Download - Thrombectomie : imagerie pré-opératoire
![Page 1: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/1.jpg)
Thrombectomie : imagerie pré-opératoire
B.Claise, E.Chabert, A.Zerroug, R.Moreno, S. MirafzalNeuroradiologie CHU Gabriel Montpied
Clermont-Ferrand
Jean Gabrillargues
![Page 2: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/2.jpg)
TDM IRM
Diffusion Perfusion
ASPECTSTSA
Time is Brain
![Page 3: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/3.jpg)
Thrombolyse IV3h
Thrombolyse IV4h30
Thrombectomie
ECASS III Mr CLEAN
DEFUSE 3
NINDS
ESCAPEEXTEND-IAREVASCATSWIFT PRIMETHRACE
HERMES
Reccos 2016 Reccos 2018
6h
90’sUNV 2008 2014 2018
Thrombectomie24h?
DAWN
20202017
ECOLE DE LA THROMBECTOMIE
![Page 4: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/4.jpg)
La technique de thrombectomie mécanique présente un intérêt dans la prise en charge des patients ayant un AVC ischémique aigu, en rapport avec une occlusion d’uneartère intracrânienne de gros calibre de la circulation antérieure, visible à l’imagerie dans un délai de 6 heures après le début des symptômes,
2016
2018
![Page 5: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/5.jpg)
Rôle de l’imagerie Diagnostic +
Exclure l’hématome Confirmer l’infarctus Eliminer les diagnostics différentiels
Caractérisation de l’infarctusParenchyme
Ancienneté Etendue de la nécrose Etendue du tissu hypoperfusé à risque = pénombreVaisseaux
Site d’occlusion Circulation collatérale
![Page 6: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/6.jpg)
IMAGERIE AVC
IRM (HAS) T2* Diffusion FLAIR ARM
+/- perfusion
TDM Sans IV Angio TSA
CT multiphases Perfusion
< 10mn
![Page 7: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/7.jpg)
Rôle de l’imagerie Diagnostic +
Exclure l’hématome Confirmer l’infarctus Eliminer les diagnostics différentiels
T2*Diffusion
Caractérisation de l’infarctusParenchyme
Ancienneté Etendue de la nécrose Etendue du tissu hypoperfusé à risque = pénombreVaisseaux
Site d’occlusion Circulation collatérale
![Page 8: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/8.jpg)
T2 écho de gradient ou T2*
Détecte un hématome intra cérébral
Visualise le thrombus intra vasculaire= Susceptibility Vessel Sign (SVS)
![Page 9: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/9.jpg)
Microbleeds?
Powers et al 2018 Guidelines for Management of Acute Ischemic Stroke
Choi et al, stroke 2019
Charidimou A et al, Stroke 2017
Charge en microbleeds : ≥ 5 ou lobaires-↑ du risque hémorragique-Pronostic fonctionnel à 3 mois pauvre
![Page 10: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/10.jpg)
b1000 ADC
Diffusion Confirme l’infarctus
Précoce++
Sensibilité # 100%(< 3 heures:« mismatch total »)
![Page 11: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/11.jpg)
Facteur pronostic Profil malin : transformation hémorragique, mauvaise
évolution clinique Volume > 100ml (DWI) ,70 ml (PWI (Tmax >6))
ASPECT DWI ≤ 5
Evalue l’étendue de la nécrose (core)
ASPECT (Alberta Stroke Program Early CT Score)
Singer Stroke 2009
Diffusion
![Page 12: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/12.jpg)
Profil malin IRM : ASPECT DWI ≤ 5
![Page 13: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/13.jpg)
Diagnostic différentiel
Hématome ++++Poussée de SEPAura migraineuseEPPRThrombophlébiteMELAS,,,
Aura migraineuseHématome
SEP Stroke mimics20-25%des alertes
![Page 14: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/14.jpg)
Rôle de l’imagerie Diagnostic +
Exclure l’hématome Confirmer l’infarctus Eliminer les diagnostics différentiels
Caractérisation de l’infarctusParenchyme
Ancienneté Etendue de la nécrose Etendue du tissu hypoperfusé à risque = pénombreVaisseaux
Site d’occlusion Circulation collatérale
FLAIRARM
Perfusion
![Page 15: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/15.jpg)
Signes parenchymateux: Apparaissent entre 4 et 6h Comparaison FLAIR/diff permet d’évaluer
l’ancienneté (AVC du réveil ++, heure de début des symptômes inconnue)
FLAIR
FLAIR - < 4h FLAIR + > 6h
![Page 16: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/16.jpg)
Hypersignal intravasculaire: Ralentissement du flux : collatérales ++
(signe du « spaghetti »)
FLAIR
![Page 17: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/17.jpg)
Collatérales
Mahdjoub et al,
AJNR Janv.2018
Nave et al,
Stroke Janv,2019
Rôle de la collatéralité Améliorer la recanalisation et la reperfusion Réduire la taille du core et la croissance d’une lésion
ischémique (fast/slow progressors) Diminue le risque hémorragique Améliore la prédiction des résultats des tts IV et
endovasculaires
Campbell et al,
JCBFM 213
![Page 18: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/18.jpg)
TOF : Imagerie de flux
Défaut de visualisation d’une artère = ▪ Occlusion▪ Ralentissement important
Visualisation vx intra-crâniens Vx cervicaux non vus
ARM
AngioIRM Gado Imagerie non dépendante du flux Visualisation vx intra-crâniens ET extra-
crâniens Séquence + rapide Etude de la collatéralité
![Page 19: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/19.jpg)
la technique de thrombectomie mécanique présente un intérêt dans la prise en charge des patients ayant un AVC ischémique aigu, en rapport avec une occlusion d’une artère intracrânienne de gros calibre de la circulation antérieure, visible à l’imagerie dans un délai de 6 heures après le début des symptômes,
Site d’occlusionRecanalization rates
1 hr after IV rt-PA:
>M2: 75%
M2: 40%
M1: 28%
ICA: 8%
ICAM1M2
Del Zoppo et al. Ann Neurol. 1992; 32: 78-86.Wolpert et al. AJNR Am J Neuroradiol. 1993; 14: 3-13.
ACI, M1, (M2)
![Page 20: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/20.jpg)
Patient de 66 ans vu à 3h du début des symptômes :Hémiplégie droite totale et aphasieNIHSS 17
Mismatch clinicoradiologique
![Page 21: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/21.jpg)
Perfusion
Perfusion : intérêt discuté Mismatch diffusion/clinique Nécessaire si
Délai > 6hClinique atypiqueDiffusion normale
Evaluer l’étendue de la pénombre
![Page 22: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/22.jpg)
Perfusion
![Page 23: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/23.jpg)
Evaluer l’étendue de la pénombre
+1H +3H +24H+3H +24H
10
18
14Infarctus
Pénombre
OligémieS
évér
ité
DSCml/100G/mn
18
14
10
Temps
Perfusion
![Page 24: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/24.jpg)
Etude du 1er passage d’un chélate de Gadolinium
Tmax= time of maximum value of the residue fonction
Tmax >6 s
Perfusion
![Page 25: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/25.jpg)
+3H
Mismatch =
Perfusion
![Page 26: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/27.jpg)
ADC Tmax
Volume nécrose (ADC)< 70 ml Ratio tissu hypoperfusé(Tmax>6s)
/tissu nécrosé > 1,8 Volume hypoperfusé 15 ml ou +
Au-delà de 6h (DEFUSE)
![Page 28: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/28.jpg)
IMAGERIE AVC
IRM T2* Diffusion FLAIR ARM
+/- perfusion
TDM Sans IV Angio TSA
CT multiphases Perfusion
![Page 29: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/29.jpg)
Diagnostic + Exclure l’hématome
Confirmer l’infarctus : Artère hyperdense Perte de différenciation gris/blanc :
Noyaux gris centraux Ruban insulaire
Effacement des sillons Hypodensité franche
TDM sans IV
![Page 30: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/30.jpg)
Profil malin TDM : Score ASPECT ≤ 7
![Page 31: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/31.jpg)
AngioTDM
TSA+polygoneSite de l’occlusionEtat de la vascularisation d’amont
![Page 32: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/32.jpg)
Etude de la collatéralité 1ère acquisition TSA de la crosse au vertex 2 autres acquisitions de la base du crâne au vertex Durée ≈ 22s
Scanner multiphasique
![Page 33: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/33.jpg)
Scanner multiphasique
Précoce
Contrôle TDM 72h
TardifIntermédiaire
![Page 34: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/34.jpg)
Evalue la pénombre Evalue la nécrose Evalue le mismatch
Scanner de perfusion
![Page 35: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/35.jpg)
Tps de Transit MoyenVolume sanguin régional
Débit sanguin régional
![Page 36: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/36.jpg)
Carte de VSC = zone de nécrose, chute de 60% par rapport au côté controlatéral ou valeur absolue inférieure à 2ml/100g
Tmax > 6sec
TTM sup à 140% par rapport au côté controlatéral
Classification des tissus= mismatch
![Page 37: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/37.jpg)
TDM IRM?
![Page 38: Thrombectomie : imagerie pré-opératoire](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062412/62ad1869904fe367810d7bd6/html5/thumbnails/38.jpg)
TSA +++ AVC < 6h :mismatch diffusion/clinique ou
TDM +/- études collatérales Après 6h : perfusion (IRM ou CT) M2 , infarctus étendus: évaluation en
cours Concertation neurologue/neuroradiologue
Conclusion