
d’une CU (4%).
Les procédures multiples sont autant réalisées au cours des césariennes en
urgence ou programmées (p=0,74).
3.14. Péritonisation
16 patientes ont eu une péritonisation (8 dans chaque groupe).
3.15. Sous-peau
42 CP ont eu une sous-peau (40%) et 46 CU (30,7%).
On ne met pas en évidence une différence statistiquement significative entre les
deux groupes (p=0,12).
3.16. Durée d’intervention
La durée moyenne d’intervention des CP est de 38,2mn ± 14mn et la médiane de
35 mn [30-45].
La durée moyenne d’intervention des CU est de 36,9mn ± 20mn et la médiane de
35 [28-40].
La durée moyenne d’intervention n’est pas significativement différente en cas de
césarienne en urgence ou programmée (p=0,07).
3.17. Pansement compressif
16 CP ont eu un pansement compressif en fin d’intervention (15,2%).
13 CU ont eu un pansement compressif en fin d’intervention (8,7%).
On ne met pas en évidence une différence statistiquement significative entre les
deux groupes (p=0,10).
50
4. Complications (tableau 2 et 3)
4.1. Complications chirurgicales per-opératoires
Il y a eu seulement 4 complications per-opératoires aux cours des césariennes,
dont 3 au cours des CU (3 plaies vésicales et une plaie utérine).
Statistiquement, les complications chirurgicales per-opératoires se produisent
autant en urgence que de façon (p=1).
4.2. Complications hémorragiques per-opératoires
Il y a eu 3 complications hémorragiques parmi les CP (2,5%) et 17 parmi les CU
(9,3%).
Les césariennes en urgence ont significativement plus de complications
hémorragiques (p=0,02).
Parmi les 17 hémorragies des CU, 14 ont eu du Nalador (7,7%), 6 ont eu un
traitement chirurgical (5 ligatures des artères hypogastrique, 1 hystérectomie
d’hémostase) (3,3%), 4 ont fait une CIVD (2,2%) et 6 ont été transfusées (3,3%).
Parmi les 3 hémorragies des CP, toutes ont eu du Nalador (2,5%) et un traitement
chirurgical (ligature de artères hypogastriques) (2,5%), mais aucune n’a fait de
CIVD ni n’a été transfusées.
Concernant les hémorragies per-partum, les traitements pratiquées sont
identiques entre les deux groupes que ce soit le traitement médical par Nalador
(p=0,055) ou le traitement chirurgical (p=1,0)
Les 2 groupes ont également fait autant de CIVD (p=0,15) et ont autant été
transfusé (p=0,045).
4.3. Complications post-opératoires immédiates
4.3.1. Transfusion post-opératoire
6 CU ont été transfusées en post-opératoire (3,3%), toute parmi les CU.
Statistiquement les césariennes en urgence et les césariennes programmées ont
autant été transfusées en post-opératoire (p=0,085).
51
4.3.2. Veinofer post-opératoire
6 CP ont eu du Veinofer en post-opératoire (4,9%).
8 CU ont eu du Veinofer en post-opératoire (4,4%).
Les césariennes en urgence et programmées ont reçu autant de Veinofer en post-
opératoire (p=0,84).
4.3.3. Reprise chirurgicale
5 patientes ont eu une reprise chirurgicale post-opératoire, 1 parmi les CU (0,8%)
et 4 parmi les CP (2,2%).
Autant de reprise chirurgicales ont été effectuée parmi les césariennes en urgence
et programmées (p=0,65).
4.3.4. Hématome post-opératoire immédiat
Une patiente a fait un hématome intrapéritonéal post-opératoire immédiat après
une CU (0,6%), aucune après une CP.
9 CP (7,3%) et 15 CU (8,2%) ont fait un hématome de paroi.
Qu’ils soient pariétaux ou intra-péritonéaux, les hématomes sont statistiquement
aussi fréquents après les césariennes en urgence que programmées (p=0,65).
4.3.5. Désunion de la cicatrice
11 CU (8,9%) et 12 CP (6,6%) se sont compliquées d’une désunion de leur
cicatrice en post-opératoire.
La désunion de cicatrice est aussi fréquente après les césariennes en urgence
que programmées (p=0,45).
52
4.3.6. Infection urinaire
5 patientes ont fait une infection urinaire en post-opératoire (2,8%), toutes parmi
les CU.
Le faible effectif ne permet cependant pas de mettre en évidence de différence
significative (p=0,10).
4.4. Décès
Une seule patiente est décédée au cours d’une césarienne en urgence dans un
contexte de septicémie et de choc septique.
4.5. Complications après la sortie
4.5.1. Abcès ou infection de paroi
1 CP (0,8%) s’est compliquée d’un abcès de paroi contre 4 CU (2,2%).
Statistiquement, les patientes font autant d’abcès de paroi qu’elles soient
programmées ou en urgence (p=0,65).
Par contre 2 CP (1,6%) se sont compliquées d’une infection superficielle de paroi
contre 14 CU (7,7%).
Les patientes césarisées en urgence se compliquent plus souvent d’infections
superficielles de paroi (p=0,02).
4.5.2. Hématome de paroi
5 CP (4,1%) et 6 CU (3,3%) se sont compliqués d’un hématome de paroi.
On observe autant d’hématomes de paroi après la sortie des patientes que la
césarienne soit programmées ou en urgence (p=0,76).
4.5.3. Infection urinaire
Seules 2 patientes ont fait une infection urinaire après la sortie, les 2 dans le
groupe CU.
53
Statistiquement, les infections urinaires après la sortie ne sont pas plus fréquentes
dans le groupe césarienne en urgence (p=0,52).
4.5.4. Réhospitalisation
Seules 2 patientes ont été réhospitalisées (1,1%), les 2 parmi les CU, aucune
parmi les CP, mais la différence n’est pas significative (p=0,52).
4.5.5. Autres
On a également observé une pancréatite aiguë, une endométrite et 2 HELLP
syndromes, toutes parmi les CU.
54
Tableau 2 : Les complications
Programmée En urgence
p N % N %
Complications per-opératoires 1 /121 0,08 3 /182 1,7 1
Complications hémorragiques : - Nalador - Chirurgie - CIVD - Transfusion
3 /121 3/121 3/121 0/121 0/121
2,5 2,5 2,5 0 0
17/182 14/183 6/183 4/183 7/183
9,3 7,7 3,3 2,2 3,8
0,02 0,055
1 0,15
0,045
Transfusion post-opératoire 0/123 0 6/182 3,3 0,085
Veinofer post-opératoire 6/123 4,9 8/182 4,4 0,84
Reprise chirurgicale 1/123 0,8 4/182 2,2 0,65
Hématome : - Paroi - Intrapéritonéal
9/123 0/123
7,3 0
15/182 1/182
8,2 0,6
0,65
Désunion 11/123 8,9 12/182 6,6 0,45
Infection urinaire 0/123 0 5/182 2,8 0,1
Décès 0/123 0 1/183 1
Après la sortie
Abcès de paroi 1/122 0,8 4/182 2,2 0,65
Hématome de paroi 5/122 4,1 6/181 3,3 0,76
Infection urinaire 0/122 0 2/181 1,1 0,52
Infection superficielle 2/122 1,6 14/181 7,7 0,02
Réhospitalisation 0/123 2/183 1,1 0,52
Constipation 1/123 0/183
Pancréatite 0/123 1/183
HELLP syndrome 0/123 2/183
Endométrite 0/123 1/183
55
Tableau 3 : Incidence globale des complications
N %
Infectieuses Fièvre totale 4 1,3
Endométrite 1 0,32
Infection urinaire 7 2,28
Infection de cicatrice 5 1,63
Septicémie 1 0,32
Hémorragique Nalador 14 4,57
Chirurgie 6 1,96
CIVD 4 1,3
Transfusion 6 1,96
Veinofer 14 4,57
Hématome intra-péritonéal 1 0,32
Anémie (< 11g/dl) 179 58,49
Thrombo-emboliques 0 0
Anesthésique 0 0
Digestive Pancréatite 1 0,32
Constipation 1 0,32
Psychologique 1 0,32
Locales Désunion de cicatrice 23 7,5
Hématome paroi 35 11,43
Troubles de coagulation
HELLP 1 0,32
Décès 1 0,32
5. Analyse univariée : Comparaison entre les césariennes programmées et les césariennes en urgence pour la survenue d’une complication (Tableau 4)
Dans un premier temps, nous avons regroupé les différentes complications en
plusieurs rubriques.
Par une analyse univariée, nous avons comparé les groupes « césariennes en
urgence » et « césariennes programmées » afin de mettre en évidence une
différence dans la survenue d’une complication.
Globalement, les césariennes en urgence ont plus de complications que les
césariennes programmées.
Dans notre étude, le taux de morbidité des césariennes en urgence est de 31,7%
et celui des césariennes programmées est de 20,3% (p=0,028).
56
On met également en évidence une plus grande fréquence de complications
infectieuses après césarienne en urgence (12,6 % vs 2,4 %, p=0,002), et une plus
grande fréquence de complications hémorragiques (9,3% vs 2,5%, p=0,02).
Dans notre étude, une seule patiente est décédée au cours d’une césarienne en
urgence, soit un taux global de 0,32%.
Tableau 4 : Comparaison des césariennes en urgence et des césariennes programmées pour au moins une complication
Programmée Urgence p
Au moins une complication hors hémorragie
23/123 (18,7%)
47/183 (25,7%)
0,15
Au moins une complication infectieuse 3/123 (2,4%)
23/182 (12,6%)
0,002
Au moins une complication générale 1/123 (0,8%)
4/183 (2,2%)
0,65
Au moins une complication locale 15/123 (12,2%)
19/183 (10,4%)
0,62
Au moins une complication, hémorragique incluse
25/123 (20,3%)
58/183 (31,7%)
0,028
6. Analyse univariée : recherche de facteurs associés à la survenue d’une complication (Tableau 5)
Dans un second temps, par une analyse univariée, nous avons recherché les
facteurs associés à la survenue d’une complication.
Nous avons comparé les patientes avec et sans complication, le caractère urgent
ou programmé de la césarienne étant un facteur explicatif potentiel de ces
complications.
Dans notre étude les facteurs associés à la survenue d’une complication
hémorragique sont la gémellarité, la fièvre, la survenue d’une chorioamniotite, la
césarienne pour urgence maternelle, l’anesthésie loco-régionale, la version par
manœuvre interne, la sortie de l’utérus, les procédures multiples la sous-peau au
cours de l’intervention, le pansement compressif, la durée de la césarienne et le
type de césarienne.
57
Les facteurs associés à la survenue d’une complication non hémorragique sont le
pansement compressif et la durée d’hospitalisation.
Les facteurs associés à la survenue d’une complication infectieuse sont
l’anesthésie loco-régionale, la survenue d’une préeclampsie, le déclenchement, la
rupture prématurée de la poche des eaux, le nombre de touchers vaginaux >5 et
le type de césarienne.
Les facteurs associés à la survenue d’une complication générale sont la version
par manœuvre interne, la survenue d’une préeclampsie et le pansement
compressif.
Nous n’avons pas mis en évidence de facteurs associés à la survenue d’une
complication locale.
Les facteurs associés à la survenue d’une complication, tout complication
confondue sont l’anesthésie loco-régionale, la rupture prématurée des
membranes, le pansement compressif, la durée d’hospitalisation et le type de
césarienne.
Tableau 5 : Analyse univariée, Facteurs associés à la survenue de complications (p significatif)
Complications hémorragiques 0 ≥1 p
Césarienne en urgence 165/283 17/20 0,02
Gémellaire 9/284 3/20 0,04
Fièvre 2/235 2/18 0,026
Chorioamniotite 0/235 2/18 0,005
Urgence maternelle 14/133 5/15 0,027
ALR 274/283 7/20 0,005
VMI 7/236 4/18 0,004
Sortie utérus 139/233 5/18 0,047
Procédures multiples 6/240 3/18 0,02
Sous-peau 77/236 11/18 0,014
Pansement compressif 24/236 5/18 0,04
Durée césarienne 35,7 ± 14,2 75,1 ± 78 0,0002
58
Complications non hémorragiques 0 ≥1 p
Pansement compressif 18/196 11/59 0,045
Durée hospitalisation 5,1 ± 1,1 5,8 ± 1,8 0,004
Complications infectieuses 0 ≥1 p
Césarienne en urgence 159/279 23/26 0,002
ALR 269/279 24/26 0,001
Préeclampsie 11/231 4/23 0,036
Déclenchement 71/279 13/26 0,01
PDE non intacte 89/231 15/23 0,013
Nb TV>5 85/226 16/23 0,003
Complications générales 0 ≥1 p
VMI 9/250 2/5 0,016
Pansement compressif 84/250 4/5 0,05
Préeclampsie 12/250 3/5 0,0015
Toutes complications, hémorragiques incluses
0 ≥1 p
Césarienne en urgence 125/223 58/83 0,028
ALR 216/223 77/82 0,045
Pansement compressif 16/185 13/70 0,03
PDE non intacte 68/185 37/70 0,02
Durée hospitalisation 5,1 ± 1,1 5,7 ± 1,8 0,006
7. Analyse multivariée : Recherche de facteurs indépendamment liés aux complications (Tableau 6)
Dans un troisième temps, devant l’existence de plusieurs facteurs associés aux
complications, une analyse multivariée a été effectuée, pour déterminer les
facteurs indépendamment liés aux complications.
59
Cette analyse a permis de mettre en évidence que le risque de complications,
toutes complications confondues est :
- 2,8 fois plus élevé en cas de pansement compressif
- 2,1 fois plus élevé en cas de césarienne en urgence.
Quant au risque de complications hémorragiques, il est :
- 9,9 fois plus élevé en cas de version par manœuvre interne
- 6,4 fois plus élevé en cas de pansement compressif
- 4,5 fois plus élevé en cas de césarienne en urgence
- 4,1 fois plus élevé en cas de sortie de l’utérus
La césarienne faite en urgence est donc un des facteurs indépendamment
associés à la survenue de complications hémorragiques, et à la morbidité
générale de la césarienne.
Tableau 6 : Analyse multivariée Facteurs de risques indépendamment liés aux complications
Toutes complications (n = 254*) OR IC 95 % P
Pansement compressif 2,8 1,2 – 6,3 0,014
Césarienne en urgence 2,1 1,2 – 3,9 0,014
Complications hémorragiques (n = 254*) OR IC 95 % P
VMI 9,9 2,3 – 43,1 0.002
Pansement compressif 6,4 1,8 – 22,7 0.004
Césarienne en urgence 4,5 1,2 – 17,1 0.029
Sortie d’utérus 4,1 1,0 – 16,7 0.049
* l’analyse multivariée porte sur 254 patientes, en raison des données manquantes sur plusieurs variables testées dans le modèle
60
V. Discussion
Cette étude permet de donner un aperçu de notre pratique obstétricale au sein
d'une maternité de niveau II, dans un centre hospitalier de la région parisienne.
Elle reflète le travail de l'ensemble de l'équipe médico-chirurgicale, allant de celui
de l'interne à celui des différents praticiens, et de toute l'équipe soignante.
Dans les Yvelines, le taux de césarienne était en 2007 de 22,88% (sources
conseil général des Yvelines Février 2008).
Le taux de césarienne dans notre étude est inferieur aux données de la littérature
et aux données sentinelles françaises qui rapportent un taux de césariennes pour
les maternités de niveau II d’environ 20%.
L'intérêt de cette étude réside en premier lieu dans son caractère prospectif,
permettant la récupération d'un maximum de renseignements, de cibler les
renseignements et de pratiquer des comparaisons de façon optimale.
L’objectif principal de l’étude est de comparer les complications maternelles des
césariennes faites en urgence à celles des césariennes programmées afin
d'analyser la morbidité et notamment les risques d'une césarienne faite en
urgence.
Notre étude prospective a porté uniquement sur la mère, sans tenir compte de la
morbidité foetale, ni de la comparaison avec un accouchement par voie basse.
En général on oppose les complications majeures aux complications mineures, les
complications majeures étant représentées par :
- Hémorragies de la délivrance ≥ 1500 ml
- Reprise chirurgicale par laparotomie itérative
- Infection pelvienne
- Thrombose profonde
- Sepsis
- Pneumonie
- Troubles de la coagulation
61
Les complications mineures, bien que potentiellement non graves restent très
importantes du fait de la gêne occasionnée pour la mère et pouvant interférer avec
le lien mère/nouveau-né, la sortie du service et le bon vécu de l'accouchement.
Les complications mineures sont représentées par :
- Endométrite
- Hématome de paroi
- Désunion de la cicatrice
- Infection ou abcès de paroi
- Infection urinaire
- Fièvre inexpliquée
- Anémie
- Asthénie
- Douleurs abdominales
- Douleurs mammaires et difficultés d’allaitement
- Incontinence urinaire
Dans notre étude, nous nous sommes limités aux complications à court terme.
Nous n’avons pas étudié les complications à plus long terme des césariennes,
telles que les conséquences urologiques et anales, et les conséquences
psychologiques, sexuelles et esthétiques de cette intervention chirurgicale.
1. Complications infectieuses
Les complications infectieuses sont les complications les plus décrites dans la
littérature après une césarienne. Elles entraînent une morbidité post-natale
importante, prolongeant la durée d'hospitalisation d'environ 3 jours et majorant le
coût financier [57-59].
Leur incidence varie de 7 à 25% selon les auteurs et peut être très variable selon
les critères retenus [60].
Les principales étiologies infectieuses sont par ordre de fréquence : la fièvre post-
opératoire inexpliquée, les infections urinaires, l'endométrite et enfin les infections
de cicatrice [61].
La fièvre post-opératoire inexpliquée, bien que très fréquente serait plutôt la
manifestation d’un probable processus infectieux d’origine indéterminée.
62
Ce sont ces mêmes complications qui sont mises en évidence dans notre étude.
Dans notre étude, nous avons mis en évidence 2,3 % d’infections urinaires, 0,32
% d’endométrite et 1,63 % d’infection de cicatrice.
Les principaux facteurs de risque retrouvés dans la littérature sont [63, 64] :
- la réalisation d'une césarienne en urgence
- la durée de la rupture des membranes supérieure à 6 heures
- le monitoring interne
- le nombre élevé d’examens vaginaux (dont le chiffre exact est
indéterminé)
- la chorioamniotite
- l'hématome post-opératoire
- l'anémie
- l'obésité
- le niveau socio-économique bas
De nombreux travaux ont permis d'établir que l'antibioprophylaxie per opératoire
diminue le risque infectieux de plus de 50% [59], mais les modalités de
prescription diffèrent beaucoup dans les études et selon les pays.
En France, il existe un consensus pour n'injecter l'antibiotique qu'après avoir
clampé le cordon ombilical. Les recommandations actuelles de la Société
Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) sont la céphazoline (2g en
dose unique après clampage du cordon ou la clindamycine (600mg en dose
unique après clampage du cordon).
Malgré la réalisation d'une antibioprophylaxie, nous conservons tout de même une
part importante de complications infectieuses. Il semble donc indispensable d'avoir
une attention particulière aux facteurs de risque, notamment en cas de césarienne
en urgence, en cours de travail ou de rupture prolongée des membranes.
De façon globale dans la littérature, la manifestation d’origine infectieuse la plus
fréquente est la survenue de fièvre d’origine inconnue [60, 61].
Dans notre étude, les facteurs de risques des complications infectieuses sont les
antécédents de pré-éclampsie, la maturation cervicale et le déclenchement, la
63
rupture prématurée des membranes, le nombre élevé de touchers vaginaux
(considérés comme ≥ 5) et l’anesthésie loco-régionale.
La pré-éclampsie n’est pas un facteur de risque classique d’infection dans la
littérature.
Desjardins et al trouvent une forte corrélation entre infection urinaire et risque
d’endométrite [59]. Ceci montre bien la nécessité de faire systématiquement un
prélèvement urinaire dans le cadre du bilan infectieux.
L’endométrite post-césarienne est aussi une des principales infections.
Son incidence est diversement appréciée, allant de 1,1% à 20% [18].
Pour notre part, une seule patiente a eu une endométrite post-opératoire.
L’endométrite fait partie des infections de site opératoire qui regroupent les
infections superficielles et profondes de l’incision et les infections d’organes
comme l’endométrite et les abcès pelviens.
Le plus souvent le germe en cause n’est pas identifié en raison des nombreuses
contaminations par la flore vaginale, mais il est souvent en relation étroite avec
des germes urinaires.
En cas de chorioamniotite, le risque d’endométrite est 3 fois plus important [63].
Dans la littérature et notamment dans la méta-analyse de Berghella en 2005, le
risque d’endométrite post-opératoire est diminué en cas d’antibioprophylaxie, de
délivrance spontanée, de non fermeture péritonéale et de fermeture sous-cutanée
lorsque l’épaisseur est supérieure à 2cm [18].
Les infections de cicatrice ont une incidence de 0,41 à 9,8% avec une fréquence
plus importante chez les patientes obèses [64].
Elles correspondent à une contamination de la cicatrice par des bactéries d’origine
vaginale ou cutanée.
Suonio et al rapportent une forte association entre l’infection de cicatrice et
l’endométrite [63].
De même, la durée opératoire paraît fortement liée au risque infectieux [58, 63,
65].
Il a été démontré, dans de nombreux travaux, que moins de la moitié des ISO
(Infection de Site Opératoire) sont diagnostiquées avant la sortie de la patiente de
la maternité. L'incidence globale est donc particulièrement sous-estimée s'il n'y a
pas de recherche de ces complications après la sortie [64-67].
64
Le plus souvent en cas de complication mineures après la sortie, les patientes
sont revues aux urgentes, par un interne différent à chaque fois.
Ainsi ce qui devrait être considéré comme une complication opératoire est souvent
banalisé.
D'autres complications comme les infections broncho-pulmonaires demeurent peu
fréquentes (0,3 à 4%) mais elles sont probablement souvent sous-évaluées [62].
En effet, comme dans notre série où aucun cas d’infections broncho-pulmonaires
n'a été rapporté, il s’agit probablement d’un défaut de codage diagnostique.
Contrairement aux idées reçues, l'infection en France est une cause importante de
mortalité maternelle. Entre 1980 et 1992, l’infection représentait 6% des causes de
mort maternelle (AVB et césariennes). En 2001, elle était encore de 5% (43% de
césariennes) [68].
Une hémorragie sévère de la délivrance peut être un facteur favorisant le
développement d'une infection grave, comme elle peut être secondaire à un
processus infectieux. Dans les deux cas, il est important de ne pas méconnaître
le caractère gravissime de leur association.
Des vomissements, une diarrhée, des douleurs abdominales sont tous des
symptômes d'infection génitale mais souvent attribués à une gastro-entérite. Un
rash cutané peut être observé.
La décoloration ou les marbrures de la peau peuvent indiquer une cellulite. Une
fièvre devrait toujours être investiguée puis traitée mais elle n'est pas toujours
présente.
Une augmentation de la Proteine Reactive C, des globules blancs ou une
neutropénie sont des signes importants et doivent être explorés plus avant. Les
signes vitaux doivent être monitorés et les entrées/sorties rapportées. Les gaz du
sang doivent être mesurés très tôt pour détecter une acidose métabolique.
L’hyperlactatémie est un critère de surveillance important des patients présentant
un sepsis. Elle permet de différencier les patients présentant une réponse
inflammatoire systémique (lactates >2mmol/l) de ceux présentant un sepsis grave
(lactates >4mmol/l).
Une tachycardie persistante, une chute de la tension, une oligurie, une acidose
métabolique, une augmentation de la fréquence respiratoire, une diminution de la
saturation en oxygène indiquent une situation critique nécessitant une prise en
charge urgente.
65
Ainsi, dans les infections maternelles, plusieurs recommandations s'imposent,
notamment une antibiothérapie prophylactique pour les césariennes pratiquées en
urgence.
La répétition des prélèvements bactériologiques et des hémocultures est
nécessaire dès les premiers signes d'infection. La référence à un bactériologiste
doit être recherchée afin d'optimiser l'adaptation du traitement antibiotique. Devant
le caractère insidieux des premiers signes d'une infection, puis face à la rapidité
de son évolution, en particulier lorsque celle-ci est due à un Streptocoque, il est
très important d'adopter d'emblée une attitude agressive associant d'une part un
traitement antibiotique, à large spectre, par voie intraveineuse à des doses
adaptées et d'autre part, toute intervention pouvant prévenir l'évolution vers une
situation irréversible.
En outre, le traitement antibiotique doit être entrepris immédiatement sans
attendre les résultats des recherches bactériologiques.
Les infections invasives à streptocoque du groupe A sont des infections rares
mais sévères. Elles rentrent dans le cadre du signalement obligatoire des
infections nosocomiales.
2. Infections du site opératoire
En maternité, l’incidence globale des infections nosocomiales chez les femmes
césarisées est estimée à 19%. Elle est 10 fois plus élevée que chez les
accouchées voie basse (2,27%). Les infections du site opératoire (ISO) et les
bactériuries nosocomiales sont les infections les plus fréquentes. Les ISO
représentent une des complications les plus sévères qui augmentent en moyenne
la durée d’hospitalisation de 2 à 7 jours [58, 69]. Les principaux facteurs de risque
d’ISO chez la femme césarisée rapportés dans la littérature sont la
chorioamniotite, une durée de rupture des membranes >6 heures, un score
ASA>2* (* Score pré-anesthésique permettant de répartir les patients en 5 catégories selon la
gravité de leur pathologie (ASA1 : patient en bonne santé ; ASA2 : patient avec une maladie
générale modérée ; ASA3 : patient avec une maladie générale sévère mais non invalidante ;
ASA4 : patient avec une maladie générale sévère mettant en jeu le pronostic vital ; ASA5 : patient
moribond qui ne survivrait pas 24 heures avec ou sans opération), un nombre élevé
d’examens plus vaginaux, l’intervention en urgence, une durée prolongée
66
d’intervention, l’obésité, la nulliparité et les pertes sanguines importantes (>
1500cc) [58, 70, 71].
La surveillance est l’une des composantes essentielles de la prévention des
infections nosocomiales. Elle nécessite une surveillance active avec rétro-
information régulière des résultats aux équipes soignantes et une sensibilisation
du personnel au risque infectieux. En France, la surveillance des infections de site
opératoire a été définie par le Comité National Technique des Infections
Nosocomiales (CNIT) comme un des axes prioritaires de lutte contre les infections
nosocomiales (circulaire de 1995), le taux d’accouchements par césarienne étant
passé en France de moins de 5% à plus de 20% en l’espace d’une trentaine
d’années [72]. Les infections nosocomiales les plus sévères et/ou les plus
fréquentes sont les endométrites et les infections superficielles ou profondes du
site opératoire.
L’incidence des ISO est certainement sous-estimée dans notre étude car
seulement 73 patientes soit 23,8 % des patientes ont été revues à l’hôpital en
consultation post-opératoire; on ne peut pas exclure que certaines patientes aient
présenté une infection pour laquelle elles auraient consulté leur médecin de ville.
Toutefois, il est probable que les infections qui ont échappé à la surveillance
soient essentiellement des infections superficielles bénignes n’ayant pas nécessité
de réhospitalisation.
Une revue de la littérature récente sur la fréquence des ISO chez les patientes
césarisées met en évidence une très importante disparité des résultats. Le tableau
7 résume les données de quelques études publiées entre 1994 et 2003 :
l’incidence des ISO varie de 1,6% à plus de 30% [58, 70, 71, 73] !
67
Tableau 7 : Incidence d’ISO : comparaison des données de la littérature
Auteur Durée de la
surveillance* Effectifs
Méthode de surveillance
Taux d’ISO
Barbut F (2004) France
5 ans (P) 1400
Revues des dossiers des
patientes réhospitalisées
2,7%
Andrew WW (2003) USA
36 mois (P) 597 Réadmission Relance tel
1,8%
Magann EF (2002) Australie
39 mois (P) 589 J+15 et J+45 7,5%
McLaws ML (2002) Australie
6 mois (P) 210 ? 3,3%
Myles TD (2002) USA
20 mois (R) 574 ? 3,5%
Noy D (2002) Australie
12 mois (P) 277 Relance écrite et tel à J+30
17%
Killian CA (2001) USA
18 mois (P) 765 J+30 2,6%
Ward HRG (2001) Afrique du sud
5 mois (P) 603
Pendant la durée
d’hospitalisation (5j)
10,6%
Maharaj D (2000) Afrique du sud
8 mois (P) 440 ? 1,8%
Son Tran T (2000) Viet Nam
4 mois (P) 969 J+30 9,8%
Vermillon ST (2000) USA
14 mois (P) 140 J+15 à J+30 7,8%
* P : prospective. R : rétrospective
Outre le caractère rétrospectif ou prospectif des études, cette disparité peut
s’expliquer en partie par les trois facteurs suivants, dont il faut tenir compte pour
interpréter les résultats :
68
- La définition des infections de site opératoire
Dans la plupart des cas, la définition des ISO correspond à celles du CDC (Center
for Disease Control and Prevention) d’Atlanta mais quelques auteurs adoptent des
définitions plus larges incluant des hématomes de paroi, les déhiscences
spontanées de cicatrices, les écoulements séro-sanglants ou les simples
inflammations locales. D’autres études analysent séparément les ISO et les
endométrites du post-partum qui, en toute rigueur selon les définitions du CDC,
font partie des infections d’organes ou d’espaces du site opératoire.
- La durée et le mode de surveillance des patientes césarisées
Il s’agit d’un biais fondamental. La définition du CDC stipule que sont considérées
comme des infections de site opératoire, les infections survenant au cours des
trente jours après l’intervention et en relation avec l’acte chirurgical. En réalité, le
suivi des patientes césarisées est très variable d’une étude à l’autre : il peut être
limité à la durée d’hospitalisation (qui est, en moyenne de 5 à 6 jours), ou être
réalisé à J+30 à l’aide d’une relance écrite, d’un appel téléphonique ou de
l’analyse systématique des dossiers cliniques. De nombreuses études ont établi
que 40 à 80% des ISO surviennent après la sortie de la patiente [74].
- Les pratiques de soins
Elles diffèrent selon l’année et le pays où les études ont été réalisées
(antibioprophylaxie, préparation cutanée….)
Avec un traitement approprié, l'ensemble de ces complications infectieuses est en
règle générale sans conséquence majeure. Toutefois, dans certains cas, ces
complications peuvent conduire à un sepsis grave engageant alors le pronostic
vital.
69
3. Complications hémorragiques
C'est une cause importante de morbidité maternelle. Leur incidence est
diversement appréciée selon la définition adoptée et leur moment de survenue.
Dans notre étude on dénombre 20 complications hémorragiques soit 6,6%.
Elles peuvent être d'origine utérine par atonie, placentaire (placenta prævia ou
accreta), traumatique ou secondaires à des facteurs généraux tels que les
troubles de l'hémostase. Leur diagnostic doit être posé rapidement afin de mettre
en œuvre une thérapeutique adaptée. Les pertes sanguines doivent, dans la
mesure du possible, être anticipées dans certaines situations à risque d'atonie
utérine (travail prolongé, grossesses multiples, hydramnios...) [75].
Le recours à l'hystérectomie d'hémostase n'est envisageable qu’après échec des
traitements conservateurs médicaux et chirurgicaux.
Actuellement, l'indication la plus fréquente d’hystérectomie d’hémostase est le
placenta accreta en lien avec l'augmentation des utérus cicatriciels.
Dans notre série, deux patientes césarisées avaient un placenta prævia, soit un
taux de 0.65% des césariennes, identique à celui retrouvé dans la littérature (0,13
à 0, 32%) [60, 76, 77]. Ces patientes n’ont pas présenté d’hémorragie de la
délivrance.
Les hystérectomies d'hémostase s'accompagnent d'une mortalité et d'une lourde
morbidité maternelles, d'où l'intérêt des mesures préventives et d’une bonne
connaissance des facteurs prédisposant à ces hémorragies [75].
Les hémorragies demeurent depuis des années la première cause de mortalité
maternelle en France [76, 78-80].
L'hémorragie de la délivrance est définie soit par une diminution de plus de 10 %
de l'hématocrite entre le bilan d'anesthésie fait avant l'accouchement et le bilan fait
au 3e jour du post-partum, soit par des pertes sanguines supérieures à 1000ml
pour une césarienne et supérieur à 1500cc pour une hémorragie du post-partum
grave.
Au cours de la période 1999-2001 étudiée par le comité d’expert de l’institut de
Veille Sanitaire français, 30 cas de morts maternelles dûs à une hémorragie ont
été recensés, dont 73% étaient évitables. La responsabilité de ces morts évitables
était attribuée en premier lieu à des fautes professionnelles, à des traitements non
70
prescrits ou administrés trop tardivement, à l’absence de diagnostic et donc à une
mauvaise chronologie des décisions thérapeutiques.
4. Anémie
Cette complication peut paraître d’une morbidité modérée, mais sa fréquence et
notamment son retentissement lorsqu’elle devient symptomatique ou lors de
troubles hémodynamiques, alourdissent considérablement la morbidité,
notamment lorsqu’une transfusion est nécessaire [75].
Dans notre série, les césariennes programmées ont un taux d’hémoglobine et une
hématocrite pré-opératoire significativement plus haute que celle des césariennes
en urgence (Tableau 8).
En revanche, en post-opératoire, à J1 et à J5, les taux d’hémoglobine et
d’hématocrite sont comparables quelque soit le type de césarienne.
Ceci suggère que les pertes sanguines sont aussi importantes dans les
césariennes programmées que dans les césariennes effectuées en urgence.
Or, dans la littérature les pertes sanguines sont plus importantes pour les
césariennes pratiquées en urgence [81] ; il s’agit peut-être dans notre étude d’un
biais de puissance du test, du fait des faibles effectifs.
Tableau 8 : comparaison des taux d’hémoglobine et d’hématocrite pré et post opératoire pour les césariennes en urgence et programmées
Programmée En urgence p
Hb pré-op :
- Moyenne ± 1ds - Médiane
11,3 ± 1,1
11,2 [10,5-12,2]
11,5 ± 1,3
11,7 [10,9-12,3]
0,02
Ht pré-op 33,9 ± 2,9 34,4 ± 3,5 0,038
Hb J1 post-op 10,1 ± 1,2 10,2 ± 1,4 0,57
Ht J1 post-op 30,3 ± 3,7 30,6 ± 4,1 0,46
Hb J5 post-op 10,5 ± 1,4 10,2 ± 1,5 0,24
Ht J5 post-op 31,8 ± 3,8 31,0 ± 4,6 0,16
71
5. Transfusion
Les hémorragies massives exposent les patientes à une anémie sévère et aiguë,
et augmentent le risque de transfusion. Ce risque est 4 fois plus élevé pour les
césariennes en cours de travail.
Six patientes ont été transfusées dans notre série, soit 1,95% des césariennes.
Bien qu’aucune différence significative ne soit mise en évidence entre les
césariennes en urgence et les césariennes programmées pour le taux de
transfusion, toutes ces transfusions correspondent à des césariennes en urgence.
Ceci est probablement dû au faible effectif de patientes transfusées. Parmi ces
patientes, deux avaient des grossesses gémellaires, une avait une MFIU, une
patiente a fait un HRP dans un contexte de préeclampsie, une avait un utérus
cicatriciel et la césarienne a durée 70mn et une avait comme seul facteur
explicatif, une hémoglobine pré-opératoire basse.
Notre taux de transfusion est relativement bas par rapport aux chiffres rapportés
par différents auteurs (0,9% à 10%) [75, 82].
La transfusion ne semble pas affecter ni la durée postopératoire de
l’hospitalisation ni l’incidence des infections ou des problèmes de cicatrisation. La
meilleure prévention est d’avoir un taux d’hémoglobine adéquate au début de
l’intervention [75, 82].
6. Complications thrombo-emboliques
Selon la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR), la fréquence
de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) en obstétrique serait difficile à
déterminer [84].
Son incidence est globalement ≤ 1/1000.
Les Thromboses veineuses profondes surviennent plutôt en pré-partum alors que
la période du post-partum est plutôt associée à la survenue d’embolies
pulmonaires.
La césarienne multiplie le risque de survenue de MTEV par un facteur de 2 à 5.
La césarienne élective représente cependant une intervention à faible risque
thromboembolique, alors que la césarienne en urgence ou associée à une
chirurgie pelvienne représente une intervention à risque modéré. La grossesse
72
représente en elle-même un facteur de risque de telle sorte que le risque de
MTEV en obstétrique est cinq fois plus important que dans la population générale.
Les recommandations pour la pratique clinique de la SFAR en 2005, bien que
basées sur de faibles niveaux de preuve ne recommandent pas de traitement
anticoagulant systématique en post-partum en cas de césarienne programmée
mais un traitement préventif par HBPM à dose forte pendant 6 à 8 semaines en
cas de césarienne en urgence. Ceci implique une différence de prise en charge
entre les césariennes programmées et les césariennes en urgence, dont le risque
thrombo-embolique serait supérieur pour les césariennes en urgence. Le port de
bas de contention est préconisé dans tous les cas.
Aucune complication thrombo-embolique n’a été retrouvée dans notre série.
Dans notre étude, nous n’avons pas eu d’embolie gazeuse ou amniotique.
Ce sont des complications rares mais presque toujours fatales. Le passage de
liquide amniotique ou de gaz est lié au geste chirurgical. Il est favorisé par une
rupture des membranes ou un délai prolongé entre l’incision et la naissance [75].
7. Complications de l'anesthésie
Les complications dépendent étroitement du type d’anesthésie. Classiquement,
celui-ci est déterminé par le degré d’urgence maternel ou fœtal.
Au vu des avantages sur le pronostic maternel et fœtal, la tendance actuelle se
porte sur l’anesthésie loco-régionale, l’anesthésie générale demeurant réservée à
certaines situations d’extrême urgence, aux contre-indications et aux échecs de
l’anesthésie loco-régionale.
Les accidents mortels de l’anesthésie sont heureusement exceptionnels et leur
effectif est trop faible dans les différentes études pour faire une analyse statistique
rigoureuse.
Dans notre série, aucune patiente n’a présenté de complications graves.
Concernant l’anesthésie loco-régionale, les principaux effets secondaires de
l’anesthésie loco-régionale sont :
- Ponction dure-mérienne et céphalées
- Douleurs dorsolombaires
- Nausées et vomissements per- et postopératoires
73
- Hypotension
- Complications plus graves, extrêmement rares : convulsions, arrêt
cardiaque, paralysie permanente ou perte plus ou moins étendue des
sensations.
8. Complications de l’hypertension artérielle gravidique
Au cours de la période 1999-2001 étudiée par le comité d’expert de l’institut de
Veille Sanitaire français, 16 cas de décès par hypertension ont été recensés. 12
des accouchements ont été effectués par césarienne.
La mortalité maternelle par hypertension représente la deuxième cause de décès
maternel après les hémorragies. Les experts ont jugés que 48% des décès par
hypertension artérielle gravidique étaient évitables.
Le décès par hypertension artérielle peut survenir quelque soit la parité et l’âge
bien qu’il y ait une tendance vers un âge supérieur à 30 ans, notamment en cas
de facteurs de risque tels que l’hypertension artérielle gravidique ou les
antécédents de préeclampsie.
9. Complications digestives
Elles sont peu fréquentes. Dans notre série, il n’a pas été observé de complication
digestive chirurgicale ou secondaire à type de plaie digestive ou d’occlusion
intestinale. Dans la littérature, les plaies vésicales représentent environ 1,4% des
complications per-opératoires, alors que les plaies digestives sont exceptionnelles.
Plus le caractère de la césarienne est urgent et plus les complications sont
fréquentes [84].
10. Complications psychologiques de post-partum
Les complications psychologiques du post-partum, dépression ou psychose
puerpérale serait plus fréquente après une césarienne qu’après un accouchement
par voie basse [78]. La césarienne génèrerait plus d’angoisse, de sensation
d’échec et de frustration, pouvant perdurer et finir par altérer la relation mère-
74
enfant.
Dans notre série, une seule patiente a fait une dépression post-partum
diagnostiquée au moment de la visite post-opératoire.
Cependant des études récentes démontrent qu’aucun lien ne peut être mis en
évidence entre dépression du post-partum et césarienne voire même césarienne
en urgence. De même, il n’y a pas non plus d’indication à pratiquer une
césarienne de convenance chez les patientes ayant un antécédent de dépression
du post-partum [85, 86].
11. Association entre la morbidité et le degré d’urgence de la césarienne
Actuellement pour beaucoup d’auteurs, la césarienne programmée l’emporte en
nombre sur celle en urgence. Notamment, de plus en plus de césariennes sont
réalisées de manière élective sans réelle indication médicale, sur demande de la
patiente ou du couple [87].
Dans notre série, nous avons un taux de césarienne programmées de 40,2%
contre celui des césariennes en urgence est de 59,8%.
La quasi-totalité des auteurs a constaté qu’il y avait environ deux fois plus de
complications pour les interventions réalisées en urgence que pour celles
programmées, et en particulier de complications infectieuses.
Notre analyse de la morbidité des césariennes va dans le même sens que la
littérature et confirme une plus grande morbidité des césariennes pratiquées en
urgence notamment infectieuse et hémorragique.
Les deux patientes qui ont fait une chorioamniotite, les quatre patientes qui ont eu
de la fièvre, les deux patientes qui ont fait une infection urinaire en post-partum et
les 2 patientes qui ont été réhospitalisées dans notre étude appartiennent au
groupe des césariennes en urgence. Cependant, nous n’avons pas retrouvé de
différence statistiquement significative entre les 2 groupes pour ces complications,
les échantillons étant probablement trop restreints.
Il existe donc une tendance du groupe urgence à faire plus de fièvre, de
chorioamniotite, d’infection urinaire et à être réhospitalisée.
D’ailleurs, les patientes du groupe urgence ont une durée d’ouverture des
membranes plus longue, des touchers vaginaux plus nombreux, plus
d’antibiotiques en per-partum, et les césariennes programmées sont
75
majoritairement césarisées avec une poche des eaux intacte.
De plus, 73% des césariennes en urgence sont réalisées pendant le travail.
La réalisation de la césarienne en urgence ou en travail sont deux situations
reconnues comme étant des facteurs de risque de complications et notre
population est parfaitement représentative de la population générale sur ce point.
12. Association entre la morbidité et l’indication de la césarienne
Dans la littérature, les indications de césarienne les plus fréquentes sont : la
stagnation de la dilatation ou le non engagement de la présentation, les anomalies
du rythme cardiaque fœtal, l’utérus cicatriciel et la présentation du siège [88].
Comme dans la littérature, nous retrouvons comme indication les plus fréquentes
les anomalies du RCF (26,7%), l’utérus cicatriciel (25,7%), la présentation du
siège (11,9%) et la stagnation dilatation (10,6%).
L’indication de césarienne pour siège vient en 3e position mais seulement 11,9%
des césariennes sont réalisées pour cette indication.
Une des grandes sources de débat en obstétrique est la modalité d’accouchement
des femmes ayant un antécédent de césarienne.
Dans notre série, 25,7% des césariennes sont réalisées pour utérus cicatriciel.
Wen et al montrent que, au Canada de 1988 à 2000, pour les 308 755 femmes
ayant un utérus cicatriciel, l’épreuve du travail est associé à un risque plus élevé
de rupture utérine, mais qu’une césarienne itérative est associée à un risque plus
sévère de mortalité maternelle [88].
76
13. Placenta accreta
Le placenta accreta est défini par une adhérence anormale du placenta au muscle
utérin, avec histologiquement, une absence de caduque déciduale entre le
placenta et le myomètre. Il peut se présenter sous plusieurs formes : accreta verra
(placenta fixé mais n’envahissant pas le muscle), increta (envahissement du
muscle par les villosités placentaires), voire percreta (totalité de la paroi utérine
envahie avec possibilité d’extension au rectum et surtout à la vessie).
Le diagnostic, théoriquement histologique, est le plus souvent clinique au moment
de l’accouchement, lorsqu’une délivrance artificielle ne retrouve pas de plan de
clivage habituel, souvent dans un contexte hémorragique.
L’incidence du placenta accreta est actuellement en augmentation, notamment du
fait de l’augmentation du taux d’utérus cicatriciels [89,91]. Le pronostic vital
maternel peut être mis en jeu par une hémorragie de la délivrance.
Pendant longtemps le traitement de référence du placenta accreta a été
l’hystérectomie. De plus en plus d’équipes développent une stratégie
thérapeutique conservatrice, pour tenter de préserver la fertilité des patientes
souvent encore jeunes [92], et de diminuer la morbidité liée à l’hémorragie.
L’incidence du placenta accreta varie selon les auteurs, en fonction du
recrutement de leur service. Les données actuelles de la littérature retrouvent une
incidence entre 1 /1000 et 1 /2500 [92].
L’incidence varie aussi en fonction de la définition donnée au placenta accreta :
certaines équipes n’acceptent le diagnostic qu’en cas de preuve
anatomopathologique, difficile à apporter en cas de traitement conservateur.
Les critères cliniques diagnostics avec leurs complications hémorragiques, parfois
associés à des critères d’imagerie (IRM et échographie) anténataux de placenta
accreta, suffisent parfois à pour poser un diagnostic malgré leur faible valeur
prédictive.
La présence de facteurs de risque joue de façon importante sur l’incidence.
Dans une étude rétrospective portant sur 64359 accouchements, Wu et al. avaient
rapportés que l’existence d’un utérus unicicatriciel multiplie par plus de 2 le risque
d’avoir un placenta accreta, l’existence d’un utérus pluricicatriciel par plus de 8 et
l’existence d’un placenta prævia par plus de 50 [89].
77
14. Utérus cicatriciel
Il est établit qu’en l’absence de contre-indication, une épreuve du travail peut être
entreprise chez les patientes ayant un utérus cicatriciel [94].
Cependant, la rupture utérine est la principale complication redoutée des
obstétriciens dans ce contexte, avec un risque de mortalité et de morbidité
maternelle et néonatale.
La rupture utérine se définit par une séparation de toute la paroi de la cicatrice
(myomètre et péritoine), associée à un hémopéritoine, une bradycardie fœtale
et/ou une instabilité hémodynamique maternelle [94].
Dans la littérature, le taux de rupture utérine est environ de 0,7 à 0,9% pour les
épreuves du travail contre 0 à 0,004% pour les césariennes itératives [95, 96].
Aucun examen ne permet à ce jour d’apprécier la solidité de la cicatrice utérine.
Parmi les facteurs de risque de rupture utérine, les études retrouvent :
- Les cicatrices corporéales verticales [97],
- Les cicatrices multiples [98],
- Le déclenchement du travail [95, 98], surtout chez les patientes n’ayant
jamais accouché par vois vaginale, quel que soit le statut cervical initial [66,
99],
- La délivrance manuelle du placenta [98],
- Un antécédent d’endométrite ou de fièvre du post-partum après césarienne
[101],
- Un antécédent de césarienne dans les 18 à 24 mois de l’accouchement
[93], mais cela est controversé [94].
De nos jours, plus de la moitié des patientes ayant un utérus unicicatriciel
accouchent par voie vaginale [101]
Dans notre étude, parmi les femmes ayant un utérus cicatriciel (tout confondu, uni
ou multi cicatriciel), le taux de césarienne est de 39,6% versus 60,4 pour les
femmes sans utérus cicatriciel.
Dans les Yvelines, parmi les femmes ayant un utérus cicatriciel (tout confondu uni
ou multi cicatriciel), le taux de césarienne est de 71% versus 17% pour les
femmes sans utérus cicatriciel.
78
15. Mortalité maternelle
Le comité national d'expert sur la mortalité maternelle est composé d'experts
gynécologues-obstétriciens, anesthésistes, sages-femmes et épidémiologistes.
Mis en place en France en 1996, il a pour but de recenser et d'expertiser les morts
maternelles en France dans une perspective de prévention.
La mort maternelle est définie dans la Classification internationale des maladies,
comme « le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un
délai de 42 jours après sa terminaison, quelqu’en soit la localisation ou la durée,
d’une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins
qu’elle a motivé, mais ni accidentelle ni fortuite ».
Bien que le décès maternel soit devenu très rare en France, il s’agit d’un
évènement tragique, et un sur-risque de mortalité maternelle du post-partum
associé à l’accouchement par césarienne, par rapport à la voie vaginale, pèserait
lourdement dans la balance bénéfices-risques.
Une enquête nationale réalisée en France entre 1996 et 2000 par l’institut de veille
sanitaire (INSERM) montre que :
- La césarienne, multiplie par 3,5 le risque de décès maternel du post-
partum par rapport à la voie vaginale.
- Les morts maternelles sont significativement plus âgés, ont une parité plus
grande et ont accouché plus fréquemment prématurément.
- La césarienne est associée à une augmentation du risque de décès
maternel du post-partum par accident thromboembolique veineux, infection
puerpérale et accident anesthésique.
- L’anesthésie générale lors de la césarienne est associée à un risque de
mortalité supérieur à celui de l’anesthésie locorégionale. Alors que on
l’assiste à une diminution continuelle de la part des césariennes réalisées
sous anesthésie générale (7,2% dans la dernière Enquête nationale
périnatale de 2003), il serait important d’actualiser le risque de mortalité du
post-partum lié à l’anesthésie loco-régionale.
Cependant, les différentes études, probablement à cause du faible effectif de mort
79
maternel et du caractère rétrospectif des études, ne permettent pas de différencier
les césariennes en urgence des césariennes programmées.
L’identification des causes de décès à l’origine de ce sur-risque pourrait aider à la
mise en œuvre de stratégies de prévention.
80
VI. Conclusion
Les complications post-opératoires des césariennes et d’une façon beaucoup plus
générale en gynécologie-obstétrique ne sont pas exceptionnelles.
Bien que souvent constatées dans les services, les complications maternelles, en
dehors des complications graves, génèrent souvent une morbidité importante chez
les patientes qui sont amenées à consulter fréquemment.
Devant l’évolution du nombre de césariennes et de la demande des patientes de
césarienne élective, il est aujourd’hui essentiel de discuter avec nos patientes de
la naissance et de ses complications traumatiques afin qu’elles soient
parfaitement informées des complications potentielles des différentes voies
d’accouchement.
Nous n’avons plus le droit d’ignorer l’importance de cette surveillance et de cette
communication compte tenu des risques potentiels cliniques, mais aussi
juridiques. Le consentement éclairé est une part importante de notre pratique
quotidienne. Le défaut d’information, de surveillance et de soins de suite après la
réalisation d’une hystérectomie serait contraire à l’éthique. De même,
l’insuffisance de communication préalable sur les risques de l’accouchement serait
une faute professionnelle.
Nous avons pu, sur une durée d’un an, analyser et comparer la totalité des
césariennes d’un service plutôt représentatif de la population général.
Les résultats montrent, comme dans la littérature, que plus les patientes sont
jeunes avec une moindre parité et un utérus non cicatriciel, moins il y a
d’indication à pratiquer une césarienne.
De même, il y a une différence significative entre les césariennes programmées et
les césariennes en urgence avec une morbidité plus importante pour les
césariennes en urgence, notamment infectieuse et hémorragique.
Notre étude et à la lumière des résultats de la littérature confirme que, si la
césarienne n’est pas une intervention dangereuse, elle garde une morbidité
importante.
De plus, devant le nombre croissant des utérus cicatriciels, l’incidence des
anomalies placentaires risque d’augmenter, avec toute la morbidité qui en
81
découle.
Notre étude permet aussi d’identifier que certaines pratiques telles que la
confection d’un pansement compressif ou d’une sous-peau peuvent être plus
nuisibles que bénéfiques.
L’évaluation d’une complication est un travail d‘équipe.
Une approche structurée prospective, de l’évaluation des problèmes de soins de
santé en gynécologie-obstétrique ne peut que nous aider à mieux soigner les
malades et contribuer, pour une petite part à diminuer les risques médico-
judiciaires devenus difficiles à supporter pour notre profession.
C’est pour ces raisons et à force de voir les patientes revenir aux urgences après
une césarienne qu’il est important que des études soient faites régulièrement dans
les services de gynécologie-obstétrique afin que des progrès significatifs soient
réalisés, notamment dans une époque où la demande de soin est importante, où
la césarienne est l’intervention la plus pratiquée dans le monde sur les femmes et
où la pression juridique est de plus en plus importante.
Deux facteurs majeurs concourent à cette performance : d’une part, l’amélioration
et la simplification des techniques opératoires réduisant les risques
hémorragiques, infectieux et adhérentiels ; d’autre part les progrès considérables
de l’anesthésie, de l’antibioprophylaxie, de la thromboprophylaxie.
La césarienne, doit continuer d’évoluer dans l’évolution de « l’obstétrique
moderne »… et des droits de la femme, mais il est souhaitable que l’ensemble des
patriciens soit sensibilisés aux complications qu’elle engendre et à la nécessité de
garder de bonnes indications pour cette intervention.
82
VII. Références bibliographiques
1. Guihard, P. and B. Blondel (2001). "Trends in risk factors for caesarean
sections in France between 1981 and 1995: lessons for reducing the rates in the future." Bjog 108(1): 48-55.
2. Blondel, B., K. Supernant, et al. (2006). [Trends in perinatal health in metropolitan France between 1995 and 2003: results from the National Perinatal Surveys]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 35: 373-87.
3. Delotte (2007). "a brief history of caesarean section." la lettre du
gynécologue 321: 15-18.
4. Barrat, J. (1988). "Histoire de la césarienne, son implication dans la conduite obstétricale actuelle." Rev Fr Gynecol Obstet 83: 225-30.
5. Bjorklund, K., M. Kimaro, et al. (2000). "Introduction of the Misgav Ladach caesarean section at an African tertiary centre: a randomised controlled trial." Bjog 107(2): 209-16.
6. Mathai, M. and G. J. Hofmeyr (2007). "Abdominal surgical incisions for
caesarean section." Cochrane Database Syst Rev(1): CD004453.
7. Ayers, J. W. and G. W. Morley (1987). "Surgical incision for cesarean section." Obstet Gynecol 70(5): 706-8.
8. Mouchel, J. (1981). "[Transverse trans-rectus abdominis incision in
gynaecological and obstetrical surgery. 673 cases (author's transl)]." Nouv Presse Med 10(6): 413-5.
9. Joel-Cohen, S. J. (1978). "The place of the abdominal hysterectomy." Clin
Obstet Gynaecol 5(3): 525-43.
10. Federici, D., B. Lacelli, et al. (1997). "Cesarean section using the Misgav Ladach method." Int J Gynaecol Obstet 57(3): 273-9.
11. Holmgren, G., L. Sjoholm, et al. (1999). "The Misgav Ladach method for
cesarean section: method description." Acta Obstet Gynecol Scand 78(7): 615-21.
12. Golfier, F. (2000). "[Operative technique for cesarean section]." J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris) 29(2 Suppl): 86-95.
13. Rosen, M. G., J. C. Dickinson, et al. (1991). "Vaginal birth after cesarean: a meta-analysis of morbidity and mortality." Obstet Gynecol 77(3): 465-70.
83
14. Adair, C. D., L. Sanchez-Ramos, et al. (1996). "Trial of labor in patients with a previous lower uterine vertical cesarean section." Am J Obstet Gynecol 174(3): 966-70.
15. Naef, R. W., 3rd, M. A. Ray, et al. (1995). "Trial of labor after cesarean
delivery with a lower-segment, vertical uterine incision: is it safe?" Am J Obstet Gynecol 172(6): 1666-73; discussion 1673-4.
16. McCurdy, C. M., Jr., E. F. Magann, et al. (1992). "The effect of placental
management at cesarean delivery on operative blood loss." Am J Obstet Gynecol 167(5): 1363-7.
17. Rogers, J., J. Wood, et al. (1998). "Active versus expectant management of
third stage of labour: the Hinchingbrooke randomised controlled trial." Lancet 351(9104): 693-9.
18. Berghella, V., J. K. Baxter, et al. (2005). "Evidence-based surgery for
cesarean delivery." Am J Obstet Gynecol 193(5): 1607-17.
19. Magann, E. F., M. K. Dodson, et al. (1993). "Blood loss at time of cesarean section by method of placental removal and exteriorization versus in situ repair of the uterine incision." Surg Gynecol Obstet 177(4): 389-92.
20. Vartikar, J. V., M. D. Johnson, et al. (1989). "Precordial Doppler monitoring
and pulse oximetry during cesarean delivery: detection of venous air embolism." Reg Anesth 14(3): 145-8.
21. Handler, J. S. and P. R. Bromage (1990). "Venous air embolism during
cesarean delivery." Reg Anesth 15(4): 170-3.
22. Chapman, S. J., J. Owen, et al. (1997). "One- versus two-layer closure of a low transverse cesarean: the next pregnancy." Obstet Gynecol 89(1): 16-8.
23. Jelsema, R. D., J. A. Wittingen, et al. (1993). "Continuous, nonlocking,
single-layer repair of the low transverse uterine incision." J Reprod Med 38(5): 393-6.
24. Chatterjee, S. K. (1980). "Scar endometriosis: a clinicopathologic study of
17 cases." Obstet Gynecol 56(1): 81-4.
25. Hull, D. B. and M. W. Varner (1991). "A randomized study of closure of the peritoneum at cesarean delivery." Obstet Gynecol 77(6): 818-21.
26. Doret, M. and P. Gaucherand (2008). "[Closure or nonclosure of the
peritoneum at cesarean section in 2008?]." J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 37(5): 463-8.
27. Nagele, F., H. Karas, et al. (1996). "Closure or nonclosure of the visceral
peritoneum at cesarean delivery." Am J Obstet Gynecol 174(4): 1366-70.
84
28. Irion, O., F. Luzuy, et al. (1996). "Nonclosure of the visceral and parietal peritoneum at caesarean section: a randomised controlled trial." Br J Obstet Gynaecol 103(7): 690-4.
29. Grundsell, H. S., D. E. Rizk, et al. (1998). "Randomized study of non-
closure of peritoneum in lower segment cesarean section." Acta Obstet Gynecol Scand 77(1): 110-5.
30. Naumann, R. W., J. C. Hauth, et al. (1995). "Subcutaneous tissue approximation in relation to wound disruption after cesarean delivery in obese women." Obstet Gynecol 85(3): 412-6.
31. Frishman, G. N., T. Schwartz, et al. (1997). "Closure of Pfannenstiel skin
incisions. Staples vs. subcuticular suture." J Reprod Med 42(10): 627-30.
32. Darj, E. and M. L. Nordstrom (1999). "The Misgav Ladach method for cesarean section compared to the Pfannenstiel method." Acta Obstet Gynecol Scand 78(1): 37-41.
33. Holmgren, G. and L. Sjoholm (1996). "The Misgav Ladach method of
caesarean section: evolved by Joel-Cohen and Michael Stark in Jerusalem." Trop Doct 26(4): 150-7.
34. Moreira, P., J. C. Moreau, et al. (2002). "[Comparison of two cesarean
techniques: classic versus Misgav Ladach cesarean]." J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 31(6): 572-6.
35. Racinet, C. (2007). "caesarean rate evolution." la lettre du gynécologue
321: 26-28.
36. Savage, W. (1999). "Caesarean section on the rise." Natl Med J India 12(4): 146-9.
37. Martin, J. A., B. E. Hamilton, et al. (2002). "Births: final data for 2001." Natl
Vital Stat Rep 51(2): 1-102.
38. Dobson, R. (2001). "Caesarean section rate in England and Wales hits 21." Bmj 323(7319): 951.
39. Guihard, P. and B. Blondel (2001). "Trends in risk factors for caesarean
sections in France between 1981 and 1995: lessons for reducing the rates in the future." Bjog 108(1): 48-55.
40. Collège National des Gynécologues et Obstétricien de France. 31es
journées nationales.Modalités de surveillance fœtale pendant le travail. Schaal J.-P.Paris 2007: 371-390
41. Texte des recommandations. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2000
Nov; 29(2 Suppl):108-109.
85
42. Hannah, M. E., W. J. Hannah, et al. (2000). "Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group." Lancet 356(9239): 1375-83.
43. Goffinet, F., M. Carayol, et al. (2006). "Is planned vaginal delivery for
breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium." Am J Obstet Gynecol 194(4): 1002-11.
44. Lilford, R. J., H. A. van Coeverden de Groot, et al. (1990). "The relative risks of caesarean section (intrapartum and elective) and vaginal delivery: a detailed analysis to exclude the effects of medical disorders and other acute pre-existing physiological disturbances." Br J Obstet Gynaecol 97(10): 883-92.
45. Sachs, B. P., J. Yeh, et al. (1988). "Cesarean section-related maternal
mortality in Massachusetts, 1954-1985." Obstet Gynecol 71(3 Pt 1): 385-8.
46. Lucas, D. N., S. M. Yentis, et al. (2000). "Urgency of caesarean section: a new classification." J R Soc Med 93(7): 346-50.
47. Rozenberg, P. (2004). "[Evaluation of cesarean rate: a necessary progress
in modern obstetrics]." J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 33(4): 279-89.
48. Allen, V. M., C. M. O'Connell, et al. (2003). "Maternal morbidity associated with cesarean delivery without labor compared with spontaneous onset of labor at term." Obstet Gynecol 102(3): 477-82.
49. Sultan, A. H. and S. L. Stanton (1996). "Preserving the pelvic floor and perineum during childbirth--elective caesarean section?" Br J Obstet Gynaecol 103(8): 731-4.
50. Sultan, A. H., A. K. Monga, et al. (1996). "The pelvic floor sequelae of
childbirth." Br J Hosp Med 55(9): 575-9.
51. Handa, V. L., T. A. Harris, et al. (1996). "Protecting the pelvic floor: obstetric management to prevent incontinence and pelvic organ prolapse." Obstet Gynecol 88(3): 470-8.
52. Rortveit, G., Y. S. Hannestad, et al. (2001). "Age- and type-dependent effects of parity on urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study." Obstet Gynecol 98(6): 1004-10.
53. Chiarelli, P., W. Brown, et al. (1999). "Leaking urine: prevalence and
associated factors in Australian women." Neurourol Urodyn 18(6): 567-77.
54. Hunskaar, S., K. Burgio, et al. (2003). "Epidemiology and natural history of urinary incontinence in women." Urology 62(4 Suppl 1): 16-23.
86
55. Lydon-Rochelle, M., V. L. Holt, et al. (2001). "Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery." N Engl J Med 345(1): 3-8.
56. Smith, G. C., J. P. Pell, et al. (2004). "Factors predisposing to perinatal
death related to uterine rupture during attempted vaginal birth after caesarean section: retrospective cohort study." Bmj 329(7462): 375.
57. Simoes, E., S. Kunz, et al. (2005). "Association between method of delivery
and puerperal infectious complications in the perinatal database of Baden-Wurttemberg 1998-2001." Gynecol Obstet Invest 60(4): 213-7.
58. Killian, C. A., E. M. Graffunder, et al. (2001). "Risk factors for surgical-site
infections following cesarean section." Infect Control Hosp Epidemiol 22(10): 613-7.
59. Desjardins, C., H. O. Diallo, et al. (1996). "[Retrospective study of post-
cesarean endometritis. 1992-1993, Notre-Dame Hospital, Montreal, Canada]." J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 25(4): 419-23.
60. Audra, P. (1990). "[Infectious and hemorrhagic complications of cesarean
section. Apropos of 2,220 procedures]." Rev Fr Gynecol Obstet 85(2): 111-3.
61. Hillan, E. M. (1995). "Postoperative morbidity following Caesarean
delivery." J Adv Nurs 22(6): 1035-42.
62. Baker, C., J. Luce, et al. (1995). "Comparison of case-finding methodologies for endometritis after cesarean section." Am J Infect Control 23(1): 27-33.
63. Suonio, S., S. Saarikoski, et al. (1989). "Risk factors for fever, endometritis and wound infection after abdominal delivery." Int J Gynaecol Obstet 29(2): 135-42.
64. Owen, J. and W. W. Andrews (1994). "Wound complications after cesarean
sections." Clin Obstet Gynecol 37(4): 842-55.
65. Couto, R. C., T. M. Pedrosa, et al. (1998). "Post-discharge surveillance and infection rates in obstetric patients." Int J Gynaecol Obstet 61(3): 227-31.
66. Creedy, D. K. and D. L. Noy (2001). "Postdischarge surveillance after
cesarean section." Birth 28(4): 264-9.
67. Gravel-Tropper, D., C. Oxley, et al. (1995). "Underestimation of surgical site infection rates in obstetrics and gynecology." Am J Infect Control 23(1): 22-6.
68. Deneux-Tharaux, C., E. Carmona, et al. (2006). "Postpartum maternal
mortality and cesarean delivery." Obstet Gynecol 108(3 Pt 1): 541-8.
87
69. Beattie, P. G., T. R. Rings, et al. (1994). "Risk factors for wound infection
following caesarean section." Aust N Z J Obstet Gynaecol 34(4): 398-402.
70. Martens, M. G., B. L. Kolrud, et al. (1995). "Development of wound infection or separation after cesarean delivery. Prospective evaluation of 2,431 cases." J Reprod Med 40(3): 171-5.
71. Myles, T. D., J. Gooch, et al. (2002). "Obesity as an independent risk factor for infectious morbidity in patients who undergo cesarean delivery." Obstet Gynecol 100(5 Pt 1): 959-64.
72. Mamelle, N., S. David, et al. (2002). "[Perinatal health indicators in 2001 and its evolution since 1994. Results from the Audipog sentinel network]." Gynecol Obstet Fertil 30 Suppl 1: 6-39.
73. Barbut, F., B. Carbonne, et al. (2004). "[Surgical site infections after cesarean section: results of a five-year prospective surveillance]." J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 33(6 Pt 1): 487-96.
74. Gravel-Tropper, D., C. Oxley, et al. (1995). "Underestimation of surgical site infection rates in obstetrics and gynecology." Am J Infect Control 23(1): 22-6.
75. Jackson, N. and S. Paterson-Brown (2001). "Physical sequelae of caesarean section." Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 15(1): 49-61.
76. Kwee, A., M. L. Bots, et al. (2006). "Emergency peripartum hysterectomy: A prospective study in The Netherlands." Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 124(2): 187-92.
77. Lau, W. C., H. Y. Fung, et al. (1997). "Ten years experience of caesarean and postpartum hysterectomy in a teaching hospital in Hong Kong." Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 74(2): 133-7.
78. Petitti, D. B. (1985). "Maternal mortality and morbidity in cesarean section." Clin Obstet Gynecol 28(4): 763-9.
79. Hall, M. H. and S. Bewley (1999). "Maternal mortality and mode of delivery." Lancet 354(9180): 776.
80. Atalla, R. K., J. R. Thompson, et al. (2000). "Reactive thrombocytosis after caesarean section and vaginal delivery: implications for maternal thromboembolism and its prevention." Bjog 107(3): 411-4.
81. Al-Zirqi, I., S. Vangen, et al. (2008). "Prevalence and risk factors of severe
obstetric haemorrhage." Bjog 115(10): 1265-72.
88
82. Naef, R. W., 3rd, J. F. Washburne, et al. (1995). "Hemorrhage associated with cesarean delivery: when is transfusion needed?" J Perinatol 15(1): 32-5.
83. Société Français d’Anesthésie et de Réanimation : Recommandations pour
la pratique clinique 2005.
84. Rahman, M. S., T. Gasem, et al. (2008). "Bladder injuries during cesarean section in a University Hospital: a 25-year review." Arch Gynecol Obstet.
85. Patel, R. R., D. J. Murphy, et al. (2005). "Operative delivery and postnatal
depression: a cohort study." Bmj 330(7496): 879.
86. Carter, F. A., C. M. Frampton, et al. (2006). "Cesarean section and postpartum depression: a review of the evidence examining the link." Psychosom Med 68(2): 321-30.
87. Pierre, F. “Can (or should) the patient's desire for cesarean section be
accepted if there is no medical indication?”J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2000 Nov;29(2 Suppl):74-85.
88. Wen, S. W., I. D. Rusen, et al. (2004). "Comparison of maternal mortality and morbidity between trial of labor and elective cesarean section among women with previous cesarean delivery." Am J Obstet Gynecol 191(4): 1263-9.
89. Wu, S., M. Kocherginsky, et al. (2005). "Abnormal placentation: twenty-year
analysis." Am J Obstet Gynecol 192(5): 1458-61.
90. Bouvier-Colle, M. H., N. Varnoux, et al. (1995). "Maternal deaths and substandard care: the results of a confidential survey in France. Medical Experts Committee." Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 58(1): 3-7.
91. Courbière B, Desbrière R, Bretelle F(2007). Placenta accreta et utérus cicatriciel : place du traitement conservateur. Lettre du gynécologue 321: 20-25
92. Gielchinsky, Y., N. Rojansky, et al. (2002). "Placenta accreta--summary of 10 years: a survey of 310 cases." Placenta 23(2-3): 210-4.
93. (2005). "SOGC clinical practice guidelines. Guidelines for vaginal birth after
previous caesarean birth. Number 155 (Replaces guideline Number 147), February 2005." Int J Gynaecol Obstet 89(3): 319-31.
94. Cahill, A. G., D. M. Stamilio, et al. (2006). "Is vaginal birth after cesarean
(VBAC) or elective repeat cesarean safer in women with a prior vaginal delivery?" Am J Obstet Gynecol 195(4): 1143-7.
89
95. Landon, M. B., J. C. Hauth, et al. (2004). "Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery." N Engl J Med 351(25): 2581-9.
96. Macones, G. A., J. Peipert, et al. (2005). "Maternal complications with vaginal birth after cesarean delivery: a multicenter study." Am J Obstet Gynecol 193(5): 1656-62.
97. Halperin, M. E., D. C. Moore, et al. (1988). "Classical versus low-segment
transverse incision for preterm caesarean section: maternal complications and outcome of subsequent pregnancies." Br J Obstet Gynaecol 95(10): 990-6.
98. Waterstone, M., S. Bewley, et al. (2001). "Incidence and predictors of severe obstetric morbidity: case-control study." Bmj 322(7294): 1089-93; discussion 1093-4.
99. Grobman, W. A., S. Gilbert, et al. (2007). "Outcomes of induction of labor
after one prior cesarean." Obstet Gynecol 109(2 Pt 1): 262-9.
100. Guise, J. M., J. Hashima, et al. (2005). "Evidence-based vaginal birth after Caesarean section." Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 19(1): 117-30.
101. D'Ercole, C., F. Bretelle, et al. (2000). "[Is cesarean section indicated
for the cicatricial uterus?]." J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 29(2 Suppl): 51-67.
90
Année 2008
Nom et Prénom de l’auteur : LAHMY-DEDDOUCH Olga
Président de Thèse : Monsieur le Professeur J.L. BENIFLA
Directeur de Thèse : Monsieur le Docteur P. Raynal
Titre de la Thèse :
Morbidité maternelle associée aux césariennes programmées et réalisées en urgence :
étude prospective entre avril 2006 et avril 2007 dans le C.H.R. de Versailles.
Résumé :
La césarienne est l’intervention chirurgicale la plus pratiquée en obstétrique mais aussi
dans le monde sur les femmes.
Le problème de la césarienne reste que même programmée, elle n’en reste pas moins
une intervention chirurgicale pouvant être associée à des complications maternelles et à
une majoration de la morbidité pour les futures grossesses.
Récemment, de nombreuses études rétrospectives ont porté sur les complications des
césariennes, toutes césariennes confondues.
Cette étude est l’analyse prospective d’une série de 306 patientes, sur un an ayant
bénéficiées d’une césarienne, dans une maternité de niveau II de la région parisienne.
L’objectif de cette étude est de comparer les complications maternelles des césariennes
faites en urgence et des césariennes programmées, en per-opératoire et jusqu’à la visite
du post-partum et ainsi d’analyser la morbi-mortalité maternelle des césariennes.
Dans un premier temps, cette étude nous permet de rappeler l’Histoire de la césarienne,
les principales techniques chirurgicales et de discuter de l’augmentation actuelle des taux
de césariennes.
Dans un second temps, les résultats de notre analyse nous montrent que les césariennes
en urgence présentent plus de risques que les césariennes programmées, avec une plus
grande morbidité infectieuse et hémorragique.
Après avoir comparé nos résultats à ceux de la littérature, nous citons et discutons des
principales complications maternelles des césariennes en per-opératoire et en post-
opératoire.
Mots-clés : césarienne, urgences, morbidité, complications per-opératoires,
complications post-opératoires
Adresse de l’U.F.R. : 8 rue du Général SARRAIL, 94010 CRETEIL